Травми и наранявания на бъбреците

Бъбреците, поради анатомичното си положение, са до известна степен защитени от външни влияния. Те обаче често се увреждат при коремни, лумбални и перитонеални травми, като до 70-80% от уврежданията им са комбинирани с травми на други органи и системи. В урологията се срещат предимно изолирани травми и увреждания на бъбреците.

Пострадалите с комбинирани наранявания по-често се насочват към отделения по обща хирургия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология на бъбречното увреждане

Огнестрелните наранявания (рани) на бъбреците също се срещат предимно във военно време. Според опита от Великата отечествена война, те представляват 12,1% от всички рани на пикочно-половите органи. В последвалите военни конфликти е отбелязано увеличение на броя на раните на бъбреците 2-3 пъти, което очевидно се дължи на промяна в характера на огнестрелните оръжия. Основната характеристика на съвременните огнестрелни наранявания е образуването на кухина по протежение на раневия канал, значително надвишаваща диаметъра на раняващия снаряд с обширна зона на разрушение и некроза, докато честотата на комбинираните наранявания надвишава 90%.

Сред пациентите в урологични болници в мирно време делът на пациентите със затворени бъбречни увреждания е 0,2-0,3%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Какво причинява увреждане на бъбреците?

Затворени бъбречни травми

Механизмът на увреждане на бъбреците може да варира. Значение имат силата и посоката на удара, мястото на прилагането му, анатомичното разположение на бъбрека и топографската му връзка с 11-то и 12-то ребро, гръбначния стълб, физическите свойства на бъбрека, развитието на мускулите, подкожния мастен слой и паранефричната тъкан, степента на чревно пълнене, величината на интраабдоминалното и ретроперитонеалното налягане и др. Разкъсването на бъбрека възниква или в резултат на директна травма (лумбална контузия, падане върху твърд предмет, компресия на тялото), или от непряк удар (падане от височина, натъртвания на цялото тяло, скачане). Взаимодействието на тези фактори може да причини компресия на бъбрека между ребрата и напречните израстъци на лумбалните прешлени, както и хидродинамично въздействие поради повишено налягане на течности (кръв, урина) в бъбрека.

При наличие на патологични промени в бъбрека, предхождащи травмата (хидро- и пионефроза, аномалии в развитието на бъбреците), увреждането на органа настъпва при леки удари - т.нар. спонтанно разкъсване на бъбрека, най-често причинено от травма на корема или поясната област.

Специален вид затворено бъбречно увреждане включва случайни увреждания по време на инструментални изследвания на горните пикочни пътища: перфорация на бъбречното легенче, чашката с проникване на уретералния катетър, примка и други инструменти в бъбречния паренхим, периренална тъкан: разкъсвания на лигавицата на чашката в областта на форниксите поради въвеждане на излишно количество течност в легенчето под високо налягане по време на ретроградна пиелоуретрография.

Разработването и внедряването на нови технологии в клиничната урологична практика доведоха до появата на специален вид затворено бъбречно увреждане, което включва ударно-вълновата EBRT.

Механизмът на нараняване се причинява от краткотрайно излагане на бъбрека на високо положително (над 1000 атм.) и ниско отрицателно (-50 атм.) налягане. В зависимост от началното състояние на бъбрека (остър пиелонефрит, свит бъбрек, намалена бъбречна функция и други характеристики), увреждане на органите може да възникне дори при ниски енергии на ударната вълна. При използване на високи енергии тежестта на увреждането е правопропорционална на броя на импулсите на ударната вълна върху бъбрека. При използване на оптимални параметри на DLT, то може да се приравни по тежест на нараняването към контузия на бъбрек без увреждане на капсулата и клетъчните структури на бъбрека. В същото време, при определени условия (дефокусиране на електродите в 1 фокус, свит бъбрек, остър пиелонефрит и др.), могат да възникнат интраренални, субкапсуларни и паранефрични хематоми, което показва тежко травматично увреждане. Патологична анатомия

Анатомичните промени в увредения бъбрек могат да варират от малки кръвоизливи в паренхима до пълното му разрушаване. При разкъсване на фиброзната капсула, кръвта се излива в периреналната тъкан, като я абсорбира с последващо образуване на хематом. В случаите, когато разкъсванията и пукнатините в бъбречния паренхим достигат до чашките и легенчето, се образува урогематом. Той се развива и когато паренхимът и фиброзната капсула са увредени, без да са увредени бъбречните чашки или легенче.

Разделянето на бъбречните увреждания на горните групи не изчерпва всички възможни варианти.

На практика най-често се наблюдават относително леки наранявания. Пълното смачкване на бъбрека е рядкост; увреждането на съдовия педикул на бъбрека при затворено нараняване е изключително рядко клинично наблюдение. Изолирано бъбречно увреждане, според Н. Г. Зайцев (1966), се е наблюдавало при 77,6% от пострадалите. Останалите са имали комбинация от бъбречно увреждане с наранявания на други органи: ребра, напречни израстъци на прешлените, коремни органи и гръден кош.

Травматично увреждане на бъбрека може да възникне и без видимо увреждане на целостта на органа. В тези случаи хистологичното изследване разкрива морфологични признаци на нарушения на кръвообращението и дистрофични промени в паренхима. Функционалните нарушения при такова увреждане на бъбрека могат да бъдат изразени в дори по-голяма степен, отколкото при очевидни руптури.

Отворени наранявания на бъбреците

Причините и условията за открити наранявания на бъбреците са различни. Особено тежки наранявания на бъбреците се наблюдават, когато те са наранени от съвременни огнестрелни оръжия. Това се дължи на сложната структура на раневия канал, обширността на зоната на увреждане на тъканите в близост до раневия канал, честите комбинирани увреждания на няколко съседни области и често множествените наранявания (до 90%). Такива наранявания често се усложняват от травматичен шок (около 60%) и масивна кръвозагуба. Повишената кинетична енергия на раняващите снаряди, особено от минно-взривни оръжия, е довела до увеличаване на честотата на индиректните наранявания на бъбреците при нараняване на близки органи.

При изучаване на наранявания на бъбреците във военни конфликти с използване на съвременни огнестрелни оръжия е определена честотата на различните видове рани: проникващи рани - 31,8%, смачкване на бъбрека - 27%, контузия - 23%, рани по съдовите педикули - 9,5%, тангенциални рани - 16,8%, слепи рани - 0,8%.

Патологична анатомия. При огнестрелни рани на бъбреците със съвременни оръжия около раневия канал се образува зона от кръвоизливи, малки пукнатини и обширна некроза, чиято ширина значително надвишава диаметъра на снаряда. Кухината на раневия канал е запълнена с раневи детрит, кръвни съсиреци и чужди тела. Повечето огнестрелни рани на бъбреците с право могат да бъдат класифицирани като тежки. Доста често (27%) се наблюдава пълно смачкване на органа или тежки контузии на бъбреците (23%). Раните от пушка са особено тежки. При увреждане на чашково-тазовата система кръвта и урината преминават през раневия канал в околните тъкани, коремната и (по-рядко) гръдната кухина, а също и навън. Отделянето на бъбрека от съдовия педикул не винаги води до фатално кървене, тъй като вътрешната обвивка на артерията е усукана в лумена на съда.

Раните от нож често имат формата на линейни разрези, които могат да бъдат разположени както радиално, така и напречно спрямо бъбречните съдове. Последното обстоятелство има определено значение за избора на обема и характера на хирургическата интервенция. Колкото по-близо е раната до бъбречния педикул, толкова по-голям е рискът от увреждане на големи съдове и толкова по-голяма е зоната на инфаркт с последващо нагнояване и стопяване. При увреждане на легенчето, чашките, уретера, ако не се извърши хирургична интервенция, настъпва уринарна инфилтрация с развитие на флегмон на ретроперитонеалната тъкан, а при рани, проникващи в коремната кухина - перитонит. При благоприятен ход, особено след навременна операция, в рамките на следващите 4-5 дни вече е ясно видимо разграничаването на зоните на некроза, настъпва пролиферация на мезенхимни клетки и се развива млада съединителна тъкан. Узряването на последната води до образуване на фиброзен белег. В някои случаи се образува уринарна фистула, която при липса на пречки за естествения отток на урината може да се затвори сама с течение на времето.

