Делириум - преглед на информацията

Делириумът е остро, преходно, обикновено обратимо, флуктуиращо нарушение на вниманието, възприятието и нивото на съзнание. Делириумът може да бъде причинен от почти всяко заболяване, интоксикация или фармакологични ефекти. Диагнозата се поставя клинично, като се използват клинични, лабораторни и образни изследвания за определяне на причината за делириума. Лечението включва коригиране на причината за делириума и поддържаща терапия.

Делириумът може да се развие във всяка възраст, но е по-често срещан при възрастни хора. Поне 10% от възрастните пациенти, приети в болници, имат делириум; 15% до 50% са имали делириум по време на предишни хоспитализации. Делириумът често се среща и при пациенти, за които медицински персонал се грижи у дома. Когато делириумът се развие при по-млади хора, той обикновено е резултат от употреба на лекарства или проява на някакво системно животозастрашаващо състояние.

DSM-IV определя делириума като „нарушение на съзнанието и промени в когнитивните процеси, които се развиват за кратък период от време“ (Американска психиатрична асоциация, DSM-IV). Делириумът се характеризира с лесна разсейваемост на пациентите, нарушена концентрация, увреждане на паметта, дезориентация и нарушение на говора. Тези когнитивни разстройства могат да бъдат трудни за оценка поради неспособността на пациентите да концентрират вниманието си и бързите колебания в симптомите. Свързаните симптоми включват афективни разстройства, психомоторна възбуда или забавяне и перцептивни разстройства като илюзии и халюцинации. Афективните разстройства по време на делириум са изключително вариабилни и могат да бъдат представени от тревожност, страх, апатия, гняв, еуфория, дисфория, раздразнителност, които често се заместват взаимно в рамките на кратко време. Перцептивните разстройства особено често се представят от зрителни халюцинации и илюзии, по-рядко те са слухови, тактилни или обонятелни по природа. Илюзиите и халюцинациите често са стресиращи за пациентите и обикновено се описват като фрагментарни, неясни, съноподобни или кошмарни образи. Объркването може да бъде съпроводено с поведенчески прояви, като например издърпване на интравенозни линии и катетри.

Делириумът се класифицира в зависимост от нивото на будност и психомоторната активност. Хиперактивният тип се характеризира с изразена психомоторна активност, тревожност, бдителност, бърза възбудимост, силна и настоятелна реч. Хипоактивният тип се характеризира с психомоторна забавеност, спокойствие, откъснатост, отслабване на реактивността и речта. При „буен“ пациент, който привлича вниманието на околните, делириумът е по-лесен за диагностициране, отколкото при „тих“ пациент, който не притеснява други пациенти или медицински персонал. Тъй като делириумът носи повишен риск от сериозни усложнения и смърт, е трудно да се надцени значението на навременното разпознаване и адекватно лечение на „тихия“ делириум. От друга страна, при буйстващи пациенти лечението може да се ограничи до потискане на възбудата с помощта на фармакологични средства или механична фиксация на пациента, докато не се проведе подходящо изследване, което може да установи причината за делириума.

Причината за делириума не може да се определи със сигурност по нивото на активност. Нивото на активност на пациента по време на един епизод може да варира или да не попада в нито една от горните категории. Хиперактивността обаче се наблюдава по-често при интоксикация с антихолинергични лекарства, синдром на алкохолна абстиненция, тиреотоксикоза, докато хипоактивността е по-типична за чернодробната енцефалопатия. Тези видове се разграничават въз основа на феноменологията и не съответстват на специфични промени в ЕЕГ, мозъчния кръвоток или нивото на съзнание. Делириумът се разделя допълнително на остър и хроничен, кортикален и субкортикален, преден и заден кортикален, десен и ляв кортикален, психотичен и непсихотичен. DSM-IV класифицира делириума по етиология.

Значението на проблема с делириума

Делириумът е належащ здравен проблем, защото този много често срещан синдром може да причини сериозни усложнения и смърт. Пациентите с делириум остават по-дълго в болница и по-често се прехвърлят в психиатрични заведения. Поведенческите разстройства могат да попречат на лечението. При това състояние пациентите често отказват да се консултират с психиатър.

Делириум и съдебна психиатрия

Това е състояние на нарушено съзнание, с объркване, дезориентация, евентуално с делириум, ярки халюцинации или заблуди. Може да има много органични причини. Медицинската защита обаче се основава на състоянието на ума, а не на причината за него. Изключително рядко е някой да извърши престъпление, докато е в състояние на органичен делириум. Решението на съда да настани такъв нарушител в подходящи служби ще зависи от клиничните нужди на лицето. Изборът на защита ще зависи и от ситуацията на индивида. Може да е уместно да се пледира за невинен поради липса на умисъл, или да се поиска заповед за хоспитализация (или някаква друга форма на лечение) поради психично заболяване, или (в много тежки случаи) да се пледира за невменяемост съгласно Правилата на Макнотън.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология на делириума

Сред хоспитализираните пациенти честотата на делириум е 4-10% от пациентите годишно, а разпространението е от 11 до 16%.

