Травми и наранявания на уретерите

Поради местоположението, размера и подвижността на уретерите, нараняванията и уврежданията на уретерите, причинени от външна сила, се срещат сравнително рядко. По-специално това се дължи на факта, че този орган е еластичен, лесно се измества и е защитен от мощни мускули, ребра и илиачни кости. От особен интерес от практическа гледна точка са ятрогенните увреждания на уретера, които възникват по време на терапевтични и диагностични процедури (напр. катетеризация на уретерите, контактна уретеролитотрипсия), както и по време на операции (обикновено на тазовите органи).

Код по МКБ-10

S37.1. Травма на уретера.

[ 1 ], [ 2 ]

Какво причинява увреждания на уретера?

Уретерът най-рядко се уврежда от външна травма. Изолираните огнестрелни наранявания на уретерите са рядкост: от 100 такива рани има само 8 изолирани наранявания. Като правило те са комбинирани с наранявания на други органи (при затворени наранявания на уретера - до 33%, при отворени - до 95% от всички случаи). Според различни данни, нараняванията на уретера представляват само 1-4% от нараняванията на пикочно-половите органи.

Огнестрелните наранявания на уретерите представляват 3,3-3,5% от всички бойни наранявания на пикочно-половата система по време на съвременни военни операции. Преобладават нараняванията на долната трета на уретерите, което е свързано с използването на лични предпазни средства.

В съвременните локални военни конфликти, увреждания на уретера се срещат при 5,8% от ранените. Уретерални увреждания по време на Великата отечествена война са се срещали при приблизително 10%, а по време на локалния конфликт в Афганистан - при 32% от всички наранявания на пикочно-половите органи.

Уретералните наранявания могат да бъдат причинени както от директни (увреждане на лигавицата, компресия на уретера от шев, пълна Z-образна дисекция, смачкване, авулзия или руптура), така и от индиректни (деваскуларизация по време на електрокоагулация или твърде щателна дисекция, късна некроза на уретера след лъчево облъчване и др.) ефекти. Отворените уретерални наранявания почти винаги се срещат при огнестрелни рани и във всички случаи са комбинирани наранявания.

Най-голямото статистическо проучване на уретералните увреждания е проведено от З. Доброволски и др. в Полша през 1995-1999 г. Според това проучване 75% от уретералните увреждания са ятрогенни, 18% се дължат на тъпа травма, а 7% са на проникваща травма. От своя страна, ятрогенните уретерални увреждания се срещат в 73% от случаите по време на гинекологични операции, а в 14% - урологични и общи операции. Според Доброволски и Дорайраян, уретералните увреждания по време на гинекологични операции се срещат в 0,12-0,16% от случаите.

При лапароскопски операции (главно лапароскопски асистирана трансвагинална хистеректомия) вероятността от увреждане на уретера е по-малка от 2%. В този случай увреждащият фактор, водещ до увреждане на уретера, е електрокоагулацията.

Ендоскопските технологии за диагностика и лечение на уретерални камъни, облитерации и стриктури на уретрата, уротелни тумори могат да бъдат усложнени от ятрогенно увреждане на уретера (2-20% от случаите). Увреждането на уретера по време на уретероскопия засяга предимно само лигавицата или може да има незначително увреждане на стената му. Потенциалните усложнения от ендоскопските операции включват перфорация, стриктура на уретера, фалшив пасаж на уретера, руптура на уретера, водеща до кървене с различна интензивност, инфекциозни и възпалителни усложнения, до сепсис.

Перфорация и фалшив уретерален проход могат да възникнат по време на поставянето на уретерален стент или водач, особено ако е запушен, например от камък, или ако уретералният ход е извиващ се.

Ятрогенните увреждания на уретера са свързани главно с неспазване на определени правила за извършване на ендоскопски манипулации. Ако съпротивлението е непреодолимо по време на поставянето на стент или водач, трябва да се извърши ретроградна пиелография, за да се изясни анатомията на уретера. При използване на уретероскопи с малък калибър (по-малко от 10 Fr), гъвкави уретероскопи и временни уретерални стентове, перфорация на уретера се наблюдава в 1,7%, стриктури - в 0,7% от случаите.

Разкъсването на дилататорния балон по време на ендоскопска дилатация на уретерална стриктура в резултат на рязко повишаване на налягането в балона също може да доведе до ятрогенно увреждане.

Руптурата на уретера е рядко (0,6%), но най-сериозно усложнение на уретероскопията. Обикновено се случва в проксималната третина на уретера по време на отстраняване на голям камък с кошница без предварителна фрагментация. Ако е настъпила руптура на уретера, е показано дрениране на пикочните пътища (перкутанна нефростомия) с последващо възстановяване целостта на уретера.

Основните причини за ятрогенно увреждане на средната трета на уретера, освен ендоскопските манипулации, са хирургичните интервенции на външните илиачни съдове, лимфаденектомията и зашиването на задния лист на париеталния перитонеум.