Симптоми на бъбречно увреждане

Затворени бъбречни травми - симптоми

Увреждането на пикочните органи се характеризира с тежко състояние на пострадалите, обилно кървене, силна болка, често отделяне на урина в околните тъкани, нарушения на пикочните пътища и дисфункция на вътрешните органи, което често допринася за развитието както на ранни, така и на късни усложнения.

Клиничните прояви на бъбречно увреждане са разнообразни и зависят от вида и тежестта на увреждането. Бъбречното увреждане се характеризира с триада от клинични симптоми: болка в поясната област, подуване и хематурия.

Болка в лумбалната област се отбелязва от 95% от пациентите с изолирани наранявания и от всички пострадали с комбинирана травма. Болката възниква в резултат на увреждане на тъканите и органите около бъбрека, разтягане на фиброзната капсула на бъбрека, исхемия на неговия паренхим, натиск върху париеталния перитонеум от нарастващ хематом, запушване на уретера от кръвни съсиреци. Характерът на болката може да бъде тъп, остър, с колики с ирадиация в областта на слабините. Гадене, повръщане, подуване на корема, симптоми на перитонеално дразнене и повишаване на телесната температура често причиняват диагностична грешка.

Подуването в лумбалната или субкосталната област се причинява от натрупване на кръв (хематом) или кръв с урина (урохематом) в периреналната или ретроперитонеалната тъкан. Обикновено се наблюдава при не повече от 10% от пострадалите. Някои клиницисти обаче отбелязват наличието на подуване в лумбалната област при 43,3% от наблюдаваните пациенти. Големите хематоми или урогематоми могат да се разпространят от диафрагмата към таза по ретроперитонеалната тъкан, а след 2-3 седмици могат да бъдат открити дори в скротума и бедрото.

Най-значимият, характерен и чест признак на бъбречно увреждане е хематурията.

Тежка хематурия е регистрирана в 50-80% от случаите на затворени бъбречни травми по време на Великата отечествена война, в съвременните военни конфликти хематурия се среща в 74% от случаите. Микрохематурия се открива при почти всички пациенти: тя може да липсва при леки наранявания и, обратно, при изключително тежки, по-специално, когато бъбрекът е откъснат от съдовете и уретера. Продължителността на хематурията и нейната интензивност могат да варират. Обикновено тя продължава 4-5 дни, а в някои случаи до 2-3 седмици или повече. Вторичната хематурия, наблюдавана при 2-3% от пациентите и появяваща се 1-2 седмици или повече след нараняването, се причинява от гнойно топене на тромби и отхвърляне на бъбречни инфаркти.

В допълнение към изброените симптоми, при увреждане на бъбреците могат да се наблюдават и атипични признаци, които са важни за диагнозата: дизурия до пълна задръжка на урина поради тампонада на пикочния мехур от кръвни съсиреци, болка в долната част на корема, симптоми на перитонеално дразнене, стомашно-чревна дисфункция, признаци на вътрешно кървене, треска в резултат на развитието на посттравматичен пиелонефрит и нагнояване на урогематома.

Интензивността на клиничните прояви на затворени бъбречни увреждания позволява те да бъдат разделени на 3 степени на тежест, което е важно за изготвянето на правилния план за изследване и лечение.

Тежестта на морфофункционалните нарушения в бъбречния паренхим след затворени наранявания и огнестрелни рани се определя от външните условия в момента на получаването им (характерът на военните действия, природните условия), вида и енергията на раняващия снаряд, времето и обема на медицинските грижи. Степента на дисфункция на увредения бъбрек съответства на тежестта на морфологичните промени през целия посттравматичен период. Морфофункционалните промени в бъбреците завършват след 4-6 месеца от посттравматичния период. При леки наранявания увредените структури на бъбрека се възстановяват със загуба на 1-15% от функциониращия паренхим. Умереното бъбречно увреждане води до загуба на до 30% от функционално активния паренхим. Тежкото бъбречно увреждане е съпроводено с необратими дегенеративно-дистрофични промени в до 65% от паренхима.

Леко увреждане на бъбреците се счита, когато общото състояние на пострадалия е леко нарушено, има умерена болка в кръста, краткотрайна незначителна макро- или микрохематурия, няма периренален хематом и няма признаци на перитонеално дразнене. Този вид увреждане се означава като контузия на бъбреците.

По-трудно е клинично да се разграничи умерено бъбречно увреждане. При пострадалите с умерена тежест общото състояние се променя от задоволително до умерено сравнително бързо.

В същото време пулсът се ускорява, артериалното налягане намалява, хематурията е изразена и продължава да се увеличава. Натрупването на кръвни съсиреци в пикочния мехур може да наруши акта на уриниране, до остра задръжка.

При някои пациенти хематомът е ясно видим под кожата на мястото на ожулванията. Болката на мястото на нараняването е незначителна, при повечето пострадали тя се разпространява към долната част на корема, областта на слабините и гениталиите. Запушването на уретера от кръвни съсиреци може да причини бъбречна колика от страната на нараняването. Травми на корема и бъбреците, периреналният хематом (урохематом) причинява защитно напрежение на мускулите на предната коремна стена, признаци на перитонеално дразнене, чревно газове и признаци на.

В следващите 1-3 дни се очертава ясна картина на развитието на заболяването в посока на подобрение, влошаване или относително стабилен ход. Подобрението се характеризира с промяна в общото състояние от умерено до задоволително. Възстановяване на стабилен пулс и кръвно налягане, прогресивно намаляване на хематурията, периреналният хематом не се увеличава по размер, чревното раздуване и признаците на перитонеално дразнене изчезват. С влошаване на клиничния ход се появяват симптоми, характерни за тежко бъбречно увреждане.

При тежки наранявания на преден план излизат колапс и шок, наблюдават се силна болка в долната част на гърба, обилна и продължителна макрохематурия; урогематомът в лумбалната област и симптомите на вътрешно кървене са склонни да се увеличават, а често срещани са комбинации от увреждане на бъбреците с увреждане на коремните и гръдните органи и увреждане на скелета (фрактури на ребрата, гръбначния стълб и таза).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Отворени бъбречни травми - симптоми

Откритите бъбречни травми (рани) са сходни със затворените по много начини по отношение на клиничните прояви, диагностичните и лечебните принципи. Основните симптоми на бъбречни травми са болка в областта на раната, хематурия, урогематом, локализация на раната и посока на раневия канал, както и изтичане на урина от раната. Последният симптом, макар и най-надежден, рядко се среща в ранните етапи след травмата (в 2,2% от случаите). При съмнение за бъбречно увреждане може да се използва техниката на реактив на Неслер за определяне на урина при кърваво течение от раната. Урогематомът се наблюдава по-рядко при бъбречни травми, тъй като при комбинирани травми кръв и урина попадат в коремната и плевралната кухина.

Болката в лумбалната област може да бъде с различна интензивност и зависи от състоянието на пострадалия и степента на увреждане не само на бъбрека, но и на други органи. Болката причинява защитно напрежение в коремните мускули и колкото по-рано се появи и колкото по-изразена е, толкова повече основания има да се подозира едновременно увреждане на коремните органи.

Хематурията, както и при затворените наранявания, е водещият и най-често срещан симптом на бъбречно увреждане. Според различни автори, тя се наблюдава в 78,6-94,0% от случаите. Кръвта в урината се появява доста бързо след нараняването; още при първото уриниране или по време на катетеризация на пикочния мехур, урината съдържа голям брой кръвни съсиреци, което може да доведе до тампонада на пикочния мехур и задържане на урина. Степента на хематурия не може да се използва за преценка на вида и степента на разрушаване на увредения бъбрек. Напротив, най-тежките наранявания в областта на бъбречния хилум може изобщо да не са съпроводени с поява на кръв в урината поради разкъсване на съдовете на бъбречния педикул, а малки разкъсвания на бъбречния паренхим понякога водят до обилна хематурия.

