Увреждания и увреждане на бъбреците

Бъбреците във връзка със своята анатомична позиция до известна степен са защитени от външно влияние. Те обаче често са повредени при коремни, лумбални и коремни наранявания и до 70-80% от нараняванията им се комбинират с увреждане на други органи и системи. В урологията, главно изолирани травми и бъбречни увреждания.

Жертвите с комбинирани наранявания по-често се отнасят до общите хирургически отделения.

[1], [2], [3],

Епидемиология на травма на бъбреците

Изстрелването на рани от бъбреците се открива главно във военно време. Според опита от Великата отечествена война те представляват 12,1% от всички наранявания на пикочните органи. В следващите военни конфликти се наблюдава нарастване на броя на нараняванията на бъбреците с 2-3 пъти, което очевидно е свързано с промяна в природата на огнестрелните оръжия. Главната особеност на модерни огнестрелни наранявания - образуването на кухина по канала на раната, значително надвишава диаметъра на снаряда нараняване с обширна некроза и фрактура зона, където раните честотни свързани надвишава 90%.

Сред пациентите с урологични мирни болници делът на пациентите с увредени бъбречни увреждания е 0.2-0.3%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Какво причинява травма на бъбреците?

Закрити увреждания на бъбреците

Механизмът на увреждане на бъбреците може да бъде различен. Значение сила и посока на въздействие, мястото на приложение, анатомична местоположението на бъбреците и топографски си връзка с XI и XII ребра, гръбначния стълб, физически свойства бъбреците, развитието на мускулите, подкожна мазнина и надбъбречната мазнини, степента на червата пълнене количество интраперитонеално и ретроперитонеална налягане и и т.н. Бъбречна недостатъчност, възниква поради пряката травма (контузия в слабините, попадащи твърд предмет, компресиране на тялото) или чрез косвени въздействия (падане от височина, на целия синини по тялото, скачане). Взаимодействие на тези фактори може да доведе до бъбречна притискане между ребрата и напречните израстъци на лумбалните прешлени, и хидродинамичен ефект чрез увеличаване на налягането на флуида (кръв, урина) в бъбреците.

В присъствието на нараняване предходната патологични промени в бъбреците (хидро и pyonephrosis, аномалии на бъбречно) органно увреждане настъпва с малки неравности в сила - така наречените спонтанно бъбрек разкъсване, често се дължи на коремна травма или лумбалната област.

За специален вид затворен увреждане на бъбреците включва хаотично ги повредите по време на инструментални изследвания горните пикочни пътища: перфорация на бъбречното легенче, уретерите катетър проникване чаша, панти и други инструменти в бъбречната паренхим, надбъбречната мазнини: сълзи лигавица чаша в forniksov се дължи на въвеждането на таза излишната течност на пода с високо налягане по време на изпълнението на ретроградна пиелоретрография.

Разработването и внедряването на нови технологии в клиничната урологична практика доведе до появата на специален тип затворено бъбречно увреждане, което е част от лъчетерапията с ударна вълна.

Механизмът на нараняване се дължи на краткотрайно излагане на бъбреците на високо положително (над 1000 атм.) И ниско отрицателно (-50 атм.) Налягане. В зависимост от първоначалното състояние на бъбреците (остър пиелонефрит, сбръчкан бъбрек, намалена бъбречна функция и други признаци), органно увреждане може да възникне дори при ниски енергийни вълни. Когато се използва висока енергия, тежестта на увреждането е пряко пропорционална на количеството импулси на ударна вълна на бъбреците. Когато се използват оптималните параметри на ДЛТ, той може да се приравни с тежестта на увреждането на увреждането на бъбреците, без да се уврежда капсулата и клетъчните структури на бъбреците. В същото време, при определени условия (дефокусиране на електроди при 1 фокус, сбръчкан бъбрек, остър пиелонефрит и др.), Може да настъпи вътречерепна анестезия. Подкапсулни и паранефални хематоми. Което показва тежко травматично нараняване. Патологична анатомия

Анатомичните промени в увредения бъбрек могат да бъдат от малки кръвоизливи в паренхима до пълното му унищожаване. Когато влакнестата капсула се счупи, кръвта се изсипва в перикардната тъкан, като я гоблен с последващото образуване на хематом. В случаите, когато разкъсванията и цепнатините на бъбречния паренхим достигат калигата и таза, се образува уроматома. Той също така се развива, когато паренхимът и фиброзната капсула се повредят, без да се повреди качията на бъбреците или таза.

Разделянето на увреждането на бъбреците в горепосочените групи не изчерпва всички възможни варианти от тях.

На практика се наблюдава сравнително лесна повреда. Редкото смачкване на бъбреците е рядко; увреждането на съдовия перикард на бъбреците с затворена травма е изключително рядко клинично наблюдение. Изолирана травма на бъбреците, според NG. Зайцева (1966 г.). Бяха засегнати 77,6% от жертвите. Останалите отбелязват комбинация от увреждане на бъбреците с увреждане на други органи: ребра, напречни процеси на прешлените, коремни органи и гръден кош.

Травматичното увреждане на бъбреците също може да бъде без явно нарушение на целостта на органа. В тези случаи хистологичното изследване разкрива морфологични признаци на нарушения на кръвообращението и дистрофични промени в паренхима. Функционалните смущения с такова увреждане на бъбреците могат да бъдат изразени дори повече, отколкото при очевидни изблици.

Открийте бъбречно увреждане

Причините и условията за появата на открито бъбречно увреждане са различни. Особено тежки наранявания на бъбреците се наблюдават, когато са ранени с модерни огнестрелни оръжия. Това се дължи на сложната структура на канала на раната, обширна зона увреждане на тъканите около канала на раната, често комбинирани лезии на множество съседни региони и често множество щетите (до 90%). Такива рани често са усложнени от травматичен шок (около 60%) и масивна загуба на кръв. Повишената кинетична енергия на ранените черупки, особено от минните взривни оръжия, доведе до увеличаване на честотата на индиректното увреждане на бъбреците при раняване на близките органи.

В проучването на бъбречно увреждане във военните конфликти с модерни огнестрелни оръжия са определени честотни различни видове рани: пробивни рани - 31.8% нараняване при катастрофа на бъбрек - 27%, насинена - 23% рана стъбълце - 9.5%, и допирателна рани - 16, 8%, слепи рани - 0,8%

Патологична анатомия. С огнестрелни рани на бъбреците с модерно оръжие около канала на раната, чиято ширина значително надвишава диаметъра на снаряда, зона на кръвоизлив, малки пукнатини и обширна некроза. Кухината на канала на раната се напълва с детрит на раната, кръвни съсиреци и чужди тела. Повечето огнестрелни рани на бъбреците с добра причина могат да бъдат приписани на тежки. Доста често (27%) има пълно смачкване на органа или тежко кръвонасядане на бъбреците (23%). Особено тежки са рани от пушка. Ако калиевата система е повредена, кръвта и урината преминават през канала на раната в околните тъкани, коремната и (рядко) гръдната кухина, а също и навън. Отделянето на бъбреците от васкуларния педиклер не винаги води до фатално кървене, тъй като вътрешната обвивка на артерията се завинтва в лумена на съда.

Ножните рани често са линейни разфасовки, които могат да бъдат разположени както радиално, така и напречно по отношение на бъбречните съдове. Последното обстоятелство има определена стойност за избора на обхвата и естеството на хирургическата интервенция. Колкото по-близо е раната до бъбречното стъпало, толкова по-голям е рискът от увреждане на големите съдове, толкова по-голяма е инфарктната зона, следвана от нейното загниване и топене. Ако повредени таз, чашка, уретер в несъответствие с оперативните ползи идва urecchysis с развитието на целулит ретроперитонеален мазнини, както и за раните, които проникват в коремната кухина - перитонит. С благоприятен разбира се, особено след операцията, извършена в срок, в рамките на следващите 4-5 дни вече е ясно видимо разграничаване на области на некроза, има разпространението на мезенхимни клетки и развива млади съединителна тъкан. Нарастването на последния води до образуването на фиброзен белег. В някои случаи се формира фистулата в урината, която при липса на пречки за изтичането на урината естествено може да се затваря с времето.

