Шизофрения

Шизофренията е сериозно и хронично психично разстройство, което засяга мисленето, чувствата и поведението на човек. Хората с шизофрения могат да изпитват различни симптоми, включително слухови халюцинации ( слухови халюцинации ), делириум (разпокъсано или безсмислено мислене), объркване относно времето и мястото и когнитивни нарушения. Разстройството обикновено започва в ранна зряла възраст, често в юношеска или млада зряла възраст.

Основните характеристики на шизофренията включват:

1. Положителни симптоми: Тези симптоми включват слухови и зрителни халюцинации, делириум (объркани мисли и реч), заблуди (вярвания, които не се основават на реалността) и нарушения на мисленето.
2. Негативни симптоми: Негативните симптоми включват апатия, социално отдръпване, анедония (неспособност за изпитване на удоволствие), апраксия (нарушена способност за изпълнение на ежедневни задачи) и бедност на говора.
3. Дезорганизация: Дезорганизацията включва нарушения в способността за поддържане на логическа последователност от мисли и нормално социално и професионално функциониране.
4. Когнитивни симптоми: Това са нарушения в когнитивните функции като памет, внимание и планиране.

Причините за шизофренията все още не са напълно разбрани или изследвани, но се смята, че те могат да включват генетични фактори, неврохимични дисбаланси в мозъка и фактори на околната среда като стрес, наркотици и излагане на фактори в ранна детска възраст.

Лечението на шизофрения включва комбинация от медикаменти (психофармакотерапия) и психосоциални интервенции (психотерапия, рехабилитация и подкрепа). Целта на лечението е намаляване на симптомите, подобряване на качеството на живот и овладяване на заболяването. Ранното откриване и лечение могат да помогнат за намаляване на ефектите от шизофренията и подобряване на прогнозата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

Глобалната възрастово-стандартизирана разпространеност на шизофрения през 2016 г. се оценява на 0,28% (95% UI: 0,24–0,31), което показва началото на шизофренията в юношеска и ранна зряла възраст, като разпространението достига пик около 40-годишна възраст и намалява в по-възрастните групи. Не са наблюдавани полови разлики в разпространението.[ 4 ]

В световен мащаб разпространението на случаите се е увеличило от 13,1 (95% CI: 11,6–14,8) милиона през 1990 г. до 20,9 (95% CI: 18,5–23,4) милиона случая през 2016 г. Възрастова група 25–54 години.

В световен мащаб разпространението на шизофрения е около 1%. Процентът е сходен сред мъжете и жените и е относително постоянна в различните култури. Разпространението е по-високо сред по-ниските социално-икономически класи в градовете, вероятно поради инвалидизиращите ефекти на безработицата и бедността. По подобен начин, по-високото разпространение сред самотните хора може да отразява ефекта на заболяването или предшествениците на заболяването върху социалното функциониране. Средната възраст на поява е около 18 години при мъжете и 25 години при жените. Шизофренията рядко започва в детството, но може да се появи в ранна юношеска възраст и късна зряла възраст (понякога се нарича парафрения).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Рискови фактори

Появата на психотропни лекарства и съвременни високочувствителни неврохимични методи направи възможно установяването на връзка между функцията на централната нервна система и психичните разстройства. Изследванията на механизмите на действие на психотропните лекарства позволиха да бъдат изтъкнати редица хипотези за ролята на някои невротрансмитери в патогенезата на психозата и шизофренията. Хипотезите предполагат участието на допамин, норепинефрин, серотонин, ацетилхолин, глутамат, няколко пептидни невромодулатора и/или техните рецептори в патогенезата на тези разстройства. Допаминовата хипотеза за шизофренията остава доминираща повече от четвърт век.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Допамин

Психостимулантите, включително кокаин, амфетамин и метилфенидат, активират допаминергичната система на мозъка. Злоупотребата с тях може да причини параноидна психоза, напомняща за положителните симптоми на шизофрения. При пациенти с шизофрения психостимулантите могат да провокират обостряне на психозата. Обратно, има сериозни доказателства, че действието на типичните невролептици е свързано с блокирането на допаминовите рецептори. Първо, повечето типични невролептици могат да причинят екстрапирамидни странични ефекти, които могат да се развият със смъртта на допаминергичните неврони (както например при болестта на Паркинсон). Второ, проучванията за свързване с рецептори разкриха връзка между клиничната ефикасност на типичните невролептици и техния афинитет към допаминовите D2 рецептори. Освен това се оказа, че антипсихотичната активност на невролептиците не зависи от взаимодействието им с други рецептори: мускаринови, алфа-адренергични, хистаминови или серотонинови. Всичко това дава основание да се предположи, че симптомите на шизофрения са причинени от прекомерна стимулация на допаминовите рецептори, вероятно в кортико-лимбичните области на мозъка. [ 21 ]

Слабото място на допаминовата хипотеза за шизофренията обаче е, че ефектът върху допаминовите рецептори засяга предимно положителните симптоми и има малък ефект върху негативните симптоми и когнитивните разстройства. Освен това не беше възможно да се установи първичен дефект в допаминергичното предаване при шизофрения, тъй като изследователите получиха различни резултати при функционална оценка на допаминергичната система. Резултатите от определяне на нивото на допамин и неговите метаболити в кръвта, урината и цереброспиналната течност бяха неубедителни поради големия обем на тези биологични среди, което нивелира възможните промени, свързани с ограничена дисфункция на допаминергичната система при шизофрения.

Увеличаването на броя на допаминовите рецептори в каудалното ядро при шизофрения също може да се счита за потвърждение на допаминовата хипотеза, но интерпретацията на тези промени е трудна и те може да са не толкова причина, колкото следствие от заболяването. [ 22 ] По-информативен подход за оценка на състоянието на допаминергичната система се основава на използването на лиганди, които селективно взаимодействат с D2 рецепторите и ни позволяват да определим техния свързващ капацитет. Чрез сравняване на броя на заетите рецептори преди и след прилагане на лекарството е възможно да се оцени съотношението на освобождаване и обратно захващане на допамин. Две скорошни проучвания, използващи позитронно-емисионна томография (PET), базирани на тази техника, предоставиха първите преки доказателства за истинността на хипердопаминергичната теория за шизофренията. [ 23 ], [ 24 ]

Измерването на допамина и неговите метаболити в мозъчната тъкан при аутопсия също може да бъде важно. Тъй като обаче клетките се разпадат след смъртта, истинските тъканни концентрации на допамин често са трудни за определяне. Освен това, прилагането на антипсихотични лекарства може също да повлияе на резултатите от биохимичните изследвания след смъртта. Въпреки тези методологични ограничения, изследванията след смъртта са разкрили неврохимични разлики в мозъците на пациенти с шизофрения и контролната група. Например, изследването след смъртта на мозъците на пациенти с шизофрения е разкрило повишени концентрации на допамин в лявата амигдала (част от лимбичната система). Това откритие е потвърдено в няколко проучвания и е малко вероятно да е артефакт (тъй като промените са латерализирани). Повишени постсинаптични допаминови рецептори са съобщени и в мозъците на пациенти с шизофрения, които не са получавали антипсихотична терапия. Тези данни потвърждават, че увеличеният брой на рецепторите не е следствие от лекарствена терапия. Освен това има доказателства за увеличаване на броя на допаминовите D4 рецептори в определени области на мозъка, независимо дали пациентът е приемал невролептици или не.

