Разкъсан бъбрек

Нарушаването на анатомичната цялост – руптура на бъбрека – с частична или пълна дисфункция на този жизненоважен вътрешен орган е животозастрашаващо състояние.

Епидемиология

Според статистиката, увреждането на бъбреците се среща при поне 10% от всички значителни коремни травми, а честотата на руптура на бъбреците е 3-3,25%. В 90-95% от случаите, бъбречното увреждане е затворено тъпо, а най-честата му причина (над 60%) е автомобилна катастрофа.

Следват руптура на бъбреците поради кататравма (43%) и в резултат на различни спортни травми (11%).

Според чуждестранни източници, руптурата на бъбреците при деца се случва в 30% от случаите поради пътнотранспортни произшествия (в 13% - като пешеходци); в 28% - в резултат на тъпа травма при падане по време на каране на велосипед; в 8% - от падания и натъртвания на детски площадки и спортни площадки.

Причини разкъсване на бъбрека

Най-честите причини за увреждане на бъбреците, водещо до руптура, са свързани със затворена травма, включително спортна травма: бъбрек може да се разкъса от удар (директен тъп) в горната част на корема, страничната, средната или долната част на гърба, долната част на гръдния кош; от удар по време на кататравма (падане от височина); от хиперкомпресия по време на пътнотранспортно произшествие и др.

Травмата може да бъде проникваща с прободно-прободно или огнестрелно нараняване с обилно кървене, причиняващо смърт от руптура на бъбреците или увреждане на други паренхимни органи, несъвместими с живота. [ 1 ]

Ятрогенните причини включват усложнения от хирургични интервенции и процедури, по-специално бъбречна биопсия и ударно-вълнова литотрипсия (разрушаване на бъбречни камъни).

Атравматичното спонтанно или неволно разкъсване на бъбреците е рядко срещано и, както отбелязват експертите, може да бъде провокирано от разкъсване на всякакъв неоплазъм в бъбреците, например прогресиращ злокачествен хипернефром, бъбречен ангиолипом (доброкачествен мезенхимен тумор) [ 2 ], както и хеморагично разкъсване на бъбречна киста [ 3 ].

Рискови фактори

Факторите, които частично определят повишения риск от руптура на бъбреците, включват:

• детска възраст (поради по-ниското положение на бъбреците спрямо ребрата и малкия обем мастна тъкан, обграждаща бъбрека);
• аномалии в развитието на бъбреците;
• нарушаване на позицията на органа - нефроптоза (пролапс на бъбрека);
• наличието на неоплазми в бъбреците;
• патологични промени, свързани с голяма солитарна киста и поликистозна бъбречна болест; [ 4 ], [ 5 ]
• цяла гама от заболявания и вродени синдроми с усложнения под формата на хидронефроза на бъбреците;
• уролитиаза, водеща до запушване на пикочните пътища;
• аневризма на бъбречната артерия;
• автоимунни заболявания на съединителната тъкан. [ 6 ]

Патогенеза

Ребрата, коремните и гръбните мускули, както и поддържащата фасциална система и околната мастна тъкан, защитават добре бъбреците. Долните им полюси обаче са разположени под 12-то ребро и това е най-уязвимата област на бъбреците в случай на удар или падане.

Патофизиологията на разкъсващото действие при такива наранявания се състои от компресия и изместване на органа, както и сили на забавяне и ускорение. Те действат по различни начини, например силите на ускорение могат да причинят изместване на бъбрека и неговия „сблъсък“ с ребрата или напречните израстъци на прешлените (T12-L3). Компресионният ефект по време на компресия на бъбрека се дължи на рязко повишаване на налягането - интралуминално и в системата за натрупване на урина. [ 7 ]

В случай на тумор, киста, камъни или хидронефроза се наблюдават частична атрофия на кората и деструктивни промени в бъбречния паренхим, изтъняване на стените на бъбречната капсула и нейното разтягане.

Симптоми разкъсване на бъбрека

Първите признаци на руптура на бъбрек са хематурия (кръв в урината) и постоянна болка в гърба - в поясната област - с напрежение в поясните мускули. Болката се локализира отдясно, ако десният бъбрек е руптурирал, отляво - ако левият бъбрек е руптурирал. А интензивността ѝ зависи от степента на увреждане на целостта на органа.

Освен това, симптомите се появяват под формата на прогресиращ оток (подуване) в лумбалната област (поради периренален кръвоизлив и хематом в ретроперитонеалното пространство); понижено кръвно налягане; обща слабост и замаяност; студена пот и бледа кожа; гадене и повръщане; треска; намалено или пълно спиране на отделянето на урина. [ 8 ]

Къде отива урината при разкъсване на бъбрек? Поради нарушаване на целостта на бъбречното легенче и/или чашките, урината изтича (екстравазация) извън бъбрека и се натрупва в съседната област (в периреналните тъкани) и в ретроперитонеалното пространство. Попадането на урина в периреналната мастна тъкан води до нейното възпаление с клетъчна смърт (липолиза) и заместването им с фиброзна тъкан. Образува се капсулирано образувание под формата на периренална псевдокиста - уринома, която също може да причини болка и чувство на натиск.