Според едно проучване, следоперативният делириум най-често се среща при пациенти с фрактура на тазобедрената става (28-44%), по-рядко при пациенти, претърпели операция за смяна на тазобедрена става (26%) и миокардна реваскуларизация (6,8%). Разпространението на делириума до голяма степен зависи от характеристиките на пациента и болницата. Например, делириумът се наблюдава по-често в болници, където се извършват сложни хирургични интервенции, или в специализирани центрове, където се насочват особено тежки пациенти. В региони с по-висока разпространеност на HIV инфекцията, делириумът, причинен от усложнения от HIV инфекцията или нейното лечение, е по-често срещан. Разпространението на злоупотребата с вещества, друга често срещана причина за делириум, варира значително в различните общности, което, заедно със свойствата на самите вещества и възрастта на пациентите, влияе значително върху честотата на делириума. Делириум е отбелязан при 38,5% от пациентите над 65 години, приети в психиатрична болница. В същото време делириум е открит при 1,1% от хората над 55 години, регистрирани в Службата за психично здраве на Източен Балтимор.

Делириумът е по-често срещан при пациенти, приети в психиатрична болница от старчески домове (64,9%), отколкото при пациенти, които са живели в общата популация преди приемането (24,2%). Това не е изненадващо, тъй като пациентите, приети в старчески домове, обикновено са по-възрастни и имат по-сериозни заболявания. Свързаните с възрастта промени във фармакокинетиката и фармакодинамиката на лекарствата могат частично да обяснят високата честота на делириум при възрастните хора.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Какво причинява делириум?

Различни състояния и лекарства (особено антихолинергици, психотропни средства и опиоиди) могат да причинят делириум. При 10-20% от пациентите причината за делириума не може да бъде установена.

Механизмите за развитие на делириум не са напълно изяснени, но могат да бъдат съпроводени от обратими нарушения на мозъчния редокс метаболизъм, различни промени в обмяната на невротрансмитери и производството на цитокини. Стресът и всякакви обстоятелства, водещи до активиране на симпатиковата нервна система, намаляване на парасимпатиковите влияния и нарушаване на холинергичната функция, допринасят за развитието на делириум. При възрастните хора, които са особено чувствителни към намаляване на холинергичното предаване, рискът от развитие на делириум се увеличава. Разбира се, не е възможно да се вземе предвид и нарушаването на функционалната активност на мозъчните полукълба и таламуса, както и намаляването на влиянието на мозъчния ствол, активиращ ретикуларната формация.

Диференциална диагноза на делириум и деменция

Знак	Делириум	Деменция
Развитие	Внезапно, с възможност за определяне на времето на поява на симптомите	Постепенно и постепенно, с несигурно време за поява на симптомите
Продължителност	Дни или седмици, но може и по-дълго.	Обикновено постоянно
Причина	Обикновено винаги е възможно да се установи причинно-следствена връзка (включително инфекция, дехидратация, употреба или спиране на лекарства).	Обикновено е налице хронично мозъчно заболяване (болест на Алцхаймер, деменция с телца на Леви, съдова деменция)
Поток	Обикновено обратимо	Бавно прогресивно
Тежест на симптомите през нощта	Почти винаги по-изразено	Често по-изразено
Функция за внимание	Значително нарушено	Не се променя, докато деменцията не стане тежка
Тежест на нарушенията в нивото на съзнание	Варира от бавно до нормално	Не се променя, докато деменцията не стане тежка
Ориентация във времето и мястото	Може да бъде различно	Нарушено
Реч	Бавен, често несвързан и неподходящ за ситуацията	Понякога има трудности при избора на думи
Памет	Колебае се	Нарушено, особено в светлината на последните събития
Необходимост от медицински грижи	Незабавно	Задължително, но по-малко спешно

Разликите обикновено са значителни и помагат за установяване на диагнозата, но има и изключения. Например, травматичното мозъчно увреждане настъпва внезапно, но може да доведе до тежка, необратима деменция; хипотиреоидизмът може да доведе до бавно прогресираща деменция, която е напълно обратима с лечение.