Симптоми на бъбречно увреждане

Затворено увреждане на бъбреците - Симптоми

За вреди на пикочните органи се характеризира с тежка държавна засегнати, тежко кървене, силна болка, често на урина в околната тъкан, дизурия и нарушаване на функциите на вътрешните органи, които често допринася за развитието на двете ранни и късни усложнения.

Клиничните прояви на бъбречното увреждане са разнообразни и зависят от вида и тежестта. За да се увреди бъбрекът се характеризира с триада клинични симптоми: болка в лумбалния участък, подуване, хематурия.

Болката в лумбалната област се отбелязва при 95% от пациентите с изолирани лезии и всички тези, които страдат от комбинирана травма. Резултатите от болка от увреждане на тъкани и органи, свързани бъбреците, разтягане на влакнест капсулата на бъбрека, исхемия на своята паренхим натиск върху париеталните перитонеума увеличаващи хематом, уретера запушване на кръвни съсиреци. По естеството на болката може да бъде тъп, остър, изкривен с облъчване в слабините. Гадене, повръщане, подуване на корема, симптоми на дразнене на перитонеума, повишаване на телесната температура често причинява диагностична грешка.

Подуване в областта на кръста или podrobernoy поради натрупване на кръв (хематом) или кръв в урината (urogematoma) в надбъбречната или ретроперитонеален мазнини Това обикновено се случва при не повече от 10% от жертвите. В същото време някои клиницисти отбелязват наличието на подуване в лумбалната област при 43.3% от наблюдаваните пациенти. Големи хематоми или urogematomy може да се простират от диафрагмата на таза на retroperitoneanoy тъкан, а след 2-3 седмици те могат да бъдат идентифицирани, дори в скротума и бедрото.

Най-значимият, характерен и чести признак на бъбречно увреждане е хематурия.

Голяма хематурия е регистрирана при закрити бъбречни увреждания по време на Великата отечествена война в 50-80% от случаите, при съвременни военни конфликти се наблюдава хематурия в 74% от случаите. Микроматурията се открива по пощата при всички пациенти: тя може да отсъства с леки наранявания и обратно, с изключително тежки, особено бъбреци от съдовете и уретера. Продължителността на хематурията и нейната интензивност могат да бъдат различни. Обикновено трае 4-5 дни, а в някои случаи до 2-3 седмици или повече. Вторичната хематурия, наблюдавана при 2-3% от пациентите и появяваща се след 1-2 седмици или повече след травма, се причинява от гнойно топене на кръвни съсиреци и отхвърляне на инфаркт на миокарда.

В допълнение към тези симптоми, увредени бъбреци могат да се видят необичайни, но важно за повишаване признаци Диагноза: дизурия до пълно задържане на урина поради тампонада мехур кръвни съсиреци, коремна болка, симптоми на възпаление на перитонеума, нарушения на стомашно-функция, признаци на вътрешно кървене, треска в в резултат на развитието на посттравматично пиелонефрит и гнойни urogematomy.

Интензивността на клиничните прояви на затворени бъбречни увреждания им позволява да бъдат разделени на 3 степени на тежест, което е важно за изготвянето на правилния план за преглед и лечение.

Тежестта на морфологични и функционални заболявания на бъбречната паренхима след затворени наранявания и огнестрелни рани се определя от външните условия по време на тяхното производство (естеството на борбата, природните условия), външен вид и енергия нараняване снаряд, време и обем на грижи. Степента на нарушение на функцията на увредения бъбрек съответства на тежестта на морфологичните промени през целия посттравматичен период. Морфофункционалните промени в бъбреците са завършени след 4-6 месеца от посттравматичния период. При леки лезии увредените бъбречни структури се възстановяват със загуба от 1-15% от функциониращия паренхим. Повреждането на бъбреците с умерена тежест води до загуба на до 30% от функционално активния паренхим. Нарушената бъбречна недостатъчност е съпроводена с необратими дегенеративо-дистрофични промени до 65% от паренхима.

При леко бъбречно увреждане трябва да бъдат класифицирани като общо състояние на жертвата е нарушено достатъчно, има лека болка, непълнолетен краткосрочен макро или микроскопична хематурия, надбъбречната хематом отсъства, няма признаци на перитонеална дразнене. Този вид увреждане се обозначава като увреждане на бъбреците.

По-трудно е клинично да се изолират увреждането на бъбреците с умерена тежест. При пациенти със средна тежест на сериозност общото състояние на задоволителното относително бързо се превръща в състояние на умерена тежест.

В този случай пулсът става по-чести, кръвното налягане намалява, хематурията се изразява и продължава да се увеличава. Натрупването на кръвни съсиреци в пикочния мехур може да наруши действието на уриниране до остра закъснение.

Под кожата в местата на износване, част от пациентите имат явно хематом. Болката в мястото на нараняване е незначителна, повечето от жертвите облъчват долната част на корема, слабините, гениталиите. Обтурацията на уретера с кръвни съсиреци може да причини бъбречна колика от страна на лезията. Увреждане на стомаха и бъбреците, надбъбречната хематом (urogematoma) предизвика защитен мускулно напрежение предната коремна стена, показа признаци на перитонеална дразнене, чревна подуване, симптоми.

В следващите 1-3 дни ясна картина на развитието на болестта се появява в посока на подобрение, влошаване или относително стабилен курс. За подобрение е характерна промяна в общото състояние с умерена тежест до задоволителна. Възстановяване на стабилен пулс и артериално налягане, прогресивно намаляване на хематурията, периферен хематом не се увеличава по размер, подуване на червата и признаци на дразнене на перитонеума изчезват. Ако клиничният курс се влоши, се появяват симптоми, характерни за увреждане на бъбреците в тежка степен.

В случай на тежки наранявания, колапс и шок се появяват на преден план, се наблюдават силни болки в долната част на гърба, се наблюдават обилни и продължителни макромембрии; urogematoma в лумбалната област на вътрешно кървене и симптоми са склонни да натрупване, не са рядкост комбинация от увреждане на бъбреците с органите на коремната кухина и гърдите, скелета (ребро фрактури, гръбначния стълб, таза).

[10], [11], [12]

Открийте бъбречно увреждане - Симптоми

Открити наранявания (увреждания) на бъбреците, дължащи се на клинични прояви, принципите на диагностициране и лечение са подобни в много отношения с тези, които са затворени. Основните симптоми на наранявания на бъбреците са болка в областта на раната, хематурия, урогематом, локализиране на рани и посоката на раната на раната, изтичане на урина от раната. Последният симптом, макар и най-надежден, е рядък в ранните стадии след нараняване (в 2,2% от случаите). Ако подозирате, че имате бъбречно увреждане, можете да използвате техниката на Nessler, за да определите урината в кървавото изтичане от раната. Уроматомите с увреждания на бъбреците се наблюдават по-рядко, защото при комбинирани рани кръвта и урината навлизат в коремната и плевралната кухини.

Болката в лумбалния участък е с различна интензивност и зависи от състоянието на ранените и степента на увреждане не само на бъбреците, но и на други органи. Болката определя защитното напрежение на коремните мускули, а колкото по-рано се появява, толкова по-ясно изразена, толкова по-голяма е причината да се подозира едновременно увреждане на коремните органи.

Хематурия, както и със затворени наранявания, е водещият и най-чести симптом на бъбречно увреждане. Наблюдава се, според различни автори. В 78,6-94,0% от случаите. Кръвта в урината изглежда доста бързо, след като е била ранена; вече с първото уриниране или катетеризацията на пикочния мехур в урината съдържа голям брой кръвни съсиреци, които могат да доведат до тампона на пикочния мехур и задържане на урина. По степента на хематурията не може да се прецени видът и обемът на унищожаване на ранен бъбрек. Напротив, най-тежко ранен hilar региона не може да бъде придружен от появата на кръв в урината, поради разкъсване на кръвоносни съдове на бъбреците краче и малки сълзи от бъбречната паренхима понякога води до обилни хематурия.