Проникващите неятрогени наранявания на уретерите се срещат предимно при млади хора (средна възраст 28 години), обикновено са едностранни и винаги са съпроводени с увреждане на други органи.

В 95% от случаите те възникват в резултат на огнестрелни рани, много по-рядко са причинени от хладни оръжия и най-рядко се появяват по време на автомобилни катастрофи. При увреждане на уретерите от външна сила най-често се уврежда горната трета, дисталната част е много по-рядко.

Като цяло, долната трета на уретера е увредена в 74%, а горната и средната трета са увредени в по 13%. Трябва да се отбележи, че подобно увреждане на уретера често е съпроводено и с увреждане на висцерални органи: тънки черва - в 39-65%, дебели черва - в 28-33%, бъбреци 10-28%, пикочен мехур - в 5% от случаите. Смъртността при такива комбинации от увреждания е до 33%.

Симптоми на увреждане на уретера

Симптомите на увреждания и увреждания на уретера са изключително оскъдни и няма патогномонични симптоми. Пациентът може да бъде обезпокоен от болка, локализирана в лумбалната, илиачната област или хипохондриума. Важен симптом, който позволява да се подозира увреждане на уретера, е хематурията. Според различни източници, хематурията се среща само в 53-70% от случаите на увреждане на уретера.

Тежестта на състоянието на пострадалия и липсата на характерна клинична картина водят до факта, че при 80% от ранените, увреждането на уретера не се диагностицира в ранните етапи на оказване на хирургична помощ и впоследствие се открива едва на етапа на усложненията. След комбинирано и изолирано увреждане на уретера се развива уретерокутанна фистула. Изтичането на урина в периуретералната тъкан води до развитие на инфилтрат и нагнояване, което в крайна сметка води до образуване на белегова фиброзна тъкан в стената на уретера и около него.

При тежки комбинирани наранявания, съпроводени с увреждане на източниците, клиничната картина е доминирана от симптоми на увреждане на коремните органи, бъбреците, както и симптоми на шок, вътрешно кървене; нарастващият ретроперитонеален урогематом е съпроводен от симптоми на перитонеално дразнене, чревна пареза.

Симптоми на затворени увреждания на уретера

Затворените уретерални травми обикновено възникват при ятрогенна травма по време на инструментални интервенции на уретера, както и хирургични и гинекологични операции на тазовите органи и ретроперитонеалното пространство (според литературни източници от 5 до 30% от хирургичните интервенции в тазовата област са съпроводени с травма на уретерите); затвореното уретерално увреждане включва и увреждане на интрамуралната част на уретера по време на TUR на пикочния мехур.

Увреждането на уретера с разкъсана стена или пълното ѝ прекъсване води до навлизане на урина в периуретералната тъкан. При леки разкъсвания на стената на уретера, урината, навлизаща в ретроперитонеалното пространство, постепенно и в малки количества, накисва тъканта и допринася за развитието на обратен поток на урина и уринарна инфилтрация. Ретроперитонеалната мастна тъкан, напоена с урина и кръв, впоследствие често нагноява, което води до развитие на изолирани гнойни огнища или, при значителна некроза и топене на мастна тъкан, до пикочни флегмони, вторичен перитонит, но по-често до уросепсис.

[ 3 ], [ 4 ]

Симптоми на открити наранявания (рани) на уретерите

В огромното мнозинство от случаите, уврежданията на уретера се случват с тежка комбинирана травма на органите на гръдния кош, коремната кухина и таза. Степента и характерът на нараняването се определят от кинетичната енергия и формата на раняващия снаряд, мястото на нараняването и хидродинамичния ефект. В редица наблюдения се наблюдават синини и разкъсвания на тъканите, дължащи се на страничното действие на ударната вълна от летящ наблизо снаряд.

Общото състояние на пострадалите е тежко, повечето от тях са в шок. Това се дължи както на нараняването на уретера, така и на комбинираното увреждане на бъбреците, коремните органи, таза, гръдния кош и гръбначния стълб.

Огнестрелните и прободни наранявания на уретерите може първоначално да не се проявят клинично. Основните симптоми на нараняване на уретера са болка в раната, ретроперитонеален хематом или урогематом и хематурия. Най-важният симптом на нараняване на уретера е отделянето на урина от раната.

Умерена хематурия, която се наблюдава само веднъж при пълно разкъсване на уретера, се наблюдава при приблизително половината от ранените. Изтичане на урина от раневия канал (пикочна фистула) обикновено не се появява през първите дни, то започва най-често на 4-12-ия ден след нараняването на уретерите. При тангенциално нараняване на уретера пикочната фистула е интермитентна, което се обяснява с временното възстановяване на проходимостта на уретера. При увреждане на перитонеума урината попада в коремната кухина, като водещите клинични прояви в този случай са симптоми на перитонеално дразнене; развива се перитонит. Ако оттичането на урината е затруднено и тя не постъпва в коремната кухина, тя пропива мастната тъкан, развива се урогематом, изтичане на урина, пикочна интоксикация, пикочни флегмони и уросепсис.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Класификация на травмата на уретера

Механичните наранявания на уретерите се разделят на две групи по вид: затворени (подкожни) и отворени наранявания на уретерите. Сред отворените се разграничават куршумни, осколкови, прободни, порязващи и други рани. В зависимост от естеството на нараняването, те могат да бъдат изолирани или комбинирани, а в зависимост от броя на нараняванията - единични или множествени.