Допаминовата хипотеза обаче не е в състояние да обясни развитието на абулични и анхедонистични прояви на шизофрения. Както вече беше споменато, комплексът от негативни симптоми изглежда е относително независим от позитивните симптоми. Интересно е, че агонистите на допаминовите рецептори могат да повлияят положително на негативните симптоми, докато антагонистите на рецепторите насърчават развитието им при хора и ги моделират при лабораторни животни. По този начин, въпреки че повишените нива на допамин в предната цингуларна кора и други лимбични структури могат частично да причинят позитивни психотични симптоми, негативните симптоми могат да бъдат следствие от намалена активност на допаминергичната система в префронталния кортекс. Може би затова е трудно да се създаде антипсихотично лекарство, което едновременно да коригира допаминергичната хиперфункция в някои области на мозъка и тяхната хипофункция в други.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Глутаматергична хипотеза за развитие на шизофрения

Глутаматът е основният възбуждащ невротрансмитер в мозъка. Интересът към възможната му роля в патогенезата на шизофренията се е появил от данни за N-MemuA-D-acuapmame (NMDA) рецепторния комплекс, основният подтип на глутаматните рецептори. Последните проучвания на взаимодействията между глутаматергичната, допаминергичната и GABAергичната системи на мозъка показват, че фенциклидинът, когато се прилага остро и хронично, е психотомиметик, който неконкурентно блокира йонния канал на NMDA рецептора. Острото приложение на фенциклидин предизвиква ефекти, подобни на положителните, отрицателните и когнитивните симптоми на шизофрения. Освен това, съобщения за дългосрочно обостряне на психозата при пациенти с шизофрения потвърждават психотомиметичните свойства на фенциклидин. Дългосрочното приложение на фенциклидин предизвиква състояние на допаминергичен дефицит в префронталния кортекс, което може да е отговорно за развитието на негативни симптоми. Освен това, както фенциклидинът, така и неговият аналог кетамин отслабват глутаматергичното предаване. Наблюденията на шизофреноподобни симптоми при злоупотребяващи с фенциклидин се потвърждават от проучвания върху здрави доброволци, при които кетаминът е индуцирал преходни, леки положителни, отрицателни и когнитивни симптоми, характерни за шизофрения. Подобно на фенциклидин, кетаминът е индуцирал изкривяване на възприятието. По този начин, глутаматергичният дефицит причинява същите симптоми, както при хипердопаминергично състояние, които наподобяват проявите на шизофрения. Глутаматергичните неврони са способни да потискат активността на допаминергичните неврони чрез NMDA рецептори (директно или чрез GABAергични неврони), което може да обясни връзката между глутаматергичната система и допаминовата теория за шизофренията. Тези данни подкрепят хипотезата, свързваща шизофренията с недостатъчност на глутаматергичните системи. Съответно, съединения, които активират NMDA рецепторния комплекс, могат да бъдат ефективни при шизофрения. [ 32 ], [ 33 ]

Трудността при разработването на лекарства, които стимулират глутаматергичната система, е, че прекомерната глутаматергична активност има невротоксичен ефект. Въпреки това, съобщено е, че активирането на NMDA рецепторния комплекс чрез неговия глицинов сайт от самия глицин или D-циклосерин облекчава негативните симптоми при пациенти с шизофрения, което е отличен пример за възможно практическо приложение на глутаматергичната хипотеза.

Глутаматергичната хипотеза представлява сериозен пробив в изучаването на биохимичните нарушения при шизофрения. Доскоро неврохимичните изследвания на шизофренията се ограничаваха до изучаване на механизмите на действие на невролептиците, които бяха разработени емпирично. С нарастването на знанията за невронната организация на мозъка и свойствата на невротрансмитерите стана възможно първо да се разработи патофизиологична теория и след това да се създадат нови лекарства на нейна основа. Различните хипотези за произхода на шизофренията, които съществуват днес, ни позволяват да се надяваме, че в бъдеще разработването на нови лекарства ще протича по-бързо.

Други невротрансмитерни и невромодулаторни хипотези за развитието на шизофрения

Богатата серотонинергична инервация на фронталния кортекс и лимбичната система, способността на серотонинергичните системи на мозъка да модулират активността на допаминергичните неврони и да участват в регулирането на широк спектър от сложни функции, са довели редица изследователи до заключението, че серотонинът играе важна роля в патогенезата на шизофренията. Особен интерес представлява хипотезата, че излишъкът от серотонин може да причини както положителни, така и отрицателни симптоми. [ 34 ] Тази теория е в съответствие със способността на клозапин и други невролептици от ново поколение, които блокират серотониновите рецептори, да потискат положителните симптоми при хронично болни пациенти, резистентни на типични невролептици. Редица проучвания обаче поставят под въпрос способността на антагонистите на серотониновите рецептори да намаляват негативните симптоми, свързани с психоза, депресия или странични ефекти от фармакотерапията. Тези лекарства не са официално одобрени като лечение за първичните негативни симптоми, които формират основния дефект при шизофрения. Идеята обаче, че антагонистите на серотониновите рецептори (особено 5-HT2a) могат да бъдат ефективни, е изиграла основна роля в разработването на невролептици от ново поколение. Предимството на комбинираните D2/5-HT2 рецепторни антагонисти е по-вероятно да се състои в по-ниска честота на екстрапирамидни странични ефекти, отколкото в по-висока антипсихотична активност. Тъй като това обаче подобрява спазването на предписанията (готовността на пациентите за сътрудничество), лечението е по-ефективно.

Съществуват и хипотези за значението на дисфункцията на норадренергичните системи при шизофрения. Предполага се, че ангедонията е една от най-характерните прояви на шизофренията, която се състои в невъзможност за получаване на удовлетворение и преживяване на удоволствие, а други симптоми на дефицит могат да бъдат свързани с дисфункция на норадренергичната система за подсилване. Резултатите от биохимични и фармакологични изследвания, тестващи тази хипотеза, обаче се оказаха противоречиви. Както в случая с допаминовата и серотониновата хипотеза, се приема, че при шизофрения може да настъпи както намаляване, така и повишаване на активността на норадренергичните системи.

Общи хипотези за развитието на шизофрения

Бъдещите изследвания на шизофренията вероятно ще се ръководят от сложни модели, базирани на синтез на невроанатомични и неврохимични хипотези. Пример за такъв подход е теория, която отчита ролята на невротрансмитерните системи в нарушаването на връзките между кората, базалните ганглии и таламуса, които формират субкортикално-таламокортикалните невронни вериги. Мозъчната кора, чрез глутаматергични проекции към базалните ганглии, улеснява осъществяването на избрани действия, като същевременно потиска други. [ 35 ] Глутаматергичните неврони стимулират интеркалирани GABAергични и холинергични неврони, които от своя страна потискат активността на допаминергичните и други неврони. Изследването на невроанатомичните и неврохимичните механизми на кортикално-субкортикалните вериги, разглеждани в този модел, послужи като отправна точка за създаването на нови хипотези за патогенезата на шизофренията. Тези модели улесняват търсенето на невротрансмитерни мишени за нови лекарства, а също така обясняват някои от характеристиките на действието на съществуващи лекарства, като фенциклидин, при шизофрения.

Кинан и Либерман (1996) предлагат съвременен невроанатомичен модел, за да обяснят различното действие на атипичните антипсихотици (като клозапин ) в сравнение с конвенционалните агенти (напр. халоперидол ). Според този модел, различното действие на клозапин се обяснява с факта, че той има много специфично действие върху лимбичната система, без да повлиява активността на стриаталните неврони, докато типичните антипсихотици имат значителен ефект върху стриаталната функция. Други антипсихотици с подобни свойства (напр. оланзапин ) също могат да имат предимство пред конвенционалните агенти. По-новите антипсихотици (напр. рисперидон и сертиндол ) не са толкова лимбично ограничени, колкото клозапин, но се сравняват благоприятно с типичните антипсихотици, тъй като е по-малко вероятно да причинят неврологично увреждане в терапевтични дози. Изследванията за валидността на тази и други хипотези ще продължат, когато станат достъпни нови агенти с фармакологично и клинично подобни действия.

Патогенеза

На пациенти с шизофрения се предписват определени групи лекарства, но изборът на лекарство често се определя не толкова от диагнозата, колкото от симптомите на пациента и естеството на тяхната комбинация.

Въпреки че перцептивното изкривяване и поведенческата дезорганизация са различни симптоми, те реагират на едни и същи лекарства, антагонисти на допаминовите D2 рецептори. [ 36 ], [ 37 ] Това оправдава разглеждането на тези два симптомни комплекса заедно, когато се обсъжда антипсихотичната терапия.