Обширното разрушаване на органи и значителната кръвозагуба водят до тежки (31%) и изключително тежки (38%) състояния на ранените с развитие на шок (81,4%).

Разпределението на ранените по тежест на нараняванията е различно, отколкото при затворени бъбречни травми: тежките и средните бъбречни травми представляват около 90%.

Усложнения от различни бъбречни увреждания

Клиничните прояви зависят от тежестта на травмата и характера на съпътстващите усложнения, които се наблюдават при половината от пациентите в тази група.

Всички усложнения от бъбречно увреждане се разделят на ранни и късни, като интервалът от време между тях е 1 месец.

Ранните усложнения включват шок, вътрешно кървене, включително вторично, ретроперитонеален хематом, изтичане на урина, периренален абсцес и други инфекциозни процеси, перитонит (първичен или ранен), пневмония, сепсис, пикочна фистула, артериална хипертония, уринома.

Изтичане на урина се получава при затворени бъбречни травми, когато ретроперитонеалното пространство комуникира с пикочните пътища. На места, където е нарушена целостта на горните пикочни пътища, урината заедно с кръв (урохематом) прониква в периреналната или периуретералната мастна тъкан и се натрупва в тези места, образувайки кухини с различни размери. При увреждане на чашково-тазовата система и бъбречната тъкан, периренален урогематом може да се образува сравнително бързо, достигайки значителни размери. Незначителните съдови увреждания водят до обилно кръвоснабдяване на периреналната мастна тъкан и образуване на хематоми. Ретроперитонеалната мастна тъкан, напоена с урина и кръв, често впоследствие се гнойни, което води до развитие на изолирани гнойни огнища (рядко) или, при значителна некроза и топене на мастна тъкан, до пикочни флегмони, перитонит (вторичен), уросепсис (по-често).

Сред късните усложнения са инфекции, вторично кървене, образуване на артериовенозни фистули, хидронефроза, артериална хипертония, травматичен пиело- и паранефрит, уринарно-бъбречни фистули, камъни в пикочните пътища, компресия на уретера, травматични бъбречни кисти и пионефроза.

Бъбречната недостатъчност е сериозно усложнение на бъбречното увреждане, тя може да се развие както рано, така и късно след травмата. Може да бъде причинена от увреждане не само на двата бъбрека, но и на единия (включително единствения) бъбрек, запушване или външна компресия на уретерите, остър двустранен пиелонефрит, както и едностранен пиелонефрит, усложнен от бактериемичен шок, дълбоки и обширни гнойно-възпалителни процеси в ретроперитонеалната тъкан.

Вероятността за поява на урологични усложнения с различна степен на тежест на бъбречно увреждане е следната: лека - 0-15%, умерена - 38-43% и тежка - 100%.

Честотата на артериална хипертония след бъбречно увреждане е 5-12%. В ранните стадии хипертонията се причинява от периренален хематом, който притиска бъбречния паренхим. Артериалната хипертония обикновено се развива 2-3 дни след увреждането и отшумява сама в рамките на 7-50 дни (средно 29 дни). Ако хипертонията не отшуми след няколко месеца, тогава причината ѝ най-вероятно е наличието на персистиращо исхемична област на паренхима.

В по-късни стадии хипертонията може да бъде причинена от артериовенозни фистули. Вторичен бъбречен кръвоизлив обикновено се наблюдава в рамките на 21 дни след нараняването.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Класификация на бъбречно увреждане

Резултатите от лечението на увреждания на пикочните органи до голяма степен се определят от ефективността на ранната диагностика и правилно подбраните методи на лечение. При оказване на помощ на пострадали с бъбречни увреждания е важно да има единно разбиране за естеството на възникналия патологичен процес, единна тактика при избора на метод на лечение и начини за неговото прилагане. В много отношения прилагането на това единство се улеснява от класификацията на бъбречните увреждания.

Механичните увреждания на бъбреците се разделят на две групи по вид: затворени (тъпи или подкожни) и открити (проникващи или рани). Сред последните са куршумни, осколкови, прободни, порязващи и др. В зависимост от естеството на увреждането, те могат да бъдат изолирани или комбинирани, а в зависимост от броя на нараняванията - единични или множествени. Бъбрекът е чифтен орган, така че при нараняване е необходимо да се подчертае страната на нараняването: лявостранна, дясностранна и двустранна. Необходимо е също да се посочи областта на увреждане на бъбреците - горен или долен сегмент, тяло, съдова ножка. Увреждането, в зависимост от тежестта, може да бъде леко, умерено или тежко, със или без усложнения.

Въз основа на вида на бъбречно увреждане, затворените наранявания се разделят на контузии без разрушаване на фиброзната капсула; разкъсвания на бъбречния паренхим, които не достигат до чашките и бъбречното легенче; разкъсвания на бъбречния паренхим, които проникват в чашките и бъбречното легенче; смачкване на бъбрека; увреждане на съдовия педикул или откъсване на бъбрека от съдовете и уретера.

Сред лекарите най-разпространената класификация е тази на Н. А. Лопаткин (1986). Той разделя затворените бъбречни травми на 7 групи в зависимост от естеството и съществуващите травматични промени в бъбрека и околната паранефрична тъкан.

Първата група включва специален вид нараняване, което се среща доста често: контузия на бъбреците, при която се наблюдават множество кръвоизливи в бъбречния паренхим при липса на макроскопска руптура и субкапсуларен хематом.

Втората група се характеризира с увреждане на мастната тъкан, обграждаща бъбрека, и разкъсвания на фиброзната капсула, които могат да бъдат съпроводени с малки разкъсвания на бъбречната кора. В паранефричната тъкан се открива хематом в чашката под формата на кръвна имбибиция.

Третата група наранявания включва руптура на субкапсуларен паренхим, която не прониква в бъбречното легенче и чашките. Обикновено е налице голям субкапсуларен хематом. В паренхима близо до мястото на руптурата се откриват множество кръвоизливи и микроинфаркти.

Четвъртата група се състои от по-тежки наранявания, които се характеризират с разкъсвания на фиброзната капсула и бъбречния паренхим с разпространение към легенчето или чашките. Такова масивно увреждане води до кръвоизлив и изтичане на урина в паранефричната тъкан с образуване на урогематом. Клинично подобни наранявания се характеризират с профузна хематурия.

Петата група бъбречни увреждания са изключително тежки наранявания, характеризиращи се със смачкване на органа, при които често се увреждат и други органи, по-специално коремните органи.

Шестата група включва отделянето на бъбрека от бъбречния педикул, както и изолирано увреждане на бъбречните съдове при запазване на целостта на самия бъбрек, което е съпроводено с интензивно кървене и може да доведе до смъртта на жертвата.

Седмата група се състои от контузии на бъбреците, които се получават по време на DLT и други видове наранявания.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Класификация на открити наранявания (рани)

• По вид снаряд:
  • огнестрелно оръжие (куршум, шрапнел, увреждане на бъбреците поради минно-експлозивна травма);
  • неогнестрелни оръжия.
• По протежение на канала на раната:
  • сляп:
  • през;
  • тангенти.
• По естеството на щетите:
  • нараняване;
  • рана;
  • смачкан бъбрек;
  • увреждане на съдовата педикула.

През 1993 г. Комитетът за класификация на органните травми към Американската асоциация по хирургия на травматологията предлага класификация на бъбречните травми, според която травмите се разделят на 5 степени.

Тази класификация се основава на данни от компютърна томография или директно изследване на органа по време на операция. Чуждестранни изследвания и публикации от последните години използват тази класификация като основа. Нейното предимство е възможността за по-точно определяне на необходимостта от хирургическа интервенция (нефректомия или реконструкция).

