Портосистемна енцефалопатия: причини, симптоми, диагноза, лечение

Портосистемната енцефалопатия е обратим невропсихиатричен синдром, който се развива при пациенти с портосистемно шънтиране. Симптомите на портосистемната енцефалопатия са предимно невропсихиатрични (напр. объркване, тремор, кома). Диагнозата се основава на клиничните характеристики. Лечението на портосистемната енцефалопатия обикновено включва елиминиране на острата причина, ограничаване на приема на протеини в храната и прилагане на перорална лактулоза.

Терминът „портосистемна енцефалопатия“ отразява по-добре патофизиологията на състоянието, отколкото чернодробната енцефалопатия или чернодробната кома, но и трите термина се използват взаимозаменяемо.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за портосистемна енцефалопатия

Портосистемната енцефалопатия може да възникне при фулминантен хепатит, причинен от вирусна инфекция, лекарства или токсини, но е по-честа при цироза или други хронични заболявания, при които се образуват значителни портосистемни колатерали в резултат на портална хипертония. Енцефалопатията възниква след портосистемно шунтиране, като например анастомози между порталната вена и вена кава [портокавална анастомоза или трансюгуларен интрахепатален портосистемен шунт (TIPS)].

При пациенти с хронично чернодробно заболяване, острите епизоди на енцефалопатия обикновено се предизвикват от причини, които могат да бъдат коригирани. Най-честите от тях са метаболитен стрес (напр. инфекция; електролитен дисбаланс, особено хипокалиемия; дехидратация; употреба на диуретици), състояния, които повишават чревната абсорбция на протеини (напр. стомашно-чревно кървене, диета с високо съдържание на протеини) и неспецифични депресанти на ЦНС (напр. алкохол, успокоителни, аналгетици).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патофизиология на портосистемната енцефалопатия

Портосистемното шунтиране води до освобождаване на метаболити в системното кръвообращение, които трябва да бъдат отстранени от черния дроб и са токсични за мозъка, особено за кората на главния мозък. Точните вещества, които причиняват мозъчна токсичност, не са известни. Амонякът, продукт на смилането на протеини, играе важна роля, но други фактори [напр. промени в бензодиазепиновите рецептори в мозъка и невротрансмисията на гама-аминомаслената киселина (GABA)] също могат да допринесат. Серумните нива на ароматни аминокиселини обикновено са високи, а на аминокиселините с разклонена верига са ниски, но е малко вероятно тези съотношения да причинят енцефалопатия.

Симптоми на портосистемна енцефалопатия

Симптомите и проявите на енцефалопатията са склонни да се развиват прогресивно. Докато не се появи умерено увреждане на мозъчната функция, признаците на енцефалопатия обикновено са едва доловими. Конструкционната апраксия, при която пациентът не е в състояние да възпроизведе прост модел (като звезда), се развива рано. Възбуда и мания могат или не могат да се развият. Характерен „трептящ“ тремор (астериксис) се открива, ако пациентът държи ръцете си протегнати с китки, свити надолу. Неврологичните дефицити обикновено са симетрични. Неврологичните прояви при кома обикновено отразяват двустранна дифузна хемисферна дисфункция. Признаци на дисфункция на мозъчния ствол се развиват само с напредването на комата, често няколко часа или дни преди смъртта. Независимо от стадия на енцефалопатията, може да се наблюдава затхла, сладникав дъх (чернодробна миризма от устата).

Диагностика на портосистемна енцефалопатия

Диагнозата обикновено е клинична, но допълнителни изследвания могат да помогнат. Психометричното изследване може да разкрие фини невропсихиатрични аномалии, които могат да помогнат за потвърждаване на ранните признаци на енцефалопатия. Нивата на амоняк обикновено служат като лабораторен маркер за енцефалопатия, но не са нито специфични, нито силно чувствителни и не показват тежестта на енцефалопатията. ЕЕГ обикновено показва дифузна слабовълнова активност дори при лека енцефалопатия и може да бъде достатъчно чувствителна, за да бъде специфична за ранна енцефалопатия. Изследването на цереброспиналната течност (ЦСТ) обикновено не е необходимо; единствената постоянна аномалия е леко повишаване на протеина.