Механизмите за развитие на негативни симптоми при шизофрения са свързани с намалена активност на допаминергичната система в префронталния кортекс, а не с нейната хиперфункция в лимбичните структури, която се предполага, че е в основата на психозата. В тази връзка възникват опасения, че лекарствата, които потискат психозата, могат да влошат негативните симптоми. [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ] В същото време, агонистите на допаминовите рецептори могат да отслабят негативните симптоми, но да провокират позитивни симптоми. Негативните симптоми са сред ключовите прояви на шизофренията и се характеризират с персистиращи нарушения на емоционално-волевата сфера. Досега няма лекарства, които биха могли доказано да намалят тези най-важни прояви на заболяването. Клиничните изпитвания на атипични антипсихотици обаче показват, че те са способни да намалят тежестта на негативните симптоми, оценени с помощта на скали за оценка. Скалите SANS, BPRS и PANSS съдържат елементи, оценяващи активността в училище или на работа, ограничаването на социалните контакти и емоционалното откъсване. Тези симптоми могат да се разглеждат като общи прояви на заболяването, намаляващи с отслабването на психозата, но могат да бъдат свързани и със страничните ефекти на невролептиците (например брадикинезия и седативен ефект) или депресия (например ангедония). По този начин, пациент с изразени параноидни налудности на фона на невролептична терапия може да стане по-общителен и по-малко предпазлив, а емоционалните му реакции могат да станат по-оживени с регресията на параноидните симптоми. Но всичко това трябва да се разглежда като отслабване на вторичните негативни симптоми, а не като резултат от намаляване на първичните афективно-волеви разстройства.

Много невропсихологични тестове, които оценяват вниманието и обработката на информация и включват невроанатомична интерпретация, разкриват промени при пациенти с шизофрения. Когнитивните нарушения при пациенти с шизофрения не са пряко свързани с основните симптоми на заболяването и обикновено остават стабилни дори при значителна регресия на психотичните симптоми. [ 41 ], [ 42 ] Когнитивните нарушения, заедно с първичните негативни симптоми, очевидно са една от важните причини за персистираща дезадаптация и намалено качество на живот. Липсата на ефект на типичните невролептици върху тези централни прояви на заболяването може да обясни толкова високото ниво на инвалидност при пациентите, въпреки способността на невролептиците ефективно да потискат психотичните симптоми и да предотвратяват техните рецидиви.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Симптоми шизофрения

Концепцията за шизофренията като самостоятелно заболяване се появява в началото на 20-ти век, когато Емил Крепелин предполага, че параноята, хебефренията и кататонията не са отделни заболявания, а прояви на demention praecox. Той също така прави ясно разграничение между тази форма на психично заболяване и маниакално-депресивната психоза. Това става възможно, след като значителен брой случаи на психични заболявания са свързани със сифилис, което прави възможно разграничаването им от останалата група пациенти с психични разстройства. Откриването на етиологията, лечението и превенцията на невросифилиса е една от големите победи на медицинската наука и дава надежда, че ще бъдат открити причините за основните психични разстройства.

Ойген Блойлер (1950) предлага новия термин „шизофрения“ вместо използвания преди това „dementia praecox“, твърдейки, че фундаменталният психопатологичен феномен, характерен за това заболяване, е дисоциацията („разделяне“) - както „в рамките“ на мисловния процес, така и между мислите и емоциите. Терминът „шизофрения“ е израз на тази концепция и от своя страна оказва значително влияние върху по-нататъшното ѝ развитие. Класическите форми на шизофрения (напр. хебефренна, параноидна, кататонична, проста), към които по-късно са добавени шизоафективната и латентната, все още се диагностицират често в клиничната практика с описателна цел, въпреки че напоследък се наблюдава тенденция за трансформиране на психиатричната терминология под влияние на официалната американска номенклатура DSM-III и DSM-IV. Идентифицирането на отделни форми на шизофрения обаче се оказва непродуктивно по отношение на разработването на диференцирана терапия или изучаването на етиологията и патогенезата.

МКБ-10 изброява следните симптоми на шизофрения: налудности (странни, грандиозни или преследващи), нарушено мислене (прекъснат или нелогичен поток от мисли или неразбираема реч), перцептивни нарушения (халюцинации, чувство за пасивност, идеи за референция), нарушения на настроението, двигателни нарушения (кататония, възбуда, ступор), упадък на личността и намалено функционално състояние.

През живота шизофренията се развива в 0,28% (95% UI: 0,24–0,31). В детска възраст симптомите на шизофрения се проявяват с отслабване на мотивацията и емоционалните реакции. Впоследствие чувството за реалност е нарушено, а възприятието и мисленето се отклоняват значително от нормите, съществуващи в дадена култура, което обикновено се проявява с налудности и слухови халюцинации. Зрителни и соматични халюцинации, дезорганизация на мисленето и поведението също са често срещани.

Психозата, свързана с нарушение на чувството за реалност, обикновено се проявява при мъже на възраст 17-30 години, а при жени - 20-40 години. Ходът и изходът на психотичните разстройства са силно вариабилни. При някои пациенти (около 15-25%) първият психотичен епизод завършва с пълна ремисия, а през следващите 5 години няма психотични разстройства (обаче, при последващо наблюдение делът на тези пациенти намалява). При други пациенти (приблизително 5-10%), изразените психотични разстройства персистират без ремисия в продължение на много години. При по-голямата част от пациентите след първия психотичен епизод настъпва частична ремисия, а впоследствие периодично се наблюдават обостряния на психотичните симптоми.

Като цяло, докато тежестта на психотичните разстройства достига плато 5-10 години след първия епизод, емоционално-волевото обедняване продължава за по-дълъг период. [ 53 ] Прогресията на симптомите на шизофрения често е следствие от увеличаването на първичните разстройства, свързани с шизофренията. Те включват аутизъм, загуба на работоспособност, обучителни затруднения и ниско самочувствие и това на другите. В резултат на това пациентите остават сами, не могат да си намерят работа и са подложени на стрес, което може да провокира обостряне на симптомите и увеличаване на функционалното им увреждане. Освен това самата диагноза шизофрения продължава да генерира негативна реакция сред другите, което допълнително ограничава възможностите на пациента. Въпреки че с възрастта има тенденция симптомите на шизофрения да отслабват, а функционалното състояние често да се подобрява, това не може да компенсира загубените от пациента години живот и пропуснатите възможности.

Връзката между престъпната дейност и шизофренията

В своето проучване на Camberwell Register, Wessely и др. се стремят да отговорят на въпроса: „Свързана ли е шизофренията с повишен риск и честота на престъпления?“ Те стигат до заключението, че хората с шизофрения, макар и обикновено да не се считат за изложени на повишен риск от престъпно поведение, имат по-висок риск от осъждане за насилствени престъпления в сравнение с други психични разстройства. Има повишен риск от насилие и следователно осъждане за насилие сред хора с психоза, но тази връзка е по-слабо ясна при липса на съпътстваща злоупотреба с вещества. В преглед на психиатричната заболеваемост сред затворниците, извършен от Службата за национална статистика, разпространението на функционалната психоза през изследваната година е 7% сред осъдените мъже, 10% сред неосъдените мъже в ареста и 14% сред жените затворници, в сравнение със сравнима цифра от 0,4% в общото население. Резултатите от този преглед може да изискват преразглеждане на горните резултати, тъй като е много малко вероятно разликите в нивата на психични разстройства между затворническите и общото население с такъв размер да могат да се обяснят с пристрастието на съдилищата към осъждането на психично болни хора. Разбира се, тези резултати по никакъв начин не показват причинно-следствена връзка между престъпността и психозата, а само асоциация.