Уретерът е сдвоен орган, следователно, в случай на нараняване, е необходимо да се разграничи страната на увреждането: лява, дясна и двустранна.

Класификацията на затворените и отворените уретрални травми, използвана в Русия и до днес, ги разделя, както следва:

По локализация (горна, средна или долна трета на уретера).

По вид на щетите:

• нараняване;
• непълна руптура от страната на лигавицата;
• непълно разкъсване на външните слоеве на уретера;
• пълно разкъсване (нараняване) на стената на уретера;
• прекъсване на уретера с разминаване на неговите краища;
• случайно лигиране на уретера по време на операция.

Затворените увреждания на уретера са рядкост. Малкият диаметър, добрата подвижност, еластичността и дълбочината на уретерите ги правят труднодостъпни при този вид увреждания. В редки случаи може да се стигне до пълно или частично разрушаване на стената на уретера или нейното смачкване, което води до некроза на стената и изтичане на урина или образуване на стриктура на уретера.

Затворените наранявания на уретерите се разделят на контузии, непълни разкъсвания на стената на уретера (луменът му не комуникира с околните тъкани), пълни разкъсвания на стената на уретера (луменът му комуникира с околните тъкани); прекъсване на уретера (с разминаване на краищата му).

Откритите наранявания на уретера се разделят на контузии, тангенциални наранявания на уретерите без увреждане на всички слоеве на стената на уретера; руптура на уретера; случайно нараняване или лигиране на уретера по време на инструментални изследвания или лапароскопски операции.

В момента Американската урологична асоциация е предложила схема за класификация на уврежданията на уретера, която все още не е широко използвана в местната специализирана литература, но се смята, че нейното използване е важно за избора на правилния метод на лечение и за уеднаквяване на стандартите за клинично наблюдение.

Класификация на уретралните увреждания на Американската урологична асоциация

Степен на увреждане	Характеристики на травмата
Аз	Кръвоизлив (хематом) на стената на уретера
II	Руптура на стената по-малко от 50% от периметъра на уретера
III	Руптура на стената на повече от 50% от периметъра на уретера
IV	Пълна руптура на уретера с деваскуляризация на стената му по-малка от 2 см
В	Пълна руптура на уретера с деваскуляризация на стената му повече от 2 см

Диагностика на травма на уретера

Диагнозата на уврежданията и травмите на уретера се основава на анализа на обстоятелствата и механизма на нараняване, клиничните прояви и данните от специални изследователски методи.

Диагнозата на травмата на уретера включва три етапа: клиничен, радиологичен и хирургичен.

[ 9 ]

Клинична диагноза на травма на уретера

Клиничната диагноза на уретералните увреждания се основава на наличието на подходящи подозрения (напр. локализация на раната и посока на раневия канал, оценка на урината и раневия секрет). Такива подозрения възникват предимно при проникващи, често огнестрелни, коремни рани, ако проекцията на раневия канал съответства на местоположението на уретера или ако след хистеректомия се появят лумбална болка, вагинално течение на урина и други подходящи симптоми. За да се изясни локализацията и естеството на увреждането и да се избере тактика на лечение, е от голямо значение да се изследва урината, събрана по време на първото уриниране след нараняването.

Въпреки че ранната диагностика на уврежданията на уретера се счита за основа за получаване на добри резултати от лечението, статистиката показва, че това е по-скоро изключение, отколкото правило. Дори при ятрогенни увреждания на уретера диагнозата се установява интраоперативно само в 20-30% от случаите.

Изолираното ятрогенно увреждане на уретера може лесно да бъде пропуснато. След гинекологични операции, включващи увреждане на уретера, пациентите изпитват болки в долната част на гърба, вагинално изпускане на урина и септични състояния. Ако се подозира увреждане на уретера по време на операцията, се препоръчва интравенозен разтвор на индиго кармин или метиленово синьо за откриване на увредената област на уретера, което е особено важно за откриване на частично увреждане на уретера. Предлага се и катетеризация на уретера като метод за превенция и интраоперативна диагностика на увреждане на уретера.

В случай на затворено нараняване, руптурата на уретералната връзка, по-характерна за децата, винаги е свързана с внезапен спирачен механизъм. Такива наранявания може да не бъдат разпознати, тъй като дори по време на операции, извършвани по други показания, те са почти невъзможни за откриване чрез трансабдоминална палпация на уретералната област. В тази връзка, при наранявания, възникнали поради внезапен спирачен механизъм, е показана високообемна екскреторна урография с един инжекционен прием (one shot IVP), а при стабилни хемодинамични параметри - компютърна томография (КТ) с болусно приложение на RVC. Липсата на контраст в дисталния уретер показва пълната му руптура. Такива необичайни находки като фрактура на напречните или спинозните израстъци на лумбалните прешлени могат да показват вероятно увреждане на уретерите от въздействието на външна сила.

