Наранявания и увреждания на уретерите

Поради местоположението, размера и подвижността на нараняванията и уврежданията на уретерите, когато са изложени на външни сили, се срещат сравнително рядко. По-специално, това се дължи на факта, че този орган е еластичен, лесно изместен и защитен от мощни мускули, ребра и илиачни кости.От особен интерес от практическа гледна точка са ятрогенните увреждания на уретера, произтичащи от извършването на терапевтични и диагностични манипулации (например, катетеризация на уретерите, контакт \ t уретеролитотрипсия), както и по време на операции (обикновено върху тазовите органи).

Код по МКБ-10

S37.1. Травма на уретера.

[1], [2],

Какво причинява увреждане на уретера?

Най-малко често уретерът се уврежда от външно нараняване. Рядко се наблюдават изолирани наранявания от уретера: при 100 такива увреждания има само 8 изолирани увреждания. Като правило те се комбинират с увреждане на други органи (при затворени уретерни увреждания - до 33%, при открити увреждания - до 95% от всички случаи). Според различни източници, нараняванията на уретерите съставляват едва 1-4% от увреждането на пикочните органи.

Огнестрелните увреждания на уретерите представляват 3.3-3.5% от всички бойни увреждания на пикочно-половата система по време на съвременните военни операции. Предимно ранени долната трета на уретерите, което е свързано с използването на лични предпазни средства.

В съвременните местни военни конфликти уврежданията на уретерите възникват при 5,8% от ранените. Уврежданията на уретера по време на Великата отечествена война настъпват около 10%, а по време на местния конфликт в Афганистан - 32% от всички наранявания на пикочните органи.

Увреждане на уретерите може да бъде причинено като пряко (увреждане на лигавицата, компресия на уретерния шев, пълна частична дисекция, трошене, отклонение или разделяне) и медиирано (деваскуларизация по време на електрокаутерия или прекалено дълбока дисекция, късна некроза на уретера след излагане на радиация и др.). ) експозиция. Откритите увреждания на уретера почти винаги се появяват с огнестрелни рани и във всички случаи са свързани с комбинирано нараняване.

Най-голямото статистическо изследване на уретерните увреждания е проведено от Z. Dobrowolski et al. В Полша през 1995-1999 г. Според това проучване 75% от уретралните травми са ятрогенни, 18% се дължат на тъп, а 7% се дължат на проникваща травма. От своя страна ятрогенните увреждания на уретерите в 73% от случаите се случват по време на гинекологични, а при 14% - урологични и общи хирургически операции. Според Dobrowolski и Dorairajan, увреждане на уретера по време на гинекологични операции се среща в 0.12-0.16% от наблюденията.

При лапароскопски операции (предимно лапароскопски подпомагана трансвагинална хистеректомия), вероятността от увреждане на уретера е по-малка от 2%. В същото време, електрокоагулацията действа като увреждащ фактор, водещ до увреждане на уретерите.

Ендоскопските технологии за диагностициране и лечение на камъни на уретера, облитериране и уретрални стриктури, уротелиални тумори могат да се усложнят от ятрогенното увреждане на уретерите (2-20% от наблюденията). Увреждането на уретерите по време на уретероскопията покрива главно само лигавицата или може да има леко увреждане на стената му. Потенциалните усложнения от ендоскопските операции включват перфорация, стриктура на уретера, уретарен фалшив удар, отделяне на уретера, водещо до кървене с различна интензивност, инфекциозни и възпалителни усложнения, до сепсис.

Перфорацията и фалшивото протичане на уретера могат да се появят по време на уретралния стент или проводник, особено когато е запушен, например с камък, или ако хода на уретера е усукан.

Предимно ятрогенно увреждане на уретерите е свързано с неспазване на някои правила за ендоскопска манипулация. Ако по време на стента или проводника резистентността е непреодолима, трябва да се извърши ретроградна пиелография, за да се изясни анатомията на уретера. С използването на уретероскопи с малък калибър (по-малко от 10 Fr), гъвкави уретероскопи и временни уретерални стентове, перфорацията на уретера се среща в 1,7%, стриктурите - 0,7% от наблюденията.

Разкъсването на дилататорния балон при ендоскопска дилатация на стриктурата на уретера в резултат на рязко повишаване на налягането в балона може също да доведе до ятрогенно увреждане.

Отклонението на уретерите е рядко (0.6%), но е най-сериозното усложнение на уретероскопията. Това обикновено се случва в проксималната трета на уретера, когато голям кош е отстранен с кош, без първо да бъде фрагментиран. Ако е настъпило отделяне на уретера, то е показано дрениране на уринарния тракт (перкутанна нефростомия) с по-нататъшно възстановяване на целостта на уретера.

Основните причини за ятрогенното увреждане на средната трета от уретера, в допълнение към ендоскопските манипулации, са хирургични интервенции на външните илиачни съдове, лимфаденектомия и зашиване на задната листовка на париеталната перитонеума.