Причини за делириум

Категория	Примери
Лекарства	Алкохол, антихолинергици, антихистамини (включително дифенхидрамин), антихипертензивни средства, антипаркинсонови лекарства (леводопа), антипсихотици, спазмолитици, бензодиазепини, циметидин, глюкокортикоиди, дигоксин, хипногенни лекарства, мускулни релаксанти, опиоиди, успокоителни, трициклични антидепресанти, общоукрепващи средства
Ендокринни нарушения	Хиперпаратиреоидизъм, хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм
Инфекции	Настинки, енцефалит, менингит, пневмония, сепсис, системни инфекции, инфекции на пикочните пътища (ИПП)
Метаболитни нарушения	Киселинно-алкален дисбаланс, промени във водно-електролитния баланс, чернодробна или уремична енцефалопатия, хипертермия, хипогликемия, хипоксия, енцефалопатия на Вернике
Неврологични заболявания	Посткомоционен синдром, състояние след епилептичен припадък, преходна исхемия
Органични заболявания на нервната система	Мозъчни абсцеси, мозъчен кръвоизлив, мозъчен инфаркт, първични или метастатични мозъчни тумори, субарахноидален кръвоизлив, субдурален хематом, съдова оклузия
Съдови/кръвоносни нарушения (нарушения на кръвообращението)	Анемия, сърдечна аритмия, сърдечна недостатъчност, волемия, шок
Дефицит на витамини	Тиамин, витамин B12
Синдроми на абстиненция	Алкохол, барбитурати, бензодиазепини, опиоиди
Други причини	Промени в околната среда, продължителен запек, продължителен престой в интензивното отделение (ОИЛ), следоперативни състояния, сензорна депривация, лишаване от сън, задържане на урина

Предразполагащите фактори включват заболявания на ЦНС (напр. деменция, инсулт, болест на Паркинсон), по-напреднала възраст, намалено възприятие на околната среда и множество съпътстващи заболявания. Предразполагащите фактори включват употребата на ≥3 нови лекарства, инфекция, дехидратация, обездвижване, недохранване и използване на уринарен катетър. Скорошната употреба на анестезия също увеличава риска, особено ако анестезията е била продължителна и по време на операцията са използвани антихолинергици. Намалената сензорна стимулация през нощта може да е спусък за делириум при рискови пациенти. Пациентите в напреднала възраст в интензивни отделения са с особено висок риск от делириум (психоза в интензивно отделение).

Делириум - причини и патогенеза

Диагноза на делириум

Диагнозата е клинична. Всички пациенти с каквото и да е когнитивно увреждане се нуждаят от официална оценка на психичното състояние. Първо трябва да се оцени вниманието. Простите тестове включват повтаряне на имената на 3 предмета, обхват на цифрите (способност за повтаряне на 7 цифри напред и 5 цифри назад) и назоваване на дните от седмицата напред и назад. Невниманието (пациентът не възприема команди или друга информация) трябва да се разграничава от увреждане на краткосрочната памет (т.е. когато пациентът възприема информация, но бързо я забравя). По-нататъшното когнитивно тестване е безполезно при пациенти, които не запомнят информация.

След предварителна оценка се използват стандартни диагностични критерии, като например Диагностичния и статистически наръчник за психични разстройства (DSM) или Метода за оценка на объркването (CAM). Диагностичните критерии са остро развиващо се мисловно разстройство с дневни и нощни колебания, нарушения на вниманието (нарушен фокус и стабилност на вниманието), плюс допълнителни характеристики: според DSM - нарушено съзнание; според CAM - или промени в нивото на съзнание (т.е. възбуда, сънливост, ступор, кома), или дезорганизирано мислене (т.е. прескачане от една мисъл на друга, неподходящи разговори, нелогичен поток от мисли).

Интервюирането на членове на семейството, лица, полагащи грижи, и приятели може да определи дали промените в психичното състояние са скорошни или са се случвали преди това. Снемането на анамнеза помага за разграничаване на психиатричните разстройства от делириума. Психичните разстройства, за разлика от делириума, почти никога не причиняват невнимание или колебания в съзнанието и началото им обикновено е субакутно. Анамнезата трябва да включва и информация за употреба на алкохол и незаконни наркотици, употреба на лекарства без рецепта, лекарства, отпускани с рецепта, особено внимание към лекарства, които засягат централната нервна система, лекарствени взаимодействия, спиране на лекарствата и промени в дозировката, включително предозиране.

Физикалният преглед трябва да е насочен към забелязване на признаци на увреждане или инфекция на ЦНС (включително треска, менингизъм, симптоми на Керниг и Брудзински). Треморът и миоклонусът предполагат уремия, чернодробна недостатъчност или лекарствена интоксикация. Офталмоплегията и атаксията предполагат синдром на Вернике-Корсаков. Фокалните неврологични симптоми (включително парализа на черепномозъчните нерви, двигателни или сензорни дефицити) или папилен оток предполагат органично (структурно) увреждане на ЦНС.