Връзката на шизофренията с насилствените престъпления като цяло е получила повече внимание, отколкото връзката на шизофренията с други престъпления. [ 54 ], [ 55 ] Прегледът на Тейлър на изследванията по темата заключава, че при хора с шизофрения и осъдителни присъди за насилствени престъпления, насилствените действия се случват предимно след началото на заболяването. Проучване на шизофрения с първи епизод показва, че сред пациентите с първи епизод повече от една трета са участвали в насилствено поведение през месеца преди приемането, включително потенциално животозастрашаващо поведение и странно сексуално поведение. Много от тези пациенти са имали контакт с полицията преди първото си приемане, но малцина са били обвинени след приемането. Тейлър изследва възможността за шизофрения в последователна извадка от задържани под стража в затвора Брикстън. Разпространението на осъдителните присъди за насилствени престъпления сред лицата с шизофрения е приблизително 12% до 13%. Приблизително 5% до 8% от контролната група са били осъдени за насилствени престъпления. Според доклад на Националното поверително разследване на убийствата от хора с психични заболявания, 5% от осъдените за убийство са имали симптоми на психоза. Противно на общоприетото схващане за хората с психоза, жертвата най-често е член на семейството, а не непознат (по-обща констатация за насилствено поведение в извадка от общността в проучването на Steadman et al.).

Някои специфични симптоми на шизофрения са свързани с насилие. Така, Виркунен, изучавайки група пациенти с шизофрения във Финландия, виновни за тежки епизоди на насилие и група подпалвачи, установява, че 1/3 от тях са извършили престъпления директно в резултат на халюцинации или налудности; останалите 2/3 са извършили престъпления поради проблеми, причинени от стрес в семейството. Симптомите на заплаха/загуба на контрол над ситуацията са пряко свързани с насилието. При симптоми, които разрушават чувството за лична автономност и способността за влияние върху ситуацията, пациентите могат да считат действията си за противодействие на свързаните с тях за оправдани („рационалност в рамките на ирационалността“).

Пациентите с налудни психози, които извършват насилствени действия в резултат на своите идеи, се различават от неагресивните пациенти по своята обсебеност от доказателства в подкрепа на идеите си, убеждението си, че такива доказателства са открити, и афективните си промени, особено депресия, гняв или страх, свързани с тяхната налудна обсебеност. В проучванията на Тейлър и др. в Брикстън, налудностите за пасивност, религиозните налудности и налудностите за влияние са значително по-свързани с насилствени действия.

Рискът, свързан с активни симптоми на шизофрения, включително симптоми на заплаха/загуба на контрол, се увеличава значително от злоупотребата с вещества. Ролята на последния фактор е подчертана от проучването на Steadman et al.: когато този фактор е бил контролиран, степента на насилие сред наскоро изписани психиатрични пациенти не е била по-висока от степента на насилие в общата популация. Халюцинациите като част от заболяването най-често се свързват с насилие, ако са командни халюцинации или ако фалшиво възприеманите вкусове и миризми се интерпретират като „доказателство“ за заблуди за контрол. По-слабо разбрана е ролята на анормалното развитие на личността при извършването на престъпления от лица с шизофрения (независимо дали е съпътстващо състояние или последица от заболяването).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Теории за симптомите на шизофрения

Първоначалната концепция за шизофренията като ранно начало и постоянно прогресиращо невродегенеративно заболяване (dementia praecox) понастоящем се отхвърля. Съвременните хипотези разглеждат шизофренията като невроразвойно заболяване, свързано с нарушено развитие на нервната система и прогресиращо само през първите години, но не и през целия живот, което е по-съвместимо с клиничните наблюдения. [ 60 ], [ 61 ] Дизонтогенетичната теория за шизофренията ни позволява да разберем ролята на установените етиологични фактори. Рисковите фактори за шизофрения, като раждане през зимата, положителна фамилна анамнеза, усложнена бременност и раждане, могат да нарушат развитието на мозъка, като рано формират предразположеност към заболяването. Наблюдения на деца с наследствена предразположеност, например родени от майки, страдащи от шизофрения, разкриват връзка между наличието на двигателни, когнитивни и афективни разстройства и последващото развитие на психоза. Съществува дебат дали психозата е резултат от прогресирането на заболяването в детството и юношеството или се появява, когато предразположеност, възникнала в ранните години, но останала стабилна, се проявява през юношеството, при условия на повишен психологически стрес. Тези теории не са взаимно изключващи се, тъй като и двете предполагат ранна поява на леки симптоми и последващо развитие на пълноценна психоза. Трябва да се отбележи, че след като заболяването достигне психотично ниво, нито невроизобразяващите методи, нито невропсихологичните изследвания, нито клиничното наблюдение, нито накрая патоморфологичните данни показват по-нататъшно прогресиране на заболяването.

Повечето пациенти с шизофрения продължават да имат негативни симптоми през целия си живот, а нарастващата социална дезадаптация може да е следствие от връзката между пациента и обществото. [ 62 ] Това може да се обясни на много основно ниво, например, като се разгледа проблемът със заетостта. След психотичен епизод е трудно за пациента да се върне към предишния си живот и предишна професия. Дори при липса на каквито и да е симптоми, работодателите, колегите, приятелите и роднините не го смятат за способен човек. Нивото на безработица сред пациентите с шизофрения достига 80%, въпреки че значителна част от тях запазват способността си да работят. Значението на този фактор е добре демонстрирано в проучвания на социоцентрични култури в развиващите се страни, където пациентите с шизофрения могат да поддържат своя социален и професионален статус в значително по-малко стресираща среда. В тези страни заболяването има по-доброкачен ход. Подробно обсъждане на етиологията и невробиологичните основи на шизофренията е предоставено от Carpenter и Вuchanan, Waddington.

Отдавна е отбелязано, че пациентите с шизофрения са много хетерогенни по отношение на естеството на началото на заболяването, водещите симптоми, протичането, ефективността на лечението и резултата. През 1974 г. е предложена алтернативна хипотеза (Strauss et al., 1974), базирана на данни от напречни и продължителни клинични наблюдения, които показват относителна независимост между положителните психотични симптоми, негативните симптоми и нарушението на междуличностните отношения. Същността на хипотезата е, че тези групи симптоми имат независима психопатологична основа и не представляват прояви на един единствен патофизиологичен процес. [ 63 ] По време на периода на наблюдение е отбелязана висока корелация между тежестта на психопатологичните симптоми, свързани с една група, и, обратно, не е наблюдавана корелация между тежестта на симптомите, свързани с различни групи. Тези данни са потвърдени в множество проучвания, но с едно допълнение. Оказа се, че халюцинациите и налудностите са тясно свързани помежду си, но не корелират с други положителни симптоми (например дезорганизация на мисленето и поведението). В момента е общоприето, че ключовите прояви на шизофренията включват изкривяване на чувството за реалност, дезорганизация на мисленето и поведението, негативни симптоми и когнитивни нарушения. Негативните симптоми на шизофрения включват отслабване на емоционалните реакции и техните външни проявления, бедност на речта и намалена социална мотивация. По-рано Крепелин описва тези прояви като „изсъхване на източника на волята“. Разликите между групите симптоми са изключително важни при предписване на фармакотерапия. Други клинични прояви, които са важни от терапевтична гледна точка, включват депресия, тревожност, агресия и враждебност, суицидно поведение.

В продължение на много години ефектът на лекарствата при шизофрения се оценяваше главно по техния ефект върху психотичните симптоми или свързани с тях параметри, като например продължителността на хоспитализацията или ремисията. С признаването на относителната независимост на различните групи симптоми, цялостната оценка на ефекта от терапията върху всяка от тези групи се превърна в стандарт. Оказа се, че стандартната антипсихотична терапия практически няма ефект върху когнитивните нарушения и негативните симптоми на шизофрения. [ 64 ] Междувременно тези две групи симптоми могат да окажат решаващо влияние върху тежестта на състоянието на пациента и качеството му на живот. Осъзнаването на ограниченията на традиционната фармакотерапия се превърна в тласък за разработването на нови средства за лечение на тези прояви на шизофрения.