Проникващите неврогенни увреждания на уретерите възникват главно в младите (средна възраст 28 години), обикновено едностранни и винаги придружени от увреждане на други органи.

В 95% от случаите те се появяват в резултат на огнестрелни рани, много по-малко вероятно е да бъдат причинени от студени оръжия и най-рядко се случват по време на автомобилни катастрофи. При увреждане на уретерите, получени от въздействието на външни сили, често увреждащи горната трета, дисталната част - много по-малко.

Като цяло увреждането на долната трета от уретера е 74%, а горната и средната трета - по 13%. Трябва да се отбележи, че такива увреждания на уретера също често са съпроводени с увреждане на висцералните органи: тънкото черво - при 39-65%, дебелото черво - при 28-33%, бъбреците 10-28%. Пикочния мехур - в 5% от наблюденията. Смъртността при такива комбинации от щети е до 33%.

Симптоми на уретрално увреждане

Симптомите на наранявания и увреждане на уретера са изключително оскъдни и няма патогномонични симптоми. Пациентът може да бъде нарушен от болка, локализирана в лумбалната, илиачна или хипохондрия. Важен симптом, който позволява да се подозира увреждане на уретера, е хематурия. Според различни източници, хематурия се среща в увреда на уретера само в 53-70% от случаите.

Тежестта на състоянието на жертвата и липсата на характерна клинична картина водят до факта, че 80% от ранените в ранните етапи на предоставяне на бърза помощ не диагностицират увреждане на уретера и впоследствие я разкриват само на етапа на настъпване на усложнения. Както след комбинирана, така и след изолирана травма на уретерите се развива фистула на уретера и кожата. Раздробяването на урината в метрополисната маточна тъкан води до развитие на инфилтрация и нагряване, което в крайна сметка води до образуването на тъкан на белег в стената на уретера и около нея.

При тежки комбинирани наранявания с увреждане на източниците, клиничната картина е доминирана от симптоми на увреждане на коремните органи, бъбреци, както и симптоми на шок, вътрешно кървене, а увеличаването на ретроперитонеалния урогематом е съпроводено със симптоми на перитонеално дразнене и чревна пареза.

Симптоми на затворено уретерално увреждане

Затворени утерични увреждания обикновено се откриват при ятрогенната травма по време на инструментални интервенции на уретера, както и при хирургични и гинекологични операции върху тазовите органи и ретроперитонеалното пространство (според литературни източници от 5 до 30% от хирургичните интервенции в тазовата област са съпроводени с травма на уретерите). ), затворено уретрално увреждане включва също увреждане на интрамуралния уретер по време на TURP на пикочния мехур.

Увреждането на уретера с разкъсване на стената или пълното му прекъсване причинява поток на урината към колоректалната тъкан. С незначителни разкъсвания на стената на уретера, урината навлиза в ретроперитонеалното пространство постепенно и в малки количества прониква в влакното и насърчава развитието на уринарен поток и инфилтрация на урина. Често се потиска ретроперитонеалната мастна тъкан, пропита с урината и кръвта, което води до развитие на изолирани гнойни огнища или, със значителна некроза и топене на мастна тъкан, до целулит на урината, вторичен перитонит, но по-често до уросепсис.

[3], [4]

Симптоми на открити лезии (рани) на уретерите

В повечето случаи уврежданията на уретерите възникват при тежки комбинирани увреждания на органите на гръдния кош, корема и таза. Степента и естеството на увреждането се определят от кинетичната енергия и формата на увреждащия снаряд, локализацията на увреждането и хидродинамичния ефект. В редица наблюдения се появяват синини и разкъсвания на тъкани, дължащи се на страничния ефект на ударната вълна на преминаващ снаряд.

Общото състояние на жертвите е тежко, повечето от тях са в шок. Това се дължи както на раната на уретера, така и на комбинираните увреждане на бъбреците на бъбреците, органите на корема, таза, гръдния кош и гръбначния стълб.

Нараняванията на уретерите от изстрел и пункция могат първоначално да не се проявят клинично. Основните симптоми на увреждане на уретера са болки в раната, ретроперитонеален хематом или урогематом, хематурия. Най-важният симптом на уретрално увреждане е отделянето на урина от раната.

Умерена хематурия, която се наблюдава само веднъж с пълно прекъсване на уретера, се наблюдава при приблизително половината от ранените. Оттичането на урината от раневия канал (уринарна фистула) обикновено не настъпва в първите дни, започва най-често на 4-12-ия ден след увреждането на уретерите. При допирателна рана на уретера, пикочната фистула е интермитентна в природата, което се обяснява с временното възстановяване на проходимостта на уретера. Ако перитонеума е повреден, урината влиза в коремната кухина, а водещите клинични прояви в този случай са симптоми на перитонеално дразнене; се развива перитонит. Ако изтичането на урината е трудно и не навлиза в коремната кухина, то се насища с мастна тъкан, развиват се урогематома, уринарен поток, уринарна интоксикация, пикочна флегмона и уросепсис.