Класификация на бъбречните увреждания от Американската асоциация по хирургия на травмите

Степен	Вид щета	Описание на патологичните промени
Аз	Разклащане	Микроскопска или макроскопска хематурия, находките от урологичния преглед са нормални
	Хематом	Субкапсуларна, непролиферативна, без паренхимна руптура
II	Хематом	Ограничено до ретроперитонеалното пространство
	Раздяла	Руптура на кортикалния паренхимен слой по-малка от 1 см без екстравазация на урина
III	Раздяла	Руптура без комуникация с бъбречната събирателна система и/или руптура >1 см без екстравазация на урина
IV	Раздяла	Кортикомедуларна паренхимна руптура, комуникация със събирателната система
	Съдова	Руптура на сегментна артерия или вена с ограничен хематом, бъбречна руптура, съдова тромбоза
В	Раздяла	Напълно смачкан бъбрек
	Съдова	Авлузия на бъбречните педикули или бъбречна деваскуляризация

Необходимо е да се установи наличието на преморбидни заболявания (хидронефроза, нефролитиаза, кистозни и туморни заболявания на бъбреците), при които увреждането на бъбреците настъпва по-лесно и е по-тежко. Известен е експеримент, при който е взет трупен бъбрек и е хвърлен от височина 1,5 м и нищо не се е случило с него. Ако бъбречното легенче е било изпълнено с течност, уретерът е бил завързан и бъбрекът е бил хвърлен от същата височина, са наблюдавани множество разкъсвания на паренхима. Този експеримент ясно показва по-голямата податливост на хидронефротичен бъбрек към увреждане.

[ 20 ], [ 21 ]

Диагностика на бъбречно увреждане

Лабораторните изследвания трябва да включват хематокрит и анализ на урината. Тъй като тежестта на хематурията не корелира с тежестта на бъбречното увреждане, често се използва контрастно-усилена компютърна томография (КТ), за да се определи степента на бъбречното увреждане и да се идентифицират съпътстващи интраабдоминални травми и усложнения, включително ретроперитонеален хематом и изтичане на урина. Пациентите с микроскопска хематурия могат да имат бъбречни контузии или леки разкъсвания при тъпа травма, но те почти никога не изискват образна диагностика и хирургично лечение. КТ е задължителна в следните ситуации:

• падане от височина;
• автомобилна катастрофа;
• макрохематурия;
• микрохематурия с артериална хипотония;
• хематом на страничната част на корема.

При проникваща травма, компютърната томография (КТ) е показана при всички пациенти с хематурия, независимо от нейната тежест. В избрани случаи е показана ангиография за оценка на персистиращо или продължително кървене, като при необходимост се извършва селективна артериална емболизация.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Затворени бъбречни травми - диагноза

Въз основа на оплакванията, анамнезата и клиничните признаци на пациента обикновено се установява фактът на бъбречно увреждане. Същевременно определянето на вида и естеството на увреждането често представлява известни трудности и е възможно само след подробен урологичен преглед. Във всеки случай се използват различни методи за изследване на пациента в зависимост от показанията и специфичните възможности на лечебното заведение.

[ 29 ], [ 30 ]

Отворени бъбречни травми - диагноза

Общите принципи на изследване на пациент със съмнение за бъбречно увреждане са същите като при затворени наранявания на този орган.

Необходимо е само да се има предвид, че тежестта на състоянието на ранения не позволява използването на много диагностични методи: интравенозна урография във всичките ѝ варианти, хромоцистоскопия. Радиоизотопните методи са с малка информация при ранени в състояние на шок. Всяка трансуретрална диагностика е по принцип противопоказана за ранен в такова състояние.

Клинична диагностика на бъбречни увреждания

Както при всички други травматични увреждания, на първо място е необходимо да се определят хемодинамичните параметри. В случаите, когато хемодинамиката е нестабилна, е показана хирургична интервенция. При стабилни хемодинамични параметри е възможно пълно изследване на пациента.

Наличието на бъбречно увреждане може да бъде индикирано от хематурия (макроскопска или микроскопска), болка в долната част на гърба, в страничната част на корема и долната част на гръдния кош, подуване (класическа триада) и кръвоизлив, както и напрежение на коремните мускули, фрактури на ребрата, комбинирани наранявания на коремните органи, наличие на огнестрелни или прободни рани в долната част на гръдния кош, горната част на корема или долната част на гърба, фрактури на спинозните израстъци на прешлените.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Лабораторна диагностика на бъбречни увреждания

В случаи на умерено бъбречно увреждане, хематурия се открива в 98% от случаите. Въпреки това, дори и в случаи на тежко увреждане, тя може да отсъства в 4% от случаите, а в 25% хематурията може да е микроскопска. Следователно, при липса на видима хематурия е необходимо да се извърши микроскопски или експресен анализ на урината, за да се открие микрохематурия (наличие на 5 или повече червени кръвни клетки в зрителното поле при голямо увеличение).

Определянето на нивата на серумния креатинин в първите часове след нараняване не предоставя никаква информация за наличието на увреждане, но повишеното му ниво може да показва наличието на преморбидно бъбречно заболяване.

Динамичното наблюдение на стойностите на хематокрита позволява откриване на скрито кървене. Ако хематокритът намалее, е необходимо да се изключат други източници на кръвозагуба, особено ако има съмнение за комбинирана травма.

След ДЛТ, когато е възможно травматичното въздействие на ударната вълна върху скелетните мускули и черния дроб, през първите 24 часа след процедурата нивата на билирубин, лактатдехидрогеназа, серумна глутамилтрансаминаза и креатининфосфокиназа могат да се повишат. Намаляване на тези параметри се наблюдава след 3-7 дни, а пълно нормализиране - след 3 месеца. Инструментални методи

На всички пациенти със затворени коремни, лумбални или гръдни травми, които имат макрохематурия или микрохематурия с хипотония, се препоръчва да се подложат на образни изследвания. При възрастни пациенти с микрохематурия без хипотония вероятността от умерено до тежко бъбречно увреждане е незначителна (0,2%), което прави използването на образни изследвания неподходящо.

Това твърдение не се отнася за педиатрични пациенти, проникващи наранявания или предполагаема комбинирана травма. В тези случаи е показано радиологично изследване. При наранявания, причинени от падане от височина, ако вземем предвид само наличието на макрохематурия или шок като индикация за радиологично изследване, можем да пропуснем до 29% от умерените и тежки бъбречни увреждания. Ето защо в такива случаи наличието на микрохематурия и/или кръвоизлив в лумбалната област са допълнителни основания за провеждане на подобни изследвания.

Екскреторна урография

Специалните изследвания обикновено започват с обща рентгенография на бъбречната област и екскреторна урография, когато е показана - при модификации с висока доза и инфузия. В допълнение към конвенционалните рентгенографии, 7, 15 и 25 минути след въвеждането на контрастно вещество във вената, е полезно в случай на липса на функция на увредения бъбрек да се направят забавени изображения (след 1, 3, 6 часа или повече).

В момента мненията на изследователите относно използването на екскреторна урография за диагностициране на бъбречни увреждания се различават рязко. Диагнозата на бъбречно увреждане включва точно определяне на тежестта на увреждането според класификацията на Американската асоциация по хирургия на травмите, което се разкрива най-добре чрез компютърна томография с контраст, което е осъществимо при пациенти със стабилна хемодинамика. Екскреторната урография често не предоставя възможност за определяне на степента на увреждане и информация за техните комбинации. Екскреторната урография може да даде фалшива картина за липсата на бъбречна функция („тих бъбрек“), дори ако няма увреждане на бъбречните съдове. Екскреторната урография изисква много време. Съществува мнение, че екскреторната урография е по-информативна при диагностицирането на тежки наранявания. Съществуват обаче и данни, показващи, че при проникващи наранявания това изследване може да даде фалшиво положителна информация в 20% от случаите, а в 80% не предоставя възможност за установяване на правилната диагноза. Поради тази причина екскреторната урография не може да се счита за пълноценен диагностичен метод и не е от голямо значение при вземането на решение за необходимостта от хирургическа интервенция.

