Многоклетъчна недостатъчност

За първи път при хирургични пациенти е описана множествена органна недостатъчност; по-късно тя се изолира в отделен синдром (Baue A., 1975, 1980). По мнение на VA Gologorgsky и колеги. (1985), AV Konycheva (1988), J. Zahringer et al. (1985), множествена органна недостатъчност може да се счита за провал на реакционната адаптация на органи и неспецифични промени, произтичащи от това е показан на разстройства еднородност, независимо от тяхната повикване етиологичен фактор и патологичния процес.

[1], [2], [3]

Как се развива многоорганизмът?

Множествената органна недостатъчност е придружена от значителни метаболитни смущения.

Катаболизмът на мускулните протеини (или "автоканбилизъм") е особено изразен в крайния стадий на заболяването. Това се дължи на нарушение на разположение на конвенционалните енергийни субстрати - въглехидрати и мазнини при пациенти в критично състояние до образуването на необратими недостиг на енергия и развитието на proteinzavisimogo енергийния метаболизъм, което се основава на активирането на протеолиза и разпадането на структурните протеини на жизненоважни органи, мускулна тъкан.

Вещества, секретирани от активирани микробни и вирусни токсини, макрофаги, мастни клетки, левкоцити (левкотриени, лизозомни ензими, кислородни радикали, различни BAV) са способни да индуцират клетъчни и тъканно увреждане. Специално място в патогенезата на полиорганичната недостатъчност се дава на оксидацията на свободни радикали, един от универсалните механизми на увреждане на клетките.

Натрупан материал на водеща роля на разстройства на имунната система и септични процеси в полиорганна недостатъчност и между агентите на сепсис основно значение са грам-отрицателни бактерии, проникващи от стомашно-чревния тракт при пациенти с кръв и органи, и следователно предлага стомашно-чревния тракт е вид генератор мултиорганна недостатъчност.

Характеристики на развитието на множествен орган неуспех

Обща характеристика на пациентите в критично състояние - инфекция, травма, възпаление, тъканна хипоперфузия и хиперметаболизъм Резюме - развитие на многоорганична недостатъчност.

Всяка травма води до развитие на мултифокални патофизиологични процеси. Медиаторите заемат водещо място в произхода на клетъчните увреждания в органите и тъканите. Тяхното освобождаване зависи от тежестта на нараняване и шок, активирането на различни медиаторни каскади по време на пост-травматични (следоперативни) наранявания. Степента на увреждане, която настъпва през първите 24 часа след травмата, засяга резултата от многоклетъчния орган. Възпалителните медиатори - показатели за увреждане на органите - служат за прецизиране на тази прогноза.

В случай на множествена органна недостатъчност основното значение е:

• бактериални токсини,
• медиатори на възпаление,
• увреждане на ендотела,
• нарушение на хомеостазата,
• увреждане на микроциркулацията.

В резултат на хипоксия и реперфузия се наблюдава агрегиране и адхезия на неутрофилите, заедно с активирането на ендотела. Неутрофилите използват своите медиатори кислородни радикали, миелопероксидаза, хипохлорит, протеази. Всички те разрушават клетъчната мембрана в органите и тъканите и утежняват тъканната хипоксия.

В началната фаза на нараняване и шок е активиране на комплемента система, коагулация, фибринолизата, каликреин-кинин система. Травма на тъкан активира комплемент по алтернативен път, и бактериите - класическата и алтернатива. Активният допълнение повишава производството на провъзпалителни цитокини [TNF, IL-1, тромбоцит-активиращ фактор (PAF)] макрофаги. Мембранен атака комплекс на комплемента (С5Ь-С9) е производството на вторичен възпалителни медиатори PGE2, тромбоксан и левкотриен. Концентрацията на SCAs и C5b-C9 на първия ден след нараняването е по-висок при пациентите с полиорганна недостатъчност се развива. Освобождаване на свободните радикали и протеази хистамин комплекс С5Ь-С9, тромбин води до увеличаване на експресията на Р и L-селектин и повишена адхезия на неутрофилите към ендотела, което допринася за по-нататъшно увеличаване на тъканно увреждане и изостря тежестта на органна недостатъчност.