[5], [6], [7], [8]

Класификация на увреждането на урината

Механичните увреждания на уретерите по тип се разделят на две групи: затворени (подкожни) и открити наранявания на уретерите. Сред отворените се открояват куршуми, шрапнели, пронизващи, режещи и други наранявания. В зависимост от естеството на увреждането, те могат да бъдат изолирани или комбинирани, както и от броя на щетите, единични или многократни.

Уретера е сдвоен орган, затова в случай на нараняване е необходимо да се отдели страната на увреждането: ляво, дясно и двустранно.

Класификацията на затворените и открити увреждания на уретера, която досега се използва в Русия, ги категоризира по следния начин:

Чрез локализация (горната, средната или долната част на уретера).

По вид повреда:

• контузии;
• при непълно разкъсване на лигавицата;
• непълно разкъсване от външните слоеве на уретера;
• пълно разкъсване (увреждане) на стената на уретера;
• вдлъбнатина на уретера с отклонение на ръбовете му;
• случайно лигиране на уретера по време на операция.

Затворените утерични увреждания са рядкост. Малкият диаметър, добрата подвижност, еластичността и дълбочината на уретерите ги правят недостъпни за този вид нараняване. В редки случаи може да настъпи пълно или частично разрушаване на стената на уретера или неговото раздробяване, което води до некроза на стената и уринарния поток или образуването на стриктура на уретера.

Затворените утериални увреждания се разделят на синини, непълни скъсвания на стената на уретера (луменът му не е свързан с околните тъкани), пълни скъсвания на стената на уретера (неговият лумен комуникира с околните тъкани); прекъсване на уретера (с отклонение на краищата му).

Откритите увреждания на уретера се разделят на синини, допиращи се уретарни увреждания без увреждане на всички слоеве на стената на уретера; уретер; случайно нараняване или лигиране на уретера по време на инструментални прегледи или лапароскопски хирургически интервенции.

В момента Американската асоциация по урология е предложила класификационна схема за уретерни увреждания, която все още не е широко разпространена в националната специална литература, но смята, че използването й е важно за избора на правилния метод на лечение и за обединяване на стандартите за клинични наблюдения.

Класификация на уретерни увреждащи увреждания Американска урологична асоциация

Размер на щетите	Характеристика на травмата
Аз	Кръвоизлив (хематом) на стената на уретера
II	Скъсване на стената по-малко от 50% от периметъра на уретера
III	Разкъсване на стената повече от 50% от периметъра на уретера
IV	Пълно отделяне на уретера с деваскуларизация на стената му по-малка от 2 cm
V	Пълно отделяне на уретера с деваскуларизация на стената му над 2 cm

Диагностика на травма на уретерите

Диагностика на наранявания и увреждания на уретерите се основава на анализ на обстоятелствата и механизма на нараняване, клинични прояви и данни от специални методи на изследване.

Диагностика на травма на уретера включва три етапа: клиничен, рентгенологичен и хирургичен.

[9]

Клинична диагноза за увреждане на уретера

Клиничната диагноза за увреждане на уретера се основава на наличието на съответните подозрения (например местоположението на раната и посоката на раневия канал, оценката на урината и изхвърлянето на раната). Такива подозрения възникват главно при проникване, често изстрел, рани на корема, ако проекцията на раневия канал съответства на поставянето на уретера или ако след хистеректомия има гърба, болки в гърба, урина от вагината и други съответни симптоми. За да се изясни местоположението и естеството на увреждането и избора на тактика на лечение, изследването на урината, събрана по време на първото уриниране след травмата, е от голямо значение.

Въпреки че ранната диагностика на уретралните наранявания се счита за основа за получаване на добри резултати от лечението, въпреки това, както показва статистиката, това е по-скоро изключение, отколкото редовност. Дори по време на ятрогенното увреждане на уретера, интраоперативната диагноза се установява само в 20-30% от случаите.

Изолирано ятрогенно увреждане на уретера може лесно да бъде пропуснато. След гинекологични операции, придружени от травма на уретера, пациентите развиват болки в гърба, уриниране от влагалището и септично състояние. Ако по време на операцията възникне съмнение за увреждане на уретера, се препоръчва интравенозно приложение на разтвор на индиго кармин или метиленово синьо, за да се открие увредената част на уретера, което е особено важно за откриването на неговото частично увреждане. Като метод за профилактика и за интраоперативна диагностика на уретрално увреждане се предлага и катетеризация.

При затворена травма разликата LMS, по-характерна за децата, винаги е свързана с механизъм на внезапно инхибиране. Такива лезии може да не бъдат разпознати, тъй като дори по време на операции, извършвани с други показания, чрез трансабдоминална палпация, площта на уретерите е почти невъзможна за откриване. В тази връзка, за увреждания, произтичащи от механизма на бързото инхибиране, е показано, че високообемна екскреторна урография се извършва с един изстрел (един изстрел IVP), и със стабилни хемодинамични параметри, КТ с болусна инжекция от RVB. Липсата на контрастиране на дисталния уретер показва пълното й отделяне. Необичайните находки, като например фрактура на напречни или спинозни процеси на лумбалните прешлени, могат да бъдат насочени към вероятното увреждане на уретерите от външна сила.