Въз основа на оплакванията, анамнезата и клиничните признаци на пострадалия обикновено се установява фактът на увреждане на уретера. Същевременно е необходимо по-задълбочено инструментално изследване, за да се определи видът и характерът на увреждането на уретера. В зависимост от показанията и специфичните възможности на лечебното заведение, във всеки отделен случай се използват различни методи за изследване на пострадалия.

[ 10 ]

Инструментална диагностика на травма на уретера

Прегледът на пострадалия започва с ултразвуково изследване на коремните органи и перитонеалното пространство. Специалните изследвания обикновено започват с обзорна рентгенография на бъбреците и пикочните пътища и екскреторна урография. При показания се извършва инфузионна урография със забавени рентгенографии (след 1, 3, 6 часа или повече), компютърна томография. Хромоцистоскопията и катетеризацията на уретерите с ретроградна уретеро- и пиелография имат висока диагностична стойност. Инструменталните методи се използват най-често в последния етап на диагностиката и при тежки наранявания непосредствено преди операцията.

Ако има съмнение за увреждане на уретера, включително ятрогенни, които възникват по време на инструментални манипулации, въвеждането на контрастно вещество чрез уретерален катетър, стент или бримков катетър помага да се определи местоположението на увреждането и разпространението на течове, което допринася за навременната диагностика на такова увреждане и правилното предоставяне на адекватна помощ.

Общите принципи на изследване на пострадал с предполагаемо увреждане на уретера са същите като при затворени наранявания на този орган.

Важно е да се помни, че тежестта на състоянието на ранения не позволява използването на много диагностични методи. По този начин, интравенозната урография във всичките ѝ варианти, хромоцистоскопията, радиоизотопните методи са с малка информация при ранени в шок. Всяка трансуретрална диагностика е по принцип противопоказана за ранен в такова състояние. Ако състоянието на ранения позволява, тогава най-информативните резултати са ултразвук и компютърна томография.

Откриването на образувание на течност в ретроперитонеалната тъкан (урохематом) по време на ултразвуково изследване позволява да се подозира увреждане на пикочните пътища.

Разпознаването на пресни наранявания на уретера (огнестрелни, прободни) може да бъде особено трудно. Тежките съпътстващи наранявания обикновено привличат вниманието на хирурга първо, в резултат на което травмата на уретера често се пренебрегва. Анализът на подобни наблюдения показва, че травмата на уретера почти винаги не се диагностицира дори по време на първоначалната хирургична обработка на раната и се открива едва няколко дни след нея.

Екскреторната урография може успешно да се използва за диагностициране на увреждане на уретера, което при достатъчна бъбречна функция показва състоянието и степента на проходимост на уретера, нивото на неговото увреждане и изтичането на контрастно вещество в околните тъкани. Хромоцистоскопията, освен че оценява състоянието на пикочния мехур, предоставя информация за проходимостта на уретера; интравенозно приложен индигокармин може да се открие и в урината, отделена от канала на раната.

При наличие на индикации се извършва уретерална катетеризация и ретроградна пиелоуретерография, допълнени с фистулография, ако е необходимо.

Горното се отнася изцяло и за диагнозата на ятрогенно (изкуствено) увреждане на уретерите.

[ 11 ], [ 12 ]

Диагностични възможности на методите за лъчева диагностика

В повечето клинични ситуации, обикновена коремна рентгенография и екскреторна урография позволяват да се оцени степента на увреждане и да се планират тактики на лечение. Показанията за урография включват хематурия и урогематом. При шок или животозастрашаващо кървене, урографията трябва да се извърши след стабилизиране на състоянието или по време на операция.

В неясни ситуации се извършва ретроградна уретеропиелография или компютърна томография, които са най-информативното изследване. Ако състоянието на пациента е нестабилно, изследването се съкращава до инфузионна или високообемна урография, а окончателната диагноза се поставя по време на операцията.

Увреждането на уретера може да се прояви като запушване на горните пикочни пътища, но най-надеждният рентгенографски симптом на увреждане е изтичането на уретера отвъд неговите граници.

За да се открие това, се извършва екскреторна урография с интравенозно приложение на RCA в количество от 2 ml/kg. Понастоящем вместо екскреторна урография по-често се извършва компютърна томография (КТ) с болусно приложение на RCA, което позволява откриване на съпътстващи увреждания. Ако тези изследвания са неинформативни, се препоръчва да се извърши обзорна рентгенография на пикочната система 30 минути след въвеждането на двойна доза контрастно вещество. Ако дори след това е невъзможно напълно да се изключи увреждането на уретерите и съмнението остава, се извършва ретроградна уретеропиелография, която в такива ситуации се счита за „златен стандарт“ на диагностиката.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Интраоперативна диагностика на травма на уретера

Най-ефективният метод за диагностициране на увреждане на уретера е директната визуализация на увредената област, тъй като това обикновено е възможно в 20% от случаите, използвайки както предоперативни, така и интраоперативни изследвания! Ето защо, по време на коремна ревизия, при най-малкото съмнение за увреждане на уретера, трябва да се извърши и ревизия на ретроперитонеалното пространство, особено ако там има хематом.