В началния етап на тежка травма се активира голям брой клетки, които синтезират невротрансмитери, които действат токсично върху тъканите. Резултатът от действието на медиаторите е системна възпалителна реакция. В много случаи системното възпаление води до хипоксия и увреждане на органовата функция с развитието на множествена органна недостатъчност. Хипоксията и реперфузионното увреждане причиняват некроза на ентероцитите и увеличават пропускливостта на чревната стена. В тънките и дебелите черва (в ранните етапи на шок) настъпва транслокация на бактерии и техните токсини от чревния лумен в кръвния поток. Хипоксията на чревната стена води до активиране на лимфоидна тъкан, свързана с червата. В системното кръвообращение получава голям брой възпалителни медиатори (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, лизозим, хистамин, difenziny) причинява съдова недостатъчност. Основната причина за това се счита за азотен оксид (NO). Увеличаването на производството на NO възниква при хипоксия, дължаща се на индуцирането на NO синтетаза в белите дробове, черния дроб, далака и червата. Важно място в регулирането на кръвообращението на органите е заето от системата ренин-ангиотензин. Ангиотензин II е медиатор, който увеличава общата съдова резистентност и намалява мезентериалния кръвен поток. Съществува положителна връзка между съдържанието на фосфолипаза А2 (PLA2), развитието на ARDS и смъртността. Исхемичното увреждане на чревната лигавица в шок е придружено от транслокация на бактерии и повишен PLA2. В чревната лигавица се съдържа голямо количество PLA2, което е хиперактивирано чрез хипоперфузия на органите. Под действието на провъзпалителни PLA2 синтезира липиди lizifosfolipidy (прекурсори PAF) и арахидонова киселина (субстрат за синтез на ейкозаноиди) резултат - ускорение и процеси на амплификация на тъканно увреждане.

Още в ранните етапи на системата на кръвосъсирване участва в патогенезата на полиорганна недостатъчност. Активирането на външен и вътрешен образуването на тромбин, който стимулира експресията на Р-селектин върху ендотелните клетки, преобразува фибриногена във фибрин мономер, и спомага за образуването него тромб отлагане на фибрин в лумена на алвеолите, увеличаването на васкуларната пропускливост и екстравазацията на плазмени протеини в интерстициалното пространство на белодробната тъкан води до развитие на ARDS. Активирането на коагулация чрез външния път настъпва с участието на тъкан и коагулационен фактор VII. Тъканен фактор се намира в много тъкани, включително мозък, ендотела, макрофаги, иптеретицнума белодробните алвеоли на. Отлагане на фибрин, свързан с инхибирането на фибринолитична активност (увеличаване на концентрацията на инхибитор на плазминогенен активатор), се счита за причина за ателектаза, съотношение разстройства вентилация (перфузия) морфологично увреждане алвеоларните структури на белия дроб. Хиперкоагулация допринася за развитието на дисеминирана интраваскуларна коагулация, отлагане на фибрин в линията намалява потока микроваскуларни тъкан кръв и ускорява развитието на множествена органна недостатъчност. Висока прокоагулационната активност е характеристика на пациенти с травма и сепсис, което причинява увреждане на дисфункция на схема медиатор на органи, особено в светлината CFA - токсичен медиатор, води до развитието на множествена органна недостатъчност поради увеличаване на съдовата пропускливост.

Активирането на коагулационната система и инхибирането на фибринолиза причиняват тежка хипоперфузия на органите. Негативните аспекти на това явление се коригират с помощта на активиран протеин С. Той има противовъзпалителен, антикоагулантен и абрибринолитичен ефект. Активиран протеин С извършва разграждане Va и Villa коагулационни фактори, което води до процес на намаляване и тромб инхибиране синтеза чрез инхибиране на тромбин инхибитор на плазминогенен активатор на активиране на фибринолизата. Действието на активиран протеин С води до запазване на ендотелиалните функции поради намаляване на взаимодействието на левкоцити и селектини върху ендотела. Синтезът на цитокини (особено TNF) от моноцити намалява. Ендотелиумът е защитен от апоптоза. Активираният протеин С има противовъзпалителен ефект върху неутрофилите и ендотелните клетки.

При пациенти в критично състояние (поради тежък вторичен имунен дефицит) се наблюдава повишена чувствителност към инфекция. Съществува връзка между тежкото състояние на пациента и развитието на генерализирани инфекциозни усложнения. Критичното състояние на пациента винаги е, по обективни причини, придружено от голям брой инфекциозни усложнения. Нарушенията в имунната система при критични състояния допринасят едновременно за появата на инфекция и за многоорганичен неуспех.

