Чернодробна енцефалопатия - диагноза

В клиничната практика е важно да се прави разлика между чернодробна енцефалопатия, развиваща се при остри и хронични чернодробни заболявания. Като цяло симптомите са сходни, но при остри чернодробни лезии всички прояви на чернодробна енцефалопатия прогресират много по-бързо, отколкото при хроничните.

Най-често е необходимо да се диференцира чернодробната енцефалопатия и чернодробната кома от мозъчносъдови инциденти, уремична, хлоропенична, алкохолна и други коми. Обикновено няма големи диференциално-диагностични трудности, тъй като пациентите с чернодробна енцефалопатия, като правило, имат жълтеница, миризма на черен дроб от устата, съответните индикации в анамнезата за чернодробни заболявания, токсични хепатотропни ефекти. Необходимо е също да се вземат предвид резултатите от лабораторните изследвания.

При прилагане на безсолна диета, диуретици и абдоминална парацентеза при пациенти с чернодробна цироза може да се развие хипонатриемия. Това е съпроводено с апатия, главоболие, гадене и артериална хипотония. Диагнозата се потвърждава чрез откриване на ниско ниво на натрий и повишаване на концентрацията на урея в кръвния серум. Това състояние може да се комбинира с предстояща чернодробна кома.

Острият алкохолен ексцес е особено труден диагностичен проблем, тъй като може да се комбинира с чернодробна енцефалопатия. Много синдроми, характерни за алкохолизма, могат да бъдат причинени от портосистемна енцефалопатия. Алкохолният делириум (делириум тременс) се различава от чернодробната енцефалопатия по продължителна двигателна възбуда, повишена активност на автономната нервна система, безсъние, плашещи халюцинации и по-фин и ускорен тремор. Пациентите имат лицева хиперемия, възбуда и повърхностни и формални отговори на въпроси. Треморът, който изчезва по време на покой, става груб и неравномерен по време на периоди на активност. Често се наблюдава тежка анорексия, често съпроводена с гадене и повръщане.

Портосистемната енцефалопатия при пациенти с алкохолизъм има същите характерни признаци, както при другите пациенти, но рядко се наблюдава мускулна ригидност, хиперрефлексия, клонус на краката поради съпътстващ периферен неврит. Диференциалната диагноза използва ЕЕГ данни и динамиката на клиничните признаци по време на прилагане на безбелтъчна диета, лактулоза и неомицин.

Енцефалопатията на Вернике често се наблюдава във връзка с тежко недохранване и алкохолизъм.

Хепатолентикуларна дегенерация (болест на Уилсън) се среща при млади пациенти. Заболяването често има фамилен характер. При тази патология няма колебания в тежестта на симптомите, хореоатетоидната хиперкинеза е по-характерна от "флапинг" тремор, около роговицата се определя пръстенът на Кайзер-Флайшер и като правило може да се открие нарушение на медния метаболизъм.

Латентните функционални психози - депресия или параноя - често се проявяват на фона на предстояща чернодробна кома. Характерът на развиващите се психични разстройства зависи от предишните личностни черти и е свързан със засилване на техните характерни черти. Тежестта на сериозните психични разстройства при такива пациенти често води до хоспитализацията им в психиатрична болница. Хроничните психични разстройства може да не са свързани с чернодробна дисфункция при пациенти с диагностицирано чернодробно заболяване. За да се докаже наличието на хронична чернодробна енцефалопатия, се провеждат диагностични изследвания: флебография или компютърна томография с интравенозно приложение на рентгеноконтрастно вещество, което ни позволява да идентифицираме изразена колатерална циркулация. Оценката на клиничните симптоми и ЕЕГ промените с увеличаване или намаляване на количеството протеин в храната може да бъде полезна.

Лабораторни данни

• Пълна кръвна картина: неутрофилна левкоцитоза, повишена СУЕ, анемия и тромбоцитопения (особено изразена с развитието на хеморагичен синдром).
• Общ анализ на урината: определят се протеинурия, цилиндрурия, микрохематурия, билирубин, уробилин.
• Биохимия на кръвта: хипербилирубинемия (при остра чернодробна енцефалопатия нивото на билирубин в кръвта може да надвиши нормата 5 пъти или повече, като в някои случаи достига 300 μmol/l или повече); рязко повишаване на активността на аминотрансферазите, особено аланин, органоспецифични ензими (орнитолкарбамоилтрансфераза, аргиназа, фруктозо-1-фосфат алдолаза); намаляване на активността на псевдохолинестеразата; хипоалбуминемия; повишаване на нивото на γ-глобулините; хипопротромбинемия; хипохолестеролемия (спадът на холестерола под 2,6 mmol/l се счита за индикатор за критична чернодробна дисфункция); намаляване на сублиматния тест до 1,4-1,2 ml; повишаване на нивото на амоняк (при енцефалопатия на фона на чернодробна цироза и по-рядко при остро чернодробно увреждане); повишаване на съдържанието на креатинин; намалено съдържание на урея (обаче, при съпътстваща бъбречна недостатъчност - повишаване); склонност към хипогликемия; високо ниво на жлъчни киселини; хипокалиемия; хипонатриемия. В терминалния стадий на чернодробната енцефалопатия може да се развие билирубиново-ензимна дисоциация, т.е. повишаване на нивото на общия билирубин и намаляване на повишеното преди това съдържание на аминотрансферази и чернодробно-специфични ензими.

