Нефроптоза (пролапс на бъбреците)

Нефроптозата (пролапс на бъбрека) е състояние на патологична подвижност на бъбрека, при което той се измества от леглото си и подвижността му при заемане на вертикално положение на тялото надвишава физиологичните граници. Диапазонът на нормална подвижност на бъбрека в изправено положение варира от 1 до 2 см, а на височина на дълбоко вдишване - от 3 до 5 см. Превишаването на тези параметри е определило друго наименование на заболяването - патологична подвижност на бъбрека (ren mobile). При пациенти с нефроптоза бъбрекът лесно заема както нормално, така и необичайно положение.

Преди повече от четиристотин години Мезус (1561) и отец де Педемонтиум (1589) полагат основите за изучаване на нефроптозата, но интересът към нея продължава и до днес.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Честотата на нефроптозата е до голяма степен свързана с конституционните особености на тялото, условията на живот, естеството на извършваната работа и др. Разпространението на това урологично заболяване сред жените (1,54%) е десет или повече пъти по-високо, отколкото сред мъжете (0,12%). Това може да се обясни с особеностите на структурата и функционирането на женското тяло: по-широк таз, отслабване на тонуса на коремната стена след бременност и раждане. Средно нефроптозата се открива при 1,5% от жените и 0,1% от мъжете на възраст 25-40 години, а при децата - на възраст 8-15 години. Патологичната подвижност на десния бъбрек се наблюдава много по-често, което е свързано с по-ниското му разположение и слабия лигаментарен апарат в сравнение с левия бъбрек. В средата на века се предполага, че патологичното изместване на бъбрека може да е следствие от неправилно развитие на кръвообращението на органа, в резултат на което съдовата педикула се формира по-дълго. Освен това, периреналната тъкан при такива пациенти е по-слабо развита, което допринася за допълнително изместване на бъбрека.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини Нефроптоза

Редица патогенетични фактори допринасят за промени в бъбречния лигаментен апарат и предразполагат към развитие на нефроптоза. Основните причини за нефроптоза (пролапс на бъбреците) са инфекциозни заболявания, които намаляват активността на мезенхима, както и внезапна загуба на тегло и понижен мускулен тонус на коремната стена. В последния случай нефроптозата може да е част от спланхноптозата.

Коремните връзки, бъбречното легло, образувано от фасцията, диафрагмата и мускулите на коремната стена, както и собственият фасциален и мастен апарат играят роля за поддържането на бъбрека в нормалното му положение. Десният бъбрек е фиксиран от перитонеалните гънки, които го покриват отпред и образуват поредица от връзки - lig. hepatorenal и lig. duodenorenale. Левият бъбрек е фиксиран от lig. pancreaticorenale и lig lienorenale. Фиброзната капсула, плътно сраснала с бъбречното легенче и сливаща се с мембраната му при преминаване към бъбречното педикул, играе голяма роля за фиксирането на органа. Някои от фиброзните влакна на собствената бъбречна капсула са част от фасцията, покриваща диафрагмалната крура. Този участък от капсулата - lig. suspensorium rents - играе основната фиксираща роля.

Мастната капсула на бъбрека - capsula adiposa renis - играе съществена роля за поддържане на правилното положение на органа. Намаляването на обема ѝ допринася за развитието на нефроптоза и завъртане на бъбрека около съдовете на бъбречното педикул. Освен това, правилното положение на органа се поддържа от бъбречната фасция и фиброзните ленти в областта на горния полюс на бъбрека, както и от плътна мастна тъкан между него и надбъбречната жлеза. През последните години редица автори изразяват мнение, че причината за нефроптозата е генерализирано увреждане на съединителната тъкан в комбинация с нарушения на хемостазата.

Въпреки вековете на изучаване на нефроптозата, все още няма консенсус относно значението на отделните анатомични структури за фиксирането на бъбрека в леглото, като същевременно се запазва неговата физиологична мобилност, която е необходима за нормалното му функциониране.