Широкото унищожаване на органи, значителната загуба на кръв води до тежки (31%) и изключително тежки (38%) ранени хора с развиване на шок (81.4%).

Разпределението на ранените според степента на тежест на лезиите е различно от това при затворени бъбречни увреждания: тежката и умерена тежест на бъбречното увреждане е около 90%.

Усложнения при различни бъбречни увреждания

Клиничните прояви зависят от тежестта на увреждането и от същността на наблюдаваните усложнения, които се наблюдават при половината от пациентите в тази група.

Всички усложнения на бъбречното увреждане са разделени на ранни и късни, като интервалът от време е между 1 месец

Ранните усложнения включват удар, вътрешен кръвоизлив, включително вторични, ретроперитонеален хематом, пикочните ивици, перинефронна абсцес и други инфекциозни процеси перитонит (първична или началото), пневмония, сепсис, уринарна фистула, артериална хипертония, урина.

Пикочните zatoki образува затворени бъбречни увреждания при ретроперитонеална пространство комуникира с пикочните пътища. В местата, унищожаване на целостта на горната урината на пикочните пътища с кръв (urogematoma) прониква в или пери надбъбречната мастната тъкан и се натрупва в тези части, които кухини с различни размери. Ако системата за щети pyelocaliceal и бъбреците тъканите надбъбречната urogematoma може да настъпи относително бързо, достигайки значителна размер. Мала увреждане на кръвоносните съдове, водещи до обилно кръв импрегниране надбъбречната мастната тъкан и образуването на хематоми. Импрегнирани урина и кръв ретроперитонеална мастна тъкан в последващ абсцеси често, което води до развитието на септичен огнища изолира (рядко) или значителна некроза и топене на мазнини - за уринарна флегмон, перитонит (вторичен), уросепсис (по-често).

Между края на усложнения отбелязване инфекция, вторична кървене, образуване на артериовенозна фистула, хидронефроза, хипертония, травматични и pielo- paranephritis, бъбречни пикочните фистули, камъни на пикочните пътища, изстискване уретера, бъбречно кисти и травматично pyonephrosis.

Бъбречната недостатъчност е огромно усложнение на бъбречното увреждане, което може да се развие както в ранните, така и в късните периоди след травмата. Неговата причина може да е повредена не само на двата бъбрека, но и аудио (включително само един) бъбреците, запушване или свиване на външната страна на уретерите, остър двустранен пиелонефрит и едностранно пиелонефрит, усложнена от bakteriemicheskogo шок, дълбоки и обширни Пио-възпалителни процеси в ретроперитонеалното мазнини ,

Вероятността за възникване на урологични усложнения при различни степени на тежест на увреждане на бъбреците е следната: степен на светлина - 0-15%, средна -38-43% и тежка-100%.

Честотата на артериална хипертония след бъбречно увреждане е 5-12%. В ранните стадии на хипертония се дължи на перинеалния хематом, който компресира бъбречния паренхим. Обикновено артериалната хипертония се развива 2-3 дни след травмата и независимо преминава в продължение на 7-50 дни (средно 29 дни). В случай, че след няколко месеца хипертонията не преминава, тогава нейната причина очевидно е наличието на постоянно исхемичен паренхимен сайт

По-късно, причината за хипертония може да бъде артериовенозна фистула. Вторично бъбречно кървене обикновено се наблюдава в рамките на 21 дни след травмата.

[13], [14], [15], [16]

Класификация на травма на бъбреците

Резултатите от лечението на нараняванията на пикочните органи до голяма степен определят ефективността на ранната диагностика и правилните методи на лечение. Когато оказваме помощ на жертвите с увреждания на бъбреците, е важно да имаме единно разбиране за същността на възникналия патологичен процес, обща тактика при избора на метода на лечение и начините за неговото прилагане. В много отношения осъществяването на това единство се подпомага от класификацията на бъбречните увреждания.

Механичното увреждане на бъбреците по вид е разделено на две групи: затворени (затъпени или подкожни) и отворени (проникващи или наранявани). Сред последните има куршум, фрагментация, пиърсинг, рязане и т.н. В зависимост от естеството на щетите те могат да бъдат изолирани или комбинирани, а от броя на щетите - единични или множествени. Бъбрекът е сдвоен орган, така че когато се получи травма, е необходимо да се разграничи страната на лезията: ляво, дясно и двустранно. Необходимо е също така да се посочи областта на увреждане на бъбреците, горния или долния сегмент, тялото, съдовия педиклел. Вредите, в зависимост от тежестта, могат да бъдат леки, умерени или тежки, с усложнения и без тях.

По вид увреждане на бъбреците, затворените наранявания се разделят на синини без да се разкъсва фиброзната капсула; разкъсвания на паренхима на бъбреците, които не достигат чашките и бъбречния таз; разкъсвания на паренхима на бъбрека, проникващи в калията и бъбречния таз; смачкване на бъбреците; увреждане на съдовия педикул или бъбреците от съдовете и уретера.

Сред лекарите класификацията на HA Lopatkin (1986) е най-разпространена. Закрити увреждания на бъбреците, той се дели на 7 групи, в зависимост от природата и съществуващите травматични промени в бъбреците и околния паранефрин.

Първата група включва специален вид увреждане се случва доста често - увреждане на бъбреците, в който момент множество кръвоизливи в бъбречната паренхима в отсъствието на видим с просто око своята пролука и субкапсулиран хематом.

Втората група се характеризира с увреждане на заобикалящия ни бъбрек от мастна тъкан и разкъсвания на влакнестата капсула, които могат да бъдат придружени от малки сълзи на бъбречната кора. В парафреалната тъкан се открива хематом под формата на заразяване с кръв.

Третата група лезии включват подкапсуларното разрушаване на паренхима, което не прониква в таза и каликса. Обикновено има голям субкапсулен хематом. В близост до мястото на разкъсване в паренхима се откриват множество кръвоизливи и микроинфаркции.

Четвъртата група се състои от по-тежки наранявания, които се характеризират с разкъсвания на влакнестата капсула и паренхим на бъбреците, които се разпространяват в таза или кайлъка. Такива масови увреждания водят до кръвоизлив и изпотяване на урината в паранефричните влакна с образуването на урохематемата. Клинично такива лезии се характеризират с обилна хематурия.

Петата група бъбречни лезии са изключително тежки наранявания, характеризиращи се с раздробяване на органа, при което други органи, по-специално коремните органи, често се увреждат.

Шестият група включва изолиране от бъбрек бъбречна стъбълце и изолиран бъбречно съдово увреждане при запазване непокътнати най бъбреците, което е съпроводено с интензивно кървене и може да доведе до смърт на жертвата.

Седмата група се състои от контузии на бъбреците, произтичащи от ЕБТ и други видове наранявания.

[17], [18], [19]

Класификация на откритите лезии (рани)

• По вид на рана:
  • огнестрелни оръжия (куршум, фрагментация, увреждане на бъбреците в случай на нараняване на мини);
  • neognestrelnye.
• В хода на канала на раната:
  • сляп:
  • чрез;
  • тангенти.
• По естеството на вредата:
  • контузии;
  • ликвидация;
  • смачкване на бъбреците;
  • рана на съдовия педиклел.

Комитетът за класификация на уврежданията на тялото на Американската асоциация по хирургия по травма през 1993 г. Предлага класификация на увреждането на бъбреците, според което нараняванията са разделени на 5 градуса.

Тази класификация се основава на CT или директно изследване на органа по време на операцията. В чуждестранни проучвания и публикации от последните години тази класификация се използва като основа. Предимството му е способността да се определи по-точно необходимостта от хирургична интервенция (нефректомия или реконструкция).