Въз основа на оплаквания на жертвата, анамнеза и клинични признаци, обикновено се установява фактът на увреждане на уретера. Въпреки това, определянето на вида и характера на уретерната травма изисква по-задълбочено инструментално изследване. В зависимост от доказателствата и специфичните възможности на лечебното заведение във всеки случай се използват различни методи за изследване на жертвата.

[10]

Инструментална диагноза за увреждане на уретера

Преглед на жертвата започва с Ултрасонография на коремните органи и евриптичното пространство. Специални проучвания обикновено се рецитират от извършване на рентгенография на бъбреците и пикочните пътища и екскреторната урография. И за показания, инфузионна урография със забавени рентгенови снимки (след 1, 3, 6 часа или повече), CT. Висока диагностична стойност имат хромоцистоскопията и катетеризацията на уретера с изпълнението на ретроградна уретеро- и пиелография. Инструменталните методи най-често се използват в крайния етап на диагностиката и при тежки наранявания непосредствено преди операцията.

Ако се подозира увреждане на уретера, включително ятрогенни, които се появяват по време на инструментални манипулации, въвеждането на контрастно средство в уретералния катетър, стент или кондензационен катетър помага да се определи локализацията на увреждането и честотата на лезиите, което допринася за навременното диагностициране на такива щети и правилното осигуряване на адекватна помощ.

Общите принципи на изследване на увреденото лице със съмнение за уретер са същите като при затворени увреждания на този орган.

Важно е да се помни, че тежестта на състоянието на ранените не позволява използването на много диагностични методи. И така, интравенозната урография във всичките му варианти, хромоцитоскопия. Радиоизотопните методи са неинформативни при ранените в състояние на шок. Всяка трансуретрална диагноза обикновено е противопоказана за ранено лице в това състояние. Ако състоянието на ранените позволява, тогава най-информативните резултати от ултразвука и КТ.

Ултразвуковото изследване на образуването на течности в ретроперитонеалната тъкан (урогематома) позволява да се подозира увреждане на пикочните пътища.

Особено трудно може да бъде признаването на свежи уретерни увреждания (изстрел, пробиване). Тежкото увреждане обикновено привлича вниманието на хирурзите на първо място, в резултат на което често се наблюдава увреждане на уретера. Анализът на такива наблюдения показва, че травмата на уретера почти не се диагностицира дори по време на първоначалното хирургично лечение на раната и се открива само няколко дни след него.

За диагностицирането на увреждането на уретера може успешно да се използва екскреторна урография, която с достатъчна бъбречна функция показва състоянието и степента на проходимост на уретера, нивото на неговото увреждане и потока на контрастното вещество в околните тъкани. Хромоцитоскопията, в допълнение към оценката на състоянието на пикочния мехур, предоставя информация за проходимостта на уретера; Интравенозно интравенозно индигокармин може да се открие и в урината, освободена от канала на раната.

Ако има доказателства, те извършват катетеризация на уретера и ретроградна пиело-уретерография, ако е необходимо, допълнена с фистулография.

Гореспоменатото се отнася също до диагностицирането на ятрогенното (артефактно) увреждане на уретерите.

[11], [12]

Диагностични възможности на радиационно-диагностичните методи

В повечето клинични ситуации може да се използва преглед на коремните органи и екскреторната урография, за да се оцени степента на увреждане и да се очертае тактиката на лечението. Показания за урография са хематурия и урогематома. В случай на шок или животозастрашаващо кървене, урография трябва да се извърши след стабилизиране на състоянието или по време на хирургическа интервенция.

При неясни ситуации се извършва ретроградна уретеропиелография или КТ, което е най-информативното изследване. Ако състоянието на жертвата е нестабилно, изследването се намалява преди извършване на инфузия или висока обема на урография, а крайната диагноза се извършва по време на операцията.

Увреждането на уретерите може да се прояви чрез запушване на горните пикочни пътища, но най-надеждният радиологичен симптом на тяхното увреждане е потокът на RVB извън неговите граници.

За да се открие това, се извършва екскреторна урография с интравенозно приложение на PKB в количество от 2 ml / kg. В момента вместо екскреторна урография се извършва по-често КТ с болусно администриране на RVB, което позволява откриване на свързани травми. Когато тези проучвания не са информативни, 30 минути след прилагане на двойна доза контрастно вещество се показва рентгенологичен преглед на пикочната система. Ако след това е невъзможно напълно да се елиминират уврежданията на уретерите и съществува подозрение, се получава ретроградна уретеропиелография, която в такива ситуации се счита за “златен стандарт” на диагнозата.