Особено място във възникването и развитието на нефроптозата заема травмата, при която поради разкъсване на връзките или хематом в областта на горния сегмент на бъбрека, последният се измества от леглото си.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми Нефроптоза

За нормалното функциониране на бъбреците са необходими стабилност на налягането в ретроперитонеалното пространство и мобилност на органа в рамките на първия лумбален прешлен. Когато тези условия са изпълнени, се поддържа правилно кръвообращение в бъбрека и се осъществява пълен отток на урината. Лекото увеличение на обхвата на бъбречните движения, както ортостатични, така и дихателни, до известна степен променя хемодинамиката на органа и създава условия за оттичане на урина от таза под повишено налягане. Тези промени обикновено са слабо изразени и често не причиняват симптоми на нефроптоза.

Ето защо е установено голямо несъответствие между броя на хората с нефроптоза и броя на хората, страдащи от това заболяване.

Този факт показва големите компенсаторни възможности на бъбреците, което ни позволява да говорим за асимптоматичен ход на нефроптозата. Често лекарят открива повишена подвижност на бъбрека случайно, когато преглежда пациент за друго заболяване. Понякога тази случайна находка се превръща в хронологично начало на заболяването нефроптоза, тъй като пациентите, а често и лекарите, започват да обясняват всички симптоми на нефроптоза, които пациентът представя или развива, само с откритата нефроптоза и в тази заблуда се решават на неоправдана операция.

Симптомите на подвижен бъбрек при липса на промени в хемо- и уродинамиката му са оскъдни и едва забележими. Обикновено симптомите на нефроптоза се ограничават до умерена тъпа болка в лумбалната област, която се усилва при физическо натоварване и изчезва в покой или когато тялото е в хоризонтално положение. Болката е рефлекторна по природа и се причинява от напрежение в нервните клонове на бъбречния хилум и неговото легло. Едновременно с това се появяват обща слабост, загуба на апетит, чревни разстройства, загуба на тегло, депресия и неврастения.

Прогресията на нефроптозата допълнително води до появата на нови или значително усилване на съществуващите преди това симптоми на нефроптоза. Болката може да придобие характера на бъбречна колика. По това време обикновено се развиват усложнения на нефроптозата: пиелонефрит, бъбречна венозна хипертония, артериална хипертония, хидронефротична трансформация. В редица наблюдения, пристъп на пиелонефрит, тотална макрохематурия и артериална хипертония са първите симптоми на нефроптоза.

Етапи

• Етап I: при вдишване долният сегмент на бъбрека може ясно да се усети през предната коремна стена, който при издишване отново отива в хипохондриума;
• II етап: целият бъбрек излиза от хипохондриума, когато човек е във вертикално положение, но в хоризонтално положение се връща на обичайното си място или палпиращата ръка лесно и безболезнено го вкарва там;
• Етап III: бъбрекът не само напълно излиза от хипохондриума, но и лесно се измества в големия или малкия таз.

Поради особеностите на ретроперитонеалното пространство, различната здравина и дължина на лигаментния апарат, бъбрекът не се спуска в строго вертикална посока. Органът, в процеса на плъзгане надолу в ретроперитонеалното пространство, се завърта около напречната ос (съдове-порта-тяло на бъбрека), в резултат на което долният му полюс се приближава до средната ос на тялото, а горният се измества в страничната страна, т.е. бъбрекът се измества назад. Ако в стадий I на нефроптоза тези промени са изразени незначително, то във стадий II завъртането на бъбрека около оста достига значителна степен. В този случай бъбречните съдове се разтягат рязко и диаметърът им намалява. Завъртането назад и завъртането на бъбрека водят до усукване на съдовете, докато диаметърът на бъбречната артерия намалява 1,5-2 пъти (съответстващо на увеличаването на дължината ѝ). Венозният отток от спуснатия бъбрек е още по-затруднен, което е свързано с усукването на главната вена около артерията. С увеличаване на патологичното изместване на органа се увеличава и степента на огъване на уретера, който обикновено е дълъг, така че в III стадий на нефроптоза това огъване може да се фиксира и да доведе до образуване на персистиращо разширение на бъбречното легенче и чашките поради хронично запушване на оттичането на урината от легенчето, т.е. до образуване на пиелектазия.