Изследване на цереброспиналната течност

Налягането на цереброспиналната течност е нормално, прозрачността ѝ не е нарушена. При пациенти с чернодробна кома може да се установи повишена концентрация на протеини, но броят на клетките е непроменен. В някои случаи се наблюдава повишаване на нивото на глутаминова киселина и глутамин.

Електроенцефалография

При чернодробна енцефалопатия електроенцефалограмата (ЕЕГ) разкрива двустранно синхронно намаляване на честотата и увеличаване на амплитудата на нормалния а-ритъм с честота 8-13 в сек до 5-ритъм с честота по-малка от 4 в сек. Тези данни могат да бъдат оценени най-точно с помощта на честотен анализ. Стимулите, които предизвикват активираща реакция, като например отваряне на очите, не влияят на основния ритъм. Промените се появяват във фронталната и теменната област и се разпространяват в тилната област.

Този метод помага при диагностицирането на чернодробна енцефалопатия и оценката на резултатите от лечението.

При дългосрочно хронично чернодробно заболяване с трайно увреждане на невроните, ЕЕГ трептенията могат да бъдат бавни или бързи и сплескани (т.нар. плосък ЕЕГ). Такива промени могат да станат „фиксирани“ и да не изчезнат с диета.

Промените в ЕЕГ се откриват много рано, дори преди началото на психични или биохимични разстройства. Те са неспецифични и могат да бъдат открити и при състояния като уремия, хиперкапния, дефицит на витамин B12 или хипогликемия. При пациенти, страдащи от чернодробни заболявания и в ясно съзнание, наличието на такива промени в ЕЕГ е надежден диагностичен признак.

Метод на евокирани потенциали

Евокираните потенциали са електрически потенциали, получени чрез стимулиране на кортикални и субкортикални неврони със зрителни или слухови стимули или чрез стимулиране на соматосензорни нерви. Този метод позволява да се оцени проводимостта и функционалното състояние на аферентните пътища между стимулираните периферни нервни окончания в тъканите и мозъчната кора. При пациенти с клинично явна или субклинична енцефалопатия се откриват промени в слуховите евокирани потенциали на мозъчния ствол (ABE), зрителните (VEP) и соматосензорните (SSEP) евокирани потенциали. Те обаче имат повече изследователско, отколкото клинично значение. Тъй като чувствителността на тези методи варира от едно проучване до друго, VEP и ABE заемат второстепенно място в дефиницията на субклиничната енцефалопатия, особено в сравнение с психометричните тестове. Значението на SSEP изисква по-нататъшно проучване.

В момента се проучва нов метод за записване на ендогенни потенциали, свързани с реакция на събитие. Той изисква взаимодействие с пациента, така че използването на подобно изследване е ограничено до ранните стадии на енцефалопатия. Може да се окаже, че подобни визуални P-300 евокирани потенциали са по-чувствителни при откриване на субклинична чернодробна енцефалопатия при пациенти с чернодробна цироза, отколкото психометричните тестове.

Сканиране на мозъка

Компютърната томография и магнитно-резонансната томография (съответно КТ и ЯМР) могат да открият атрофични промени в мозъка дори при пациенти с добре компенсирана чернодробна цироза. Тези промени се дължат на тежка чернодробна дисфункция. Атрофията е особено изразена при пациенти с дългосрочна персистираща хронична енцефалопатия и се влошава от алкохолизъм. КТ може количествено да оцени тежестта на мозъчния оток и кортикалната атрофия, включително при пациенти със субклинична портосистемна енцефалопатия. Повишеният сигнал от базалните ганглии на Т1-претеглени изображения при пациенти с чернодробна цироза очевидно не е свързан с енцефалопатия, но корелира с концентрацията на серумен билирубин и манган в кръвта.

Морфологично изследване

Макроскопски мозъкът може да не е променен, но в около половината от случаите се открива мозъчен оток. Това е особено характерно за млади пациенти, починали след продължителна дълбока кома.

Микроскопското изследване на пациенти с чернодробна цироза, починали от чернодробна кома, разкрива по-характерни промени в астроцитите, отколкото в невроните. Разкрива се пролиферация на астроцити с уголемени ядра, изпъкнали ядърца, маргинация на хроматина и натрупване на гликоген. Такива промени са характерни за астроцитоза тип 2 при болестта на Алцхаймер. Те се намират главно в мозъчната кора и базалните ганглии и са свързани с хиперамонемия. Увреждането на невроните е минимално. Вероятно в ранните стадии промените в астроцитите са обратими.

При продължително протичане на заболяването структурните промени могат да станат необратими и лечението да е неефективно, развива се хронична хепатоцеребрална дегенерация. В допълнение към промените в астроцитите, се наблюдава изтъняване на мозъчната кора с намаляване на броя на невроните в кората, базалните ганглии и малкия мозък.

Демиелинизацията на влакната на пирамидалния тракт е съпроводена с развитие на спастична параплегия.

Експериментална чернодробна кома

При остра чернодробна недостатъчност се наблюдава повишаване на пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера със специфични увреждания на нейните транспортни системи. При плъхове с галактозамин-индуцирана чернодробна недостатъчност, които са в прекоматозно състояние, обаче не се наблюдава генерализирано повишаване на пропускливостта на бариерата. Това е свързано с очевидни трудности при създаването на модел на подобно състояние при животни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]