Чернодробна енцефалопатия - лечение

Лечението на чернодробната енцефалопатия може да бъде разделено на три основни точки:

1. Идентифициране и елиминиране на фактори, допринасящи за развитието на чернодробна енцефалопатия.
2. Мерки, насочени към намаляване на образуването и абсорбцията на амоняк и други токсини, образувани в дебелото черво. Те включват намаляване на количеството и модификация на хранителните протеини, промяна на чревната микрофлора и чревната среда.

Лечение на чернодробна прекома и кома

Остра чернодробна енцефалопатия:

1. Идентифицирани са фактори, които допринасят за развитието на енцефалопатия.
2. Прочистване на червата от азотсъдържащи вещества:
   1. спрете да гниете
   2. направете фосфатна клизма
3. Предписва се диета без протеини и с възстановяването на пациента съдържанието на протеини в диетата бавно се увеличава.
4. Предпишете лактулоза или лактитол
5. Неомицин се предписва перорално по 1 g 4 пъти дневно в продължение на 1 седмица.
6. Поддържа калориен прием, прием на течности и електролитен баланс
7. Диуретиците се преустановяват и се следят нивата на серумните електролити.

Хроничначернодробна енцефалопатия:

1. Избягвайте употребата на лекарства, съдържащи азот
2. Те ограничават съдържанието на протеини в храната до допустимите граници - около 50 г на ден, като препоръчват да се консумират предимно растителни протеини.
3. Осигурете изхождане поне два пъти на ден
4. Предпишете лактулоза или лактитол
5. Ако състоянието се влоши, се преминава към лечение, използвано при остра енцефалопатия на околната среда (антибиотици, лактулоза или лактитол), стимулиране на изпразването на дебелото черво (клизми, лактулоза или лактитол).
6. Предписване на лекарства, които променят съотношението на невротрансмитерите директно (бромокриптин, флумаземил) или индиректно (аминокиселини с разклонена верига). Понастоящем тези методи рядко се използват в клиничната практика.

Изборът на метод на лечение зависи от клиничната картина: субклинична, остра или персистираща хронична енцефалопатия

Диета

При остра чернодробна енцефалопатия количеството на хранителните протеини трябва да се намали до 20 г на ден. Калоричното съдържание на храната се поддържа на 2000 ккал на ден или по-високо, когато се приема през устата или чрез парентерално хранене.

По време на възстановяването съдържанието на протеини се увеличава с 10 г през ден. Ако енцефалопатията рецидивира, предишното ниво на протеини в храната се връща. При пациенти, възстановяващи се от остър епизод на кома, съдържанието на протеини в храната скоро се нормализира. При хронична енцефалопатия пациентите трябва постоянно да ограничават количеството на хранителните протеини, за да избегнат развитието на психопатологични симптоми. Обичайното съдържание на протеини в храната е 40-60 г на ден.

Растителните протеини се понасят по-добре от животинските. Те имат по-нисък амониогенен ефект и съдържат малко метионин и ароматни аминокиселини. Освен това, растителните протеини имат по-изразен слабителен ефект и употребата им увеличава приема на диетични фибри; това води до повишено свързване и отделяне на азот, съдържащ се в бактериите на дебелото черво. Приемът на растителни храни може да бъде затруднен поради развитието на газове, диария и подуване на корема.

В остри случаи е възможно напълно да се изключат протеините от диетата за период от няколко дни до няколко седмици - това няма да причини вреда на пациента. Дори при хронична енцефалопатия, при пациенти, чийто прием на хранителни протеини е бил ограничен в продължение на много месеци, рядко се срещат клинични признаци на протеинов дефицит. Ограничаването на протеините е показано само при пациенти с признаци на енцефалопатия. В други случаи на чернодробно заболяване може успешно да се предпише високопротеинова диета; това се постига чрез едновременна употреба на лактулоза или лактитол.

Антибиотици

Неомицинът, приложен перорално, успешно намалява образуването на азотни съединения в червата. Въпреки че само малко количество от това лекарство се абсорбира от червата, то може да бъде открито в кръвта на пациентите, така че продължителната употреба на неомицин може да доведе до загуба на слуха или глухота. Той трябва да се предписва само в остри случаи по 4-6 g/ден в няколко дози в продължение на 5-7 дни. Трудно е обаче да се свърже подобрението в клиничното състояние на пациентите с промени във фекалната микрофлора.