Нефроптозата от II-III стадий може да причини значително нарушение на бъбречната хемо-, уродинамика и лимфния отток. Стесняването на бъбречната артерия в резултат на нейното напрежение и ротация причинява бъбречна исхемия, а нарушаването на оттока през бъбречната вена по същите причини води до венозна хипертония. Което, в комбинация с нарушаване на лимфния отток, допринася за развитието на възпалителния процес - пиелонефрит, като до голяма степен обуславя хроничното му протичане. Пиелонефритът може да доведе до развитие на сраствания около бъбрека (паранефрит), фиксирайки органа в патологично положение (фиксирана нефроптоза)! Постоянните промени в патологичния обхват на бъбречните движения засягат нервните плексуси (парааорталните) на органната порта и нейната инервация.

Промените в хемодинамиката и уродинамиката са основните фактори, които създават предпоставки за развитие на пиелонефрит или вазоренална хипертония, което от своя страна формира цялостната клинична картина на заболяването. Освен това, хемодинамичните нарушения при нефроптоза са по-типични от нарушенията в уродинамиката на горните пикочни пътища. Трябва да се отбележи, че венозната хипертония и исхемията, които се срещат при нефроптоза, могат да доведат до истинска нефрогенна хипертония. Последната често е преходна и зависи от положението на тялото. Често не се диагностицира или се диагностицира погрешно (вегетативно-съдова хипертония и др.). В същото време артериалната хипертония при такива пациенти е резистентна на медикаментозно лечение.

Преди се смяташе, че морфологичните и функционалните промени в бъбрека при нефроптоза са слабо изразени. При изследване на биопсичен материал от патологично подвижен бъбрек обаче това не беше потвърдено. Най-честите морфологични промени при нефроптоза се считат за тиреоидизация на каналчетата и атрофия на техния епител, инфилтрация с лимфоидно-хистиоцитни клетки и неутрофили. По-рядко се срещат интерстициална, перигломерулна и перивазална склероза, гломерулосклероза. При комбинация от нефроптоза и хроничен пиелонефрит по-често се наблюдават стромално-клетъчни и тубуло-стромални промени, по-рядко - стромално-съдови промени. Те се откриват още в стадий I на заболяването и кратък период на клинични прояви и се считат за индикация за хирургично лечение на нефроптоза.

Фактори, определящи максималната мобилност на бъбрека и промените в неговата интраорганна хемодинамика:

• анатомична и топографска вариабилност на произхода на съдовия педикул и неговата посока (възходяща, хоризонтална, низходяща);
• ограничена структурна и физиологична разтегливост на кръвоносните съдове (av renalis).

Ето защо бъбрекът рядко се измества в легенчето, но когато това се случи, той се завърта около съдовия педикул, което е определящият фактор за появата на хемодинамични нарушения. Последните зависят от ъгъла на въртене във всички равнини, достигайки 70° или повече. Хемодинамичните нарушения, които възникват при въртене на бъбрека, са по-изразени, отколкото при неговото спускане.

Стадий I и II на нефроптоза се диагностицират по-често при деца на възраст 8-10 години, а стадий III - в по-напреднала възраст.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Усложнения и последствия

Пиелонефритът е най-честото усложнение на нефроптозата.

Хроничният пиелонефрит усложнява протичането на последния в 45% от случаите, острият гноен пиелонефрит - в 3%, а острият необструктивен пиелонефрит - в 8,7% от случаите. Затрудненият венозен отток и нарушеното преминаване на урината през горните пикочни пътища създават благоприятни условия за развитие на инфекция в интерстициалната тъкан на бъбрека. Пиелонефритът рязко влошава протичането на заболяването. Появяват се главоболие, повишена умора, коремна болка, треска, преходна хипертония.