Класификация на увреждането на бъбреците от Американската асоциация по травма

степен на	Вид на щетите	Описание на патологичните промени
аз	сътресение	Микроскопична или тежка хематурия, данни за нормално урологично изследване
	хематом	Подкапсула, без да се увеличава, няма разкъсване на паренхима
II	хематом	Ограничен до ретроперитонеално пространство
	празнина	Разрушаването на кортикалния слой на паренхима е по-малко от 1 см без екстравазация на урината
III	празнина	Рунд без комуникация с събирателната система на бъбреците и / или скъсване> 1 cm без екстравазация на урината
IV	празнина	Кортикомедикулярно разкъсване на паренхима, комуникация със събирателната система
	съдов	Скъсване на сегментна артерия или вена с ограничен хематом, руптура на бъбречната васкуларна тромбоза
V	празнина	Напълно разбили бъбреците
	съдов	Отстраняване на бъбречния педиклел или деевескуларизация на бъбреците

Необходимо е да се установи наличието на преморбидни заболявания (хидрофобилна нефролитиаза, циститни и туморни бъбречни заболявания), при които увреждането на бъбреците става по-лесно и е по-трудно. Добре известен експеримент, когато те взеха труден бъбрек и го хвърлиха от височина 1,5 м и нищо не му се случи. Ако таза се напълни с течност, уретерът беше превързан и бъбреците бяха хвърлени от същата височина - бяха наблюдавани множество разкъсвания на паренхима. Този експеримент ясно показва по-голяма чувствителност към увреждане на хидрохимично променения бъбрек.

[20], [21]

Диагностика на травма на бъбреците

Лабораторните тестове трябва да включват определението за хематокрит и общия анализ на урината. Тъй като тежестта на хематурия не корелира с тежестта на бъбречното увреждане, често, за да се определи степента на увреждане на бъбреците и едновременното откриване и усложнения в рамките на телесна повреда, включително на пикочния ретроперитонеален хематом и ивици, с използването на CT усилване на контраста. При пациенти с тежка травма на микроскопска хематурия възможно бъбречни увреждания или минимални пропуски, но те почти никога не се изисква визуализация и хирургично лечение. Изпълнението на КТ е задължително в следните случаи:

• падане от височина;
• avtotravma;
• макрогематурия;
• микрохематура с артериална хипотония;
• хематом на страничната корема.

В случай на проникваща травма, CT се показва на всички пациенти с хематурия, независимо от степента му. В някои случаи е показана ангиография за оценка на персистираното или продължителното кървене, ако е необходимо, селективна артериална емболизация.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Затворено увреждане на бъбреците - Диагноза

Въз основа на оплаквания, анамнези и клинични признаци на пациентите, обикновено се установява увреждане на бъбреците. В същото време определянето на вида и естеството на щетите често представлява известни трудности и е възможно само след подробно урологично изследване. Във всеки случай се използват различни методи за изследване на пациента, в зависимост от показанията и специфичните възможности на лечебното заведение.

[29], [30],

Открити бъбречни увреждания - Диагноза

Общите принципи за изследване на пациент със съмнение за увреждане на бъбреците са същите като при затворени наранявания на този орган.

Трябва само да се има предвид, че тежестта на ранените не позволява използването на много диагностични методи: интравенозна урография във всичките й варианти, хромоцистостопсия. Радиоизотопните методи са слабо информирани за ранените в състояние на шок. Всяка трансуретрална диагноза е противопоказана в такова състояние.

Клинична диагноза на травма на бъбреците

Както при всички други травматични наранявания, първо е необходимо да се определят хемодинамичните параметри. В случаите, когато хемодинамиката е нестабилна. Оперативната намеса е показана. При стабилни хемодинамични параметри е възможно пълно изследване на пациента.

Наличието на увредени бъбреци може да означава, хематурия (макроскопски или микроскопски), болки в кръста, страни на корема и долната гърдите, подуване (класическата триада) и кръвоизлив, и напрежението на коремните мускули, ребрата фрактури, комбинирани наранявания на коремната кухина, присъствие изстрел или прободни рани в долната част на гърдите, горната част на корема или талията, фрактури на гръбначните прешлени процеси.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Лабораторна диагноза на травма на бъбреците

При увреждане на бъбреците с умерена тежест, хематурията се открива в 98% от случаите. Въпреки това, дори при тежки наранявания в 4% от случаите, тя може да отсъства, а при 25% - хематурията може да бъде микроскопична. Поради това при липса на видима хематурия е необходимо да се извърши микроскопски или бърз анализ на урина, за да се открие микрохитурия (наличие на 5 или повече червени кръвни клетки в зрителното поле при голямо увеличение).

Определянето на серумното ниво на креатинина в първите часове след увреждането не дава никаква информация за наличието на увреждане, но неговото повишено ниво може да показва наличието на преморбидни бъбречни заболявания.

Контролът на индексите на хематокрита в динамиката позволява да се открие латентно кървене. При намаляване на хематокрита е необходимо да се изключат други източници на кръвозагуба, особено ако има подозрение за комбинирана травма.

След DLT където е възможно въздействие травматичен шок вълна на скелетната мускулатура и черния дроб, в рамките на първите 24 часа след процедурата може да увеличи нивата на билирубин, лактат дехидрогеназа, серум глутамил трансаминаза и креатинин фосфокиназа. Намаляването на тези параметри се наблюдава след 3-7 дни и завършване на нормализирането - след 3 месеца. Инструментални методи

Всички пациенти със затворени коремни, лумбални или гръдни травми, които имат макрогенататурия или микрохематурария в комбинация с хипотония, са показани чрез радиационна диагностика. При възрастни пациенти с микроматуратура без хипотония вероятността за умерено и тежко бъбречно увреждане е пренебрежимо малка (0,2%) и следователно използването на методи за лъчелечение е непрактично.

Това твърдение не е приложимо за деца от детска възраст, с проникващи наранявания, както и с предполагаеми ко-травми. В тези случаи проучването се провежда с помощта на лъчеви методи. В случай на повреда. Получени в резултат на падане от височината, ако се има предвид само наличието на макрохематура или шок като индикатор за изследване чрез радиационни методи, е възможно да се пропусне до 29% от увреждането на средните и тежки бъбреци. Ето защо в такива случаи наличието на микрохематура и / или кръвоизлив в лумбалния участък е допълнителна причина за такива изследвания.

Екскреторна урография

Специалните проучвания обикновено започват с преглед на рентгеново изследване на бъбречната област и екскреционна урография с индикации - при модификации с висока доза и инфузия. Освен конвенционални рентгенови лъчи, след 7, 15 и 25 минути след прилагане на контрастен агент във вена в отсъствието на полезни функции на увредени бъбреци снимки и отложени (1,3,6-късните часа или повече).

Понастоящем мнението на изследователите за използването на екскреторна урография с цел диагностициране на бъбречно увреждане рязко се разминава. Диагностика на бъбречна увреждане включва точно определяне тежестта на увреждане според класификацията на операцията травмата на американската асоциация, тя е най-добре се вижда от КТ с контраст, което е възможно при пациенти със стабилна хемодинамика. Екскреторната урография често не дава възможност да се определи степента на увреждане и информация за техните комбинации. Екскреторната урография може да даде фалшива картина на отсъствието на бъбречна функция ("мълние бъбрек"), дори и да няма увреждане на бъбречните съдове. Отнема много време за извършване на отделяща се урография. Има мнение, че отделянето на урография е по-информативно при диагностицирането на тежки наранявания. Съществуват обаче и данни, които го казват. Че с проникващи лезии това проучване в 20% от случаите може да даде фалшива положителна информация, а при 80% - не позволява да се установи правилната диагноза. Поради тази причина освобождаващата урография не може да се счита за пълноправен диагностичен метод и няма значение при вземането на решение за необходимостта от хирургическа интервенция.

