Отравяне с мухомор

Една от най-отровните гъби, известна на миколозите, е бледата поганка (Amanita phalloides), а отравянето с поганка, небактериална инфекция, причинена от хранителна токсичност, причинява повечето смъртни случаи по света, свързани с консумацията на гъби.

Епидемиология

В целия свят отравянето с гъби годишно води до значителен брой смъртни случаи, а в почти девет случая от десет това е отравяне с бледа поганка. [1]

За една година в Западна Европа се регистрират повече от петдесет фатални отравяния, в САЩ - много по -малко.

Според официални данни в Полша всяка година се регистрират 500-1000 случая на отравяне с гъби, а 90-95% от всички смъртоносни отравяния се дължат на Amanita phalloides. [2]

Отравянето с мухомор представлява повече от 9% от общия брой пациенти с отравяне с гъби, приети в клиники в България.

Между 1990 и 2008 г. В десет болници в Португалия имаше 93 пациенти с отравяне с гъби: повече от 63% от тях бяха отровени от гъби, съдържащи аматоксини; почти 12% от жертвите са починали. [3]

Приблизително 3% от всички остри отравяния в Турция са отравяния с бяла поганка.

Статистиката показва, че в Украйна всяка година има до хиляда отравяния с гъби, като почти 10% от тях са фатални; най -честата причина е консумацията на отровни гъби, по -специално на поганки. 

Причини отравяне с поганки

Както във всички случаи на  отравяне с отровни гъби , причината за токсичните ефекти на бледата поганка върху тялото се крие в отровните вещества, които съдържа Amanita phalloides. Това са съединения с пентациклична структура с хидроксилирани аминокиселинни остатъци и серни атоми и те включват аматоксини (аманитини - алфа, бета и гама, аманин, аманаминамид, аманулин, аманулинова киселина), както и бициклични хептапептиди - фалотоксини (фалидолизин, токсин.). 

Най-опасните, устойчиви на високи температури, са аматоксините, а сред тях е алфа-аманитин. [4]Смъртоносната доза, определена от токсиколозите, е 0,1 mg на килограм телесно тегло (5-7 mg общо аматоксини), а една гъба може да съдържа до 15 mg смъртоносни токсини. Като се има предвид по -ниското телесно тегло, отравянето с гъбички при деца е особено опасно.

Отравянето от бялата поганка - пролетната поганка (Amanita verna), която също принадлежи към семейство Amanitaceae и е вид от бледата поганка, също е изложена на риск за живота.

Рискови фактори

Рискови фактори за отравяне с бледа поганка са грешките при събирането на диви гъби. Дори опитен берач на гъби, да не говорим за тези, които не разбират от гъби, може да отреже и да сложи в кошница млада бледа поганка, която - докато на крака й се появи филмов пръстен - също прилича на сирене (раздвоено и зеленикаво) като говорещи (плоскокраки и миризливи), жълтеникаво-бял хигрофор и рядовка. 

Освен това, когато купувате горски гъби на спонтанния пазар, можете да си купите гъби, нарязани близо до капачката, което затруднява правилното идентифициране на техния вид (гъбата трябва да се реже близо до земята - със стъбло).

Патогенеза

Механизмът на токсичност на Amanita phalloides, тоест патогенезата на отравяне с мухомор, се дължи на факта, че аматоксините са протоплазмени отрови - мощни селективни инхибитори на ядрената РНК полимераза II - най -важният ензим в синтеза на матрична рибонуклеинова киселина (мРНК) ). [5]

Първо, не адсорбирани от червата и бързодействащи фалотоксини, свързващи се с глобуларния протеин на цитоплазмата на клетките актин, блокират йонните канали на мембраните на клетките на стомашно -чревната лигавица и ги увреждат. А токсофалинът причинява увреждане на клетките, като увеличава производството на свободни радикали и развитието на оксидативен стрес.

Аматоксините, влизащи в стомашно -чревния тракт, действат по -бавно, но те се абсорбират в кръвния поток, разпространяват се в порталната съдова система на черния дроб и проникват през хепатоцитите през клетъчните мембрани. Това води до инхибиране на енергийния метаболизъм в клетките (намаляване на синтеза на аденозин трифосфат - АТФ); прекъсване на вътреклетъчния протеинов синтез; разрушаване на ядра и други органели на чернодробните клетки и тяхната смърт. [6]

Тъй като аматоксините се екскретират главно чрез бъбреците - чрез гломерулна филтрация, настъпва хиалинова дистрофия на бъбречните тубули и в резултат на реабсорбцията на алфа -аманитин може да се развие тяхната остра некроза.

Също така, токсините на бледата поганка (фалолизин) унищожават червените кръвни клетки - еритроцитите. 

Симптоми отравяне с поганки

Клиничните симптоми на отравяне се появяват в зависимост от етапите или фазите на токсичните ефекти на аматоксините и фалотоксините на гъбата.

Асимптоматичният инкубационен период или латентната фаза обикновено продължава шест до десет часа след ядене на бледа поганка.

Следва стомашно -чревната фаза, първите признаци на която са повръщане, водниста диария (често кървава) и схващащи коремни болки. Температурата в случай на отравяне с бяла поганка може да се повиши до + 38 ° C.

В рамките на 24-48 часа, на фона на остър гастроентерит, дължащ се на дехидратация на организма, се нарушава водно-електролитния баланс, спада кръвното налягане и се увеличава сърдечната честота.