[13], [14], [15]

Интраоперативна диагностика на уретерно увреждане

Най-ефективният метод за диагностициране на уврежданията на уретерите е директната визуализация на увредената област, тъй като с помощта на пред- и интраоперативните проучвания това обикновено е възможно в 20% от случаите! Ето защо по време на ревизията на коремната кухина при най-малкото подозрение за увреждане на уретерите, ретроперитонеалното пространство също трябва да бъде преразгледано, особено ако има хематом.

Съществуват абсолютни и относителни индикации за ревизия на ретроперитонеалното пространство.

• Абсолютни индикации: продължаващо кървене или пулсиращ бъбречен хематом, което показва значителни увреждания.
• Относителни индикации: екстравазация на урината и невъзможност да се определи степента на увреждане поради необходимостта от спешна намеса за комбинирани наранявания на коремната кухина (този подход избягва ненужната ревизия на ретроперитонеалното пространство).

[16], [17], [18]

Диференциална диагноза на увреждането на уретера

За диференциална диагностика между рани на уретера и пикочния мехур се използва методът за пълнене на пикочния мехур с оцветена течност (метиленово синьо, индигокармин). Ако пикочният мехур е повреден, оцветената течност се освобождава от урината на фистулата; в случай на увреждане на уретера, неоцветената урина все още се екскретира от фистулата.

[19], [20]

Лечение на увреждане на уретера

Показания за хоспитализация

Предполагаемо увреждане на уретера е показание за спешна хоспитализация на пациента.

[21], [22], [23], [24]

Лечение на уретрална травма: общи принципи

Изборът на метод за лечение на уретрално увреждане зависи както от неговия характер, така и от времето на поставяне на диагнозата. При късна диагностика на ятрогенни увреждания на уретерите поради урологични и неврологични операции, необходимостта от допълнителни интервенции е съответно 1,8 и 1,6, докато за интраоперативна диагноза тази цифра е само 1,2 допълнителни интервенции на пациент.

Първа помощ във военното поле при увреждане на уретера осигурява анестезия с тримеперидин (промедол) от тръбата на спринцовката или нейния аналог, като се извършват най-простите антишокови мерки, давайки вътрешни антибиотици с широк спектър, обездвижвайки, ако подозирате, че има спинална фрактура или тазови кости, при наранявания - прилагане на асептична превръзка и евакуиране на носилка, докато лежите.

Първата медицинска помощ е да се приложат отново болкоуспокояващи, да се отстранят дефекти в транспортната имобилизация, да се прилагат антибиотици и тетаничен токсоид за открити лезии, катетеризация на пикочния мехур по показания. В случай на увреждане на уретерите, превръзките се проверяват с превръзка, а когато е посочено, временно или окончателно спиране на външното кървене (притискане, превръзка на раната в раната), антишокови мерки.

По здравословни причини, жертвите с проникващи травми на корема, както и тези, които имат признаци на продължаващо вътрешно кървене, се оперират.

Специализирани грижи се предоставят в урологичните отделения. Когато се правят, жертвите се отстраняват от шока, по-нататъшното лечение на раните съгласно общоприетите принципи в урологията, извършват се повторни хирургични процедури или хирургически интервенции на уретера с елементи на реконструктивна хирургия. Тя включва осъществяване на забавени хирургически интервенции в случай на увреждане на уретера, лечение на усложнения (нагряване, фистула, пиелонефрит, стесняване на пикочните пътища), извършване на руконструктивно-рехабилитационни операции.

Хирургично лечение на уретрално увреждане

В случай на незначителни поражения на уретерите (най-максимално - частично разкъсване на стената) може да се ограничи до нефростомия или стентиране на уретера (за предпочитане последното). Стентирането може да се извърши както ретроградно, така и антеградно под рентгенов контрол и контрастираща уретеропиелография с помощта на гъвкав проводник. В допълнение към стентирането се извършва и катетеризация на пикочния мехур, за да се предотврати рефлукс. Стентът се отстранява средно след 3 седмици. За да се изясни проводимостта на уретера се произвежда екскреторна урография или динамична нефросцинтиграфия след 3-6 месеца.

Лечението на уретралното увреждане е предимно хирургично. Всяка хирургична намеса за увреждане на уретера трябва да бъде завършена отводняване на ретроперитонеалното пространство, налагане на нефростомия или оттичане на CLS чрез вътрешно или външно дрениране със стент тип катетри.

Ако обаче по време на операцията настъпи увреждане на уретерите, първо се препоръчва първоначално възстановяване на целостта на уретера с използване на стент на уретера и външно неактивно оттичане на хирургичната област.

Бързият достъп се определя от естеството на щетите. При изолирано увреждане на уретера, за предпочитане е да се извърши лумботомия, лумбален екстраперитонеален разрез в единадесетото междуребрено пространство или параректален разрез и ако долната трета на уретера е повредена или има признаци на комбинирано увреждане на коремната кухина, обикновено лапаротомия, обикновено средна.

При пълно разкъсване на уретера единственият приемлив метод на лечение е бързото възстановяване на неговата цялост.