Шизофренията е хронично заболяване, което може да прогресира в рамките на няколко обостряния, въпреки че продължителността и характеристиките на обострянията могат да варират. Пациентите с шизофрения са склонни да развиват психотични симптоми 12 до 24 месеца преди да потърсят лечение. Преморбидният период може да включва нормална или нарушена социална компетентност, лека когнитивна дезорганизация или перцептивни нарушения, намалена способност за изпитване на удоволствие (ангедония) и други генерализирани трудности при справяне. Такива симптоми на шизофрения могат да бъдат фини и разпознаваеми само ретроспективно или могат да бъдат по-изразени с нарушаване на социалното, академичното и професионалното функциониране. Субклиничните симптоми могат да присъстват в продромалния период, включително отдръпване или изолация, раздразнителност, подозрителност, необичайни мисли, перцептивни нарушения и дезорганизация. Началото на заболяването (налудности и халюцинации) може да бъде внезапно (в рамките на дни или седмици) или бавно и постепенно (в рамките на години). Ходът на шизофренията може да бъде епизодичен (с очевидни обостряния и ремисии) или продължителен; има тенденция функционалният дефицит да се влошава. В късната фаза на заболяването, моделите на протичане могат да бъдат стабилни, степента на инвалидност може да се стабилизира и дори да намалее.

Като цяло, симптомите на шизофренията като такива могат да бъдат разделени на положителни, отрицателни, когнитивни и дезорганизационни симптоми. Положителните симптоми се характеризират с излишък или нарушаване на нормалните функции; отрицателните симптоми се характеризират с намаляване или загуба на нормални функции. Дезорганизационните симптоми включват нарушения в мисленето и неподходящо поведение. Когнитивните симптоми са нарушения в обработката на информация и трудности при решаването на проблеми. Клиничната картина може да включва симптоми от една или от всички тези категории.

Позитивните симптоми на шизофрения могат да бъдат разделени на налудности и халюцинации или нарушения на мисленето и неподходящо поведение. Налудностите са фалшиви вярвания. При налудностите за преследване пациентът вярва, че е тормозен, следен или мамен. При налудностите за препращане пациентът вярва, че пасажи от книги, вестници, текстове на песни или други външни сигнали са от значение за него. При налудностите за вмъкване или оттегляне на мисли пациентът вярва, че други хора могат да четат мислите му, че мислите му се предават от други или че мислите и импулсите му се внушават от външни сили. Халюцинациите могат да бъдат слухови, зрителни, обонятелни, вкусови или тактилни, но слуховите халюцинации са най-често срещаните. Пациентът може да чува гласове, които коментират поведението му, говорят помежду си или правят критични и обидни забележки. Налудностите и халюцинациите могат да бъдат изключително мъчителни за пациента. [ 65 ]

Нарушенията на мисленето включват дезорганизирано мислене с несвързана, безцелна реч, с постоянни превключвания от една тема на друга. Нарушенията на речта могат да варират от лека дезорганизация до несвързаност и безсмислие. Неподходящото поведение може да включва детска глупост, възбуда и неподходящ външен вид и маниери. Кататонията е крайна форма на поведенчески нарушения, която може да включва поддържане на скована стойка и постоянна съпротива срещу движение или безцелна спонтанна двигателна активност.

Негативните (дефицитни) прояви на заболяването се изразяват във формата и включват сплескан афект, бедност на речта, ангедония и асоциалност. При сплескан афект лицето на пациента изглежда хипомиметично, с лош зрителен контакт и недостатъчна изразителност. Бедността на речта се проявява с намаляване на речевата продукция, едносрични отговори на въпроси, създавайки впечатление за вътрешна празнота. Анхедонията може да отразява недостатъчен интерес към активност и увеличаване на безцелната активност. Асоциалността се проявява с недостатъчен интерес към взаимоотношенията с хората. Негативните симптоми често водят до слаба мотивация и намаляване на целенасочеността на поведението.

Когнитивните дефицити включват проблеми с вниманието, обработката на езика, работната памет, абстрактното мислене, решаването на проблеми и разбирането на социалните взаимодействия. Мисленето на пациента може да стане сковано, а способността за решаване на проблеми, разбиране на гледните точки на другите хора и учене от опита е намалена. Симптомите на шизофрения обикновено нарушават способността за функциониране и значително пречат на работата, социалните взаимоотношения и грижата за себе си. Безработицата, изолацията, нарушените взаимоотношения и намаленото качество на живот са често срещани. Тежестта на когнитивното увреждане до голяма степен определя степента на общо увреждане.

Самоубийства

Изследванията показват, че поне 5–13% от пациентите с шизофрения умират от самоубийство. [ 66 ] Самоубийството е водещата причина за преждевременна смърт сред хората с шизофрения, което може отчасти да обясни защо продължителността на живота е намалена средно с 10 години сред хората с шизофрения. Пациентите с параноидна шизофрения, късно начало и адекватно функциониране преди заболяването, които имат най-добра прогноза за възстановяване, също са по-склонни да се самоубият. Тъй като тези пациенти запазват способността си за скръб и страдание, те може да са по-склонни да действат в отчаяние, основавайки се на реалистично разбиране за последиците от заболяването си.

Насилие

Шизофренията е относително малък рисков фактор за насилствено поведение. Заплахите за насилие и леките агресивни изблици са много по-чести от наистина опасното поведение. Пациентите, които са по-склонни да извършват насилствени действия, включват тези, които злоупотребяват с наркотици и алкохол, имат преследващи заблуди или халюцинации, както и тези, които не приемат предписано лечение. Много рядко, тежко депресирани параноични пациенти, които се чувстват изолирани, ще нападнат или убият тези, които възприемат като единствен източник на своите проблеми (напр. авторитетна фигура, знаменитост, съпруг/а). Повечето пациенти с шизофрения никога няма да бъдат насилствени. За всеки човек с шизофрения, който извърши убийство, 100 се самоубиват. [ 67 ] Пациентите с шизофрения могат да се обърнат към спешните отделения със заплахи за насилие или за да получат храна, подслон и необходимите грижи.

Етапи

Видове прогресия на заболяването:

• Непрекъснато прогресираща, т.е. хронична шизофрения;
• Пароксизмална шизофрения, която от своя страна има подтипове
  • Подобно на козина (пароксизмално - прогресиращо);
  • Повтарящ се (периодичен).

Етапи на шизофрения:

• Първоначално. Обикновено започва с астения, апатия и се проявява с дълбока депресия, психоза, делириум, хипомания.
• Проявление. Симптомите се засилват, клиничната картина замръзва и се фиксира.
• Последният, последен етап. Симптомите обикновено са дефицитни, клиничната картина замръзва.

Степента на скорост (прогресивност) на развитие на заболяването:

• Злокачествена шизофрения (бързо прогресираща);
• Параноидна шизофрения (умерено прогресираща);
• Бавноразвиваща се форма (нископрогресивна).

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Форми

Описани са пет форми на шизофрения: параноидна, дезорганизирана, кататонична, резидуална и недиференцирана. Параноидната шизофрения се характеризира с налудности и слухови халюцинации с непроменени когнитивни функции и афект. Дезорганизираната шизофрения се характеризира с дезорганизация на речта и поведението и сплескан или неадекватен афект. При кататоничната шизофрения преобладават физическите симптоми, включително или неподвижност, или прекомерна двигателна активност и приемане на странни пози. При недиференцираната шизофрения симптомите са смесени. При резидуалната шизофрения има ясни анамнестични данни за шизофрения с по-изразени симптоми, последвани от дълъг период на умерено изразени негативни симптоми.

