Начални етапи на шизофренията

Шизофренията се класифицира като психично разстройство, което има предварителни признаци, които могат да сигнализират за развитието на това заболяване. Съвкупността от ранните симптоми и целият период на тяхното проявление се считат за продромална или препсихотична фаза, която се определя с термини като начална шизофрения, синдром на психозен риск и продром на шизофренията. Продължителността на този период е индивидуална за всеки случай и варира от няколко месеца до няколко години. [ 1 ]

Епидемиология

Разпространението на шизофрения сред населението е обикновено 0,7-1,1%; според друга информация, на всеки хиляда души от населението има 3-4 случая на шизофрения и 3,3 случая на продром, т.е. начална шизофрения.

Делът на хората, диагностицирани с шизофрения, е 0,29% от общото население, като в различните страни варира от 0,2 до 0,45%. [ 2 ]

Според данни на СЗО от 2016 г., повече от 21 милиона души по света страдат от това тежко хронично психично разстройство. 70-90% от пациентите са преживели продромален стадий.

Ако началният стадий на шизофрения при мъжете обикновено се появява между 15-25 години, то началният стадий на шизофрения при жените се открива по-късно - на 25-30 години, и почти един и половина пъти по-рядко, отколкото при мъжете (според други данни броят на мъжете и жените с шизофрения е приблизително еднакъв). [ 3 ]

Шизофренията рядко се диагностицира при деца и хора над 45-годишна възраст.

Причини начална шизофрения

В момента точните причини за шизофренията продължават да се изучават и често в психиатрията има много неясно определение за етиологията на това заболяване, като резултат от сложно взаимодействие на генетично обусловени фактори с околната среда.

Следователно, рискови фактори за началния стадий на шизофрения съществуват и, както изглежда, частично допринасят както за нейното възникване, така и за последващия преход към стадия на проявление (в 35% от случаите – след две години). [ 4 ]

Версиите и теориите относно причините за това заболяване включват:

• предаване на генетични мутации по наследство (шизофренията често се наблюдава при близки роднини, въпреки че не се счита за наследствено заболяване, но, както предполагат изследователите, може да се развие в случаи на небалансиран геномен импринтинг);
• дисфункция на мозъка поради дисбаланс на биогенни амини, действащи върху нервните клетки – невротрансмитери допамин, серотонин, норепинефрин, глутаминова киселина (N-метил-D-аспартат глутамат) и GABA (гама-аминомаслена киселина);
• наличието на проблеми с комуникацията и взаимодействието между отделните мозъчни области и структури, дължащи се на аномалии на самите мозъчни клетки, особено на глиалните клетки, които обграждат невроните на централната нервна система;
• имунологични промени – повишена активация на имунната система с възпалителен или автоимунен произход;
• излагане на ембриона или новороденото на вирусна инфекция (морбиливирус, варицела зостер, рубеола вирус, генитален херпес симплекс вирус тип II, борнавирус) или токсини;
• перинатално увреждане на централната нервна система поради хипоксия и/или церебрална исхемия;
• хроничен стрес (включително майчин стрес по време на бременност) и психосоциални фактори;
• употреба на психотропни (психоактивни) вещества.

Дали има сезонен фактор, все още не е ясно, но проучванията показват, че родените през зимата или ранната пролет (когато на тялото му липсва витамин D) са по-склонни да развият шизофрения. [ 5 ]

Патогенеза

Много експерти виждат патогенезата на шизофренията в нарушения в предаването на нервните импулси, медиирани от невротрансмитера допамин. Прочетете повече за т. нар. допаминова теория в публикацията – Шизофрения.

Съвременните изследвания на механизмите, участващи в развитието на това психично разстройство, предполагат водеща роля на нарушенията във връзките между функционалните структури на мозъка, които възприемат сензорни сигнали и генерират съответни отговори: асоциативната област във фронталната част на префронталния кортекс, слуховата кора на темпоралните лобове, асоциативните области на мозъчната кора на долните париетални лобове и др.

Възможно е патологичната промяна във взаимовръзките и взаимодействията на асоциативните зони на мозъка да е резултат от прогресивно намаляване на броя на мембранните калиринови израстъци върху процесите на кортикалните пирамидални неврони – дендритни шипове. [ 6 ]

От друга страна, генетичните изследвания показват, че хромозомните микропренареждания – неалелни хомоложни рекомбинации на гени на невротрансмитери и техните рецептори с молекулярно увреждане под формата на загуба на микроскопични хромозомни фрагменти (делеции) или тяхното сегментно удвояване (дупликация) – са пряко свързани с механизма на развитие на спорадична шизофрения (при липса на случаи на това заболяване в семейството). [ 7 ]

Симптоми начална шизофрения

По същество, когато се развие това разстройство, в психиката на човек настъпват промени, които го водят във вътрешен свят, непознат и неразбираем за другите.