Има абсолютни и относителни индикации за ревизия на ретроперитонеалното пространство.

• Абсолютни индикации: продължаващо кървене или пулсиращ периренален хематом, показващ значително увреждане.
• Относителни показания: екстравазация на урината и невъзможност за определяне на степента на увреждане поради необходимостта от спешна интервенция при комбинирано увреждане на коремните органи (този подход позволява да се избегне ненужна ревизия на ретроперитонеалното пространство).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диференциална диагноза на травма на уретера

За целите на диференциалната диагноза между увреждания на уретера и пикочния мехур се използва метод за пълнене на пикочния мехур с оцветена течност (метиленово синьо, индиго кармин). При увреждания на пикочния мехур от пикочната фистула се отделя оцветена течност; при увреждания на уретера от фистулата все още се отделя безцветна урина.

[ 19 ], [ 20 ]

Лечение на травма на уретера

Показания за хоспитализация

Подозрението за увреждане на уретера е индикация за спешна хоспитализация на пациента.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лечение на травма на уретера: общи принципи

Изборът на метод на лечение при увреждане на уретера зависи както от неговия характер, така и от времето на поставяне на диагнозата. В случай на късно диагностициране на ятрогенно увреждане на уретера, дължащо се на урологични и неурологични операции, необходимостта от допълнителни интервенции е съответно 1,8 и 1,6, докато при интраоперативна диагностика тази цифра е само 1,2 допълнителни интервенции на пациент.

Първата помощ във военно-полеви условия при травма на уретера включва облекчаване на болката с тримеперидин (промедол) от спринцовка-тубичка или негов аналог, прости противошокови мерки, перорално приложение на широкоспектърни антибиотици, обездвижване при съмнение за фрактура на гръбначния стълб или таза, а при наранявания - прилагане на асептична превръзка и евакуация на носилка в легнало положение.

Първата помощ се състои в многократно приложение на обезболяващи, отстраняване на дефицитите при транспортна имобилизация, прилагане на антибиотици и тетаничен токсоид при открити наранявания и катетеризация на пикочния мехур по показания. При наранявания на уретера се извършва контрол на превръзката с превръзка, а при показания се предприемат временно или окончателно спиране на външното кървене (поставяне на скоба, лигиране на съд в раната), предприемат се противошокови мерки.

При жизненоважни показания, жертвите с проникващи рани в кухините, както и тези, които показват признаци на продължаващо вътрешно кървене, се подлагат на операция.

Специализирана помощ се предоставя в урологични отделения. Тя включва извеждане на пострадалите от шок, допълнително лечение на рани съгласно общоприетите урологични принципи, извършване на повторни хирургични лечения или хирургични интервенции на уретера с елементи на реконструктивна хирургия. Включва извършване на отложени хирургични интервенции при увреждане на уретера, лечение на усложнения (нагнояване, фистула, пиелонефрит, стесняване на пикочните пътища), извършване на скално-конструктивно-възстановителни операции.

Хирургично лечение на травма на уретера

В случай на незначително увреждане на уретера (най-тежкото е частично разкъсване на стената му), нефростомия или стентиране на уретера (последното е за предпочитане) може да е достатъчно. Стентирането може да се извърши както ретроградно, така и антеградно под рентгено-телевизионен контрол и контрастна уретеропиелография, като се използва гъвкав водач. В допълнение към стентирането се извършва и катетеризация на пикочния мехур, за да се предотврати рефлукс. Стентът се отстранява средно след 3 седмици. За да се изясни проводимостта на уретера, след 3-6 месеца се извършва екскреторна урография или динамична нефросцинтиграфия.

Лечението на увреждания на уретера е предимно хирургично. Всяка хирургична интервенция при увреждания на уретера трябва да се завърши с дрениране на ретроперитонеалното пространство, поставяне на нефростомия или дрениране на КПС чрез вътрешен или външен дренаж със стент-тип катетри.

Ако по време на операцията възникне увреждане на уретерите, първата стъпка е възстановяване на целостта на уретера с помощта на уретерален стент и външен неактивен дренаж на оперативната област.

Хирургичните подходи се определят от характера на увреждането. При изолирано увреждане на уретера е за предпочитане да се извърши лумботомия, лумбален екстраперитонеален разрез в единадесетото междуребрено пространство или параректален разрез, а при увреждане на долната трета на уретера или при наличие на признаци на комбинирано увреждане на коремните органи - лапаротомия, обикновено медианна.

В случай на пълно разкъсване на уретера, единственият приемлив метод на лечение е хирургичното възстановяване на неговата цялост.