Принципите на реконструкция на уретера не се различават от принципите на други реконструктивни интервенции на пикочните пътища. За да се постигне успех, е необходимо да се осигури добро съдово хранене, пълно изрязване на засегнатите тъкани, екстензивна мобилизация на уретера, за да се осигури налагане на стегнат (водоустойчив) анастомоза без напрежение и добро оттичане на раната. Също така е желателно да се покрие анастомозата с омент на хранителния ствол.

В зависимост от нивото на реконструкция на уретера извършват различни операции.

• горната трета е уретероуретеростомия, трансуретуроуреростомия, уретерокарикостомия;
• средна трета от уретероуретеростомия, трансуре-уретеростомия, операция Боари;
• по-ниски трети различни видове уретероцистонеостомия;
• целият уретер, заместването на уретера от илеума, автотрансплантацията на бъбреците.

Ако уретера е повреден над тазовия пръстен, е необходимо да се ресектират ръбовете й и да се зашият краищата на ендотрахеалната тръба, да се извърши нефростомия и да се отцеди ретроперитонеалната тъкан.

С по-голям дефект на уретера прибягва до движение и фиксиране на бъбреците под обичайното място. Ако долната част на уретера е повредена, тя се лигира и се прилага към нефростома. Реконструктивната хирургия (операции Боари, Демел) изпълняват след отслабване на възпалителния процес.

Има само една ситуация, при която е показана непосредствена нефректомия, когато травмата на уретера е придружена от аортна аневризма или големи съдови лезии, изискващи протезиране. Това помага да се избегне екстравазацията на урината, образуването на уринома и инфекцията на протезата.

[25],

Лечение на затворена уретерна травма

Консервативното лечение в случай на увреждане на уретерите по време на инструментални манипулации и подкожно увреждане е допустимо само при синини и разкъсвания в стената на уретера, без да се нарушава целостта на всички негови слоеве. Лечението се състои в предписване на противовъзпалителни средства, термични процедури, според показанията на язва на уретера и лечение, насочено към предотвратяване на развитието на периоустерити и стриктури.

Клиничната практика убеждава. Че при затворено увреждане на уретерите е възможно да се използва хирургично лечение по реда на спешната помощ. Основните индикации са повишаване на вътрешното кървене, бързо нарастване на уретралната урогематома, интензивна и продължителна хематурия с влошаване на общото състояние на жертвата и признаци на комбинация от уретрално увреждане с увреждане на други вътрешни органи.

Ятрогенното увреждане на уретерите не се дължи в голяма степен на технически причини, а в резултат на топографско-анатомични промени в хирургичното поле, аномалии в развитието на пикочните органи и уролозите настояват за максимална радикалност по време на операции върху тазовите органи.

В случай на ятрогенно увреждане на уретера по време на ендоутериални манипулации (например, уретероскопия, уретеролитотрипсия, екстракция на камъни, ендонотерално отстраняване на тумори), когато всички слоеве са нарушени и има изтичане в околната уретрална тъкан, както и когато се подозира пареетална перитонеална травма, оперативно лечение на париеталната перитонеум. Предотвратяване на възможно ятрогенно увреждане на уретера при изпълнение на хирургически интервенции за различни заболявания на коремната кухина и таз е да се проучи състоянието на горните пикочни пътища на оперативния период. Луминесцентна визуализация на уретерите по време на операция, която се извършва с интравенозен флуоресцеин натрий, е доста обещаващ метод за предотвратяване на интраоперативни увреждания. В резултат на това възниква луминесцентна луминесценция на уретера, която позволява визуален контрол на тяхното положение без скелетонизация. Един ефективен начин за предотвратяване на ятрогенното увреждане на уретерите е използването на конвенционални или специални светлинни катетри. Позволявайки да се контролира положението на уретерите по време на операцията.

Увреденият уретер, идентифициран по време на операцията след икономично изрязване на краищата, се зашива, използвайки един от общоприетите методи, опитвайки се да превърне напречната междина в наклонена. Нарушеният уретер се интубира с стент или дренажна тръба.

Хирургичната рана в лумбалната област, независимо от естеството на операцията на уретера, се проверява внимателно за хемостаза и чужди тела, изцежда се и се зашива. Ако през коремната кухина е извършена оперативна интервенция на увредения уретера, контрацепцията се прилага в лумбалната или илиачна област, задният лист на перитонеума се зашива в проекцията на увредения уретера и коремната кухина се зашива плътно. В непосредствения постоперативен период продължава целият набор от консервативни мерки, насочени към предотвратяване на усложненията.

Лечение на открито уретрално увреждане

При открити увреждания (рани) на уретерите се извършва предимно хирургично лечение (до 95%).

Консервативното лечение на уретралното увреждане е допустимо само в някои случаи, с изолирани рани със студени ръце, без значителна деструкция на тъканите, с умерена и краткотрайна хематурия и задоволително състояние на ранените. Лечението в тези случаи се извършва съгласно същия план, както при затворени уретерни увреждания.

