Чернодробна енцефалопатия - етапи

Етап I (предшественици на кома, прекома I) се характеризира със следните симптоми:

• съзнанието е запазено, пациентите се оплакват от тежка обща слабост, загуба на апетит, гадене, горчивина в устата, хълцане, болка в десния хипохондриум, замаяност, „трептящи петна“ пред очите, главоболие, шум в ушите;
• пациентите адекватно отговарят на въпроси, разпознават другите, но периодично губят ориентира си във времето и пространството (може да не разбират къде се намират, да не могат да посочат деня от седмицата и т.н.);
• често се наблюдават вълнение, суетене, емоционална лабилност, еуфория (те твърдят, че се чувстват чудесно);
• способността за концентрация е нарушена, пациентите често повтарят едни и същи думи и не могат да завършат изречение;
• понякога пациентите извършват немотивирани действия, търсят несъществуващи предмети и др.;
• пациентите изпитват затруднения при изпълнението на най-простите умствени задачи (правят грешки при броене, събиране на прости числа). Това е особено забележимо при извършване на тест за свързване на числа (пациентът не може да свърже група числа от 1 до 25 за 30 секунди);
• координацията на фините движения е нарушена, което е ясно видимо в „писмения тест“ (почеркът става неясен и труден за разбиране);
• формулата за сън е нарушена (пациентите са сънливи през деня и страдат от безсъние през нощта);
• според скалата на Глазгоу, сборът от точки е 13-14;
• зениците са разширени, зеничната реакция е отслабена;
• няма промени в електроенцефалограмата; някои пациенти могат да имат нарушения в а-ритъма (нередовност, дезорганизация, склонност към увеличаване на амплитудата на вълните) и намаляване на реакцията при отваряне на очите;
• Възможни са умерени хеморагични явления (кожни кръвоизливи, кървене от носа).

Стадий II (сънливост, прекома II) е по-изразен стадий на чернодробна енцефалопатия, предвещаващ началото на ступор. Характеризира се със следните прояви:

• Възбудимостта и еуфорията на пациентите се заменят с апатия, чувство на меланхолия, обреченост, безнадеждност; пациентите са потиснати, сънливи;
• при събуждане съзнанието е объркано, пациентите са дезориентирани във времето, пространството и лицата; изпълняват прости команди, но не могат да изпълняват задачи, изискващи внимание (например броене);
• периодично пациентите за кратко губят съзнание;
• на фона на инхибиране, летаргия, сънливост, възбуда, делириум, чернодробен делириум, слухови и зрителни халюцинации, периодично се появяват неподходящо поведение, пациентите се опитват да скочат, да бягат, да се хвърлят през прозореца, да крещят, да псуват, да стават агресивни;
• понякога се появяват тонични спазми на мускулите на ръцете и краката и потрепване на различни мускулни групи;
• появява се симптом на пляскащ тремор (asterixis - в превод от гръцки „невъзможност за поддържане на фиксирано положение“). За да се идентифицира симптомът, пациентът се моли да изпъне ръцете си напред в седнало положение, да разпери пръстите си и да ги стегне. Появяват се хаотични потрепвания на пръстите в странична и вертикална посока, сгъване и разгъване на китката, съчетани със силен тремор на мускулите на ръката, който донякъде напомня на пляскането с криле на птици. Можете да помолите да сгънете ръката в дорзално положение на протегнатата ръка - в този случай се появява и пляскащ тремор;
• Оценка по скалата на Глазгоу 11-12;
• електроенцефалограмата показва увеличение на амплитудата на вълните, ритъмът е рязко забавен (7-8 трептения в секунда), появяват се стабилни тета и делта вълни;
• сухожилните и зеничните рефлекси са рязко намалени;
• дишането става по-учестено;
• изразени са диспептични разстройства, интензивна жълтеница и миризма на черен дроб от устата;
• наблюдава се намаляване на размера на черния дроб (при пациенти с остро чернодробно увреждане; при чернодробна цироза намаляването на размера на черния дроб практически не се наблюдава или е изразено много слабо).