Абсолютно друга информация при екскреционна урография с болус инжектиране на контрастна среда в количество от 2 ml / kg. Който се използва при пациенти с нестабилна хемодинамика или по време на хирургична намеса при други наранявания. Изпълнява се един изстрел. При по-голямата част от жертвите това дава възможност да се идентифицират "големи" увреждания на бъбреците, особено при наранявания при прогнозиране на бъбреците и / или макрохематурата. При тежко бъбречно увреждане урография на отделяне може да открие промени в 90% от случаите.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Ултразвукова диагностика на травма на бъбреците

В момента най-клиничен преглед на пациента със съмнение за увреждане на бъбреците започва с ултразвук и оценят получените резултати, редица автори не счита, пълен диагностичен метод ултразвук за оценка на увреждане на бъбреците, както и данни за нормалната ултразвук не изключва наличието на щети. Поради тази причина ултразвукът трябва да бъде допълнен с други методи на изследване. Ултразвук обикновено се използва за първоначалната оценка на пациенти с множествена травма, което прави възможно да се открие течност в корема или ретроперитонеума, бъбреците субкапсуларно хематом. Блокада по-ефективно, за да се диагностицира травма на умерена и тежка, където откриват в 60% от случаите се променя също така да използват ултразвук в оздравяващи пациенти за динамично наблюдение. Sonographic детектируеми хематоми след DLT сесия се наблюдават в 0.6% от случаите.

В някои случаи и особено за диагностициране на травматични аневризми и непълно увреждане на главните съдове е полезно Доплерово изследване с цветово картиране.

Въпреки гореизложените факти, в литературата има доказателства, че ултразвукът може да установи правилна диагноза при 80%. Екскреционна урография - в 72% от случаите и при съвместното им приложение правилната диагноза е възможна с 98% чувствителност и 99% специфичност. Следователно, ако има подозрение за увреждане на бъбреците, ултразвукът е основният скринингов тест, който се допълва с екскреционна урография с хематурия.

Ако тези изследвания не помагат при диагностицирането, се използва хромоцистоскопия. Според указанията се прибягва до радиоизотопна реногия или динамична нефросинтография, КТ, ЯМР, ако е необходимо - за бъбречна ангиография като най-информативен метод.

Компютърна томография

Понастоящем, за диагностициране на увреждане на бъбреците при пациенти със стабилни хемодинамични параметри CT е признат "златен стандарт". Трябва да се извършва с повишаване на контраста както в нефрографичната, така и в урографичната фаза. За да се открие поглъщането на урина, се препоръчва интравенозно инжектиране на 100 ml контрастна среда със скорост 2 ml / ok. Сканирането се извършва 60 секунди след инжектирането на контраста. CT сканирането прави възможно определянето на тежестта на лезията при 95.6-100% от случаите.

С помощта на CT ангио-удар можете да откривате васкуларни лезии с честота до 93. Магнитно резонансно изображение. ЯМР е алтернативен метод за тотално сканиране. В сравнение с CT, той е по-чувствителен към откриването на руптура на бъбреците, неговия нежизнеспособен фрагмент, както и хематом на различни места, но не е подходящ за откриване на екстравазация на урина.

[44], [45], [46]

MRI-диагностика на травма на бъбреците

ЯМР се използва като резервно проучване, ако CT е невъзможно или ако има свръхчувствителност към контрастни вещества. Веднага след сесия на DLT в бъбреците и в околните тъкани, могат да се развият кръвоизливи и отоци. Когато се използват литотриптори от първа генерация, в 63-85% от случаите са открити различни форми на бъбречно увреждане при MRI и радионуклидно сканиране.

Ангиография

Прилаган за диагностициране на щети на сегменти или големи плавателни съдове, ако въз основа на други проучвания, възникна това подозрение. Ангиография позволява откриването на такова увреждане произвежда едновременно временни селективна или superselective емболизиращи повредени артериални разклонения кървене съд за спиране на кървенето, но с непълно разкъсване на главния контейнер - ендоваскуларна стент. Ако CT с контрастен контрацептив не показва контраст на бъбрека, тогава е показано, че ангиографията изяснява наличието на съдови увреждания. Това е особено важно, ако увреждането е причинено от механизма "внезапно спиране" и / или има хематом в портите на бъбреците. Ангиографията е показана и когато е открит пулсиращ хематом, когато се установи Доплеров ултразвук.

Катетеризацията на уретерите запазва своята диагностична стойност с ретроградна пиелоуректография. Този метод се използва най-често в последния етап на диагностика и при тежки наранявания непосредствено преди операцията.

По този начин, ако естеството на бъбречното увреждане след извършване на ултразвук и екскреторна урография е неясно, трябва да се даде предимство на CT MRT чрез радиоизотопни методи на изследване и в някои случаи и чрез ангиография. При продължителни, нелекуващи следоперативни бъбречни фистули се показва фистулография.

Най-характерни рентгенологични признаци на увреждане на бъбреците: да преразгледат рентгенографии и сканиране - хомогенна с размити граници на сянката и отсъствието на контура на лумбалния мускул на страната на претендираните вреди, изкривяване на гръбначния стълб, поради защитната свиването на мускулите; на интравенозни urograms - слаб и края на запълване на контрастна материя на бъбречното легенче и уретера, субкапсулиран и extrarenal zatoki контрастно вещество в сериозни щети - липсата на функция на засегнатия бъбрек. Същите признаци се разкриват по-ясно с урография с голям обем или инфузия, както и с ретроградни пиелоререграми.

За подозира ятрогенни увреждане на бъбреците по време на манипулация на инструмента с въвеждането на контрастна материя уретерите катетър, стент или катетър цикъл разпознава локализацията и разпространението на щети zatokov която улеснява навременното диагностициране на такива щети и правилно предоставяне на адекватна подкрепа.

Всички инструментални изследвания се извършват на фона на антибиотичната терапия. Антибиотиците могат да се прилагат както парентерално, така и заедно с контрастно средство.

Уточнения и механизъм на травма, оценката на пациента, резултатите от физическата, лаборатория, инструментална, радиологични и други видове изследвания позволява да установи надеждно посоката на щети, естеството и местоположението на увреждане на бъбреците или уретера, функционалната способност на бъбреците, естеството на пикочните фистули и причините, които ги подкрепят, след това направете план на лечение на пациента.

[47], [48], [49]

Открити щети

Тежестта на общото състояние на ранените и необходимостта от спешни хирургични интервенции намаляват броя на проучванията, необходими за установяване на точна диагноза. Все пак, преди операцията винаги следва определяне на размера на загуба на кръв, ако е възможно, да изпълнява обикновен филм и отделителната бъбречна urogram (за предпочитане няколко изглед) за едновременно откриване на костно увреждане, откриване на чужди тела и тяхното локализиране. Изясняване на вида увреждане на бъбреците се извършва вече на операционната маса.

Ако състоянието на ранените позволява, е необходимо да се извърши ултразвуково и радиоизотопно изследване, в някои случаи - бъбречна артериография. Бъбречната селективна ангиография се счита за най-добрият метод за диагностициране на увреждане на бъбреците, дори при пациенти, които са в шок, когато други методи на изследване са слабо информативни. Емболизирането на увредените артерии след ангиография осигурява спиране на кървенето, позволява по-успешно справяне с шок, по-подробно изследване на ранените и стартиране на операцията при оптимални условия.

Лечение на травма на бъбреците

Пациентът е хоспитализиран в най-близкия хирургически отдел на лечебното заведение. Без крайната необходимост от превръщането му в урологична болница не трябва да се гарантира мирът и да се премахне опасността от продължително транспортиране. За консултация или участие в операцията е препоръчително да се покани уролог.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Консервативно лечение на травма на бъбреците

Закрити увреждания на бъбреците

Повечето уролози се придържат към консервативния метод за лечение на затворени бъбречни увреждания, които обикновено могат да се извършват в 87% от случаите.