Някои експерти, напротив, класифицират шизофренията в дефицитни и недефицитни подтипове въз основа на наличието и тежестта на негативни симптоми, като например сплескан афект, недостатъчна мотивация и намалена целенасоченост. Пациентите с дефицитен подтип са доминирани от негативни симптоми, без да се вземат предвид други фактори (т.е. депресия, тревожност, недостатъчна стимулация от околната среда, странични ефекти на лекарствата). Пациентите с недефицитен подтип могат да имат налудности, халюцинации и мисловни разстройства, но на практика нямат негативни симптоми.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Диагностика шизофрения

Няма специфични тестове за диагностициране на шизофрения. Диагнозата се основава на цялостна оценка на историята, симптомите и признаците на пациента. [ 76 ] Информация от допълнителни източници, като семейство, приятели, учители и колеги, често е полезна. Според Диагностичното и статистическо ръководство за психични разстройства, четвърто издание (DSM-IV), диагнозата изисква два или повече характерни симптома (налудности, халюцинации, дезорганизирана реч, дезорганизирано поведение, негативни симптоми), присъстващи за значителна част от времето през месеца, продромални симптоми на заболяване или микросимптоми със социални, професионални и самообслужващи се нарушения трябва да са очевидни за период от 6 месеца, включително 1 месец с явни симптоми.

Психоза, дължаща се на други медицински състояния или злоупотреба с вещества, трябва да се изключи чрез преглед на анамнезата на пациента и изследвания, включително лабораторни изследвания и невроизобразяване. Въпреки че при някои пациенти с шизофрения се откриват структурни мозъчни аномалии, те не са достатъчно специфични, за да бъдат диагностични.

Други психични разстройства с подобни симптоми включват някои разстройства, свързани с шизофрения: преходно психотично разстройство, шизофренно разстройство, шизоафективно разстройство и налудно разстройство. Освен това, разстройствата на настроението могат да причинят психоза при някои хора. Някои личностови разстройства (особено шизоидните) се проявяват със симптоми, подобни на шизофренията, въпреки че обикновено са по-леки и не са психотични.

Когато се развие психоза, първата стъпка е да се опитаме да установим нейната причина. Ако причината е известна, тогава лечението и превенцията могат да бъдат по-специфични. Фактът, че точната диагноза е ключът към ефективната терапия, може да се види в примера с налудни симптоми, които могат да бъдат проява не само на шизофрения, но и на темпорална епилепсия, амфетаминова зависимост и маниакалната фаза на афективното разстройство. Всеки от тези случаи изисква специално лечение.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

Диференциална диагноза

Алгоритъмът за диференциална диагноза на шизофрения може да бъде намерен в 4-то преразглеждане на Диагностичния и статистически наръчник за психични разстройства на Американската психиатрична асоциация (DSM-IV). Според този алгоритъм, при пациент с психоза първо трябва да се изключат соматични заболявания и злоупотреба с вещества. След това трябва да се установи дали симптомите са причинени от афективно разстройство. Ако не, тогава, в зависимост от клиничната картина, се поставя диагноза шизофрения или шизотипно разстройство. Въпреки че лечението на психотични разстройства с различен произход има свои собствени характеристики, във всички случаи, като правило, се използват невролептици.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ]

Лечение шизофрения

Шизофренията определено е състояние, което изисква насочване за психиатрично лечение. И тук изобщо не е необходимо да има пряка връзка между психотичните преживявания и извършеното престъпление. Напълно достатъчно е субектът да е болен. Като цяло, както потвърждава практиката, ако престъплението не е свързано с положителни психотични симптоми, то то е свързано със спад в личността на пациента в резултат на заболяването. В същото време, разбира се, може да се срещнат хора, чието престъпление е част от техния житейски криминален модел и които - така се случи - са се разболели от шизофрения, но като цяло на хора, които в момента се нуждаят от психиатрично лечение, трябва да се предлага такова лечение. Това не винаги се случва, особено при липса на задоволителни стационарни услуги. Ако, от една страна, субектът извърши престъпление, докато е в пълна ремисия, и това е част от неговата криминална „кариера“, тогава той е отговорен за действията си. Шизофренията може да бъде толкова тежка, че субектът може да бъде признат за некомпетентен да участва в съдебния процес. Това заболяване е основание за намалена отговорност в случаите на убийство и може да бъде основание за прилагане на Правилата на Макнотън.

Времето от началото на психотичните симптоми до началото на лечението корелира с бързината на първоначалния терапевтичен отговор, качеството на терапевтичния отговор и тежестта на негативните симптоми. Ранното лечение обикновено води до по-бърз и пълен отговор. Ако не се лекува по време на първия епизод, 70–80% от пациентите ще развият последващ епизод в рамките на 12 месеца. Дългосрочната употреба на антипсихотици може да намали честотата на рецидивите с приблизително 30% за 1 година.

Основните цели на лечението са намаляване на тежестта на психотичните симптоми, предотвратяване на обостряния на симптомите и свързаните с тях нарушения във функционирането, както и подпомагане на пациента да функционира на възможно най-високо ниво. Антипсихотици, рехабилитация в общността и психотерапия са основните компоненти на лечението. Като се има предвид, че шизофренията е дългосрочно и повтарящо се заболяване, обучението на пациентите на умения за самопомощ е важна цел на терапията.

Въз основа на афинитета към специфични невротрансмитерни рецептори и активността, лекарствата се разделят на типични антипсихотици (невролептици) и антипсихотици от второ поколение (SGAs). SGAs могат да имат определени предимства, състоящи се в малко по-голяма ефикасност (въпреки че за някои SGAs тези предимства са спорни) и намалена вероятност от хиперкинетични разстройства и други странични ефекти.

Лечение на шизофрения с традиционни антипсихотици

Механизмът на действие на тези лекарства е свързан предимно с блокирането на допаминовите D2 _{рецептори} (допаминови-2 блокери). Традиционните антипсихотици могат да бъдат разделени на високо-, средно- и ниско-силни. Високо-силните антипсихотици имат по-висок афинитет към допаминовите рецептори и по-нисък афинитет към адренергичните и мускариновите рецептори. Ниско-силните антипсихотици, които се използват рядко, имат по-нисък афинитет към допаминовите рецептори и относително по-висок афинитет към адренергичните, мускариновите и хистаминовите рецептори. Различните лекарства се предлагат под формата на таблетки, течности, краткодействащи и дългодействащи интрамускулни инжекции. Изборът на лекарство се основава предимно на профила на страничните ефекти, желания път на приложение и предишния отговор на пациента към лекарството.[ 91 ]

Традиционни антипсихотици

Клас	Подготовка (граници)	Дневна доза	Средна доза	Коментари
Алифатни фенотиазини	Хлорпромазин	30-800	400 мг перорално преди лягане	Прототип на лекарства с ниска ефикасност. Също и в ректални супозитории.
Пиперидин	Тиоридазин	150-800	400 мг перорално преди лягане	Единственото лекарство с абсолютна максимална доза (800 mg/ден) - във високи дози причинява пигментна ретинопатия и има изразен антихолинергичен ефект. В инструкциите са включени допълнителни предупреждения поради удължаване на QTk интервала.
Дибензоксазепини	Локсапин	20-250	60 mg перорално преди лягане	Има афинитет към допаминовите D- и серотониновите 5HT-рецептори
Дихидроиндолони	Молиндон	15-225	60 mg перорално преди лягане	Може да причини загуба на тегло
Тиоксантени	Тиотиксен	8-60	10 mg перорално преди лягане	Висока честота на акатизия
Бутирофенони	Халоперидол	1-15	4 мг перорално преди лягане	Предлага се прототип на високоефективни лекарства; халоперидол деканоат (i/m депо). Акатизията е често срещана.
Дифенил бутилпиридини	Пимозид	1-10	3 мг перорално преди лягане	Одобрен само за синдром на Турет
Пиперазин	Трифлуоперазин Флуфеназин Перфеназин 2 ' 3	2-40 0,5-40 12-64	10 mg перорално преди лягане 7,5 mg перорално преди лягане 16 mg перорално преди лягане	Съществуват също флуфеназин деканоат и флуфеназин енантат, които са депо форми (няма еквиваленти на дози)

QTk - 07" интервал, коригиран спрямо сърдечната честота.