Принципите на уретералната реконструкция не се различават от тези на други реконструктивни интервенции на пикочните пътища. За постигане на успех е необходимо да се осигури добро съдово хранене, пълно изрязване на засегнатите тъкани, широка мобилизация на уретера, за да се осигури налагане на херметична (водонепроницаема) анастомоза без напрежение, и добър дренаж на раната. Желателно е също така анастомозата да се покрие с оментум върху хранителен педикул.

В зависимост от нивото на уретерална реконструкция се извършват различни операции.

• горна трета - уретероуретеростомия, трансуретероуретеростомия, уретерокаликостомия;
• средна третина на уретероуретеростомия, трансуретероуретеростомия, процедура на Боари;
• различни видове уретероцистонеостомия в долната трета;
• цял уретер, заместване на уретера с илеум, автотрансплантация на бъбрек.

В случай на увреждане на уретера над тазовия пръстен е необходимо икономично резециране на краищата му и зашиване на краищата върху интубационната тръба, извършване на нефростомия и дрениране на ретроперитонеалната тъкан.

При по-голям дефект на уретера, бъбрекът се премества и фиксира под обичайното му място. При увреждане на долната трета на уретера се извършва лигиране и се прилага нефростомия. Реконструктивни и възстановителни операции (операции на Боари, Демел) се извършват след отшумяване на възпалителния процес.

Има само една ситуация, в която е показана незабавна нефректомия, когато увреждането на уретера е съпроводено с аортна аневризма или големи съдови лезии, изискващи протезна подмяна. Това помага да се избегне екстравазация на урина, образуване на урином и инфекция на протезата.

[ 25 ]

Лечение на затворени увреждания на уретера

Консервативното лечение на увреждане на уретера по време на инструментални манипулации и подкожни травми е допустимо само в случаи на натъртвания и разкъсвания на стената на уретера, без да се нарушава целостта на всички негови слоеве. Лечението се състои в предписване на противовъзпалителни лекарства, термични процедури, бужиране на уретера според показанията и лечение, насочено към предотвратяване развитието на периуретерит и стриктури.

Клиничната практика ни убеждава, че при затворена травма на уретера, хирургичното лечение може да се използва като спешна помощ. Основните показания са нарастващо вътрешно кървене, бързо уголемяване на периуретералния урогематом, интензивна и продължителна хематурия с влошаване на общото състояние на пострадалия, както и признаци на комбинация от травма на уретера с увреждане на други вътрешни органи. Общата анестезия е за предпочитане.

Ятрогенните увреждания на уретерите възникват не толкова поради технически причини, колкото в резултат на топографски и анатомични промени в хирургичното поле, аномалии в развитието на пикочните органи и стремеж на уролозите за максимална радикалност при операциите на тазовите органи.

В случай на ятрогенно увреждане на уретера по време на ендоуретерални манипулации (напр. уретероскопия, уретеролитотрипсия, екстракция на камък, отстраняване на ендоуретерален тумор), когато всички слоеве са увредени и има течове в периуретералната тъкан, както и когато има съмнение за увреждане на париеталния перитонеум, винаги е показано хирургично лечение. Основната мярка за предотвратяване на евентуално ятрогенно увреждане на уретера по време на хирургични интервенции за различни заболявания на коремната кухина и таза е изследването на горните пикочни пътища в следоперативния период. Доста обещаващ метод за предотвратяване на интраоперативни увреждания е флуоресцентната визуализация на уретерите по време на операцията, която се извършва с помощта на интравенозен натриев флуоресцеин. В резултат на това се получава луминесцентно сияние на уретера, което позволява визуален контрол на тяхното положение без скелетизиране. Ефективен начин за предотвратяване на ятрогенно увреждане на уретера е използването на конвенционални или специални светещи катетри, позволяващи контрол на положението на уретерите по време на операцията.

Увреденият уретер, идентифициран по време на операцията, се зашива по един от общоприетите методи след икономично изрязване на краищата, като се опитва напречната руптура да се трансформира в коса. Увреденият уретер се интубира със стент или дренажна тръба.

Оперативната рана в лумбалната област, независимо от естеството на хирургическата интервенция върху уретера, се проверява внимателно за хемостаза и чужди тела, дренира се и се зашива. Ако хирургическата интервенция върху увредения уретер е извършена през коремната кухина, се нанася контраотвор в лумбалната или илиачната област, зашива се задният лист на перитонеума в проекцията на увредения уретер и коремната кухина се зашива плътно. В непосредствения следоперативен период се продължава с целия набор от консервативни мерки, насочени към предотвратяване на усложнения.

Лечение на отворени увреждания на уретера

При открити наранявания (рани) на уретерите се извършва предимно хирургично лечение (до 95%).

Консервативното лечение на травма на уретера е допустимо само в изолирани случаи, при изолирани рани от хладно оръжие, без значително разрушаване на тъканите, при умерена и краткотрайна хематурия и задоволително състояние на ранения. Лечението в тези случаи се провежда по същия план, както при затворени травми на уретера.