Когато изолирани затворени наранявания на бъбреците леки до умерени по тежест, ако има стабилна хемодинамика параметри, и няма други индикации за оперативно лечение, е възможно да се ограничи динамично наблюдение или консервативна терапия, както и за лечение леко увреждане на бъбреците често могат да бъдат ограничени до наблюдението на жертвите.

По-специално, консервативно лечение увреждане изолирани бъбреци извършва, когато общото състояние на пострадалия е задоволително, има обилно хематурия, симптоми на вътрешно кървене, признаци на хематом и увеличаване на пикочната инфилтрация. Това предполага назначаване на строга почивка на леглото за 10-15 дни, контрол на хемодинамиката и хематокрита, превантивно парентерално приложение на антибиотици и уротинептични средства. Приложение на болкоуспокояващи, хемостатични, предотвратяване на развитието на груби белези и сраствания на препарати | хиалуронидаза (лидаза), глюкокортикоиди]. Това лечение се извършва до изчезването на хематурия; това е успешно при 98% от пациентите.

Непрекъснатият медицински контрол ви позволява да наблюдавате хода на лечението, така че ако е необходимо, можете веднага да проведете отворена хирургическа процедура. Необходимо е да се помни възможността за "двуфазно" разрушаване на бъбреците.

В същото време през последното десетилетие се наблюдава тенденция към оперативна дейност с едновременно разширяване на индикациите за операции за съхраняване на органи. При комбинирано увреждане на бъбреците, всички уролози са единодушни в мнението, че:. По правило е посочено хирургично лечение.

При затворено увреждане на бъбреците, което се случва с инструментална манипулация, първо провеждайте консервативно лечение. Когато перфорация стена таза и / или чашата спре по-нататъшното изследване на пациента се прилага чрез катетър и катетър на разтвора антибиотик се възстановява. Пациентът е предписано залежаване, кръвоспиращи лекарства, антибиотици, студено в лумбалната област или стомаха заедно уретера, а на следващия ден - топлината. В случай на бързо увеличаване хематом (urogematomy) в областта на кръста или коремната страна щетите от интензивна брутния хематурия, общото състояние на пациента влошаване показано lumbotomy повредени бъбреците с ревизия или друга операция, за да изложи на ретроперитонеума.

Изследванията показват, че при изолирани увреждания на бъбреците с умерена тежест първоначално консервативното лечение води до по-ниски нива на загуба на органи и необходимост от кръвопреливане, отколкото при хирургично лечение. Вероятността за развитие на посттравматична хипертония е една и съща и в двата случая.

Да се открие чрез събиране CT надбъбречната течност (кръв), свързани с дистанционно литотрипсия шокова, могат да изчезнат сами по себе си в рамките на няколко дни и седмици, а субкапсулиран хематом - от 6 седмици до 6 месеца. Временно намаляване на бъбречната функция се наблюдава при 30% от случаите след литотрипсия, че е възможно да се предотврати използването на нифедипин и алопуринол.

Открийте бъбречно увреждане

Консервативното лечение е допустимо само в изолирани случаи: с изолирани рани със студени оръжия, без значително разрушаване на тъканите, с умерена и краткосрочна хематурия и задоволително състояние на ранените. Лечението на тези жертви се извършва по същия план като при затворени бъбречни увреждания.

[56], [57]

Оперативно лечение на травма на бъбреците

Минимално инвазивни интервенции

Перкутанният дренаж на парамерен хематом или урохематемия се извършва при строги показания и се извършва под наблюдение на ултразвук или CT.

Целта на тази манипулация е евакуацията на хематома, намаляване на продължителността на лечението и намаляване на риска от ранни и късни усложнения.

Ендоскопският дренаж на бъбреците с помощта на вътрешен стент се извършва с лезии с умерена тежест, чиято цел е да се намали екстравазацията на урината и / или да се елиминира изтичането на урина. Обикновено стентът се отстранява след 4 седмици. При пациенти със стабилна хемодинамика, ако сегментната артерия е повредена и / или когато интензивната хематурия продължава, емболизирането на кървещия съд може да се извърши под ангиографски контрол. Най-добри резултати са получени при тази техника при пациенти с проникващи рани, причинени от студено оръжие (82%). Изложени са случаи на интраваскуларно стентиране с частично увреждане на бъбречната артерия.

Абсолютни индикации за хирургично лечение със затворени и открити бъбречни лезии:

• нестабилни хемодинамични параметри;
• увеличаващ или пулсиращ хематом.

Относителни индикации:

• Недвусмислено определена степен на нараняване;
• екстравазация на урина в големи количества;
• наличието на голяма площ от неживееща бъбречна тъкан;
• тежко увреждане (степен V);
• Комбинирани наранявания, изискващи хирургично лечение;
• преморбидни или случайни заболявания на увредения бъбрек;
• незадоволителния ефект от консервативното лечение или минимално инвазивната намеса.

Закрити увреждания на бъбреците

Оперативно лечение се провежда, за да се предотвратят усложненията и / или тяхното елиминиране. Оперативно лечение на увреждане на бъбреците се извършва в около 7.7% от случаите. Честотата на хирургично лечение за увреждане на бъбреците с различна тежест е както следва: леко - 0-15%. Средната стойност е 76-78%. Тежки -93%. При затворени щети тази цифра е 2,4%. С проникващи рани с използване на студено оръжие - 45% и огнестрелни рани - 76%.

Клиничната практика убеждава. Че в някои случаи, при затворени бъбречни увреждания, оперативното лечение трябва да се използва като спешен случай. Основните показания - увеличение на симптоми на вътрешно кървене, на пролиферация перинефронна urogematomy, интензивна и продължителна хематурия засегнати при влошаване на общото състояние, както и комбинации от признаци на увреждане на бъбреците и други вътрешни органи.

Преди операцията, с изразена анемизация, е показана кръвна трансфузия (маса на еритроцитите) или инфузия на кръвни субституционни разтвори. Продължавайки по време на операцията и често в постоперативния период. Много важно масивна кръвопреливане в комбинирана увреждане на бъбреците, вътрешните органи и тазовите кости, когато жертвата губи значително количество кръв се влива в коремната кухина, ретроперитонеална пространство и таза тъкан. Работете без да спирате активната антишокова терапия. Анестезията е за предпочитане общо.

При операции по повод на травматични увреждания на бъбреците са възможни различни видове достъп. Повечето уролози с бъбречно увреждане, при предполагаеми едновременни увреждания на коремните органи, произвеждат лапаротомия, обикновено средна, т.е. Предпочитат трансабдоминалния достъп. Позволява едновременното одитиране на органите на коремната кухина, тъй като вероятността за комбиниране на нараняванията им с увреждане на бъбреците е висока. В същото време първо се нарязват перитонеалните листа на перитонеума към аортата, леко медиална към мезентериката. След евакуацията на хематома става възможно да се изолират бъбречните съдове и да се отведат до гумените въртящи се за целта притискания, ако е необходимо. След достигане на контрола на съдовете, се извършва допълнително изрязване на перитонеума и фасцията на Герата, странично на дебелото черво, за да се открият бъбреците. С тази тактика нивото на нефректомия намалява от 56% на 18%. Въпреки предоставените данни, не всички автори считат, че предварителното съдово наблюдение е необходима мярка. Има дори мнение, че такава тактика само увеличава времето на операцията и увеличава вероятността от необходимост от трансфузия на кръв или нейните компоненти.

В изолирани бъбреци прекъсне често използвани extraperitoneal лумбалните разрез, резекция добре XII, и ако е необходимо, ребра XI или XI или X междуребрие. Този достъп прави възможно разширяването на обхвата на интервенцията с индикации преди thoracolumbolarparotomy. След като изследва увредения бъбрек, урологът определя степента и естеството на интервенцията върху него.