В момента се разглежда въпросът за включването в многоорганната недостатъчност на дефицита на имунната система (вторичен имунен дефицит).

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми на множествена органна недостатъчност

Клиничните симптоми на множествена органна недостатъчност и влошаване на прогнозата на заболяването най-често са причинени от комбинирани сърдечно-съдови, респираторни, бъбречни и чернодробни нарушения.

Има няколко етапа на многоорганичен отказ - латентен, изричен, декомпенсиран и терминален. Навременната диагноза на многоорганичен неуспех обаче е много трудна: само със специално проучване или ретроспективен анализ се оказва, че дори в ранните стадии на заболяването пациентите са имали скрит дефицит на много органи. Късното диагностициране на множествена органна недостатъчност се дължи не само на различната степен на увреждане на отделните органи и системи, но и на недостатъчната чувствителност на техниките, използвани за оценка на тяхното функциониране.

Съществува ли синдром на многоорганнен провал при деца с инфекциозни заболявания? Може да се твърди, че се проявява в най-тежките форми на болести. При деца с леки форми на инфекциозни заболявания клиничните симптоми на увреждане на определени органи обикновено не се определят. Въпреки това, с апаратура и лабораторни изследвания често не се откриват или компенсирани subcompensated полиорганна недостатъчност, която може да се разглежда като предварителни етапи на полиорганна недостатъчност, готовност до пълен отказ на компенсаторни капацитет на организма. Навременна и подробна дефиниция на функционалното състояние на органи и системи в предварителните етапи от полиорганна недостатъчност, както и наличието на запаси от възнаграждението им ще помогне да изберете оптималния диапазон на терапевтични интервенции и начинът за тяхното прилагане, предвиждат развитието на клинично изявена органна недостатъчност.

С увеличаване на тежестта на токсичен синдром при деца напредват хемодинамични смущения в кожата, бъбреците, черния дроб, до настъпването на исхемия, циркулаторен блокада открити при пациенти с най-сериозните форми на токсичност в краен стадий на заболяването. Успоредно с хемодинамични смущения в детска кръв да се натрупват различни метаболити, които имат токсични свойства, което представлява нарушение на бъбречната отделителната функция, черен дроб и стомашно-чревния тракт. Нарушение биохимични процеси детоксикация в черния дроб показва натрупването на амоняк в кръвта на деца с токсикоза, тъй като реакционната превод токсичен амоняк в относително безвредни урея е един от най-стабилните в филогенетични условия. Същото може да се каже и за натрупването в кръвта на свободен фенол, който в черния дроб се свързва с глюкуронова или сярна киселина и трябва да се екскретира в тази форма с урина. Натрупването в кръвта на пептиди със средна маса (обикновено 90% от тях се екскретират през бъбреците) е доказателство за бъбречна недостатъчност. В допълнение, ние открихме, че свързващият капацитет на албумин, който е основният циркулиращ сорбента на токсини в кръвта, също рязко намалява пропорционално на сериозността на токсичен синдром, степента на токсикоза.

Следователно, задържането в кръвта метаболити деца на височина на клинични признаци на токсичност не се дължат само чрез механични фактори, свързани с влошаване на получаване (доставяне) на токсини в изхвърлянето на телата им, но и с нарушение само детоксикация комплекс, включващ етап на предварително биохимично превръщане на метаболитите и на методи за тяхното отстраняване от тяло. Въпреки това, като се започне от въртящия момент еендотоксемия при деца с токсикоза смятаме, че реакцията на централизацията на системното кръвообращение, което е основната причина за кръвоносната хипоксия на органите и тъканите на тялото на детето. Няма съмнение, че редица длъжностни лица, пряко ангажирани в регулацията на синдрома на адаптация, описан от Селие (1955), има пряко отражение върху изпълнението и поддръжката на хемодинамично централизация. Те включват, по-специално, са хормони на ренин-ангиотензиновата система, надбъбречните (катехоламини, кортикостероиди, алдостерон), хипофиза (вазопресин), и няколко биологично активни вещества, които участват в регулацията на кръвообращението и да повлияят на съдовата пропускливост: хистамин, серотонин, кинини, и т.н. . Освободен от клетките депо поради реакция на стрес при деца със сериозни инфекциозни заболявания.