Тахикардия, тежка цианоза, замъглено зрение и объркване на фона на спадащо кръвно налягане показват развитието на шоково състояние.

Въз основа на местоположението на щетите, експертите разграничават следните видове разкъсвания:

• разкъсване на бъбречната капсула (capsula adiposa) – нейната тънка фиброзна мембрана с частично увреждане на кортикалния слой (и образуване на периренален хематом);
• субкапсуларна руптура на бъбрека - руптура на бъбречния паренхим, т.е. вътрешните му тъкани, която не засяга структурата на системата за натрупване на урина (чашко-тазовия комплекс);
• разкъсване на бъбречния паренхим с увреждане на чашките и легенчетата му, придружено от тромбоза на част от бъбречната артерия;
• смачкана (тотална) руптура на бъбрека.

Усложнения и последствия

Разкъсването на бъбрека може да има усложнения и последици под формата на:

• вторичен артериален кръвоизлив, дължащ се на образуване на псевдоаневризма или артериовенозна фистула;
• образуване на пикочни или хеморагични бъбречни кисти;
• пикочна фистула;
• възпаление на периреналните тъкани, което може да доведе до абсцес и пиелосепсис;
• фокални цикатрични промени (фиброза) на паренхима с развитие на обструктивна нефропатия и тежка бъбречна недостатъчност;
• посттравматична хидронефроза;
• бъбречна исхемия с нефрогенна хипертония;
• вторичен пиелонефрит с пионефроза;
• образуване на камъни.

Диагностика разкъсване на бъбрека

Както при травматични, така и при спонтанни бъбречни руптури, навременната диагноза, базирана на визуализация на органа, е много важна.

Следователно, инструменталната диагностика е на първо място: рентгенова снимка на бъбреците и екскреторна урография; ултразвук на бъбреците и компютърна томография (КТ) с контраст. [ 9 ]

Конвенционалната бъбречна ултрасонография има известни ограничения, тъй като чувствителността ѝ в такива случаи не е по-висока от 22%, а увреждането на паренхима може да бъде изоехогенно. Руптурата на бъбрека при ултразвук показва хетерогенна ехогенност на мястото на увреждане на паренхима, хематом и натрупване на течен компонент извън бъбрека - в ретроперитонеалното пространство. Ултразвукът обаче не може точно да разграничи кръвта от урината.

Въпреки това, чувствителността на контрастно усилената ултразвукова диагностика при откриване на бъбречни увреждания е 63-69% и има доста висока специфичност (над 90%).

Днес, в случаи на остро увреждане на бъбреците с неговото разкъсване, по-пълна анатомична и физиологична информация се предоставя от компютърната томография (мултиспирална).

Магнитно-резонансна томография (ЯМР) на бъбреците се извършва, ако има множество увреждания на коремните органи или ако има противопоказания за въвеждане на контрастно вещество по време на компютърна томография.

Необходими изследвания: анализ на урината и клиничен кръвен тест.

Диференциална диагноза

Компютърната томография (КТ) се използва за извършване на диференциална диагностика с увреждане на други коремни органи, по-специално на далака, панкреаса и черния дроб.

Лечение разкъсване на бъбрека

Тактиката на лечение при руптура на бъбреците се определя в зависимост от степента на увреждане на органите и състоянието на пациента, включително нивото на хематокрита.

Консервативното лечение се използва при леки паренхимни увреждания. То включва почивка на легло (за две до три седмици) с наблюдение на жизнените показатели и лабораторни изследвания на урина и кръв; калциев хлорид (перорално и чрез инжектиране); интравенозно приложение на системни антибиотици. Продължаващото кървене изисква кръвопреливане и плазмена трансфузия.

При влошаване на общото състояние и в случаи на по-продължителна хематурия, ангиоемболизация чрез рентгенова съдова оклузия и дрениране на хематома е ефективна, а при екстравазация на урина – дрениране на уринома и, ако е необходимо, ендоурологично стентиране. [ 10 ]

Първоначално висока степен на бъбречно увреждане (определено при приемане на пациента), както и хемодинамична нестабилност и наличие на признаци на вътрешно кървене са индикации за спешна хирургична интервенция: извършва се операция за възстановяване на бъбрека (чрез зашиване на разкъсванията), хирургично отстраняване на нежизнеспособната част на бъбрека (резекция) или - ако вторият бъбрек е непокътнат - нефректомия (отстраняване), чиято честота според някои данни варира от 3,5 до 9%. [ 11 ]

Повече информация в материала - Травми и увреждания на бъбреците

Предотвратяване

Превантивните мерки за руптура на бъбреците включват предотвратяване на наранявания, които водят до нарушаване на анатомичната цялост на органа, както и идентифициране и лечение на заболявания, които увеличават риска от увреждане на бъбреците.

Прогноза

Във всеки конкретен случай прогнозата зависи от степента на увреждане на бъбрека по време на неговото разкъсване и от навременното предоставяне на адекватна медицинска помощ.