При операцията възможността за възстановяване на целостта на бъбреците, дори при тежки увреждания, е 88,7%.
Възстановяване включва бъбреците мобилизация си, премахването на девитализирани тъкан, хемостаза, херметично затваряне на системата за събиране и отстраняване на паренхима на дефекта използване тесни ръбове на раната. Ако възстановяването на руптура на бъбреците е невъзможно, се извършва резекция. Дефектът на паренхимата може да бъде покрит с капачка на епиполон върху стъблото или със специални препарати, съдържащи хемостатична гъба.

Трябва да се отбележи, че след оперативно възстановяване на бъбреците страдат незначително. При сцинтиграфия в отдалечен следоперативен период, средно 36%. При оперативно лечение на увреждане на бъбреците общото ниво на усложнения е приблизително 9,9%. Това. Обаче, не е придружен от загуба на тяло.

След травмата на мястото на бъбречната тъкан се развива доброкачествена дистрофия.

Хирургичното лечение на съдовите увреждания на бъбреците включва нефректомия или съдова репарация. Оперативното възстановяване на увредената бъбречна вена в 25% от случаите позволява спасяването на бъбреците. Въпреки това, при възстановяването на бъбречната артерия често се появяват ранни или късни усложнения. Най-лошата прогноза е също затвореното тежко бъбречно увреждане. Късната диагноза (повече от 4 часа след увреждането) и големият размер на исхемичната тъкан също влошават прогнозата. Литературата съдържа следните данни за честотата на лечение на бъбречно съдово увреждане по различни методи: нефректомия - 32%, реваскуларизация - 11%, консервативно лечение - 57%, а 6% беше след консервативен честота на лечение на хипертония. За лезии с умерена тежест с руптура на клонове на бъбречни съдове след реваскуларизация при сцинтиграфски преглед увреждането на бъбречните функции е средно 20%. Доста често усложнение на подобно бъбречно увреждане е "мътният бъбрек" без хипертония. Имайки предвид горните факти, някои автори смятат, че е нецелесъобразно да се запази бъбреците със значителни увреждания на бъбречната артерия, ако има пълен контралатерален бъбрек.

Показания за ранна нефректомия: множество дълбоки бъбречни разкъсвания, които не могат да бъдат възстановени; нежизнеспособност на по-голямата част от паренхима, смачкване на бъбреците; увреждането на съдовия им педикъл е общо тежко състояние на пациента и наличие на значителни комбинирани наранявания, които представляват непосредствена опасност за живота на пациента. При лезии с лека степен, нефректомията обикновено не се извършва, със средно 3-16,6%. При тежки 86-90,8% от случаите. В 77% от случаите, нефректомията се извършва за нечувствителни паренхимни или съдови лезии, а при 23% - въз основа на показанията за живота, въпреки че съществува потенциална възможност за възстановяване на бъбреците. Нивото на нефректомия е високо при огнестрелни рани, особено при военни условия. Общата оценка на нефректомията за оперативно лечение на бъбречно увреждане е 11,3-35,0%.

Индикация за операции по съхранение на органи: разкъсвания или откъсвания на единия край на бъбреците; единични пукнатини и разкъсвания на бъбреците, както и неговата влакнеста капсула; увреждане на един бъбрек; увреждане на един от бъбреците с друг патологично изменен; едновременно увреждане на бъбреците.

Ограничаването на лечението на операциите за съхраняване на органи от уролозите обяснява страха от повторно кървене и развитие на гнойни процеси в увредения бъбрек и околните тъкани.

Следната аблация операцията е най-често се използва: тампонада и зашиване на рани бъбреците, резекция на горните и долните сегменти или припокриване pielo- нефростомия. За извършването на такива операции върху бъбреците е особено важен проблемът с хемостазата. През последните години повечето уролози tamponiruyut рани autotkanyu бъбрек (мускулна и мастна тъкан, обвивка на червата) или кръвни продукти (хемостатична гъба, фибрин филм). Шевовете на вредата бъбрек се прилага в съответствие с определени правила: един снаряд лигатура поставен надбъбречната тъкан, фасция или апоневрозно; хирургически конци конци налагат тактилна или синтетичен резорбируем резба достатъчно дълбоко (с кортикална припадък или мозък) без затягане здраво резба да се избегне силна компресия на паренхим, което впоследствие води до некроза на съставните му части и появата на вторичен кръвоизлив. С плитки рани на бъбреците. Не прониква в таза и чашката, след затваряне на рани от налагане pielo- и нефростомия тръба може да бъде избегната.

Разкъсванията на таза, разкрити по време на операцията, са зашити с nodular catgut или синтетични резорбируеми конци. Операцията върху бъбреците се осъществява чрез прилагане на нефро- или пиелостома.

В края на операцията по бъбреците, раната в лумбалния участък, независимо от естеството на операцията, внимателно се източва и зашива. Ако операцията се извършва на повредената бъбреците през коремната кухина, в лумбалната област наложи достатъчно широк kontrapperturu, заден лист перитонеума над управлява бъбреците се зашива и коремната кухина зашива плътно. В постоперативния период продължава целият комплекс от консервативни мерки, насочени към предотвратяване на усложненията.

Открийте бъбречно увреждане

В случаите, когато на "съдба" повредени бъбреците трябва да бъдат разгледани в отсъствието на ехографски данни, инструмент и радиологични изследвания трябва да се забравя, че рядко (0,1%) могат да се срещнат само рана или подкова бъбрек. Ето защо, преди да премахнете бъбрека, трябва да се уверите в наличието и функционалната полезност на другия.

Първа помощ в voєnno-полеви условия с увреждане на бъбреците trimeperilinom осигурява аналгезия (Promedolum) или негов аналог на тръбата за спринцовка, като вътрешните широкоспектърни антибиотици, имобилизация в случаи на съмнение за фрактура на гръбначния стълб или таза, в рани - налагането на асептични превръзки.

Първата медицинска помощ се повтаря употреба на аналгетици за коригиране на пропуски транспорт обездвижване в случай на наранявания - контролните превръзки с podbintovyvaniem, докато указания външната спре кървенето (наслагване клип, лигиране съд в раната), въвеждането на тетаничен токсоид.

Съгласно жизненоважните показания на пациенти с проникващи кавитарни рани, както и тези, които имат признаци на продължаващо вътрешно кървене, работят.

Неотложните операции на първия етап включват хирургично лечение на рани, заразени с радиоактивни и отровни вещества или изобилно замърсени от земята. Същата група включва наранявания и наранявания на бъбреците с прекъсване на кървенето.

Достъп за лечение на рани и хирургически интервенции върху бъбреците по-добре използването на типични, независимо от посоката на канала на раната. Когато изолирани рани прилагат една от разновидностите на лумбални разрези в комбинирана - достъп се определя от естеството на увреждане на органите на корема, гърдите и таза, но са склонни да се използва типичен thoraco-, lyumbo- лапаротомия и различни комбинации от тях. Повечето уролози в комбинирани бъбречни наранявания и коремна предпочитат да използват средната лапаротомия. Когато интервенции върху ранени органи препоръчват спазване на определена последователност: първо, да вземе всички мерки, за да спре тежки кръвоизливи, източник на които е най-често - паренхимни органи и съдове на мезентериума: след това изпълняват интервенции върху кухи органи (стомах, тънки черва и дебелото черво), най-малко обработени раните уринарен тракт (уретер, пикочен мехур).