Диференциалната диагноза трябва да изключи други потенциални нарушения, които могат да причинят подобни прояви (напр. инфекция, субдурален хематом, хипогликемия, интоксикация). Ако се потвърди портосистемна енцефалопатия, причината за нейното прогресиране трябва да се изясни.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечение на портосистемна енцефалопатия

В леки случаи, премахването на причината обикновено води до обръщане на енцефалопатията. Втората цел на терапията е отстраняване на токсичните храносмилателни продукти от тялото, което се постига чрез редица методи. Червата трябва да се прочистят чрез клизма или, по-често, чрез перорално приложение на лактулоза, която може да се използва за хранене през сонда при пациенти в кома. Този синтетичен дизахарид е осмотично средство за прочистване. Той също така понижава pH в дебелото черво, намалявайки образуването на амоняк в изпражненията. Началната доза (30-45 мл перорално три пъти дневно) трябва да се коригира така, че пациентът да има две или три меки изпражнения дневно. Хранителният протеин също трябва да се елиминира (20-40 г на ден е разрешено в умерени случаи), а липсата на калории се компенсира чрез перорални или интравенозни въглехидрати.

Седацията влошава енцефалопатията и трябва да се избягва, ако е възможно. При кома, дължаща се на фулминантен хепатит, внимателното сестринско и диетично управление, заедно с превенцията и лечението на усложненията, увеличават шансовете за оцеляване. Високите дози глюкокортикоиди, обменните кръвопреливания и други сложни мерки, насочени към елиминиране на циркулиращите токсини, обикновено не подобряват резултата. Клиничното влошаване настъпва поради бързото развитие на чернодробна недостатъчност и пациентите могат да бъдат спасени само чрез чернодробна трансплантация.

Други лечения, включително леводопа, бромокриптин, флумазенил, натриев бензоат, трансфузии на аминокиселини с разклонена верига, кето аналози на есенциални аминокиселини и простагландини, са били неефективни. Резултатите от усъвършенствани системи за плазмена филтрация (изкуствен черен дроб) са обнадеждаващи, но изискват по-нататъшни проучвания.

Прогноза за портосистемна енцефалопатия

При хронично чернодробно заболяване, отстраняването на причината за енцефалопатията обикновено води до нейното обръщане без персистиращи неврологични последици. Някои пациенти, особено тези с портокавално шънтиране или TIPS, се нуждаят от постоянна лекарствена терапия; необратимо екстрапирамидно увреждане или спастична парапареза рядко се развиват. Кома (енцефалопатия стадий 4) при фулминантен хепатит е фатална при 80% от пациентите, въпреки интензивната терапия; комбинацията от прогресираща хронична чернодробна недостатъчност и портосистемна енцефалопатия също често е фатална.

Клинични стадии на портосистемна енцефалопатия

Етап	Когнитивна сфера и поведение	Невромускулна функция
0 (субклинично)	Асимптоматична загуба на когнитивни способности	Отсъстващ
1	Нарушение на съня; затруднена концентрация; депресия; тревожност или раздразнителност	Монотонен глас; тремор; лош почерк; конструкционна апраксия
2	Сънливост; дезориентация; лоша краткосрочна памет; поведенчески нарушения	Атаксия; дизартрия; тремор с трептене; автоматизъм (прозяване, мигане, смучене)
3	Сънливост; объркване; амнезия; гняв; параноя или друго странно поведение	Нистагъм; мускулна ригидност; хипер- или хипорефлексия
4	Кома	Разширени зеници; окулоцефални или окуловестибуларни рефлекси; децеребрирана стойка

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]