Хидронефротичната трансформация не винаги съпътства нефроптозата, тъй като запушването на оттока на урината при това заболяване е временно. Това усложнение е по-типично за фиксирана нефроптоза с фиксирано извиване на уретера. Развитието на хидронефроза е възможно при наличие на допълнителен съд, стриктура на уретера, но хидронефротичната трансформация или мегауретерът се срещат рядко.

Макро- и микрохематурията при нефроптоза обикновено е следствие от бъбречна венозна хипертония. Те се провокират от физическо натоварване, появяват се по-често към края на работния ден и могат напълно да изчезнат, след като пациентът е в покой или в хоризонтално положение. Бъбречната венозна хипертония, характерна за нефроптозата, създава необходимите условия за разширяване на вените на форникалните зони и образуване на венозен форникален канал.

Артериалната хипертония като симптом на нефроптоза е с вазоренален характер, т.е. причинена от стесняване на бъбречната артерия в отговор на нейното напрежение и усукване. Първо се появява ортостатична артериална хипертония. При продължително съществуване на нефроптоза се развива фибромускулна стеноза на бъбречната артерия поради микротравма на нейната стена с редовно напрежение и усукване.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Диагностика Нефроптоза

Диагнозата на нефроптоза (пролапс на бъбрека) се състои в разпит на пациента. При разпит може да се установи, че появата на тъпа болка в съответната половина на корема или в лумбалната област има ясна връзка с физическо натоварване, засилва се във вертикално положение (обикновено през втората половина на деня) и отшумява в хоризонтално положение и в покой. При хематурия, свързана с нефроптоза, също може да се установи подобна картина. Необходимо е да се изясни какви заболявания е прекарал пациентът, дали е имало скорошни наранявания, загуба на тегло.

По време на прегледа се обръща внимание на астеничния тип тяло, слабото развитие на мастната тъкан и намаления мускулен тонус на предната коремна стена. По време на прегледа на пациента и разговора с него се обръща специално внимание на неговото невропсихиатрично състояние, изяснява се характерът на главоболието и наличието на промени в чревната функция. Обикновено при пациента, особено в изправено положение, е възможно да се палпира спаднал бъбрек! При всеки пациент със съмнение за нефроптоза кръвното налягане се измерва в две положения - седнало и легнало. Например, сутрин (в покой) кръвното налягане се измерва в хоризонтално положение на пациента, след това в изправено положение след умерено физическо натоварване (ходене, леко скачане). Най-точният метод за диагностициране на артериална хипертония при нефроптоза се счита за ежедневно наблюдение на артериалното налягане.

Хромоцистоскопията при нефроптоза сравнително рядко позволява откриване на забавяне в екскрецията на индиго кармин. Само пациенти с макрохематурия, при които е възможно точно да се определи от кой уретер кръвта се отделя в пикочния мехур, се нуждаят от спешна цистоскопия.

В момента диагностиката на нефроптозата включва главно използването на неинвазивни и минимално инвазивни техники: ултразвук, ултразвуково доплерово изобразяване на бъбречни съдове (за откриване на хемодинамични нарушения), компютърна томография, магнитно-резонансна томография и дигитална субтракционна ангиография. В повечето случаи тези методи позволяват точна диагноза. От значение остава екскреторната урография, проведена с пациент в хоризонтално и вертикално положение. Изместването на бъбрека се определя спрямо прешлените чрез сравняване на местоположението му на рентгенографии, направени в посочените позиции. Нормалната подвижност на бъбрека е на височина от един до един и половина прешлена. По-изразената подвижност на бъбрека предполага нефроптоза, която може да се потвърди чрез ултразвук.