За да се опрости идентифицирането, целият набор от симптоми на това психично разстройство, включително началните симптоми на шизофрения, са разделени на подгрупи: позитивни (възникващи психотични признаци), негативни (загубени способности), емоционални (афективни) и когнитивни (когнитивни). [ 8 ]

Според психиатрите, всички симптоми никога не се появяват едновременно при един пациент и много от тях могат да се наблюдават временно и за много кратко време; някои признаци на заболяването обаче присъстват постоянно и не се повлияват от лечение. [ 9 ]

Негативните симптоми, които намаляват способността за адаптация, се появяват по-рано от други – често оставайки незабелязани в продромалния стадий – и са свързани със загуба на мотивация, намалено възприятие и изразяване на емоции, загуба на чувство за удоволствие и наслада, намалена грижа за себе си и ограничена вербална комуникация (с монотонна реч и липса на зрителен контакт по време на разговор). Положителните симптоми включват:

• фиксирани фалшиви (заблудени) вярвания, които нямат реална основа, често с параноичен характер; човек с изкривено мислене и възприятие на реалността става недоверчив и по-мнителен, избягвайки контакт с хора (дори до пълна изолация);
• слухови или императивни халюцинации (по време на които пациентите често говорят сами със себе си или слушат силна музика, за да заглушат „гласовете в главите си“);
• дезорганизация на мисловните процеси и речевата комуникация (непоследователност, неясна реч и несвързаност);
• поведенческа дезорганизация - от безпричинна тревожност, възбуда и повишена двигателна активност (безцелна и безполезна) до състояние на абсолютна неподвижност (кататония).

За семейството и близките хора, на първо място, тези симптоми на началния стадий на шизофрения стават очевидни.

Афективните симптоми на ранна шизофрения включват депресия и чувство за странност в заобикалящия свят. Когнитивните симптоми включват намалено внимание, способност за запомняне на нова информация и установяване на логически връзки, както и за планиране и организиране на действията.

Симптомите на продромалния и психотичния стадий на шизофрения се диференцират по интензивността и продължителността на тяхното проявление, както и по нарастващата прогресия.

Първични признаци на шизофрения при юноши

Продромалният период на шизофренията често се проявява именно в юношеска възраст, което според психиатрите затруднява идентифицирането му поради някои прилики с поведенческите характеристики на много тийнейджъри. [ 10 ]

По принцип, първоначалните признаци на шизофрения при юноши са неспецифични и могат да бъдат или депресия при юноши, или продромални признаци на разстройство на настроението, биполярно разстройство или тревожно разстройство.

Симптомите на ранна шизофрения при юноши са подобни на тези при възрастни и включват отдръпване от семейството и приятелите, откъсване от реалността, проблеми със съня, раздразнителност и апатия, намалена толерантност към стрес, обща мотивация и академични постижения, загуба на интерес към предишни хобита и пренебрегване на личната хигиена. Наблюдават се също притъпени или неподходящи емоции, загуба на паметта и неразумна враждебност към другите, но налудните идеи са рядкост, а халюцинациите са предимно визуални.

Усложнения и последствия

Ако не се лекува, шизофренията в продромалния стадий може да прогресира до явна психоза и проблеми, които засягат всички области на живота. Усложненията включват: самонараняване, суицидни мисли и опити за самоубийство (относителният риск се оценява на 12,6%), обсесивно-компулсивно разстройство, злоупотреба с алкохол или наркотици, социална изолация. [ 11 ]

Шизофренията е свързана със значителни увреждания в световен мащаб и може да повлияе негативно върху образователните и професионалните резултати.

Диагностика начална шизофрения

Въпреки неспецифичността на симптомите на ранна шизофрения, в психиатрията съществуват критерии, според които диагнозата на това разстройство се извършва чрез разпит, анамнеза, анализ на симптомите и пълна психиатрична оценка на пациента. [ 12 ]

В момента експертите използват: Скалата на продромалните симптоми (SOPS), Скалата на продромалните симптоми (Кратка психиатрична рейтингова скала), базирана на критериите на „Всеобхватна оценка на симптомите и анамнезата“, ръководството за „Всеобхватна оценка на психичното състояние в риск“ (CAARMS). [ 13 ], [ 14 ]

Прочетете също – Диагностика на когнитивни нарушения

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика се провежда с помощта на подобни методи и позволява да се разграничи продромалната шизофрения от психотичните форми на депресия, шизоафективно или биполярно разстройство.

В случаите с тийнейджъри, психиатърът общува с техните родители/настойници, като изяснява оплакванията, обяснява принципите на диагностиката, методите на терапия, ефекта на предписаните лекарства, а също така отговаря на техните въпроси. Например, сомнамбулизмът ранен стадий на шизофрения ли е? Не, сомнамбулизмът или ходенето насън е проява на невроза (невротична реакция) и се отнася до нарушения на съня, които са свързани с функционирането на мозъка.

