Стомашна промивка

Стомашната промивка е техника за деконтаминация на стомашно-чревния тракт, при която малки количества течност се въвеждат и отстраняват през голяма орогастрална тръба, опитвайки се механично да отстранят остатъчните токсични вещества от стомаха. В миналото този метод е бил широко използван, но настоящите данни показват липса на доказана полза за „трудни“ резултати и висок риск от усложнения, така че рутинната му употреба не се препоръчва. Ролята му е сведена до изключително редки, строго подбрани ситуации. [1]

Основни професионални общества в клиничната токсикология заявяват, че „лаважът не трябва да се извършва рутинно, ако изобщо се извършва“, а в редките случаи, когато е показан, той трябва да се извършва от специалисти с подходящ опит и подготовка за осигуряване на проходимост на дихателните пътища. Това е позицията на Американската академия по клинична токсикология и Европейската асоциация на центровете за контрол на отравянията, актуализирана през 2013 г. [2]

Основният проблем с метода е непредсказуемостта на количеството токсичен агент, което действително се отстранява, особено след 60 минути приложение. Експерименталните и клиничните наблюдения показват голяма вариабилност в екстракцията на веществото и намаляване на ефективността с течение на времето. [3]

В повечето сценарии се предпочита наблюдение и поддържащи грижи, еднократна доза активен въглен, ако са изпълнени критериите за ефикасност, и алтернативни техники за деконтаминация и подобрено отделяне в зависимост от специфичния токсикант. [4]

Кога изобщо си струва да се обмисли методът?

Стомашна промивка трябва да се обмисля само в случай на потенциално животозастрашаващо поглъщане на токсични вещества, когато ползата очевидно надвишава риска и процедурата се извършва много рано, обикновено в рамките на 60 минути след поглъщане. Някои източници предполагат по-късен прозорец за големи дози, но качеството на тези данни е ограничено и решението трябва да се вземе след консултация. [5]

Критериите включват: предполагаема голяма доза, висока токсичност на веществото, очаквана ниска ефикасност на активния въглен в този случай, ранно приемане на пациента и готовност на екипа за незабавна защита на дихателните пътища. Същите тези критерии са отразени в съвременните прегледи на интензивното лечение. [6]

Изключителни примери, при които се обсъжда промивка в рамките на първите 60 минути, включват значителен прием на литий, тъй като той се абсорбира слабо от активен въглен. Дори тук ползата не е доказана и препоръките са формулирани предпазливо, като се набляга на ранните действия, оценката на риска и факта, че по-често се избират алтернативи. [7]

За повечето други вещества с доказана ефикасност, активният въглен е предпочитан за ранна деконтаминация с въглен. За ентерично покрити и бавно освобождаващи се форми, чревната промивка с разтвор на полиетиленгликол, съгласно протоколите от 2004-2015 г., понякога е по-подходяща от стомашна промивка. [8]

Таблица 1. Индивидуализация на решението за изплакване

Състояние	Какво трябва да се направи
Потенциално летална доза	Да, оценката на риска е потвърдена
Време от приемането	До 60 минути, колкото по-рано, толкова по-добре
Наличност на екипа	Опитен персонал, подготвен за интубация
Алтернативи	Неефективно или недостъпно в този конкретен случай
Съотношение полза-риск	Ползите са по-високи при внимателно подбрани сценарии [9]

Когато промивката е противопоказана

Абсолютни противопоказания: нарушени защитни рефлекси при незащитени дихателни пътища, поглъщане на корозивни вещества и поглъщане на въглеводороди с висок риск от аспирация. Тези ограничения се дължат на високия риск от тежко увреждане на дихателните пътища и белите дробове, перфорация и кървене. [10]

Относителни противопоказания: малки деца, нестабилна хемодинамика без реанимация, висок риск от гърчове и ситуации, при които поддържащата терапия и антидотите осигуряват благоприятна прогноза без инвазивна деконтаминация. Специфичен списък с ограничения е предоставен в настоящите клинични насоки. [11]

Дори при липса на официални противопоказания, методът не трябва да се прилага, ако очакваната полза е съмнителна, няма условия за мониторинг и незабавна защита на дихателните пътища или няма наличен опитен екип. Това е директна препоръка от специализирани асоциации. [12]

Отделно се подчертава: при децата рискът от усложнения е по-висок, а ползата е по-малка, следователно в педиатрията промивката има „много ограничена роля“ и се извършва само след консултация с токсиколог и със защитени дихателни пътища. [13]