Метронидазол 200 mg 4 пъти дневно перорално изглежда е толкова ефективен, колкото неомицин. Не трябва да се използва за дълги периоди поради дозозависима токсичност за ЦНС. При остра чернодробна кома се прилага лактулоза, а ако действието ѝ е бавно или непълно, се добавя неомицин. Двете лекарства са синергични, вероятно защото действат върху различни групи бактерии.

Лактулоза и лактитол

Човешката чревна лигавица не съдържа ензими, които разграждат тези синтетични дизахариди. Когато се приема перорално, лактулозата достига до цекума, където се разгражда от бактерии, за да образува предимно млечна киселина; pH на изпражненията се понижава. Това насърчава растежа на бактерии, разграждащи лактозата; растежът на амониогенни микроорганизми, като бактероиди, се инхибира. Лактулозата може да „детоксифицира“ късоверижни мастни киселини, образувани в присъствието на кръв и протеини. В присъствието на лактулоза и кръв, бактериите в дебелото черво разграждат предимно лактулозата. Това е от особено значение при чернодробна енцефалопатия, причинена от кървене. Когато се прилага лактулоза, осмотичното налягане в дебелото черво се повишава.

Механизмът на действие на това лекарство не е точно известен. Киселинната реакция на изпражненията може да намали йонизацията и следователно абсорбцията на амоняк, както и на амини и други токсични азотсъдържащи съединения; съдържанието на амоняк във изпражненията обаче не се увеличава. В дебелото черво лактулозата повече от два пъти увеличава образуването на бактерии и разтворими азотни съединения. В резултат на това азотът не се абсорбира като амоняк и образуването на урея е намалено.

При предписване на лактулоза трябва да се стреми пациентът да образува киселинни изпражнения без диария. Лекарството се предписва в доза от 10-30 мл 3 пъти дневно, което води до двойно изхождане на полутечни изпражнения.

Ефикасност на лактитола в сравнение с лактулозата

• Подобно действие в дебелото черво
• Той е еднакво ефективен при чернодробна енцефалопатия.
• Действа по-бързо
• По-удобен за употреба (на прах)
• По-малко сладко
• По-малко вероятно е да причини диария и газове

Страничните ефекти включват газове, диария и чревни болки. Диарията може да бъде толкова тежка, че нивото на серумния натрий да надвиши 145 mmol/l, нивото на калий да намалее и да се развие алкалоза. Обемът на циркулиращата кръв намалява, което води до нарушена бъбречна функция. Такива усложнения се развиват особено често, ако дневната доза на лекарството надвишава 100 ml. Някои странични ефекти могат да бъдат свързани с примесването на други захари в лактулозния сироп. Кристалната лактулоза може да е по-малко токсична.

Лактитолът (бета-галактозиден сорбитол) е дизахарид от второ поколение. Лесно се получава в химически чиста кристална форма, от която може да се приготви прах. Този препарат не се инактивира или абсорбира в тънките черва, а се разгражда от бактерии в дебелото черво. Прахообразният лактитол е по-удобен за употреба от течната лактулоза и може да се използва като заместител на захарта. Има по-добър вкус и е по-малко сладникав. Дневната доза е приблизително 30 г.

Лактитолът е също толкова ефективен, колкото лактулозата при лечение на хронична и остра портосистемна енцефалопатия. Лактитолът действа по-бързо от лактулозата и причинява по-малко диария и газове.

Лактулоза и лактитол се използват за лечение на субклинична чернодробна енцефалопатия. Употребата им подобрява резултатите от психометричните тестове. В доза от 0,3-0,5 g/kg на ден, лактитолът се понася добре от пациентите и е доста ефективен.

Прочистване на червата с лаксативи. Чернодробната енцефалопатия се развива на фона на запек, а ремисиите са свързани с възобновяване на нормалната чревна функция. Следователно, при пациенти с чернодробна енцефалопатия трябва да се обърне специално внимание на ролята на клизмите и прочистването на червата с магнезиев сулфат. Могат да се използват клизми с лактулоза и лактоза, а след тях - с чиста вода. Всички клизми трябва да са неутрални или киселинни, за да се намали абсорбцията на амоняк. Клизмите с магнезиев сулфат могат да доведат до хипермагнезиемия, която е опасна за пациента. Фосфатните клизми са безопасни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]