Лечение начална шизофрения

Ефективното лечение на шизофрения в началния стадий – основано на интегриран терапевтичен подход към това психично разстройство – трябва да се провежда по индивидуален план, изготвен от психиатър за всеки пациент. Това включва психотерапия (индивидуална или групова) и психосоциално лечение, което включва психологическо обучение, семейна терапия, обучение за социални умения, професионална рехабилитация, когнитивно-поведенческа терапия и рехабилитация.

Цялостното лечение на шизофрения има за цел да намали дългосрочните увреждания, с които хората с това разстройство често се сблъскват, и да им помогне да живеят нормален живот.

Съвременните психосоциални методи трябва да се комбинират с лекарствена терапия, която за коригиране на симптомите на ранна шизофрения използва лекарства от следните фармакологични групи:

• антидепресанти;
• анксиолитици: Адаптол (Мебикар), Золомакс, Оланзапин (други търговски наименования – Золафрен, Оланекс, Парнасан, Нормитон);
• невролептици или антипсихотици: рисперидон (други търговски наименования – Rispolept, Rileptid, Ridonex, Rilept, Leptinorm), азалептин (клозапин), арипипразол (арипизол, амдоал, зилаксера).

Например, употребата на антидепресанта Пароксетин (Paroxin, Paxil, Adepress), който е разрешен за предписване от 15-годишна възраст, може да бъде съпроводена със странични ефекти под формата на гадене и загуба на апетит, слабост и сънливост, безсъние и сомнамбулизъм, главоболие и световъртеж, повишено вътречерепно налягане и мускулни спазми (включително орофациални), тахикардия и нестабилност на кръвното налягане, проблеми с уринирането и повишено изпотяване.

Въпреки впечатляващия списък от странични ефекти, антипсихотикът Рисперидон често се предписва за шизофрения (дозата се определя от лекуващия лекар). Той не се използва за лечение на пациенти под 15-годишна възраст или при наличие на анамнеза за тежко сърдечно заболяване, проблеми с мозъчното кръвообращение, бъбречна и чернодробна дисфункция, намален БКК, диабет или епилепсия. Списъкът с неговите странични ефекти включва: нарушения на съня, повишена възбудимост и дефицит на вниманието, тревожност и чувство на безпокойство, главоболие и коремна болка, повишено кръвно налягане и учестен пулс, гърчове, диспепсия, менструални нарушения при жените и еректилна дисфункция при мъжете.

Антипсихотичното лекарство Азалептин, предписано в индивидуално установена доза, може да причини повишена сънливост, главоболие и световъртеж, замъглено зрение, тремор, гадене, повръщане, сухота в устата, запек, нарушен сърдечен ритъм, повишено кръвно налягане, намален брой бели кръвни клетки, уринарна инконтиненция, затлъстяване. Лекарството е противопоказано при сърдечни проблеми, хипертония, епилепсия, заболявания на червата, кръвта и костния мозък.

Арипипразол е противопоказан при сърдечно-съдови заболявания и под 18-годишна възраст. Може също да причини странични ефекти, включително: нарушения на съня и психомоторна възбуда; слюноотделяне и гърчове; задух; кървене от носа; предсърдно мъждене, миокарден инфаркт и мозъчен кръвоизлив; загуба на паметта и объркване. [ 15 ]

Предотвратяване

Няма сигурен начин за предотвратяване на ранна шизофрения, но следването на план за лечение може да помогне за предотвратяване на прогресията на симптомите.

Вторичната превенция на шизофренията най-вероятно ще бъде възможна, след като рисковите фактори и причините за нейното развитие бъдат по-добре разбрани.

Дотогава, само ранното откриване на продромалната фаза и интервенцията могат да променят хода на заболяването и да помогнат за минимизиране на инвалидността.

Според проучването „Възстановяване от първоначален епизод при шизофрения“ (RAISE), публикувано през 2015 г. в Американския журнал по психиатрия, своевременното идентифициране и лечение на хора с продромален стадий на шизофрения подобрява шансовете им да живеят пълноценен живот.

Прогноза

Прогнозирането на хода и изхода на психичните разстройства, свързани с хронични заболявания, се основава на съществуващите симптоми, интензивността на тяхното проявление и отговора на пациента на терапията. А това, както казват експертите, е възможно само в 10-20% от случаите.

Шизофренията често е епизодична, така че колкото по-дълги са периодите на ремисия, толкова по-добра е прогнозата за пациента. Освен това, някои хора с тази диагноза - с правилната психотерапевтична и лекарствена подкрепа и разработването на стратегии за самопомощ - са в състояние да управляват симптомите си.

Трябва обаче да се има предвид, че хората с шизофрения умират в по-млада възраст от здравите хора. А основната причина за преждевременна смърт е самоубийството: според някои оценки 10-13% от пациентите прибягват до самоубийство - поради тежка депресия и психоза, които се развиват при липса на лечение.