Радиоизотопната диагностика на нефроптозата е от съществено значение за определяне на бъбречната функция и нейните промени в изправено положение, когато е възможно да се регистрира и измери степента на намалена секреция и по-бавна евакуация на урината. В този случай откритото нарушение на секреторната функция на бъбреците, засилващо се по време на динамично наблюдение, се счита за допълнително показание за хирургично лечение на нефроптозата.

Ретроградната пиелография за нефроптоза се извършва изключително рядко и с голямо внимание.

При диагностицирането на нефроптоза (пролапс на бъбреците), особено усложнена от артериална хипертония или форникално кървене, артериографията и венографията на бъбреците във вертикално положение на пациента не са загубили своето значение. Тези изследвания позволяват диференциална диагноза с бъбречна дистопия (по нивото на произход на бъбречната артерия) и да се определи наличието на промени в артериалната и венозната система на органа.

За да се избере метод на лечение, да се установят индикации за операция и да се диагностицира спланхноптоза, се извършва рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт (GIT).

Лабораторните изследвания на кръвта и урината са от голямо значение за откриване на усложнения на нефроптозата, позволявайки диагностицирането на латентен пиелонефрит (бактериурия, левкоцитурия) или ренална венозна хипертония. В последния случай се наблюдават ортостатична хематурия и/или протеинурия.

[ 21 ]

Диференциална диагноза

На първо място се провежда диференциална диагностика на нефроптоза и бъбречна дистопия. За тази цел се използват палпация, екскреторна урография и рядко ретроградна уретеропиелография, но абсолютно точна диагноза може да се постави само с помощта на компютърна томография и ангиография. Бъбречната дистопия се характеризира с липса на изместване на органите в хипохондриума, след като пациентът се премести от вертикално в хоризонтално положение, но това може да се наблюдава и при фиксирана нефроптоза.

На екскреторните урограми, дистопичен бъбрек, който все още не е завършил физиологичното си въртене по вертикалната ос, има скъсен, разтегнат уретер, който се простира от бъбречното легенче, разположено отпред или странично. Само ангиографията може да определи наличието на дистопия и нейния вид, както се вижда от артериите, простиращи се от аортата под нормалното ниво. КТ и ангиографията помагат за откриване на патологична мобилност на дистопичен бъбрек (например при лумбална дистопия) и определят необходимото ниво на фиксация на бъбреците при извършване на нефропексия в бъдеще.

При палпиране на бъбрека често има съмнение за тумор на коремните органи, водянка на жлъчния мехур, спленомегалия, кисти и тумори на яйчника, а при наличие на хематурия лекарят трябва да изключи евентуален тумор на бъбреците. Водещите диагностични методи, използвани за диференциалната диагноза на нефроптозата и изброените заболявания, са ултразвук, компютърна томография и аортография.

В случай на бъбречна колика се провежда диференциална диагноза на нефроптоза с остри заболявания на коремните органи и женските полови органи.

Лечение Нефроптоза

Използва се консервативно и хирургично лечение на нефроптоза. Консервативното лечение на нефроптоза (пролапс на бъбрека) включва използването на индивидуално подбрана еластична превръзка, която пациентите поставят сутрин в хоризонтално положение на тялото, докато издишват, преди да станат от леглото. Носенето на превръзка се комбинира със специален комплекс от терапевтични упражнения за укрепване на мускулите на предната коремна стена и лумбосакралните мускули. Повечето от тези упражнения се изпълняват в легнало положение или на специален тренажор с повдигнат край на краката. Упражненията с товари в изправено положение, някои спортове, свързани с бягане, скачане, вдигане на тежести, падания са рязко ограничени или временно забранени.

Изключение прави плуването, което има положителен ефект в комплексното лечение на нефроптоза. Някои пациенти трябва да сменят работата си, свързана с дълги разходки, носене на тежки предмети, вибрации. Ако пациентът е отслабнал значително преди появата на клиничните симптоми на нефроптоза, лечението на нефроптоза (пролапс на бъбрека) се комбинира с подобрено хранене, за да се увеличи слоят мастна тъкан около бъбрека. Спазването на тези препоръки, от една страна, помага за намаляване на степента на нефроптоза. От друга страна, служи като превенция на усложнения, причинени от патологично изместване на бъбрека.