Екскреторната урография с болусно инжектиране на контрастно вещество в количество 2 мл/кг има съвсем различно информационно съдържание. Тя се използва при пациенти с нестабилна хемодинамика или по време на операция за други наранявания. Прави се еднократно изображение (еднократна IVP). При повечето пострадали това дава възможност за идентифициране на „големи“ увреждания на бъбреците, особено при наранявания в проекцията на бъбрека и/или макрохематурия. При тежки увреждания на бъбреците екскреторната урография може да открие промени в 90% от случаите.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Ултразвукова диагностика на бъбречни увреждания

В момента повечето клиницисти започват прегледа на пациент със съмнение за бъбречно увреждане с ултразвук и високо ценят получените резултати, редица автори не считат ултразвука за пълноценен диагностичен метод за оценка на бъбречно увреждане, тъй като нормалните ултразвукови данни не изключват наличието на увреждане. Поради тази причина ултразвукът трябва да се допълва с други методи на изследване. Обикновено ултразвукът се използва за първичен преглед на пациенти с множествени наранявания, което позволява откриването на течност в коремната кухина или в ретроперитонеалното пространство, субкапсуларен хематом на бъбрека. Ултразвукът е по-ефективен за диагностициране на умерени и тежки наранявания, при които промените се откриват в 60% от случаите. Ултразвукът се използва и при възстановяващи се пациенти с цел динамично наблюдение. Сонографски открити хематоми след DLT сесия се наблюдават в 0,6% от случаите.

В някои случаи, и особено за диагностициране на травматични аневризми и непълни увреждания на главните съдове, е полезно доплеровото изследване с цветно картиране.

Въпреки посочените факти, в литературата има данни, че ултразвукът позволява установяване на правилната диагноза в 80% от случаите, екскреторната урография - в 72% от случаите, а когато се използват заедно, правилната диагноза е възможна с 98% чувствителност и 99% специфичност. Следователно, при съмнение за бъбречно увреждане, ултразвукът е основното скринингово изследване, което при хематурия се допълва от екскреторна урография.

Ако тези изследвания не помогнат при поставянето на диагноза, се използва хромоцистоскопия. Според показанията се използват радиоизотопна ренография или динамична нефросцинтография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, а при необходимост - бъбречна ангиография като най-информативен метод.

Компютърна томография

В момента компютърната томография (КТ) е признатият „златен стандарт“ за диагностициране на бъбречни увреждания при пациенти със стабилни хемодинамични параметри. Тя трябва да се извършва с контрастно усилване както в нефрографската, така и в урографската фаза. За откриване на изтичане на урина се прилага интравенозно 100 ml контрастно вещество със скорост 2 ml/кг. Сканирането се извършва 60 секунди след прилагането на контраста. КТ позволява да се определи тежестта на увреждането в 95,6-100% от случаите.

Компютърната томография (КТ) може да открие съдови увреждания с честота до 93. Магнитно-резонансна томография. ЯМР е алтернатива на КТ. В сравнение с КТ, тя е по-чувствителна за откриване на руптура на бъбрека, неговия нежизнеспособен фрагмент и хематоми на различни места, но не е подходяща за откриване на екстравазация на урина.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

ЯМР диагностика на бъбречни увреждания

ЯМР се използва като резервно изследване, ако компютърната томография е невъзможна или има свръхчувствителност към контрастни вещества. Веднага след DLT сесия могат да се развият кръвоизливи и оток в бъбреците и околните тъкани. При използване на литотриптори от първо поколение, различни форми на бъбречно увреждане са открити в 63-85% от случаите по време на ЯМР и радионуклидно сканиране.

Ангиография

Използва се за диагностициране на увреждане на сегментни или главни съдове, ако други изследвания са породили такова съмнение. Ангиографията дава възможност, при откриване на такова увреждане, едновременно да се извърши временна селективна или суперселективна емболизация на увредения артериален клон на кървящия съд, за да се спре кървенето, а при непълна руптура на главния съд - ендоваскуларно стентиране. Ако компютърната томография с контраст не покаже контраст в бъбрека, е показана ангиография, за да се изясни наличието на съдово увреждане. Това е особено важно, ако увреждането е възникнало по механизма на „рязко спиране“ и/или има хематом в бъбречния хилум. Ангиографията е показана и при откриване на пулсиращ хематом чрез доплеров ултразвук.

Уретралната катетеризация с ретроградна пиелоуретерография запазва своята диагностична стойност. Този метод се използва най-често в последния етап на диагностиката и в случаи на тежки наранявания непосредствено преди операцията.

Следователно, ако естеството на бъбречното увреждане е неясно след извършване на ултразвук и екскреторна урография, трябва да се даде предимство на КТ, ЯМР радиоизотопните методи на изследване, а в някои случаи и на ангиография. В случай на дългосрочно незарастващи следоперативни бъбречни фистули е показана фистулография.

Най-типичните рентгенографски признаци за бъбречно увреждане са: на обикновени рентгенографии и томограми - хомогенна сянка с размити граници и липса на контур на лумбалния мускул от предполагаемата страна на травмата, изкривяване на гръбначния стълб поради защитно мускулно съкращение; на интравенозни урограми - слабо и забавено пълнене на бъбречното легенче и уретера с контрастно вещество, субкапсуларни и екстраренални изтичания на контрастно вещество, при тежки травми - липса на функция на засегнатия бъбрек. Същите тези признаци се разкриват по-ясно чрез високообемна или инфузионна урография, както и чрез ретроградни пиелоуретерограми.

При съмнение за ятрогенно увреждане на бъбреците, времето на инструментални манипулации за въвеждане на контрастно вещество чрез уретерален катетър, стент или бримков катетър разкрива местоположението на увреждането и разпространението на течовете, което улеснява навременната диагностика на такова увреждане и правилното предоставяне на адекватна грижа.

Всички инструментални изследвания се провеждат на фона на антибиотична терапия. Антибиотиците могат да се прилагат както парентерално, така и заедно с контрастно вещество.

Изясняването на обстоятелствата и механизма на нараняване, оценката на състоянието на пациента, резултатите от физикални, лабораторни, инструментални, радиологични и други видове изследвания ни позволяват надеждно да установим страната на нараняване, естеството и локализацията на увреждането на бъбрека или уретера, функционалния капацитет на бъбреците, естеството на пикочните фистули и причините, които ги поддържат, и след това да изготвим план за лечение на пациента.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Отворени наранявания

Тежестта на общото състояние на пострадалия и необходимостта от спешни хирургични интервенции намаляват до минимум броя на изследванията, необходими за установяване на точна диагноза. Въпреки това, преди операцията винаги е необходимо, след оценка на обема на кръвозагубата, да се извърши, ако е възможно, обща рентгенография и екскреторна урография на бъбреците (за предпочитане в няколко проекции), за да се идентифицират едновременно костни увреждания, да се открият чужди тела и тяхната локализация. Видът на бъбречното увреждане се изяснява още на операционната маса.

Ако състоянието на пациента позволява, трябва да се извърши ултразвуково и радиоизотопно изследване, а в някои случаи и бъбречна артериография. Реналната селективна ангиография се счита за най-добрия диагностичен метод за бъбречно увреждане, дори при пациенти в шок, когато други методи на изследване са неинформативни. Емболизацията на увредените артерии след ангиография осигурява спиране на кървенето, позволява по-успешно лечение на шока, по-подробен преглед на пациента и започване на операцията при оптимални условия.

Лечение на бъбречно увреждане

Пациентът се хоспитализира в най-близкото хирургично отделение на лечебното заведение. Освен ако не е абсолютно необходимо, той не трябва да бъде преместван в урологична болница, за да се осигури спокойствие и да се елиминира опасността от продължително транспортиране. Препоръчително е да се покани уролог за консултация или участие в операцията.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Консервативно лечение на бъбречно увреждане

Затворени бъбречни травми

Повечето уролози се придържат към консервативния метод за лечение на затворени бъбречни увреждания, който обикновено може да се проведе в 87% от случаите.

