Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия: причини, симптоми, диагноза, лечение

Прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия (субкортикална енцефалопатия) е бавно протичаща вирусна инфекция на централната нервна система, която се развива при имунодефицитни състояния. Заболяването води до субакутна прогресивна демиелинизация на централната нервна система, мултифокални неврологични дефицити и смърт, обикновено в рамките на една година. Диагнозата се основава на данни от контрастно усилена компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, както и резултати от PCR в цереброспиналната течност. Лечението е симптоматично.

Код по МКБ-10

A81.2. Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия.

Епидемиология на прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия

Източникът на патогена е човек. Пътищата на предаване не са достатъчно проучени, смята се, че патогенът може да се предава както по въздушно-капков път, така и по фекално-орален път. В по-голямата част от случаите инфекцията протича асимптоматично. Антитела се откриват в 80-100% от населението.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Какво причинява прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия?

Прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия се причинява от JC вируса от семейство Papovaviridae, род Polyomavirus . Вирусният геном е представен от кръгова РНК. Прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия (PMLE) най-вероятно се причинява от реактивиране на широко разпространения JC вирус от семейство Papovavirus, който обикновено навлиза в организма в детска възраст и остава латентен в бъбреците и други органи и тъкани (напр. мононуклеарни клетки на ЦНС). Реактивираният вирус има тропизъм към олигодендроцитите. Повечето пациенти със заболяването имат потискане на клетъчния имунитет поради СПИН (най-често срещаният рисков фактор), лимфо- и миелопролиферативни (левкемия, лимфом) или други заболявания и състояния (напр. синдром на Wiskott-Aldrich, трансплантация на органи). Рискът от развитие на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия при пациенти със СПИН се увеличава с увеличаване на вирусното натоварване; честотата на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия сега е намаляла поради широкото разпространение на по-ефективни антиретровирусни лекарства.

Патогенеза на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия

Увреждане на ЦНС се наблюдава при лица с имунодефицити, дължащи се на СПИН, лимфом, левкемия, саркоидоза, туберкулоза и фармакологична имуносупресия. JC вирусът проявява изразен невротропизъм и селективно инфектира невроглиални клетки (астроцити и олигодендроцити), което води до нарушаване на синтеза на миелин. В мозъчната тъкан в мозъчните полукълба, мозъчния ствол и малкия мозък се откриват множество огнища на демиелинизация, с максимална плътност на границата между сивото и бялото вещество.

Симптоми на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия

Началото на заболяването е постепенно. Заболяването може да дебютира с тромавост и непохватност на пациента, впоследствие двигателните нарушения се влошават до степен на хемипареза. Многофокалното увреждане на мозъчната кора води до развитие на афазия, дизартрия, хемианопсия, както и сензорна, церебеларна и мозъчно-стволова недостатъчност. В някои случаи се развива трансверзален миелит. Деменция, психични разстройства и промени в личността се наблюдават при 2/3 от пациентите. Главоболие и гърчове са типични за пациентите със СПИН. Прогресивното прогресиране на заболяването води до смърт, обикновено 1-9 месеца след началото. Ходът е прогресиращ. Неврологичните симптоми на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия отразяват дифузно асиметрично увреждане на мозъчните полукълба. Хемиплегия, хемианопсия или други промени в зрителните полета, афазия, дизартрия са типични. Клиничната картина е доминирана от нарушения на висшите мозъчни функции и нарушения на съзнанието, последвани от тежка деменция. Прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия завършва със смърт в рамките на 1-6 месеца.

Диагностика на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия

Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия трябва да се има предвид в случаи на необяснима прогресираща мозъчна дисфункция, особено при пациенти с подлежащ имунодефицит. PMLE се предполага от единични или множествени лезии на бялото вещество, открити на контрастно усилена компютърна томография или магнитно-резонансна томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (ЯМР). T2-претеглените изображения показват сигнал с висок интензитет от бялото вещество, с натрупване на контраст в периферията при 5-15% от анормалните лезии. КТ обикновено показва множество асиметрични сливащи се огнища с ниска плътност, които не натрупват контраст. Откриването на антиген на JC вируса в цереброспиналната течност (ЦСТ) с помощта на PCR в комбинация с характерни промени на ЯМР потвърждава диагнозата прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия. Стандартното изследване на ЦСТ обикновено е нормално, серологичните изследвания са неинформативни. Понякога, с цел диференциална диагноза, се извършва стереотактична мозъчна биопсия, която обаче рядко е оправдана.

Компютърната томография (КТ) и магнитно-резонансната томография (ЯМР) разкриват области с ниска плътност в бялото вещество на мозъка; вирусни частици се откриват в биопсии на мозъчна тъкан (електронна микроскопия), вирусният антиген се открива чрез имуноцитохимия, а вирусният геном - чрез PCR. JC вирусът се репликира в клетъчна култура на примати.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечение на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия

Няма ефективно лечение за прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия. Лечението е симптоматично. Цидофовир и други антивирусни лекарства са в клинични изпитвания и изглежда не осигуряват желаните резултати. При HIV-инфектирани пациенти е показана агресивна антиретровирусна терапия, която подобрява прогнозата за пациенти с прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия поради намаляване на вирусното натоварване.