Стадий III (ступор, плитка кома, кома I)- съответства на прехода от прекома към кома, характеризиращ се със следните симптоми:

• изразено нарушение на съзнанието, характеризиращо се със зашеметяване с пробуждане след рязка стимулация, докато се наблюдава краткотрайна възбуда с делириум и халюцинации;
• зениците са разширени, с пълна липса на реакция към светлина; характерен е симптомът на „плаващи очни ябълки“; сухожилните рефлекси са повишени;
• определят се патологични рефлекси на Бабински, Гордън, Росолимо, клонус на мускулите на стъпалото;
• наблюдават се ригидност на скелетните мускули, пароксизмални клонични гърчове, понякога потрепване на фибриларни мускули, тремор;
• идентифицирането на симптома на „клатещ тремор“ е невъзможно (пациентът е практически в безсъзнание и не може да участва в определянето на симптома);
• Оценка по скалата на Глазгоу 10 или по-малко;
• лицето става подобно на маска;
• от устата се открива миризма на черен дроб;
• жълтеницата се увеличава рязко, размерът на черния дроб продължава да намалява (главно при пациенти с остра чернодробна патология);
• развива се пареза на гладките мускули на червата (атония, силно газове) и пикочния мехур;
• симптомите на хеморагична диатеза се засилват;
• На електроенцефалограмата α- и β-активността изчезват и се регистрират хиперсинхронни трифазни 8-вълни.

Стадий IV (кома) е най-тежкият стадий на чернодробна енцефалопатия. Чернодробната кома има следните клинични симптоми:

• съзнанието е напълно загубено; зениците са разширени, не реагират на светлина;
• Дишане на Кусмаул (признак на метаболитна ацидоза), миризма на черен дроб от устата, впоследствие се появява дишане на Чейн-Стокс или Биот, което показва тежко потискане на дихателния център;
• отбелязва се ригидност на мускулите на задната част на главата и мускулите на крайниците, може да се наблюдава опистотонус; периодично се появяват конвулсии поради хипогликемия и хипокалиемия, но при дълбока кома се развива тежка хипотония;
• изчезват сухожилни рефлекси, често се откриват патологични рефлекси на Бабински, Гордън, Жуковски, а в някои случаи често се откриват хващащи и хоботни рефлекси;
• не се открива „клатещ се тремор“;
• жълтеницата е изразена, размерът на черния дроб е намален (при чернодробна кома, която е терминалната фаза на чернодробната цироза, намаляването на размера на черния дроб не винаги е ясно изразено);
• Сърдечно-съдовите нарушения се характеризират с тахикардия, рязко понижаване на кръвното налягане, приглушени сърдечни тонове; възможно е развитието на хепатокардиален синдром (преждевременна поява на втори сърдечен тон - "кълвач", удължаване на QT интервала, разширяване на Т вълната), причинено от миокардна дистрофия;
• развива се анурия;
• явленията на хеморагична диатеза (кожни кръвоизливи, назални, стомашни, чревни, маточни кръвоизливи) могат да бъдат значително изразени;
• повишена телесна температура;
• Хиперсинхронните делта вълни доминират в електроенцефалограмата; в последния етап електроенцефалограмата се приближава до изолинията.

Варианти на протичане на чернодробната кома

Разграничава се чернодробна кома с остро и бавно начало. При остро начало продромалният период продължава 1-3 часа, след което настъпва кома и смъртта може да настъпи в рамките на няколко дни. Възможно е светкавично бързо протичане на чернодробна кома с фатален изход в рамките на няколко часа.

Бавното начало на чернодробната кома се характеризира с факта, че продромалният период продължава няколко дни и дори седмици, след което в рамките на 1-4 дни се развива II стадий на чернодробна енцефалопатия, последвана от пълна кома с всички клинични прояви.

В зависимост от етиопатогенетичните особености на храносмилането се разграничават следнитевидове чернодробна кома:

• ендогенна чернодробна (истинска) кома - развива се в резултат на масивна некроза на чернодробния паренхим, обикновено резултат от тежък ход на остър вирусен, токсичен, лекарствено индуциран хепатит;
• портосистемна (портокавална, байпасна, екзогенна) чернодробна кома - причинена от наличието на портокавални анастомози;
• смесена чернодробна кома - възниква с развитието на некроза на чернодробния паренхим при пациенти с чернодробна цироза с изразени портокавални анастомози; това обикновено се случва при висока активност на патологичния процес в черния дроб;
• фалшива чернодробна (електролитна) кома - развива се при пациенти с чернодробна цироза на фона на електролитни нарушения (хипокалиемия, хипохлоремия, хипонатриемия), като по правило се наблюдава хипокалемична метаболитна алкалоза, която насърчава проникването на амоняк в мозъчните клетки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]