При изолирани увреждания на уретерите се използва една от разновидностите на лумбалните разрези или параректален достъп, при комбинирани наранявания достъпът се определя от естеството на уврежданията на органите на корема, гръдния кош и таза, но в същото време се използват типични торако-люмбо-и лапаротомия в различни комбинации. Повечето уролози с комбинирани увреждания на уретерите и коремните органи предпочитат лапаротомията на средната линия. При намеса върху ранени органи е желателно да се спазва определена последователност: първо, всички мерки се използват за спиране на тежко кървене, чийто източник често са паренхимните органи и мезентериалните съдове; след това се извършват необходимите интервенции върху кухите органи (стомаха, тънките и дебелите черва): последно се лекуват раните на пикочните пътища (уретера, пикочния мехур). Когато уретера се разруши дълго време, той се прилага върху нефростома и уретерът се интубира.

За увреждания на уретерите, шиенето на краищата след изрязване е допустимо с диастаза не повече от 5-6 cm; първо е необходимо да се мобилизират неговите дистални и проксимални краища. За предотвратяване на по-нататъшно стесняване на мястото на анастомозата са възможни следните интервенции: при резекция на увредената област на уретера, проксималните и дисталните му краища се пресичат косо и анастомозират с U-образни конци: анастомоза се извършва в "край към страна" тип след лигиране на дисталния край; извършват анастомоза тип "от страна до страна" след лигиране на дисталния и проксималния край. Това е възможно само при достатъчна дължина на уретера. След ушиване или резекция на раната на уретера, последвано от анастомоза, се извършва уретеропиелонефростомия (ако уретера е увреден в горната трета) или уретероцистомия (ако уретерът е повреден в средата или долната трета).

Голям принос за развитието на пластичната хирургия на горните пикочни пътища, насочени към усещане за бъбречна функция, е направен от местни и чуждестранни уролози. Значителни технически трудности възникват при диагностицирането на рецидивираща хидронефроза, специфични лезии на горните пикочни пътища. Ефектите на травматични, включително ятрогенни, увреждания, уретрално-кожни фистули с екстензивни, усложнени стриктури на проксималния уретер. От многото предложени технически решения в клиничната практика в такива случаи се използват операции съгласно методите на Х. А. Лопаткин. Calpe de Wyrd, Neuvert, подмяна на уретера с червата и автотрансплантация на бъбреците. Чревната уретеропластика е показана за двустранно уретерохидронефроза, хидронефроза на единична бъбрека, уретрална фистула, дълги и повтарящи се уретрални стриктури, включително посттравматична и пост-ранна генеза, и може да се разглежда като алтернатива на нефроуретеректомията.

Тези хирургични интервенции попадат в категорията на повишената сложност и не винаги завършват успешно, поради което често вземат решения за непрекъсната нефростомен дренаж или в полза на нефректомия. С един-единствен бъбрек такава тактика осъжда пациента на доживотно съществуване с нефростомен дренаж. BK Комяков и Б.Г. Гулийев (2003) с обширни дефекти на проксималния уретер предложил оригинален метод на операция - изместване на тазовия уретер нагоре чрез изрязване на клапата от пикочния мехур заедно със съответната половина на триъгълника на Lietho и устата.

Техника на работа

Параректалният достъп от дъгата до ствола широко отваря ретроперитонеалното пространство и резецира патологично променената част на уретера. След това, периферният край на резецирания уретера (до устата) и страничната стена на пикочния мехур се мобилизират без увреждане на перитонеума и по-горните везикули. Овален разрез, обхващащ съответната половина на триъгълника на пикочния мехур, изрязан от страничната му стена широк клапи заедно с устата, която се измества в краниалната посока. Целостта на устата и уретера в тази област не се нарушава, като по този начин се поддържа кръвоснабдяването им поради съдовете на пикочния мехур. Дисталният уретер, преместен по този начин, се зашива към своя прилочанов отдел или таз.

Шият с неговия prilohanochnym отдел или таза. Полученият дефект в пикочния мехур се зашива с нодален викрилов шев, през уретрата се вкарва Foley катетър. Запазване или оформяне на нефростома. Интубаторът се въвежда в проксималния уретер или се вкарва през нефростома и анастомоза. Периреналните и паравезикалните пространства се отводняват със силиконови тръби, зашиват се раната.

При обширни дефекти на уретера, с некроза на уретера при пациенти с трансплантиран бъбрек, с ятрогенни екстензивни уретерни увреждания, множество уретерални фистули, един от методите на лечение е отводняване на бъбреците чрез перкутанна нефростомия или автотрансплантация на бъбреците. При достатъчна дължина на уретера е възможно да се извърши операция по налагане на нов анастомоза на уретера с пикочния мехур. Труден проблем е лечението на пациенти с пълен дефект на уретера. При отсъствие на пълен уретер, основният метод на лечение е налагането на анастомоза между клапите на пикочния мехур (операция на типа Boari) при пациенти след авто- или донорна бъбречна трансплантация. DV Perlin et al. (2003 г.). АД Galeev et al. (2003) чрез клинично наблюдение доказват възможността за пълно заместване на уретера чрез пиелоцистоанастомоза.