При изолирани затворени бъбречни увреждания с лека и умерена тежест, ако има стабилни хемодинамични параметри и няма други индикации за хирургично лечение, динамичното наблюдение или консервативната терапия може да са достатъчни, а в случай на леко бъбречно увреждане, лечението често може да се ограничи до наблюдение на пострадалия.

По-специално, консервативното лечение на изолирани бъбречни увреждания се провежда, когато общото състояние на пострадалия е задоволително, няма обилна хематурия, симптоми на вътрешно кървене, признаци на нарастващ хематом и уринарна инфилтрация. То включва строг режим на легло в продължение на 10-15 дни, наблюдение на хемодинамичните параметри и хематокрита, профилактично парентерално приложение на антибиотици и уроантисептици. Използват се болкоуспокояващи, хемостатични лекарства, лекарства, които предотвратяват развитието на груби белези и сраствания (хиалуронидаза (лидаза), глюкокортикоиди). Такова лечение се провежда до изчезване на хематурията; то е успешно при 98% от пациентите.

Постоянното медицинско наблюдение позволява проследяване на хода на лечението, така че при необходимост да може незабавно да се извърши отворена операция. Необходимо е да се помни възможността за „двуфазни“ разкъсвания на бъбреците.

Същевременно, през последното десетилетие се наблюдава тенденция към хирургическа активност с едновременно разширяване на индикациите за органосъхраняващи операции. При комбинирани бъбречни увреждания всички уролози са единодушни в мнението си, че като правило е показано хирургично лечение.

При затворени бъбречни травми, причинени от инструментални манипулации, първоначално се провежда консервативно лечение. При перфорация на стената на легенчето и/или чашката, по-нататъшното изследване на пациента се спира, през катетъра се прилага антибиотичен разтвор и катетърът се отстранява. На пациента се предписва почивка на легло, хемостатични лекарства, антибиотици, студено върху поясната област или върху корема по хода на уретера, а в следващите дни - топлина. При бързо уголемяване на хематома (урохематома) в поясната област или в корема от страната на травмата с интензивна макрохематурия, с влошаване на общото състояние на пациента, се показва лумботомия с ревизия на увредения бъбрек или други операции с цел разкриване на ретроперитонеалното пространство.

Проучванията показват, че при изолирано умерено бъбречно увреждане, първоначално консервативното лечение води до по-ниски нива на загуба на органи и необходимост от кръвопреливания, отколкото хирургичното лечение. Вероятността от развитие на посттравматична хипертония е еднаква и в двата случая.

Натрупването на периренална течност (кръв), свързано с екстракорпорална ударно-вълнова литотрипсия, открито чрез компютърна томография, може да отшуми спонтанно в рамките на дни до седмици, а субкапсуларните хематоми - в рамките на 6 седмици до 6 месеца. Временно намаляване на бъбречната функция се наблюдава в 30% от случаите след литотрипсия, което може да бъде предотвратено чрез употребата на нифедипин и алопуринол.

Отворени наранявания на бъбреците

Консервативното лечение е допустимо само в отделни случаи: при изолирани рани от хладно оръжие, без значително разрушаване на тъканите, с умерена и краткотрайна хематурия и задоволително състояние на ранените. Лечението на тези пострадали се извършва по същия план, както при затворени травми на бъбреците.

[ 56 ], [ 57 ]

Хирургично лечение на бъбречно увреждане

Минимално инвазивни интервенции

Перкутанният дренаж на параренален хематом или урогематом се извършва по строги показания и се осъществява под ултразвуков или компютърен контрол.

Целта на тази манипулация е да се евакуира хематомът, да се съкрати времето за лечение и да се намали рискът от ранни и късни усложнения.

Ендоскопски дренаж на бъбрека с вътрешен стент се извършва при умерени наранявания; целта му е да се намали екстравазацията на урината и/или да се елиминира запушването на оттичането на урината. Стентът обикновено се отстранява след 4 седмици. При пациенти със стабилна хемодинамика, с увреждане на сегментна артерия и/или с продължаваща интензивна хематурия, може да се извърши емболизация на кървящия съд под ангиографски контрол. Най-добри резултати са получени с помощта на тази техника при пациенти с проникващи рани, причинени от хладно оръжие (82%). Описани са случаи на интраваскуларно стентиране при частично увреждане на бъбречната артерия.

Абсолютни показания за хирургично лечение на затворени и отворени бъбречни увреждания:

• нестабилни хемодинамични параметри;
• нарастващ или пулсиращ хематом.

Относителни показания:

• лошо дефинирана степен на нараняване;
• екстравазация на урина в големи количества;
• наличието на голяма площ от нежизнеспособна бъбречна тъкан;
• тежко нараняване (степен V);
• комбинирани наранявания, изискващи хирургично лечение;
• преморбидни или инцидентни заболявания на увредения бъбрек;
• незадоволителен ефект от консервативно лечение или минимално инвазивна интервенция.

Затворени бъбречни травми

Хирургичното лечение се извършва за предотвратяване на усложнения и/или тяхното елиминиране. Хирургичното лечение на бъбречни травми се извършва в приблизително 7,7% от случаите. Честотата на хирургичното лечение при бъбречни травми с различна тежест е следната: леки - 0-15%. умерени - 76-78%. тежки -93%. При затворени наранявания тази цифра е 2,4%. При проникващи рани с използване на хладно оръжие - 45% и при огнестрелни рани - 76%.

Клиничната практика ни убеждава, че в някои случаи на затворени бъбречни травми, хирургичното лечение трябва да се използва като спешна помощ. Основните показания са засилване на симптомите на вътрешно кървене, бързо уголемяване на периреналния урогематом, интензивна и продължителна хематурия с влошаване на общото състояние на пострадалия, както и признаци на комбинирано увреждане на бъбрека и други вътрешни органи.

Преди операцията, при тежка анемия, е показано кръвопреливане (еритроцитна маса) или вливане на кръвозаместващи разтвори. Това продължава по време на операцията и често в следоперативния период. Масивните кръвопреливания са много важни при комбинирано увреждане на бъбреците, вътрешните органи и тазовите кости, когато пострадалият губи значително количество кръв, вливаща се в коремната кухина, ретроперитонеалното пространство и тазовата тъкан. Пациентите се оперират без спиране на активната противошокова терапия. За предпочитане е обща анестезия.

При операции за травматични бъбречни увреждания са възможни различни подходи. Повечето уролози извършват лапаротомия, обикновено медиална, при бъбречно увреждане със съмнение за едновременно увреждане на коремните органи, т.е. предпочитат трансабдоминален достъп. Той позволява едновременна ревизия на коремните органи, тъй като има голяма вероятност увреждането им да е комбинирано с бъбречно увреждане. В този случай париеталният перитонеум първо се изрязва по посока на аортата, леко медиално спрямо мезентерикума. След евакуация на хематома става възможно изолирането на бъбречните съдове и захващането им с гумени турникети за затягане, ако е необходимо. След постигане на контрол върху съдовете се прави допълнителен разрез на перитонеума и фасцията на Герота латерално на дебелото черво, за да се оголи бъбрекът. С тази тактика процентът на нефректомия намалява от 56% на 18%. Въпреки предоставените данни, не всички автори считат предварителния съдов контрол за необходима мярка. Съществува дори мнение, че подобна тактика само увеличава времето на операцията и увеличава вероятността от необходимост от кръвопреливане или нейните компоненти.

При изолирана бъбречна руптура по-често се използва лумбален екстраперитонеален разрез, за предпочитане с резекция на 12-то, а при необходимост и на 11-то ребро, или в 11-то или 10-то междуребрено пространство. Този подход позволява разширяване на обхвата на интервенцията, когато е показана тораколумболапаротомия. След преглед на увредения бъбрек, урологът определя обхвата и характера на интервенцията върху него.