При изолирани травми на уретера се използва един от видовете лумбални разрези или параректален достъп; при комбинирани травми достъпът се определя от характера на увреждането на коремните, гръдните и тазовите органи, но се стремят да използват типична торако-, лумбо- и лапаротомия в различни комбинации. Повечето уролози предпочитат среднолинейна лапаротомия при комбинирани травми на уретерите и коремните органи. При извършване на интервенции върху увредени органи е препоръчително да се спазва определена последователност: първо се вземат всички мерки за спиране на силно кървене, чийто източник най-често са паренхиматозните органи и мезентериалните съдове; след това се извършват необходимите интервенции върху кухи органи (стомах, тънко и дебело черво): накрая се обработват рани на пикочните пътища (уретер, пикочен мехур). Ако уретерът е разрушен на голяма площ, се прилага нефростомия и уретерът се интубира.

При увреждания на уретера е допустимо зашиване на краищата му след ексцизия, ако диастазата е не повече от 5-6 см; дисталният и проксималният му край трябва първо да бъдат мобилизирани. За предотвратяване на последващо стесняване на мястото на анастомозата са възможни следните интервенции: при резекция на увредения участък на уретера, проксималният и дисталният му край се пресичат косо и се анастомозират с U-образни конци: извършва се анастомоза край до страна след лигиране на дисталния край; извършва се анастомоза страна до страна след лигиране на дисталния и проксималния край. Това е възможно само ако уретерът е достатъчно дълъг. След зашиване на раната на уретера или неговата резекция с последваща анастомоза се извършва уретеропиелонефростомия (ако уретерът е увреден в горната трета) или уретероцистотомия (ако уретерът е увреден в средната или долната трета).

Голям принос за развитието на пластичните операции на горните пикочни пътища, насочени към изследване на бъбречната функция, е направен както от местни, така и от чуждестранни уролози. Значителни технически трудности възникват при диагностицирането на рецидивираща хидронефроза, специфични лезии на горните пикочни пътища, последствия от травматични, включително ятрогенни, наранявания, уретерално-кожни фистули с разширени, сложни стриктури на проксималния уретер. От многото технически решения, предложени в клиничната практика, в такива случаи се използват операции по методите на Н. А. Лопаткин, Калп-де-Вирд, Нойверт, заместване на уретерите с черво и автотрансплантация на бъбрек. Чревната уретеропластика е показана при двустранна уретерохидронефроза, хидронефроза на единичен бъбрек, уретерални фистули, дълги и рецидивиращи уретерални стриктури, включително посттравматичен и посттравматичен генезис, и може да се разглежда като алтернатива на нефроуретеректомията.

Тези хирургични интервенции се класифицират като силно сложни и не винаги завършват успешно, поради което често се взема решение за доживотен нефростомичен дренаж или в полза на нефректомия. В случай на единствен бъбрек, подобна тактика обрича пациента на доживотен живот с нефростомичен дренаж. Б. К. Комяков и Б. Г. Гулиев (2003) в случай на разширени дефекти на проксималния уретер предлагат оригинален метод на хирургична интервенция - изместване нагоре на тазовия отдел на уретера чрез изрязване на клапа от пикочния мехур заедно със съответната половина на триъгълника на Лието и отвора.

Техника на операцията

Чрез параректален достъп от ребрената дъга до пубиса се отваря широко ретроперитонеалното пространство и се резецира патологично промененият участък на уретера. След това се мобилизират периферният край на резецирания уретер (до отвора) и страничната стена на пикочния мехур, без да се увреждат перитонеума и горните мехурни съдове. Чрез овален разрез, обхващащ съответната половина на триъгълника на пикочния мехур, се изрязва широко ламбо от страничната му стена заедно с отвора, което се измества в краниална посока. Целостта на отвора и уретера в тази област не се нарушава, като по този начин се запазва кръвоснабдяването им благодарение на съдовете на пикочния мехур. Дисталният участък на уретера, изместен по този начин, се зашива с перипелвичния му участък или таза.

Те се зашиват с перипелвичния му участък или таз. Полученият дефект в пикочния мехур се зашива с нодален викрилен шев, по протежение на уретрата се поставя катетър на Фоли. Нефростомия се запазва или оформя. Интубатор се вкарва в проксималния участък на уретера или се инсталира през нефростомия и анастомоза. Паранефричните и паравезикалните пространства се дренират със силиконови тръбички, раната се зашива.

При разширени огнестрелни дефекти на уретера, при уретерална некроза при пациенти с трансплантиран бъбрек, при ятрогенни разширени увреждания на уретера, множествени уретерални фистули, един от методите за лечение е дрениране на бъбрека чрез перкутанна пункционна нефростомия или автотрансплантация на бъбрека. Ако уретерът е достатъчно дълъг, е възможно да се извърши операция за създаване на нова анастомоза на уретера с пикочния мехур. Лечението на пациенти с пълен уретерален дефект е сложен проблем. При липса на пълноценен уретер, основният метод за лечение е създаване на анастомоза между ламбо от пикочния мехур (операция тип Боари) при пациенти след трансплантация на авто- или донорски бъбрек. Д.В. Перлин и др. (2003). Р.Х. Галеев и др. (2003) доказват възможността за пълно заместване на уретера чрез пиелоцистоанастомоза чрез клинично наблюдение.