¹ Настоящите препоръки за започване на лечение с типични антипсихотици са да се започне с най-ниската доза и да се титрира до необходимата доза; препоръчва се преди лягане. Няма доказателства, че бързото повишаване на дозата е по-ефективно. За остро лечение се предлагат интрамускулни форми.

Конвенционалните антипсихотици имат някои сериозни странични ефекти, включително седация, объркване, дистония или мускулна ригидност, тремор, повишени нива на пролактин и наддаване на тегло (за лечение на страничните ефекти). Акатизията (моторно безпокойство) е особено обезпокоителна и може да доведе до лошо спазване на терапията. Тези лекарства могат също да причинят тардивна дискинезия, неволево двигателно разстройство, характеризиращо се най-често с набръчкване на устните и езика и/или усещане за „усукване“ в ръцете или краката. Честотата на тардивна дискинезия е около 5% годишно от употребата на лекарства сред пациенти, приемащи конвенционални антипсихотици. В около 2% от случаите тардивната дискинезия е силно обезобразяваща. При някои пациенти тардивната дискинезия продължава неопределено време, дори след спиране на лекарството.

Два традиционни антипсихотика и един антипсихотик се предлагат като депо препарати с дълго действие. Тези препарати се използват, за да се избегнат лекарствени несъвместимости. Те могат да помогнат и на пациенти, които поради неорганизираност, безразличие или отвращение към болестта не са в състояние да приемат лекарствата си перорално ежедневно.

Депо антипсихотици

Подготовка 1	Дозировка	Време за достигане на пик 2
Флуфеназин деканоат	12,5-50 мг на всеки 2-4 седмици	1 ден
Флуфеназин енантат	12,5-50 мг на всеки 1-2 седмици	2 дни
Халоперидол деканоат	25-150 мг на всеки 28 дни (евентуално на всеки 3-5 седмици)	7 дни
Рисперидонови микросфери S	25-50 мг на всеки 2 седмици	35 дни

¹ Прилага се интрамускулно, използвайки Z-track техниката.

² Време за достигане на пиково ниво след еднократна доза.

Тъй като има 3-седмично забавяне между първата инжекция и достигане на адекватни нива в кръвта, пациентът трябва да продължи пероралната антипсихотична терапия в продължение на 3 седмици след първата инжекция. Препоръчително е да се оцени поносимостта преди започване на терапия с перорален рисперидон.

Клозапин е единственият SGA, за който е доказано, че е ефективен при приблизително 50% от пациентите, резистентни на традиционни антипсихотици. Клозапин намалява негативните симптоми, практически не причинява двигателни странични ефекти, има минимален риск от развитие на тардивна дискинезия, но причинява други нежелани ефекти като седация, хипотония, тахикардия, наддаване на тегло, захарен диабет тип 2 и повишено слюноотделяне. Клозапин може също да причини гърчове, като този ефект е дозозависим. Най-тежкият страничен ефект е агранулоцитоза, която може да се развие при приблизително 1% от пациентите. Поради това е необходимо често проследяване на броя на белите кръвни клетки и клозапин обикновено се използва като резервно лекарство при пациенти, които не реагират адекватно на други лекарства. [ 92 ], [ 93 ]

По-новите SGA имат много от предимствата на клозапин без риск от агранулоцитоза и като цяло са предпочитани пред традиционните антипсихотици за лечение на остри епизоди и предотвратяване на обостряния. По-новите SGA са много сходни по ефикасност, но имат различни странични ефекти, така че изборът на лекарство се основава на индивидуалната чувствителност и други характеристики на лекарството. Например, оланзапин, който има относително висок риск при пациенти, получаващи дългосрочна поддържаща терапия, трябва да се оценява поне на всеки 6 месеца. Могат да се използват инструменти за оценка като Скалата за анормални неволеви движения. Невролептичният малигнен синдром е рядко, но потенциално фатално нежелано събитие, характеризиращо се с мускулна ригидност, треска, автономна нестабилност и повишена креатинин фосфокиназа.

Приблизително 30% от пациентите с шизофрения не реагират на традиционни антипсихотици. В тези случаи клозапин, антипсихотик от второ поколение, може да бъде ефективен.

Лечение на шизофрения с антипсихотици от второ поколение

Антипсихотиците от второ поколение действат чрез блокиране както на допаминовите, така и на серотониновите рецептори (антагонисти на серотонин-допаминовите рецептори). СГВ обикновено намаляват позитивните симптоми; могат да намалят негативните симптоми в по-голяма степен от традиционните антипсихотици (въпреки че тези разлики са спорни); могат да причинят по-малко когнитивно увреждане; по-малко вероятно е да причинят екстрапирамидни (моторни) странични ефекти; имат по-нисък риск от развитие на тардивна дискинезия; някои СГВ не причиняват или причиняват само леко повишаване на нивата на пролактин.

Скала за патологични неволеви движения

1. Наблюдавайте походката на пациента по пътя към кабинета.
2. Помолете пациента да премахне дъвката или протезите, ако те причиняват проблеми.
3. Определете дали пациентът осъзнава някои движения.
4. Накарайте пациента да седне на твърд стол без подлакътници, с ръце в скута, леко разтворени крака и стъпала плътно на пода. Сега и по време на прегледа наблюдавайте цялото тяло на пациента, за да оцените движението му.
5. Инструктирайте пациента да седне с ръце, висящи без опора над коленете му.
6. Помолете пациента да отвори устата си два пъти. Наблюдавайте движенията на езика.
7. Помолете пациента да изплези езика си два пъти.
8. Помолете пациента да почуква с палеца си другите пръсти на ръката си в продължение на 15 секунди на всяка ръка. Наблюдавайте лицето и краката.
9. Помолете пациента да застане с изпънати напред ръце.

Оценете всеки елемент по скала от 0 до 4 според степента на повишаване на тежестта. 0 - няма; 1 - минимално, може да е крайната граница на нормата; 2 - леко; 3 - умерено; 4 - тежко. Ако движенията се наблюдават само след активиране, те трябва да бъдат оценени с 1 точка по-малко от тези, които се появяват спонтанно.

Движения на лицето и устата	Изражения на лицето Устни и периорална област Челюсти Език
Движения на крайниците	Ръце Крака
Движения на торса	Врат, рамене, бедра
Общо заключение	Тежест на патологичните движения. Неуспех, дължащ се на патологични движения. Осъзнаване от страна на пациента на необичайни движения (0 - не е осъзнат; 4 - тежък дистрес)

Адаптирано от: Ръководство за оценка на психофармакологията на ECDEU от У. Гай. Авторско право 1976 г. на Министерството на здравеопазването, образованието и социалните грижи на САЩ.

Покачването на теглото, хиперлипидемията и повишеният риск от диабет тип 2 са основните нежелани реакции на АСЕ инхибиторите. Следователно, преди започване на лечение с АСЕ инхибитори, всички пациенти трябва да бъдат изследвани за рискови фактори, включително лична/фамилна анамнеза за диабет, тегло, обиколка на талията, кръвно налягане, кръвна захар на гладно и липиден профил. Пациентите и семействата им трябва да бъдат информирани за признаците и симптомите на диабет (полиурия, полидипсия, загуба на тегло), включително диабетна кетоацидоза (гадене, повръщане, дехидратация, учестено дишане, замъглено зрение). Освен това, всички пациенти, започващи АСЕ инхибитори, трябва да бъдат консултирани относно храненето и физическата активност. Всички пациенти, лекувани с антипсихотици, се нуждаят от периодично наблюдение на телесното тегло, индекса на телесна маса (ИТМ), нивата на глюкоза на гладно и трябва да бъдат насочени за специална оценка, ако се развие хиперлипидемия или захарен диабет тип 2. Невролептичният малигнен синдром е свързан с почти всички антипсихотични лекарства, включително новопоявилите се на пазара невролептици.[ 94 ]