Нефроптозата, открита случайно или е следствие или компонент на обща спланхноптоза, не се счита за задължително показание за операция.

Нефроптозата се лекува предимно чрез консервативни методи и само в редки случаи (при 1-5% от пациентите) се извършва хирургично лечение на нефроптозата. То се състои във фиксиране на бъбрека към нормалното му легло. Необходимо изискване за операцията е комбинация от здрава и надеждна фиксация със запазване на физиологичната подвижност на бъбрека. Едновременно с елиминирането на патологичното изместване на бъбрека се елиминира и неговото въртене около вертикалната ос. Освен това, операцията не трябва да променя положението на физиологичната ос на бъбрека и да води до развитие на възпалителен процес около него (особено в областта на неговия педикул и ЛМС).

Показания за операция за нефроптоза:

• болка, която прави пациента инвалидизиращ:
• пиелонефрит, резистентен на консервативно лечение;
• вазоренална хипертония, обикновено ортостатична артериална хипертония;
• бъбречна венозна хипертония с форепкално кървене;
• хидронефроза;
• нефролитиаза.

Противопоказания: обща спленомегалия, пациенти в напреднала възраст, тежки интеркурентни заболявания, които неоправдано увеличават риска от хирургична интервенция.

Предоперативната подготовка зависи от усложненията на нефроптозата, които налагат нефропексия. При пиелонефрит се предписва антибактериално и противовъзпалително лечение; при форникално кървене - хемостатична терапия; при артериална хипертония - антихипертензивни лекарства и др. Три дни преди операцията, долният край на леглото на пациента се повдига с 20-25 см, за да се адаптира пациентът към позицията, в която ще бъде след операцията. Изследването на коагулограмата е от особено значение, тъй като пациентът ще бъде на легло доста дълго време след операцията. Освен това, тази позиция на тялото осигурява движението на бъбрека нагоре и спомага за намаляване или премахване на болката. В същото време пациентите трябва да се научат да уринират, докато лежат в леглото.

От края на миналия век са описани над 150 метода за нефропксия. Ентусиазмът към различните методи за извършването ѝ преди 30-те години на миналия век е заменен от разочарование от хирургичното лечение на нефроптоза, свързано с висока честота на неуспешни резултати. Нови патогенетични аспекти на нефроптозата, изяснени през 50-те години на миналия век, събуждат отново интереса към проблема с хирургичното лечение на заболяването. По това време много от описаните по-рано методи за фиксиране на бъбрека са загубили своето значение и вече не се използват. Някои от тях са запазили, ако не практична, то поне историческа стойност.

Всички съществуващи хирургични лечения за нефроптоза могат да бъдат разделени на следните групи:

• фиксиране на бъбрека с конци, вкарани във фиброзната капсула или паренхима на органа;
• фиксиране към фиброзната капсула на бъбрека без зашиване или използване на клапите му с частична декапсулация на органа;
• фиксация с екстраренални тъкани (перинефрична тъкан, мускули) без зашиване или със зашиване на фиброзната капсула.

Най-често срещаните интервенции от първата група включват:

• операция по С. П. Федоров: фиксиране на бъбрека с кетгут № 5 за фиброзната капсула до 12-то ребро;
• подобна техника според Кели Додсън (1950) с фиксиране не само към 12-то ребро, но и към лумбалните мускули;
• модификация на метода на Domingue (1980), при която фиксацията чрез окачване се допълва чрез зашиване на паранефричната мазнина към лумбалните мускули, поддържащи бъбрека под долния полюс.

Втората група операции включва методите на Алберран-Марион, Вогел и Нарат, чийто общ принцип е фиксиране на бъбрека към 12-то ребро с помощта на изрязани ламба или в тунел на фиброзната капсула.