Тяхната продължително присъствие в кръвообращението определя дългосрочното съхранение като централизация на кръвообращението, и по този начин кръвоносната "открадне" на органи и тъкани на тялото. Очевидно е, че в началото на стреса (по същество отбранителна) реакция на организма при определени обстоятелства (това включва анатомични и физиологични характеристики на деца, и особено infekta - своята вирулентност) се превръща в бедствие - били дълбоко патологичен процес в прогностичен план е изключително опасно за бебето.

Обикновено използването на повечето хормони, БАС и метаболитите се случва в черния дроб. В условията на инфекциозна патология повишеното производство на тези вещества, комбинирано с инхибиране на чернодробната функция, води до тяхното натрупване и дългосрочно запазване на високи концентрации в кръвта. Патологичният им ефект в организма се засилва поради факта, че развитието на токсични синдроми при деца е инактивирането на техните специфични инхибитори и инактиватори циркулиращи в кръвта.

Следователно, в патогенезата на множествена органна недостатъчност, естествено се среща при деца с токсикоза, основното значение са инфекциозни стрес, нарушено системната циркулация с развитието на исхемия повечето органи и тъкани на тялото на детето, повишаване на хипоксия и прогресиращо заболяване на метаболизма с натрупване на метаболитни отпадъчни продукти, имуносупресия и защитни способности биологични бариери за микрофлората и нейните токсични вещества, повишаващи концентрацията на всички видове токсини в кръвта, включително микроорганизмите да и техните токсини, както и хормони и биоактивни вещества. И задържането на токсични вещества в организма на болно дете се дължи не само на възможността за влошаване на доставката на токсини в изхвърлянето на органи, но също е нарушение на детоксикация на целия комплекс, включително предварителните етапи от лечението им, биохимична конверсия и екскреция.

Третата връзка в патогенезата на множествената органна недостатъчност очевидно е формирането на множество порочни кръгове, чието взаимно натоварване води до неизбежен фатален изход. Като правило основата на порочните кръгове са адаптивни реакции, които в крайна сметка се превръщат в патологични. Декомпенсация сърдечно-съдовата система, бъбреците и (или) на черния дроб е твърде дълго поради силната стимулиране на автономни центрове на мозъка и хипофиза-надбъбречна система. Изчерпването на тази система е открито от нас в изследването на патогенезата на остра надбъбречна недостатъчност при деца с тежки форми на OCD и менингококова инфекция. Корелацията между сериозността на токсичен синдром и чревна пареза, както и нивото на токсични вещества (например, PSM натрупани в токсикоза) и функционална недостатъчност на бъбреците и черния дроб. Следователно, с въвеждането на функционална декомпенсация дори един орган детоксикация и система за отстраняване образува endotoksinoobrazovaniya порочен кръг и по-нататъшното задълбочаване на патологичен процес. До известна степен развитието на недостиг на полиорганизъм прилича на снежна лавина, включваща в неговото движение всичко, което е на път. Така че в тялото на детето: провалът в работата на един орган при сериозно инфекциозно заболяване засяга работата на другите, като колапс.

Лечение на множествена органна недостатъчност

По този начин многоорганният провал при деца с токсикоза е процес на самоусъвършенстване, вариант на порочен кръг, откъдето най-често се наблюдава остра сърдечно-съдова и бъбречно-чернодробна недостатъчност. При възникване на множествена органна недостатъчност, вероятността от неблагоприятен изход от заболяването се увеличава значително. Въпреки това, навременната диагноза и правилната тактика на лечението могат да намалят неблагоприятните ефекти от многоорганния неуспех и да предотвратят смъртта на пациента.

Полиорганна недостатъчност при деца с токсикоза изисква незабавно включване в сложни методи на лечение на функционални животоподдържащи органи (вентилатор, пейсмейкър, сърдечни лекарства и вазопресори), екстракорпорална отстраняване на токсични вещества (плазмафереза, диализа, хемофилтрация, hemosorbtion и др.) За възстановяване на функциите на собствените им тела детоксикация и елиминиране, което позволява на тялото да независимо поддържа хомеостаза.