Според данните от комплекса, включително рентгенологични и рентгенологични изследвания, е възможно да се преценят единствено подробностите за морфологичните промени в стената на уретера. Визуалната ревизия на уретера по време на операцията страда от субективизъм. Идентифицирането на структурните промени и степента им в стената на уретера по време на операцията не създава ясна представа. Според визуална оценка границите на уретералната част на контракцията се оказват с 10-20 мм по-ниски от индексите на ЕМГ по време на операцията върху голия уретера. Едва на разстояние 40-60 mm се откриват електрически потенциали в стената на уретера, които са близки до нормалните. Това означава, че директна уретероцистонеостомия може да се извърши с променени тъкани. В резултат на това, пикочните пътища не са достатъчно възстановени и самата операция не може да бъде категоризирана като радикална.

Задължителен елемент на оперативната помощ при отворени (особено огнестрелни) увреждания на уретерите е хирургичното лечение на раната (ите), включително, освен спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособни тъкани, дисекция на раневия канал, отстраняване на чужди тела, почистване на раната от замърсяване, въвеждане на разтвори в нея и около нея. Антибиотици.

След интервенция на увреденото уретера и хирургично лечение на рани (рани) се осигурява надеждно дрениране на уретралното пространство, включително чрез налагане на противоречия.

Според Z. Dobrowolski et al. Различни видове операции при увреждания на уретерите се извършват с различни честоти: уретероноцистостомия - 47%, операция Боари - 25%, анастомоза “от край до край” - 20%, заместване на урея на илеума - 7% и автотрансплантация на бъбреците - 1%. D. Medina et al. При 12 от 17 пациенти с ранно диагностицирани уретерни наранявания, те са реконструирани със стентиране, в едно без стентиране, при четири от тях с уретероцистонеостомия.

Що се отнася до възможните резултати от късното диагностициране на уретрални наранявания, различни автори докладват напълно противоречиви данни. Така, DM McGinty et al. При 9 пациенти с късна диагностика на уретрална травма има предимно неблагоприятни резултати с висока честота на нефректомия, докато D. Medina et al. 3 подобни пациенти се възстановяват с благоприятен изход.

Понастоящем продължава търсенето на алтернативни лечения за увреждане на уретера, което може да намали инвазивността на интервенциите и / или да подобри качеството на живот. Сред тези интервенции е ендоскопският метод за дисекция на стриктурите на долната трета на уретера до 1 cm, като се използва техниката "нарязване на светлината" и алкален титанилфосфатен лазер, което води до дълготраен и траен резултат. Усложнения

Съществуват ранни и късни усложнения от уретерните увреждания. Сред ранните усложнения са пикочните пътища, развитието на урогематома и различните инфекциозни и възпалителни усложнения (пиелонефрит, ретроперитонеална флегмона, уринарен перитонит, сепсис). Късните усложнения включват стриктура и облитерация на уретера, уретерохидронефрозата и пикочната фистула.

[26], [27], [28]

Прогноза за увреждане на урината

Прогнозата за открити и затворени уретерални увреждания зависи от степента на увреждане, естеството и вида на увреждането на този орган, усложненията, увреждането на други органи с комбинирани наранявания, навременността и размера на предоставената помощ. Пациентите, подложени на увреждане на уретера, остават с висок риск от късни усложнения.

Опитът на много уролози при извършване на различни варианти за реконструктивни операции на пикочните пътища, включително тези, придружени от значителна травма на уретера, налага индивидуално подход към възстановяването на проходимостта на уретера при всяко отделно наблюдение.

В заключение трябва да се отбележи, че всички публикации за лечение и диагностична тактика за увреждания на уретерите са ретроспективни. Това означава, че тяхната автентичност достига само III или по-малко. Естествено, този факт предполага и необходимостта от провеждане на сериозни изследвания, за да се получат по-надеждни резултати, но въпреки това, някои тези могат вече да бъдат очертани.

• Повечето от уврежданията на уретерите са ятрогенни по природа и се причиняват от гинекологични операции. Такива лезии засягат долната част на уретера. Ефективен метод за диагностика в този случай е интраоперативен, като предпочитаният метод на лечение е реимплантация на уретера в пикочния мехур.
• В случай на увреждане на уретерите, причинено от външна сила, горната трета от уретерите е засегната главно. Те почти винаги са придружени от съпътстващо увреждане на други органи. Основната причина са проникващи огнестрелни наранявания на уретерите. При условия на стабилна хемодинамика, предпочитаният диагностичен метод е CT с контраст. Когато огнестрелни рани могат да се появят поради реактивно разклащане и деваскуларизация на допълнителния слой, следователно, в хода на хирургичното лечение, се изисква широко освежаване на краищата преди възстановяването.
• Затвореното уретерално увреждане се открива главно при деца, обхващащи LMS и е свързано с механизъм на рязко инхибиране.

[29], [30], [31], [32]