По време на хирургична интервенция, възможността за възстановяване целостта на бъбрека дори при тежко увреждане е 88,7%.
Възстановяването на бъбрека включва неговата мобилизация, отстраняване на нежизнеспособна тъкан, хемостаза, херметично зашиване на събирателната система и елиминиране на паренхимния дефект чрез събиране на краищата на раната. Ако възстановяването на руптурата на бъбрека е невъзможно, се извършва неговата резекция. Паренхимният дефект може да бъде покрит с ламбо от оментум върху педикул или със специални препарати, съдържащи хемостатична гъба.

Трябва да се отбележи, че след хирургично възстановяване на бъбречната функция, те страдат незначително. При сцинтиграфия в отдалечения следоперативен период те са средно 36%. При хирургично лечение на бъбречно увреждане общият процент на усложнения е приблизително 9,9%, което обаче не е съпроводено със загуба на органи.

След нараняване, на мястото на бъбречната тъкан се развива доброкачествена дистрофия.

Хирургичното лечение на съдови увреждания на бъбреците включва нефректомия или съдово възстановяване. Хирургичното възстановяване на увредената бъбречна вена в 25% от случаите позволява запазване на бъбрека. При възстановяване на бъбречната артерия обаче доста често се появяват ранни или късни усложнения. Затворените тежки бъбречни увреждания също имат най-лоша прогноза. Късната диагноза (повече от 4 часа след травмата) и големият размер на исхемичната тъкан също влошават прогнозата. В литературата са представени следните данни за честотата на лечение на съдови увреждания на бъбреците с различни методи: нефректомия - 32%, реваскуларизация - 11%, консервативно лечение - 57%, докато след консервативно лечение честотата на хипертонията е 6%. При умерени увреждания с руптура на клонове на бъбречните съдове след реваскуларизация, сцинтиграфското изследване показва средно влошаване на бъбречната функция с 20%. Доста често срещано усложнение на подобни бъбречни увреждания е „тих бъбрек“ без хипертония. Като се вземат предвид горните факти, някои автори считат за нецелесъобразно запазването на бъбрека при значително увреждане на бъбречната артерия, ако има напълно функционален контралатерален бъбрек.

Показания за ранна нефректомия: множество дълбоки разкъсвания на бъбрека, които не могат да бъдат възстановени; нежизнеспособност на по-голямата част от паренхима, смачкване на бъбрека; увреждане на съдовата му педикула; общо тежко състояние на пациента и наличие на значителни комбинирани наранявания, които представляват непосредствена заплаха за живота на пациента. При леки наранявания нефректомия обикновено не се извършва; при умерени наранявания се извършва в 3-16,6% от случаите; при тежки наранявания се извършва в 86-90,8% от случаите. В 77% от случаите нефректомия се извършва поради паренхимни или съдови наранявания, които не могат да бъдат възстановени, а в 23% - по жизненоважни показания, въпреки че има потенциална възможност за възстановяване на бъбреците. Процентът на нефректомия при огнестрелни рани е висок, особено във военни условия. Общият процент на нефректомия при хирургично лечение на бъбречни наранявания е 11,3-35,0%.

Показания за операции, запазващи органи: разкъсвания или разкъсвания на единия край на бъбрека; единични пукнатини и разкъсвания на тялото на бъбрека, както и на неговата фиброзна капсула; увреждане на един бъбрек; увреждане на един бъбрек с патологично променен друг; едновременно увреждане на двата бъбрека.

Резервираното отношение към органосъхраняващите операции от страна на уролозите обяснява страха от повторно кървене и развитие на гнойни процеси в увредения бъбрек и околната тъкан.

Най-често използваните органосъхраняващи операции са: тампонада и зашиване на бъбречни рани, резекция на горните или долните сегменти с прилагане на пиело- или нефростомия. Проблемът с хемостазата е особено важен при извършването на подобни бъбречни операции. През последните години уролозите все по-често тампонират бъбречната рана с автоложна тъкан (мускулна, мастна тъкан, оментум) или кръвни препарати (хемостатична гъба, фибринов филм). Конците върху бъбречните рани се поставят при спазване на определени правила: паранефрична тъкан, фасция или апоневроза се поставят под зашиващата лигатура; конците се поставят тактилно с кетгут или синтетичен абсорбиращ се конец достатъчно дълбоко (обхващайки кората или медулата), без да се затяга плътно конецът, за да се избегне силно компресиране на паренхима, което впоследствие причинява некроза на неговите части и поява на вторично кървене. При плитки бъбречни рани, които не проникват в бъбречното легенче и чашките, след зашиване на раната може да се въздържа от прилагане на пиело- и нефростомия.

Разкритите по време на операцията руптури на бъбречното легенче се зашиват с прекъснат кетгут или синтетични резорбируеми конци. Операцията на бъбрека се завършва с прилагане на нефро- или пиелостомия.

В края на бъбречната операция, раната в лумбалната област, независимо от естеството на хирургическата интервенция, се дренира внимателно и зашива. Ако хирургическата интервенция на увредения бъбрек е извършена през коремната кухина, се прилага достатъчно широк контраотвор в лумбалната област, зашива се задният лист на перитонеума над оперирания бъбрек и коремната кухина се зашива плътно. В следоперативния период се продължава целият комплекс от консервативни мерки, насочени към предотвратяване на усложнения.

Отворени наранявания на бъбреците

В случаите, когато „съдбата“ на увреден бъбрек трябва да се реши при липса на данни от ултразвуково, инструментално и рентгеново изследване, трябва да се помни, че рядко (0,1%) може да бъде увреден единичен или подковообразен бъбрек. Следователно, преди отстраняване на бъбрек е необходимо да се уверите, че другият бъбрек е наличен и функционално адекватен.

Първата помощ във военно-полеви условия при увреждане на бъбреците включва облекчаване на болката с тримеперилин (промедол) или негов аналог от спринцовка-епруветка, перорално приложение на широкоспектърни антибиотици, обездвижване при съмнение за фрактура на гръбначния стълб или тазовите кости, а при рани - прилагане на асептична превръзка.

Първата помощ се състои в многократно приложение на аналгетици, отстраняване на недостатъците при транспортна имобилизация, при наранявания - контрол на превръзката с бинтиране и, ако е показано, спиране на външно кървене (прилагане на скоба, лигиране на съд в раната) и прилагане на тетаничен токсоид.

При жизненоважни показания пациентите с проникващи кухинни рани, както и тези, които имат признаци на продължаващо вътрешно кървене, се подлагат на операция.

Спешните операции от първи ред включват хирургично лечение на рани, замърсени с радиоактивни и токсични вещества или силно замърсени с почва. Тази група включва също увреждания и рани на бъбреците със спряно кървене.

По-добре е да се използват типични подходи за хирургично лечение на рани и интервенции върху бъбреците, независимо от посоката на раневия канал. При изолирани рани се използва един от видовете лумбални разрези, при комбинирани рани подходът се определя от естеството на увреждането на коремните, гръдните и тазовите органи, но се опитват да използват типична торако-, лумбално- и лапаротомия в различни комбинации. Повечето уролози предпочитат да използват средна лапаротомия при комбинирани рани на бъбреците и коремните органи. При интервенции върху увредени органи се препоръчва да се спазва определена последователност: първо, да се вземат всички мерки за спиране на силно кървене, чийто източник най-често са паренхиматозните органи и мезентериалните съдове: след това да се извършат интервенции върху кухи органи (стомах, тънко и дебело черво) и накрая, да се лекуват рани на пикочните пътища (уретер, пикочен мехур).