Таблица 2. Противопоказания и обосновка

Противопоказания	Защо не?
Нарушено съзнание без интубация	Рязко увеличение на риска от аспирация
Корозивни вещества	Влошаване на химическо изгаряне, перфорация
Въглеводороди	Висок риск от химичен пневмонит
Малки деца	Водна интоксикация, хипотермия, технически затруднения
Липса на екип и условия	Неконтролирани усложнения и технически повреди [14]

Подготовка и техника: как да се намалят рисковете

Процедурата се извършва само в интензивно отделение с готовност за незабавна интубация. Пациентът се позиционира на лявата страна с леко наклонена глава на стомаха. Поставя се голяма орогастрална тръба и позицията ѝ в стомаха се потвърждава. Топла вода или физиологичен разтвор се прилага на малки порции (приблизително 200 милилитра при възрастни) с последователно дрениране, докато течността стане бистра. [15]

Ако рефлексите са намалени, дихателните пътища се защитават с ендотрахеална тръба с маншет преди процедурите. След промивка, при необходимост, през същата тръба се прилага активен въглен. Задължително е непрекъснато наблюдение на кислородната сатурация, дишането и хемодинамиката, а процедурата трябва да се прекрати, ако се увеличи съпротивлението или се появят признаци на нестабилност. [16]

Правилният обем и температура на течностите са важни за предотвратяване на хипотермия и водна интоксикация. При деца се използват топли изотонични разтвори, прилагани в изчислени малки дози и със задължително сравнение на приложения и изтеглен обем. Няколко насоки специално препоръчват избягване на вода при малки деца поради риска от хипонатриемия. [17]

Техниката трябва да включва предварителна оценка на вероятността от наличие на токсикант в стомаха, например в случай на много ранно представяне или доказано забавено изпразване на стомаха, както и ясни критерии за спиране на процедурата. Това намалява риска от „ненужни“ опити с минимална вероятност за полза. [18]

Таблица 3. Работни параметри и организационни изисквания

Компонент	Практическо ръководство
Място на провеждане	Зона за реанимация, екип от опитни специалисти
Позиция на пациента	Лява страна, умерено понижаване на главата
Сонда	Голям орогастрален, контрол на позицията
Течни порции	Възрастни: около 200 мл; деца - както е изчислено, вижте по-долу
Заключение	Докато се измият „леки“ или достигнат критериите за спиране [19]

Педиатрия: Специални предпазни мерки

В педиатрията иригацията се използва изключително рядко. Когато е показано и дихателните пътища са защитени, се прилага топъл физиологичен разтвор в малки, изчислени дози, обикновено около 10 милилитра на килограм телесно тегло на цикъл, със стриктно наблюдение на баланса между приложения и изтеглен обем. Това решение трябва да се вземе след консултация с токсиколог. [20]

Рисковете при децата включват хипонатриемия, водна интоксикация, хипотермия, аспирация и механична травма. Следователно, водата като разтвор е нежелателна при малки деца; за предпочитане е изотоничен физиологичен разтвор. Освен това се вземат предвид тесният лумен и затрудненото преминаване на голям катетър. [21]

Дори при ранно проявление, в повечето случаи, педиатричните насоки препоръчват да се даде приоритет на алтернативни стратегии за деконтаминация или наблюдение, ако прогнозата е благоприятна с поддържащи грижи.[22]

Специфичната токсикокинетика на отделните вещества в педиатрията може да изисква напълно различни подходи, като например чревна промивка с големи количества таблетки с удължено освобождаване, вместо агресивна стомашна промивка.[23]

Таблица 4. Изчисления на децата и „коефициенти на спиране“

Параметър	Забележителност
Единична порция	Около 10 мл на кг телесно тегло топъл физиологичен разтвор
Контрол	Съответствие между въведения и извлечения обем
Решение	Избягвайте вода при малки деца; за предпочитане е изотоничен разтвор.
Задължителни условия	Консултирайте се с токсиколог, защитете дихателните пътища, наблюдавайте [24]

Усложнения и как да ги предотвратим

Честите усложнения включват аспирация и хипоксия, ларингоспазъм, механична травма на хранопровода и стомаха, водна интоксикация при деца, хипотермия и разсейване на екипа от приоритетна реанимация и антидотна терапия. Рискът от усложнения е особено висок в случаи на нарушено съзнание без интубация и в случаи на лоша техника. [25]

