Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия: причини, симптоми, диагноза, лечение

Прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия (подкоркална енцефалопатия) е бавна вирусна инфекция на централната нервна система, която се развива в имунодефицитни състояния. Болестта води до подостна прогресивна демиелинизация на централната нервна система, мултифокален неврологичен дефицит и смърт, обикновено в рамките на една година. Диагнозата се основава на CT данни с подобрение на контраста или MPT, както и на резултата от PCR CSF. Лечението е симптоматично.

Код по МКБ-10

A81.2. Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия.

Епидемиология на прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия

Източникът на патогена е човек. Пътят на предаване не е проучен достатъчно, смята се, че причинителят може да се предава по въздушен и фекално-орален път. В повечето случаи инфекцията е асимптомна. Антитела са открити при 80-100% от популацията.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Какво причинява прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия?

PML се причинява от семейството на JC вирус Papovaviridae, вид полиомавирусна. Геномът на вируса е представен чрез пръстенна РНК. Причината за прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия (PMLE), най-вероятно за повторно широко разпространена в населението на JC-вирус от семейството на паповавирус, което обикновено влиза в тялото по време на детството и остава в латентно състояние в бъбреците и други органи и тъкани (например, централната нервна система едноядрени клетки). Реактивираният вирус има тропизъм за олигодендроцитите. По-голямата част от случаите се наблюдава инхибиране на клетъчния имунитет на фона на СПИН (най-често рисков фактор), лимфа и миелопролиферативно (левкемия, лимфома), или други заболявания и състояния (такива като синдром на Wiskott-Aldrich, органна трансплантация). Рискът от развитие на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия при пациенти със СПИН се увеличава с увеличаването на вирусния товар; В момента честотата на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия е намалял поради широкото разпространение на по-ефективни антиретровирусни лекарства.

Патогенеза на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия

Лечението на ЦНС се наблюдава при лица с имунна недостатъчност срещу СПИН, лимфом, левкемия, саркоидоза, туберкулоза и фармакологична имуносупресия. Вирусът JC проявява изразен невротропизъм и селективно инфектира клетките на невроглиа (астроцити и олигодендроцити), което води до разрушаване на миелиновия синтез. В мозъчната субстанция се откриват множество огнища на демиелинизация в полукълбото на мозъка, багажника и церебелета с максимална плътност при границата на сивата и бялата материя.

Симптоми на прогресираща мултифокална левкоенцефалопатия

Началото на болестта е постепенно. Болестта може да направи своя дебют с появата на неудобството и тромавостта на пациента, а след това двигателните нарушения се влошават до развитието на хемипареза. Мултифокалната лезия на мозъчната кора води до развитие на афазия, дизартрия, хемианопия, както и сензорна, церебеларна и стенна недостатъчност. В някои случаи се развива напречен миелит. При 2/3 пациенти се отбелязват деменция, психични разстройства и промени в личността. Хората със СПИН се характеризират с главоболие и конвулсивни припадъци. Прогресирането на болестта води до смърт, обикновено 1 до 9 месеца след дебюта. Курсът е прогресивен. Неврологичните симптоми на прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия отразяват дифузна асиметрична лезия на церебралните полукълба. Характерна хемиплегия, хемианопия или други промени в областта на зрението, афазия, дизартрия. В клиничната картина преобладават нарушения на по-високите церебрални функции и нарушения на съзнанието, последвани от деменция. Прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия завършва с летален изход в рамките на 1-6 месеца.

Диагностика на прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия

Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия трябва да се има предвид при случаи на необяснима прогресираща мозъчна дисфункция, особено при пациенти със състояния на феномен на имунната недостатъчност. В полза на PMLE, единични или множествени патологични промени в бялото вещество на мозъка, разкрити на CT или MRI с подобрение на контраста. На T2-претеглените изображения се открива сигнал с повишена интензивност от бяло вещество, контрастът се натрупва около периферията в 5-15% от патологично променените фокуси. CT сканирането обикновено идентифицира множество асиметрични фокуси с намалена плътност, които не натрупват контраст. Откриването на JC вирусния антиген в CSF, използвайки PCR в комбинация с характерните промени в KTMRT, потвърждава диагнозата прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия. При стандартно изследване на КЧС често не се променя, серологичните изследвания не са информативни. Понякога, с цел диференциална диагноза, се извършва стереотактична мозъчна биопсия, която обаче рядко се оправдава.

КТ и ЯМР разкриват огнища с намалена плътност в бялото вещество на мозъка; При биопсии на мозъчната тъкан се откриват вирусни частици (електронна микроскопия), вирусният антиген се открива имуноцитохимично, вирусният геном (PCR метод). JC вирусът се умножава в културата на клетките на приматите.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Лечение на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия

Ефективното лечение на прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия отсъства. Лечението е симптоматично. Цидофовир и други антивирусни лекарства са в клинични проучвания и очевидно не дават желания резултат. На HIV-инфектираните пациенти се показва агресивна антиретровирусна терапия, подобряваща прогнозата за пациент с прогресираща мултифокална левкоенцефалопатия поради намаляване на вирусния товар.