Ако източникът на кървене е бъбрекът, тогава независимо от достъпа, първо се ревизира областта на съдовия му педикул и върху него се прилага мека съдова скоба. Смята се, че затягането на бъбречните съдове до 20 минути, а според други изследователи до 40 минути, не причинява голяма вреда на бъбрека. След изсушаване на периреналното пространство от излятата кръв, се определя степента на анатомично разрушаване на органа и след това се процедира по същия начин, както при затворени бъбречни травми. Нефректомията е най-често срещаният (62,8%) вид интервенция при открити бъбречни рани. Показания за ранна нефректомия при наличие на друг функциониращ бъбрек: масивно смачкване на бъбречния паренхим; множествени и дълбоки разкъсвания и рани на тялото на бъбрека, достигащи до портите на органа; увреждане на главните съдове на бъбрека. В други случаи се препоръчват органосъхраняващи операции, като основните са зашиване на бъбречни рани и тампонада с автоложна тъкан, резекция на горния или долния сегмент на бъбрека с пиелостомия или нефростомия, зашиване на бъбречното легенче, уретерокутанеостомия или уретероцистонеостомия и други. При установяване на достатъчно дълбоки бъбречни рани е показана нефро- или пиелостомия, като е желателно тръбата да се изведе не през бъбречната рана, а до нея, като се използва тънък слой паренхим върху една от средните или долните чашки, и едва след това се извършва зашиване и тампонада на бъбречните рани.

Задължителен елемент от хирургичната помощ при открити (особено огнестрелни) рани е хирургичното лечение на раната(ите), което включва, освен спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособна тъкан, дисекция на раневия канал, отстраняване на чужди тела, почистване на раната от замърсявания и въвеждане на антибиотични разтвори в и около нея.

След интервенция върху увредения бъбрек и хирургично лечение на раната(ите) се осигурява надежден дренаж на периреналното или периуретералното пространство, включително чрез прилагане на контра-отвори.

При предоставяне на специализирана урологична помощ се извършва допълнително лечение на рани съгласно общоприетите принципи в урологията, извършват се повторни хирургични лечения, а при показания - нефректомия или интервенция върху бъбрека с елементи на реконструктивна хирургия.

[ 58 ], [ 59 ]

Комбинирано бъбречно увреждане

При затворени бъбречни травми, комбинираните травми се срещат с честота 10,3%, при проникващи рани - 61-94%. При средно тежки травми честотата на комбинираните травми е приблизително 80%.

Изчакващото лечение на бъбречни увреждания, комбинирани с увреждане на коремните органи и нежизнеспособен фрагмент от бъбречна тъкан, води до значително повишаване на смъртността сред тези пациенти в сравнение с първичното хирургично лечение (съответно 85 и 23%). По време на хирургична интервенция при комбинирани увреждания и нестабилни хемодинамични параметри, приоритет се дава на увреждането, което е най-животозастрашаващо за пациента.

Комбинираните увреждания на паренхиматозните коремни органи могат да се лекуват едновременно, без да се увеличава рискът от смъртност. Комбинираните увреждания на дебелото черво и панкреаса не могат да се считат за причина за отказ на бъбречно възстановяване.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Предшестващи или инцидентно възникнали заболявания

Предходните заболявания на увредения бъбрек са редки (3,5-19%). Комбинацията от бъбречно увреждане с вродени дефекти се наблюдава в 3,5%, с уролитиаза - в 8,4%, с големи бъбречни кисти - в 0,35%, тумори - в 0,15%, с аномалии на уретералната връзка - в 5,5% от случаите. Комбинираното увреждане се характеризира с по-висок риск от усложнения. В този случай увреждането на органите протича с по-малко интензивни въздействия от обичайното.

При наличие на преморбидни заболявания, консервативно лечение може да се проведе само в случаи на незначително увреждане на бъбреците, а хирургичното лечение трябва да е насочено към запазване на бъбрека.

Въпреки факта, че в случаи на тежко бъбречно увреждане със стабилни хемодинамични параметри, някои автори описват случаи на консервативно лечение с благоприятен изход, методът на избор за лечение на такива увреждания е хирургичният.

Наличие на голям нежизнеспособен бъбречен сегмент

Както показват проучванията, при увреждане на бъбреците, наличието на нежизнеспособна тъкан може да доведе до усложнения и необходимост от отложена хирургическа интервенция, особено в случай на съпътстващо съдово увреждане. Целта на хирургическата интервенция е отстраняване на нежизнеспособната тъкан и възстановяване на увредения бъбрек.

Лечение на усложнения от бъбречно увреждане

Консервативните и/или минимално инвазивните методи за лечение на посттравматични усложнения са за предпочитане. Вторично кървене, артериовенозни фистули и фалшиви аневризми могат да бъдат успешно елиминирани чрез ендоваскуларна емболизация. Елиминирането на екстравазацията на урина и уринома често се извършва чрез инсталиране на вътрешен стент и перкутанен дренаж на периреналното пространство, което може да се използва и за лечение на периренален абсцес. Ако консервативните и минимално инвазивните мерки са неефективни, е показано хирургично лечение. Основната цел на операцията е запазване на бъбрека. Вероятността от развитие на персистираща артериална хипертония след бъбречно увреждане е ниска, 2,3-3,8%, но ако се развие, е необходимо сериозно, често хирургично лечение (съдова реконструкция, нефректомия).

Много важен фактор в рехабилитацията на пациентите е следоперативното лечение и наблюдението за определен период от време.

По-нататъшно управление

Повторен преглед е показан за всички хоспитализирани пациенти със значителна бъбречна травма 2–4 дни след нараняването. Препоръчва се също, ако се появи треска, лумбална болка или хематокрит.

Преди изписване (10-12 дни след травмата) се препоръчва радионуклидно изследване за оценка на бъбречната функция.

След значително увреждане на бъбреците, мониторингът включва:

• физически преглед;
• анализ на урината;
• персонализирано рентгенологично изследване;
• контрол на кръвното налягане;
• контрол на нивата на креатинина в кръвта.

Дългосрочното наблюдение е индивидуализирано; като минимум е необходимо наблюдение на кръвното налягане.

Прогноза за бъбречно увреждане

Прогнозата за леки до умерени затворени бъбречни увреждания без усложнения е благоприятна. Тежките наранявания и сериозните усложнения могат да изискват нефректомия и да доведат до инвалидност.

Прогнозата при открити бъбречни травми зависи от тежестта на травмата, естеството и вида на увреждането на тези органи, наличието на усложнения, увреждането на други органи при комбинирани травми, както и от навременността и обхвата на предоставената помощ.

Пациентите, претърпели бъбречно увреждане, независимо от използваните методи на лечение (консервативно или хирургично), имат висок риск от развитие на късни усложнения. Дори когато увреденият бъбрек бъде отстранен, половината от пациентите развиват различни заболявания в контралатералния бъбрек след определен период от време (хроничен пиелонефрит, камъни в бъбреците, туберкулоза). Всичко това диктува необходимостта от дългосрочно диспансерно наблюдение на хора, претърпели бъбречно увреждане.

В обобщение на гореизложеното, могат да се направят следните точки.

• В момента в света няма унифицирана класификация на бъбречните увреждания. В европейските страни класификацията на Американската асоциация по хирургия на травматологията е общопризната и най-широко използвана, уролозите използват класификацията на Х. А. Лопаткин.
• Счита се за уместно диагнозата на травматично бъбречно увреждане да се основава на КТ данни и в някои случаи (съдови увреждания) да се допълни с ангиография. В спешни ситуации и/или при пациенти с нестабилни хемодинамични параметри трябва да се извърши инфузионна екскреторна урография в режим на еднократно вливане (one shot LVP).
• Определянето на тежестта на нараняването е от решаващо значение при избора на тактика на лечение. Правилната диагноза позволява в повечето случаи успешно провеждане на консервативно лечение дори при тежки наранявания.
• Минимално инвазивните лечения трябва да се използват по-често при бъбречни увреждания.
• Необходимо е голямо внимание при лечение на проникващи рани от високоскоростни огнестрелни оръжия, комбинирани и съдови наранявания, наличие на обширен нежизнеспособен бъбречен сегмент, преморбидни заболявания и наранявания с неясна тежест.
• Трябва да се вземе предвид, че горепосочените обстоятелства, както и произтичащите от тях посттравматични усложнения, сами по себе си не могат да бъдат индикация за нефректомия и желанието на уролога винаги трябва да бъде запазване на органа.