Антипсихотици от второ поколение ¹

МОМИЧЕ	Подготовка	Граници на дозите	Средна доза за възрастни	Коментари
Дибензодиазепини	Клозапин	150-450 mg перорално 2 пъти дневно	400 мг перорално преди лягане	Първият АСК, който показва ефикасност при пациенти, резистентни на лечение. Изисква често проследяване на броя на белите кръвни клетки поради риск от агранулоцитоза; увеличава риска от гърчове, наддаване на тегло
Бензоксазоли	Рисперидон	4-10 мг перорално преди лягане	4 мг перорално преди лягане	Може да причини екстрапирамидни симптоми при дози >6 mg; дозозависимо повишаване на нивата на пролактин; единственото АСПИ с инжекционна форма с продължително действие
Тиенобензодиазепини	Оланзапин	10-20 мг перорално преди	15 mg перорално преди лягане	Сънливост, покачване на тегло и замаяност са най-честите странични ефекти.
Дибензотиазепини	Кветиапин	150-375 mg перорално 2 пъти дневно	200 мг перорално 2 пъти дневно	Ниската потентност позволява широко дозиране; няма антихолинергичен ефект. Необходимо е титриране на дозата поради блокада на α-рецепторите; необходимо е приложение два пъти дневно.
Бензизотиазолилпиперазини	Зипразидон	40-80 mg перорално 2 пъти дневно	80 mg перорално 2 пъти дневно	Инхибира обратното захващане на серотонин и норепинефрин, може да има антидепресантни свойства. Най-кратък полуживот на новите лекарства; изисква двукратно дневно приложение с храна. При остри състояния се предлага интрамускулна форма. Ниска склонност към повишаване на телесното тегло.
Дихидрокаростирил	Арипипразол	10-30 мг перорално преди	15 mg перорално преди лягане	Частичен агонист на допамин-2 рецептора, ниска склонност към покачване на тегло

APVP са антипсихотици от второ поколение.

¹ За този клас антипсихотици се препоръчва наблюдение за покачване на тегло и развитие на диабет тип 2.

Всички антипсихотици от второ поколение са свързани с повишена смъртност при пациенти в напреднала възраст с деменция.

Лечението на шизофрения с атипични невролептици започна почти едновременно с началото на предписването на типични невролептици на пациенти с шизофрения.

Услуги за рехабилитация и социална подкрепа

Програмите за обучение по психосоциални умения и професионална рехабилитация помагат на много пациенти да работят, да пазаруват и да се грижат за себе си, да управляват домакинството си, да се разбират с други хора и да си сътрудничат със специалисти по психично здраве. Запазването на заетостта може да бъде особено ценно, когато пациентът е поставен в конкурентна работна среда и му е осигурен ментор на работното място, който да улесни адаптацията към работата. С течение на времето менторът на работното място действа само като резерва при вземане на решения или комуникация с работодателите.

Услугите за подкрепа, базирани в общността, позволяват на много хора с шизофрения да живеят в общността. Въпреки че повечето пациенти могат да живеят самостоятелно, някои се нуждаят от контролирано настаняване, където персоналът присъства, за да гарантира спазването на медикаментозното лечение. Програмите осигуряват степенувани нива на надзор в различни условия, вариращи от 24-часова подкрепа до периодични домашни посещения. Тези програми помагат да се гарантира автономността на пациента, като същевременно предоставянето на подходящи медицински грижи намалява вероятността от рецидиви и необходимостта от хоспитализация. Програмите за лечение, базирани в общността, работят в дома на пациента или друга обстановка и имат високо съотношение персонал-пациент; екипите за лечение директно предоставят по-голямата част или цялото необходимо лечение.

По време на тежки обостряния може да се наложи хоспитализация или кризисна интервенция в болница, както и принудителна хоспитализация, ако пациентът представлява опасност за себе си или за другите. Въпреки по-добрата рехабилитация и социални услуги, малък брой пациенти, особено тези с тежки когнитивни дефицити и тези, които са резистентни на лечение, се нуждаят от дългосрочен болничен престой или други поддържащи грижи.

Психотерапия

Съвременните модели на психотерапия за шизофрения, до голяма степен смекчени от разочароващи минали усилия, са по-скромни и прагматични в целите си и се разглеждат като част от цялостно лечение с фармакологични интервенции в основата си. [ 95 ] Целта на психотерапията е да се развие интегрирана връзка между пациента, семейството и лекаря, така че пациентът да може да се научи да разбира и управлява заболяването си, да приема лекарства, както е предписано, и да се справя по-ефективно със стреса. Въпреки че често срещан подход е комбинирането на индивидуална психотерапия с медикаменти, има малко практически насоки за това. Най-ефективната психотерапия е тази, която започва с обръщане на внимание на основните социални нужди на пациента, предоставя подкрепа и обучение за естеството на заболяването, насърчава адаптивното функциониране и се основава на емпатия и правилно динамично разбиране на шизофренията. Много пациенти се нуждаят от емпатична психологическа подкрепа, за да се адаптират към факта, че заболяването често е доживотно разстройство, което може значително да ограничи функционирането.

За пациенти, живеещи със семействата си, психообразователните семейни интервенции могат да намалят честотата на рецидивите. Групи за подкрепа и застъпничество, като например Националния алианс за психично болните, често са полезни на семействата.

Прогноза

През първите 5 години след началото на заболяването, функционирането може да бъде нарушено, социалните и професионалните умения могат да влошат, а пренебрегването на самообслужването може прогресивно да се увеличи. Негативните симптоми могат да се увеличат по тежест, а когнитивните функции могат да намалеят. След това нарушенията достигат плато. Има някои доказателства, че тежестта на заболяването може да намалее с възрастта, особено при жените. Хиперкинетичните разстройства могат да се развият при пациенти с тежки негативни симптоми и когнитивна дисфункция, дори ако не се използват антипсихотици.

Прогнозата варира в зависимост от формата на шизофрения. Пациентите с параноидна шизофрения имат по-малко инвалидност и реагират по-добре на лечение. Пациентите с дефицитен подтип обикновено са по-инвалидирани, имат по-лоша прогноза и са по-резистентни на терапия.

Шизофренията може да бъде свързана с други психични разстройства. [ 96 ] Ако е свързана с обсесивно-компулсивни симптоми, прогнозата е особено лоша; ако е със симптоми на гранично личностно разстройство, прогнозата е по-добра. Около 80% от хората с шизофрения преживяват един или повече епизоди на тежка депресия в даден момент от живота си.

През първата година след поставяне на диагнозата прогнозата е тясно свързана със стриктното спазване на предписаните психотропни лекарства. Като цяло, 1/3 от пациентите постигат значително и трайно подобрение; 1/3 показват известно подобрение, но имат периодични обостряния и остатъчно увреждане; 1/3 имат тежки и персистиращи симптоми. Само 15% от всички пациенти се връщат напълно към нивото на функциониране преди заболяването. Факторите, свързани с добра прогноза, включват добро функциониране преди заболяването (напр. добро академично представяне, успешна работа), късно и/или внезапно начало на заболяването, фамилна анамнеза за разстройства на настроението, различни от шизофрения, минимално когнитивно увреждане, леки негативни симптоми и параноидна или недефицитна форма. Факторите, свързани с лоша прогноза, включват ранна възраст на начало, лошо функциониране преди заболяването, фамилна анамнеза за шизофрения и дезорганизиран или дефицитен подтип с множество негативни симптоми. Мъжете имат по-лоши резултати от жените; жените реагират по-добре на антипсихотична терапия.

Злоупотребата с алкохол и наркотици е сериозен проблем при приблизително 50% от хората с шизофрения. Неофициални данни сочат, че марихуаната и други халюциногени могат да бъдат изключително разрушителни при хора с шизофрения и трябва да се обезкуражават. Съпътстващата злоупотреба с вещества е силен предсказващ фактор за лош изход и може да доведе до неспазване на медикаментозното лечение, рецидиви, чести хоспитализации, намалено функциониране и загуба на социална подкрепа, включително бездомност.

[ 97 ], [ 98 ]