Ако източникът на кървене - бъбреци, независимо от одита на достъп първата област на неговото стъбълце и пуснати на меката съдова скоба. Смята се, че затягащите на бъбречните съдове до 20 минути, а според други изследователи, както и за 40 минути не причинява много вреди на бъбреците. Бъбреци източване пространство от поточно кръвта, определяне на степента на увреждане на анатомичната тялото и след това направи същото. Като при затворени бъбречни увреждания. Нефректомията е най-честата (62,8%) тип интервенция с открити наранявания на бъбреците. Показания за ранно нефректомия в присъствието на друг функциониращ бъбрек: масивна нараняване при катастрофа на бъбречната паренхима; множество и дълбоки сълзи и рани на тялото на бъбреците, достигащи до портите на органите; увреждане на главните бъбречни съдове. В други случаи се препоръчва да се извърши аблация операция, от които основните зашиване рани и бъбреците тампонада autotkanyu, резекция на горния или долния сегмент на бъбреците с нефростомия или пиелит, шев таза, или ureterokutaneo- ureteroneocystostomy и др. При откриване на бъбречни увреждания достатъчно дълбоко показано наслагване нефро- или pielostomy, при което тръбата не е желателно да се извежда през раната бъбреците, и до него, с помощта на тънък слой върху една от паренхима или вторични ниски чаши, и едва след това произведе зашиване тампонада и бъбречни увреждания.

Необходими елемент оперативни ползи, когато са отворени (особено огнестрелни) рани - обработка на раните (рани), съдържащ, в допълнение към хемостаза, дисекция нежизнеспособни обогатени тъкан дисекция навити канал, отстраняването на чужди тела, рани чисти от замърсяване, въвеждане в него и около него антибиотични разтвори ,

След интервенцията върху увреденото бъбречно и хирургично лечение, раните (раните) осигуряват надеждно дрениране на обрязаното или близко клетъчно пространство, включително чрез наслагване на противоположни изображения.

При предоставяне на специализиран урологични помощ нататъшна обработка се извършва в съответствие с конвенционалните рана в принципи урология работи повтаря хирургично лечение, ако е посочено - нефректомия или бъбречно интервенция с елементи реконструктивна хирургия.

[58], [59]

Комбинирано увреждане на бъбреците

При затворени увреждания на бъбреците, комбинираните наранявания възникват с честота 10,3%, с проникващи рани - 61-94%. В случаи на умерено увреждане степента на възникване на комбинирани лезии е приблизително 80%.

Внимателно очакване за увреждане на бъбреците, увреждане комбинира с коремните органи и жизнеспособен фрагмент бъбречна тъкан води до значително увеличаване на смъртността сред тези пациенти, в сравнение с основната хирургично лечение (съответно 85 и 23%). При хирургическа интервенция за комбинирани наранявания и нестабилни хемодинамични параметри се дава приоритет на увреждането, което най-много застрашава живота на пациента.

Комбинираните наранявания на паренхимните органи в коремната кухина могат да се лекуват едновременно, без да се увеличава риска от смъртност. Комбинираните наранявания на дебелото черво и панкреаса не могат да се считат за причина за отказ за възстановяване на бъбреците.

[60], [61], [62]

Предшестващи или случайни заболявания

Предишните заболявания на увредения бъбрек са редки (3.5-19%). Комбинацията от увреждане на бъбреците с вродени малформации се наблюдава при 3,5%, при уролитиаза при 8,4%. С големи кисти на бъбреците - при 0,35%, тумори - при 0,15%, с аномалии на LMS - в 5,5% от случаите. Комбинираните увреждания са свързани с по-висок риск от усложнения. В този случай органно увреждане възниква с по-малко интензивни ефекти от обичайното.

При наличие на преморбидни заболявания, консервативното лечение може да се извърши само с малки увреждания на бъбреците и хирургичното лечение трябва да е насочено към запазване на бъбреците.

Въпреки факта, че при увреждане на бъбреците с тежка тежест със стабилни хемодинамични параметри, някои автори описват случаи на консервативно лечение с безопасен резултат, методът на избор за лечението на такива лезии е в действие.

Наличието на голям нежизнеспособен сегмент на бъбреците

Както показват проучванията с увреждане на бъбреците, наличието на нежизнеспособна тъкан може да доведе до усложнения и нуждата от забавена операция, особено при съпътстващи съдови наранявания. Целта на хирургическата интервенция е премахването на нежизнеспособната тъкан и възстановяването на увреден бъбрек.

Лечение на усложнения от бъбречна травма

Предпочитат се консервативни и / или минимално инвазивни лечения за пост-травматични усложнения. Вторичното кървене, артерио-венозните фистули и фалшивите аневризми могат успешно да бъдат елиминирани чрез метода на ендоваскуларната емболизация. Премахване на урина и екстравазация urinomy често провежда за създаване вътрешен стент и перкутанна дренаж oklopochechnogo пространство, с което да се лекува перинефронна абсцес. Ако консервативните и минимално инвазивни мерки са неефективни, е показано хирургично лечение. Основната цел на операцията е запазването на бъбреците. Вероятността за развитие на персистираща артериална хипертония след увреждане на бъбреците е малка, е 2,3-3,8%, но с развитието си изисква сериозно, често хирургично лечение (реконструкция на съда, нефректомия).

Много важен фактор за рехабилитацията на пациентите е следоперативното лечение и наблюдението за определено време.

По-нататъшно управление

Преразглеждане се показва на всички хоспитализирани пациенти със значителна травма на бъбреците след 24 дни след получаване на травма. Препоръчва се също така да се развие треска, появата на болка в лумбалната област или намаление на хематокрита.

Преди освобождаване от отговорност (10-12 дни след увреждането) се препоръчва проучване с радионуклиди за оценка на бъбречната функция.

След значимо бъбречно увреждане, проследяването включва:

• физически преглед;
• изследване на урината;
• персонализирано радиационно проучване;
• контрол на кръвното налягане;
• контрол на креатинина в кръвта.

Дългосрочното наблюдение се установява индивидуално; най-малкото е необходимо да се контролира кръвното налягане.

Прогноза на травма на бъбреците

Прогнозата за затворени бъбречни лезии с лека и умерена степен без развити усложнения е благоприятна. Тежките наранявания и сериозните усложнения може да изискват изпълнение на нефректомия и да доведат до увреждане.

Прогнозата за открити бъбречни увреждания зависи от тежестта на нараняването. Естеството и вида на увреждането на тези органи, наличието на усложнения, нараняванията на други органи при комбинирани рани, навременността и обема на предоставената грижа.

При пациенти, които са претърпели бъбречно увреждане, независимо от използваните методи на лечение (консервативни или оперативни), съществува висок риск от късни усложнения. Дори когато увреденият бъбрек е отстранен, половината от пациентите в контралатералния бъбрек развиват различни заболявания след определен период (хроничен пиелонефрит, камъни, туберкулоза). Всичко това диктува нуждата от дългосрочно проследяване на пациентите, които са претърпели бъбречно увреждане.

Като обобщим гореизложеното, могат да се откроят следните точки.

• Понастоящем няма унифицирана класификация на бъбречните увреждания в света. В европейските страни най-широко използваната класификация от Американската асоциация по травма хирургия е общопризнат, уролозите използват класификацията на Lopatkin HA.
• Препоръчва се диагностицирането на травматични увреждания на бъбреците да се основава на данни за КТ и в някои случаи (съдови лезии), допълнени с ангиография. При спешни ситуации и / или пациенти с нестабилни хемодинамични параметри, трябва да се извърши еднократна инфузионна екскреторна урография (1 shv lVP).
• Определянето на тежестта на увреждането е от решаващо значение при избора на тактики за лечение. Правилната диагноза прави възможно в повечето случаи да се извърши успешно консервативно лечение, дори и при лезии с висока тежест.
• Минимално инвазивните методи на лечение трябва да се използват по-често при бъбречно увреждане.
• Необходимо е да се вземе голямо внимание при лечението на проникваща рани с огнестрелно оръжие с висока скорост куршуми, комбинирани и съдово увреждане, наличието на обширни нежизнеспособни обогатени бъбрек сегментните преморбидни заболявания и увреждания на неточно посочено тежест.
• Трябва да се има предвид, че горепосочените обстоятелства, както и появилите се пост-травматични усложнения, сами по себе си не могат да бъдат индикация за нефректомия, а желанието на уролог винаги трябва да бъде запазването на органа.