Неочаквано за пациентите изброените симптоми изчезват за известно време: така се проявява фазата на клинична ремисия, по време на която аматоксините увреждат чернодробните клетки. Следователно, кратко подобрение на общото състояние - три до четири дни след консумация на гъби - е последвано от стадий на увреждане на черния дроб и бъбреците под формата на остра чернодробна и бъбречна недостатъчност с развитие на  множествена органна недостатъчност . 

Острата чернодробна недостатъчност с повишаване на серумните трансаминази (чернодробни ензими) и коагулопатия води до  токсичен хепатит  и жълтеница.

В тежки случаи фулминантният хепатит се развива с чернодробна кома, кървене и спиране на отделянето на урина (анурия).

Поради нарушена чернодробна и бъбречна функция - поради повишаване на нивото на амоняк в кръвта (страничен продукт от протеиновия метаболизъм) - се развиват неврологични симптоми под формата на  чернодробна енцефалопатия .

Усложнения и последствия

Отбелязват се следните последствия и усложнения от токсична инфекция, причинена от мухомор:

• значително намаляване на активността на системата за коагулация на кръвта (протромбинов индекс);
• повишени  нива на креатинин в серума ;
• нарушение на синтеза на гликоген;
• метаболитна ацидоза ;
• чернодробна некроза и чернодробна кома;
• остра тубулна бъбречна некроза;
• енцефалопатия с персистиращо неврологично увреждане;
• дисеминирана интраваскуларна коагулация и  мезентериална венозна тромбоза .

Приблизително 20% от оцелелите развиват хроничен хепатит, медииран от имунния комплекс, а 60% развиват хронично чернодробно заболяване с мастна дегенерация на неговия паренхим. 

Диагностика отравяне с поганки

Диагнозата на остро отравяне се  основава на оценка на анамнезата, преглед и разпит на пациента, изолиране на специфични симптоми. Отравянето с бяла поганка е клинична диагноза.

Необходими изследвания: биохимичен кръвен тест, за нивото на трансаминазите, за билирубина, за електролитите; общ анализ на урината и за наличие на токсични компоненти.

Инструменталната диагностика включва ЕКГ и сцинтиграфия на черния дроб. [7]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се провежда с друга хранителна интоксикация, бактериални чревни инфекции и остър гастроентерит с възпалителна етиология.

Лечение отравяне с поганки

Първа помощ при отравяне с бледа поганка:  стомашна промивка  и многократен прием (на всеки два до четири часа) 22-50 g активен въглен (под формата на водна суспензия); деца - 0,5-1 g / kg.

Активният въглен може да намали абсорбцията на аматоксини, ако се приема рано след поглъщането, а също така може да предотврати реабсорбцията на токсини след няколко часа, тъй като аматоксините преминават през ентерохепатална рециркулация. Доза от 1 g / kg може да се прилага на всеки 2-4 часа.

Всички пациенти със съмнение за отравяне с капачка на смърт трябва незабавно да бъдат хоспитализирани в интензивното отделение, където се лекува отравянето и се извършва  симптоматично интензивно лечение за отравяне .

Все още не е открит директен антидот за отравяне с мухомор, но успешно са използвани лекарства като Силибинин (лекарство на базата на биологично активното вещество от силимаринов петнист бял трън), N-ацетилцистеин и бензилпеницилин (Пеницилин G).

Силибинин се прилага чрез непрекъсната инфузия в продължение на два до четири дни (20-50 mg / kg на ден). Силимаринът в литературата е използвал най-вече както фармацевтична форма, налична в Европа като интравенозен препарат, така и екстракт от суров бял трън без рецепта, използван в Северна Америка. Смята се, че механизмът му на действие е инхибитор на OAT-P транспортера, който забавя проникването на аматоксин в черния дроб. Дозите са 1 g перорално четири пъти на ден или неговият пречистен алкалоид силибинин интравенозно 5 mg / kg интравенозно за един час, последван от 20 mg / kg / ден като непрекъсната инфузия.

N-ацетилцистеин се инжектира интравенозно (в рамките на 20 часа с промяна в дозата) и бензилпеницилин-500 000-1 000 000 IU / kg за два дни.

С чернодробна некроза западната медицина може да спаси пациент с отравяне с гъби от семейство Amanitaceae чрез трансплантация на донорски орган.

С развитието на остра бъбречна недостатъчност се извършва хемодиализа. Може да се наложи поддържане на дихателната функция чрез изкуствена вентилация на белите дробове.

Неврологичните симптоми се лекуват със седативи от групата на бензодиазепините, а барбитуратите се използват за лошо контролирани гърчове. [8]

Предотвратяване

Каква е превенцията на отравяне с поганка? Отказ да се ядат диви гъби.

Отивайки в гората за гъби, не можете да берете гъби, в чиято безопасност не сте сигурни.

Прогноза

В началото на 20 -ти век смъртта след отравяне с бледа поганка настъпва в 70% от случаите. През 80-те години на миналия век, благодарение на по-ефективната медицинска помощ, общата смъртност спадна до 15-20%. Според чуждестранни токсиколози през 2000 г. Смъртните случаи не надвишават 5%, а през 2007 г. - 1,8%.

Прогнозата е по -лоша с голям брой изядени гъби, кратка латентна фаза на отравяне, тежка коагулопатия, под 10 -годишна възраст или постъпване в болница 36 часа след ядене на поганка.