При операции от третата група се използват различни алопластични материали за фиксиране на бъбрека към XII или XI ребро: капрон, найлон, перлон, тефлон без перфорация и с перфорация под формата на ленти, мрежи, хамаци и др.

Горните операции не са намерили широко приложение, тъй като осигуряват надеждна и здрава фиксация на бъбрека, често водят до развитие на рецидиви, лишават бъбрека от физиологична мобилност, като по този начин нарушават неговата хемо- и уродинамика. Често след тяхното прилагане се налага повторна операция. Освен това, синтетичните материали причиняват развитието на значителен възпалителен процес около бъбрека с образуване на белези, които също лишават органа от мобилност и променят положението на надлъжната му ос.

Най-физиологичните операции в момента се считат за четвъртата група, които позволяват постигане на нефропексия с помощта на мускулни клапи.

За най-успешен се счита методът на Ривоар (1954 г.), при който бъбрекът се фиксира с мускулен клап към 12-то ребро, което на практика лишава органа от мобилност. През 1966 г. е предложена модификация на тази интервенция - операцията на Пител-Лопаткин, която е намерила най-широко разпространение. Обикновено се извършва под ендотрахеална анестезия с контролирано дишане.

Предложени са няколко модификации на тази интервенция. При наличие на допълнителен съд в долния сегмент на бъбрека, Е. Б. Мазо (1966) предлага разделяне на мускулния клапан, за да се предотврати неговото притискане. Ю. А. Пител (1978) препоръчва винаги да се извършва нефропексия с разделен мускулен клапан не само за по-сигурно фиксиране на органа, но и за предотвратяване на осцилаторни движения на бъбрека към страничната и медиалната страна. М. Д. Джавад-Заде (1976) предлага провеждане на мускулния клапан в напречен субкапсуларен тунел под долния полюс на бъбрека. Ю. С. Ташиев (1976) използва фасциално-мускулно клапан от напречния коремен мускул за фиксиране на бъбрека.

След операцията пациентът обикновено остава на легло до 14-ия ден. През първите седем дни долният край на леглото се повдига с 10-15 см. Противовъзпалителната терапия продължава 10-14 дни. За да се предотврати напъването по време на дефекация, на пациентите се предписват слабително и микроклизми. След спиране на отделянето на секрет от раната, дренажът се отстранява.

В момента са представени няколко нови метода за хирургично лечение на нефроптоза. Екипът на Омската държавна медицинска академия предложи метод за мини-достъпна нефропексия, който се състои в използване на пръстеновиден ретрактор с илюминатор за образуване на хирургично поле тип „бъчва“, за да се намали травмата по време на нефропексията и да се поддържа достатъчен функционален ефект.

Авторите от Екатеринбург използват в работата си метод на минимално инвазивна нефропексия, чиято особеност е използването на ретроперитонеоскоп и бинокулярна оптика с 4-6-кратно увеличение, което спомага за намаляване на броя на усложненията в интра- и следоперативния период, съкращаване на времето за хирургична интервенция и по-ранно активиране на пациентите в следоперативния период.

Привържениците на извършването на нефропексия чрез перкутанна нефростомия твърдят, че тя е ефективна при хирургично лечение на нефроптоза и може да бъде сравнима по резултати с лапароскопската нефростомия (88,2% задоволителни резултати). Същността на метода е да се извърши перкутанна нефростомия при нефроптоза. Дренажът от нефростомата се отстранява няколко дни след операцията. Трябва обаче да се има предвид, че тази операция причинява увреждане на бъбречния паренхим, което увеличава вероятността от усложнения като бъбречно кървене, субкапсуларен хематом на бъбрека, дългосрочно незарастващи фистули, изтичане на урина, гнойно-възпалителни процеси в ретроперитонеалното пространство и др. Във връзка с широкото въвеждане на минимално инвазивните хирургични методи на лечение в урологичната практика, методът на лапароскопска нефропексия в момента се използва широко.

Техниката на неговото изпълнение се различава от традиционната операция според Н. А. Лопаткин.

