Склеродермия и увреждане на бъбреците

Системната склеродермия е полисиндромно автоимунно заболяване, характеризиращо се с прогресивна фиброза и широко разпространена съдова патология, като облитерираща микроангиопатия, която е в основата на генерализиран синдром на Рейно, кожни лезии и вътрешни органи (бели дробове, сърце, стомашно-чревни тракт, бъбреци).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология

Честотата на системната склеродермия е средно 1 случай на 100 000 души население. Напоследък се наблюдава увеличение на честотата на системната склеродермия, което е свързано както с истинско увеличение на заболеваемостта, така и с подобрена диагностика. Склеродермията рядко се развива в детска възраст, а честотата ѝ се увеличава с възрастта. Заболяването се открива най-често на възраст 30-50 години. Жените боледуват средно 4 пъти по-често от мъжете, а в детеродна възраст - 15 пъти по-често.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Патогенеза

Склеродермната нефропатия е съдова патология на бъбреците, причинена от оклузивно увреждане на интрареналните съдове, водеща до исхемия на органите и проявяваща се с артериална хипертония и бъбречна дисфункция с различна тежест.

При системна склеродермия има две форми на увреждане на бъбреците: остра и хронична.

• Острата склеродермична нефропатия (син. - истинска склеродермия на бъбреците, склеродермична бъбречна криза) е остра бъбречна недостатъчност, която се развива при пациенти със системна склеродермия при липса на други причини за нефропатия и протича в повечето случаи с тежка, понякога злокачествена артериална хипертония.
• Хроничната склеродермична нефропатия е нискосимптомна патология, която се основава на намаляване на бъбречния кръвоток с последващо намаляване на SCF. В ранните стадии на заболяването това се определя чрез ендогенен креатининов клирънс (тест на Реберг) или изотопни методи. Като правило, намаляването на SCF се комбинира с минимална или умерена протеинурия, често се наблюдава артериална хипертония и начални признаци на хронична бъбречна недостатъчност.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми системна склеродермия

Бъбречното увреждане при системна склеродермия най-често се развива при пациенти с дифузна кожна форма на заболяването, с остро прогресиращо протичане, в рамките на 2 до 5 години от началото, въпреки че нефропатията може да се развие и при хронично бавно прогресиращо протичане на склеродермия. Основните симптоми на склеродермична нефропатия са протеинурия, артериална хипертония и нарушена бъбречна функция.

• Протеинурията е типична за повечето пациенти със системна склеродермия с бъбречно увреждане. Като правило, тя не надвишава 1 g/ден, не е съпроводена с промени в уринарния седимент и при 50% от пациентите е комбинирана с артериална хипертония и/или бъбречна дисфункция. Нефротичният синдром се развива изключително рядко.

Истинска склеродермия на бъбреците

Истинската склеродермия на бъбреците е най-тежката проява на склеродермична нефропатия. Тя се развива при 10-15% от пациентите със системна склеродермия, обикновено през първите 5 години от началото на заболяването, по-често в студения сезон. Основният рисков фактор за нейното развитие е дифузната кожна форма на склеродермия с прогресиращ ход (бърза прогресия на кожните лезии в продължение на няколко месеца). Допълнителни рискови фактори са напреднала и старческа възраст, мъжки пол и принадлежност към негроидна раса. Те също са неблагоприятни по отношение на прогнозата на острата склеродермична нефропатия.

Диагностика системна склеродермия

Лабораторното изследване на пациенти със системна склеродермия може да разкрие анемия, умерено повишаване на СУЕ, левкоцитоза или левкопения, хиперпротеинемия с хипергамаглобулинемия, повишени нива на С-реактивен протеин и фибриноген.

Имунологичните изследвания разкриват антинуклеарен фактор (при 80% от пациентите), ревматоиден фактор (главно при пациенти със синдром на Сьогрен) и специфични антинуклеарни антитела срещу "склеродермия".

Те включват:

• антитопоизомераза (предишно наименование - aHTH-Scl-70), откривана главно при дифузната кожна форма на системна склеродермия;
• антицентромер - при 70-80% от пациентите с ограничена форма на системна склеродермия;
• анти-РНК полимераза - свързана с висока честота на бъбречно увреждане.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечение системна склеродермия

В случай на бъбречно увреждане с ниска симптоматика, което се наблюдава при повечето пациенти със системна склеродермия, може да не се изисква специално лечение при нормално кръвно налягане. Развитието на умерена артериална хипертония е индикация за започване на антихипертензивна терапия. Лекарствата по избор са АСЕ инхибиторите, които потискат повишената плазмена ренинова активност при склеродермична нефропатия.

Възможно е да се предписват всякакви лекарства от тази група в дози, които осигуряват нормализиране на артериалното налягане. В случай на развитие на странични ефекти (кашлица, цитопения) при употреба на АСЕ инхибитори, трябва да се предписват бета-блокери, калциеви антагонисти, предимно в ретард форми, алфа-блокери, диуретици в различни комбинации.

Прогноза

Прогнозата за системна склеродермия зависи главно от тежестта на съдовите промени в органите. Увреждането на бъбреците, следващо увреждане на сърцето и белите дробове, е неблагоприятен прогностичен фактор. Най-сериозната прогноза е при развитие на остра склеродермична нефропатия, която остава основната причина за смърт при системна склеродермия. Около 60% от пациентите с тази форма на склеродермична нефропатия се нуждаят от временна хемодиализа (дефинирана като диализа, провеждана за по-малко от 3 месеца) в момента на най-голяма острота на процеса.

Повечето пациенти възстановяват бъбречната си функция, но около 20% от тях имат умерена бъбречна недостатъчност, която е свързана с неблагоприятна прогноза (ранна смърт или лечение с програмна хемодиализа). Други прогностично неблагоприятни фактори включват мъжки пол, по-напреднала възраст, склеродермия на сърцето, невъзможност за контрол на кръвното налягане в продължение на 72 часа от началото на острата ситуация и ниво на креатинин в кръвта над 3 mg/dL, предшестващо развитието на истинска склеродермия на бъбреците. Хроничната склеродермия на нефропатията има по-благоприятна прогноза, но дори и при този вариант на бъбречно увреждане, продължителността на живота на пациентите е по-кратка от тази на пациентите без нефропатия.