Въз основа на данните от цялостно проучване, включващо рентгенография, е възможно само ориентировъчно да се преценят детайлите на морфологичните промени в стената на уретера. Визуалната ревизия на уретера по време на операцията е субективна. Идентифицирането на структурните промени и тяхната степен в стената на уретера по време на операцията не създава ясна представа. Според визуалната оценка границите на свиващата се част на уретера са с 10-20 мм по-малки, отколкото според ЕМГ показатели, извършени по време на операция на оголения уретер. Само на разстояние от 40-60 мм се разкриват електрически потенциали в стената на уретера, близки до нормалните. Това означава, че може да се извърши директна уретероцистонеостомия с променени тъкани. В резултат на това проходимостта на пикочните пътища не е достатъчно възстановена и самата хирургична интервенция не може да се класифицира като радикална.

Задължителен елемент от хирургическата интервенция при открити (особено огнестрелни) наранявания на уретерите е хирургичното лечение на раната(ите), което включва, освен спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособна тъкан, дисекция на канала на раната, отстраняване на чужди тела, почистване на раната от замърсявания и въвеждане на антибиотични разтвори в и около нея.

След интервенция върху увредения уретер и хирургично лечение на раната(ите) се осигурява надежден дренаж на периуретералното пространство, включително чрез прилагане на контра-отвори.

Според З. Доброволски и др., различни видове операции за уретерални увреждания се извършват с различна честота: уретеронеоцистостомия - 47%, операция на Боари - 25%, анастомоза край до край - 20%, заместване на уретера с илеума - 7% и автотрансплантация на бъбрек - 1%. Д. Медина и др. са извършили възстановяване на уретера със стентиране при 12 от 17 пациенти с рано диагностицирани уретерални увреждания, без стентиране при един и чрез уретероцистонеостомия при четирима.

Що се отнася до възможните резултати от късната диагностика на увреждания на уретера, различни автори съобщават напълно противоречиви данни. Така, DM McGinty et al. при 9 пациенти с късна диагноза на увреждания на уретера отбелязват предимно неблагоприятен изход с висок процент нефректомии, докато D. Medina et al. при 3 подобни пациенти извършват възстановяване с благоприятен изход.

В момента се търсят алтернативни методи за лечение на увреждания на уретера, които биха могли да намалят инвазивността на интервенциите и/или да подобрят качеството на живот. Сред такива интервенции е ендоскопският метод за дисекция на стриктури на долната трета на уретера до 1 см, използвайки техниката „cut-to-the-light“ и алкален титанилфосфатен лазер, което води до дългосрочен стабилен резултат. Усложнения

Има ранни и късни усложнения от увреждането на уретера. Ранните усложнения включват изтичане на урина, развитие на урогематом и различни инфекциозни и възпалителни усложнения (пиелонефрит, ретроперитонеален флегмон, пикочен перитонит, сепсис). Късните усложнения включват стриктура и облитерация на уретера, уретерохидронефроза и пикочни фистули.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Прогноза за увреждане на уретера

Прогнозата при отворени и затворени травми на уретера зависи от степента на нараняване, естеството и вида на увреждането на този орган, усложненията, увреждането на други органи при комбинирани травми, както и от навременността и обема на предоставената помощ. Пациентите, претърпели травма на уретера, остават с висок риск от развитие на късни усложнения.

Опитът на много уролози в извършването на различни видове реконструктивни операции на пикочните пътища, включително тези, съпроводени със значителна травма на уретера, ги принуждава да предприемат индивидуален подход за възстановяване на проходимостта на уретера във всеки конкретен случай.

В заключение, следва да се отбележи, че всички публикации относно лечебните и диагностични тактики при увреждания на уретера са ретроспективни. Това означава, че тяхната надеждност достига само III степен или по-ниска. Естествено, този факт предполага необходимостта от сериозни изследвания за получаване на по-надеждни резултати, но дори и така, някои тези вече могат да бъдат очертани.

• Повечето увреждания на уретера са ятрогенни и са причинени от гинекологични операции. Такива увреждания често засягат долната трета на уретера. Ефективен диагностичен метод в този случай е интраоперативният, предпочитаният метод на лечение е реимплантация на уретера в пикочния мехур.
• При травми на уретера, причинени от външна сила, се засяга предимно горната трета на уретерите. Те почти винаги са съпътствани от съпътстващи травми на други органи. Основната причина са проникващи огнестрелни наранявания на уретерите. В условия на стабилна хемодинамика предпочитаният диагностичен метод е компютърната томография с контраст. При огнестрелни рани те могат да възникнат поради реактивно сътресение и деваскуляризация на адвентициалния слой, следователно, по време на хирургичното лечение е задължително широкото освежаване на краищата му преди възстановяване.
• Затворените уретерални травми се срещат предимно при деца, засягат уретералната връзка и са свързани с механизъм на внезапно спиране.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]