През последното десетилетие нефропексията все по-често се извършва лапароскопски, но тъй като бъбрекът не е широко изолиран, е невъзможно да се елиминира ротацията на органа чрез окачването му за горния сегмент. В тази връзка редица автори предлагат модифицирана фиксация на бъбрека с изкуствени материали, по-специално разцепен клапан, изработен от проленова мрежа, който позволява да се нивелира гореспоменатият недостатък на лапароскопската нефропексия. В същото време последната позволява получаване на добри и задоволителни отдалечени резултати в 98,3% от случаите.

Техника на лапароскопска нефропексия

Хирургичната интервенция се извършва от четири лапаропорта, като пациентът лежи на здрава страна с надолу по главата на операционната маса.

За разлика от традиционната операция според Н. А. Лопаткин, разрязаният фиброзен мост по предната повърхност на бъбрека се пресича по средата. Мускулният клапан от m. iliopsoas, чийто дистален край е завързан с полисорб конец, се поставя върху предната повърхност на бъбрека между клапаните на ексфолираната фиброзна капсула и се фиксира силно с конец към мастната капсула. Ексфолираните листове на фиброзната капсула се поставят върху мускулния сноп и се фиксират с 4-6 титаниеви скоби.

След фиксиране на бъбрека, задният лист на париеталния перитонеум се затваря с няколко титаниеви скоби или се зашива с атравматичен конец, използвайки устройството Endostich или интраабдоминален ръчен шев. Ретроперитонеалното пространство се дренира с тънка тръбичка за 12-24 часа.

Пациентите в следоперативния период спазват строг режим на легло в продължение на шест дни (главата на леглото е спусната). Недостатъкът на този вариант на лапароскопска нефропексия (както и на отворената нефропексия) се счита за продължителния престой на пациента в леглото.

Фиксирането на бъбрека с полипропиленова мрежа позволява ранно активиране на пациента: той може да ходи на следващия ден.

Техниката на фиксация на бъбреците при нефроптоза с полипропиленова мрежа е следната. Достъпът се осъществява през три лапаропорта, разположени от засегнатата страна. Троакари с диаметър 10 и 11 мм се поставят на предната коремна стена: троакар с диаметър 10 мм - по средноключичната линия на нивото на пъпа, 11 мм - по предната аксиларна линия (под ребрената дъга) и един троакар с диаметър 5 мм - по предната аксиларна линия над крилото на илиума.

Препоръчително е да се постави троакар за лапароскоп с коса оптика по предната аксиларна линия на нивото на пъпа.

Лента от полипропиленова мрежа с ширина 2 см и дължина 7-8 см се фиксира към мускулите на лумбалната област с игла за кожухарство, използвайки две U-образни лигатури през кожен разрез с дължина 1 см под 12-то ребро по предната скапуларна линия. Възлите на U-образните конци се потапят дълбоко в подкожната тъкан, а върху кожната рана се налага един прекъснат шев. Другият край на полипропиленовата мрежа се разрязва надлъжно с 3-4 см и се фиксира с херниален телбод във формата на буквата "V" върху предната повърхност на бъбрека, изместен нагоре от ретрактора.

При извършване на лапароскопска нефропексия в ранния следоперативен период, физиологичните параметри на бъбречната мобилност се възстановяват много по-рано (в сравнение с отворения метод). Този факт може да се обясни с по-щадящата лапароскопска техника. Пациентът се активира рано след операцията, което значително подобрява психоемоционалното състояние на пациента и предопределя спокойно по-нататъшно протичане на следоперативния период.

Прогноза

Прогнозата за нефроптоза е благоприятна. Рецидивите на заболяването са редки. Изборът на хирургична техника и прогнозата на заболяването като цяло зависят от съпътстващи бъбречни заболявания (хидронефроза, уролитиаза, пиелонефрит), хирургичната интервенция при които е съпроводена с лечение на откритата нефроптоза.