Наблюдателни проучвания от условия с ограничени ресурси показват значителна честота на тежки усложнения при широко разпространената употреба на иригация при пациенти със суицидно отравяне, което подчертава значението на стриктния подбор и спазването на настоящите насоки.[26]

Ключът към предотвратяването на усложнения е правилният избор, ранното прилагане само при условия на готовност за незабавна защита на дихателните пътища, използването на топъл изотоничен разтвор на малки порции и прекратяване на процедурата при първи признаци на нестабилност. [27]

Важно е също да се вземат предвид лекарствените взаимодействия и токсикокинетиката: при някои пациенти алтернативните методи, включително хемодиализа за литиева или желязна токсичност, ще осигурят несравнимо по-голяма полза с по-малко рискове от инвазивната стомашна промивка.[28]

Таблица 5. Усложнения и превенция

Усложнение	Механизъм	Превенция
Аспирация, хипоксия	Регургитация, нарушени рефлекси	Интубация с намалени рефлекси, мониторинг
Стомашно-чревна травма	Механични повреди от сондата	Нежна техника, спрете, когато срещнете съпротивление
Водна интоксикация	Излишната вода при децата	Топъл физиологичен разтвор, изчисляване на порции
Хипотермия	Студени разтвори	Топли решения, покриващи
Разсейване от приоритетите	Неправилно разпределение на задачите	Първо реанимация и антидоти, след това деконтаминация [29]

Какво може да замести изплакването в повечето случаи?

Еднократна доза активен въглен е по-ефективна през първите 60 минути за значителна част от токсичните вещества, при условие че рефлексите са запазени и няма противопоказания. Рутинната му употреба без оценка на показанията не се препоръчва, но при правилно приложение намалява абсорбцията. [30]

Многократно приложение на активен въглен е показано за тясна група токсични вещества, за които е доказано подобрено елиминиране, като карбамазепин, дапсон, фенобарбитал, хинин и теофилин. Предписването изисква опит, наблюдение и отчитане на риска от аспирация. [31]

Чревна промивка с разтвор на полиетиленгликол се разглежда при прием на големи количества лекарства с бавно освобождаване или ентерично покрити лекарства, при прием на множество таблетки и при пациенти, носещи опаковки с лекарства. При желязо този метод е за предпочитане пред лаважа. [32]

Когато токсикокинетиката благоприятства екстракорпоралното отстраняване, се избират хемодиализа или хемофилтрация, например при тежко отравяне с литий. Това са по-предсказуеми и ефективни стратегии от опитите за механично отстраняване на стомашно съдържимо с течение на времето. [33]

Таблица 6. Сравнение на подходите за обеззаразяване

Подход	Когато е уместно	Ключови ограничения
Стомашна промивка	Изключително рядко, ранно лечение, животозастрашаваща процедура, ползата надвишава риска	Висок риск от усложнения, без доказана полза по отношение на резултатите
Активен въглен, еднократно	През първите 60 минути повечето вещества	Не работи с някои токсични вещества, риск от аспирация
Многобройни въглища	Тесен списък от вещества с доказано подобрение на елиминирането	Необходими са опит и наблюдение
Чревно напояване	Форми с бавно освобождаване, желязо, "пакети"	Необходими са подготовка и протокол [34]

Алгоритъм за вземане на решения без емоции

Решението се основава на ранна клинична оценка на риска, проверка на противопоказанията, времевия прозорец, наличието на алтернативи и готовност за защита на дихателните пътища. При съмнение се предпочитат поддържащи грижи, антидоти и методи с най-добър рисков профил. Силно се препоръчва консултация с център за контрол на отравянията преди започване на инвазивни интервенции. [35]

Ако се вземе решение за извършване на лаваж, той се извършва незабавно, в рамките на „златния“ час, след интубация при най-малкия признак на риск от аспирация, като се използват малки, топли порции изотоничен разтвор, като се спира, ако състоянието се влоши или ефектът стане неефективен. След процедурата се преглеждат стратегиите за деконтаминация и засилено отделяне. [36]

В случаи на корозивни вещества, въглеводороди и нарушено съзнание без защита на дихателните пътища, промивката винаги е противопоказана. В такива случаи правилният подход е стабилизиране, антидоти, ако са налични, активен въглен, ако е приемлив, и алтернативни технологии. [37]

Както за възрастните, така и за децата, ключът към безопасността не е „да се прави каквото и да е“, а да се избере метод, който наистина подобрява резултатите и минимизира вредите. Това е общата нишка, която преминава през всички съвременни документи и прегледи. [38]