Обработката трябва да включва измерване на кръвната захар, оценка на функцията на щитовидната жлеза, токсикологичен скрининг, оценка на плазмените електролити, анализ на урината, микробна култура (особено урина) и сърдечно-съдово и белодробно изследване (ЕКГ, пулсова оксиметрия, рентгенография на гръдния кош).

Компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (ЯМР) трябва да се извършат, ако клиничният преглед предполага лезия на ЦНС или ако първоначалната оценка не разкрие причина за делириум, особено при пациенти над 65-годишна възраст, тъй като е по-вероятно те да имат първична лезия на ЦНС. Може да се посочи лумбална пункция, за да се изключи менингит, енцефалит или сахарна хиперактивност (САХ). Ако се подозира неконвулсивен статус епилептикус, което е рядко (въз основа на анамнеза, фини двигателни потрепвания, автоматизми или персистираща, но по-слаба сънливост и объркване), трябва да се извърши ЕЕГ.

Делириум - Диагноза

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечение на делириум

Лечението се състои в елиминиране на причината и елиминиране на провокиращите фактори (т.е. спиране на приема на лекарства, елиминиране на инфекциозни усложнения), предоставяне на подкрепа на пациентите от членове на семейството и коригиране на тревожността, за да се гарантира безопасността на пациента. Трябва да се осигури адекватен прием на течности и хранене, а в случай на хранителен дефицит, трябва да се коригира витаминният дефицит (включително тиамин и витамин B12 ₎.

Средата трябва да бъде стабилна, спокойна, приветлива и да включва визуални подсказки (календар, часовник, семейни снимки). Редовната ориентация на пациента и успокояването му от здравния персонал или членове на семейството също могат да бъдат полезни. Сензорните дефицити при пациентите трябва да бъдат сведени до минимум (включително редовна смяна на батериите на слуховите апарати, успокояване на пациентите, които се нуждаят от очила и слухови апарати, при използването им).

Подходът към лечението трябва да бъде мултидисциплинарен (с участието на лекар, ерготерапевт, медицински сестри и социален работник) и трябва да включва стратегии за увеличаване на мобилността и обхвата на движение, лечение на болка и дискомфорт, предотвратяване на увреждане на кожата, облекчаване на проблемите с уринарна инконтиненция и минимизиране на риска от аспирация.

Възбудата на пациента може да бъде опасна за него, болногледачите и персонала. Опростяването на режима на лечение и избягването на интравенозни лекарства, катетри на Фоли и ограничения на активността (особено по време на продължителен престой в болница) може да предотврати възбудата на пациента и да намали риска от нараняване. Въпреки това, при някои обстоятелства ограниченията на активността могат да предотвратят нараняване на пациента и околните. Ограниченията на активността трябва да се използват само под наблюдението на обучен персонал, който трябва да се сменя поне на всеки 2 часа, за да се предотврати нараняване и да се отстрани възможно най-бързо. Използването на болничен персонал (медицински сестри) като постоянни наблюдатели може да помогне да се избегне необходимостта от ограничения на активността.

Медикаментите, обикновено халоперидол в ниски дози (0,5 до 1,0 mg перорално или интрамускулно), намаляват тревожността и психотичните симптоми, но не коригират основната причина и могат да удължат или изострят делириума. Вместо това могат да се използват атипични антипсихотици от второ поколение (включително рисперидон 0,5 до 3,0 mg перорално на всеки 12 часа, оланзипин 2,5 до 15 mg перорално веднъж дневно); те имат по-малко екстрапирамидни странични ефекти, но увеличават риска от инсулт, когато се използват дългосрочно при по-възрастни хора.

Тези лекарства обикновено не се прилагат интравенозно или интрамускулно. Бензодиазепините (включително лоразепам в доза от 0,5-1,0 mg) имат по-бързо начало на действие (5 минути след парентерално приложение) от антипсихотиците, но обикновено водят до влошаване на дезориентацията и седацията при пациенти с делириум.

Като цяло, както антипсихотиците, така и бензодиазепините са еднакво ефективни при лечение на тревожност при пациенти с делириум, но антипсихотиците имат по-малко странични ефекти. Бензодиазепините са предпочитани при пациенти с делириум за лечение на абстиненция от седативни лекарства и при пациенти, които не понасят добре антипсихотиците (включително тези с болест на Паркинсон, деменция с телца на Леви). Дозите на тези лекарства трябва да бъдат намалени възможно най-скоро.

Делириум - Лечение

Прогноза за делириум

Заболеваемостта и смъртността са по-високи при пациенти, хоспитализирани с делириум, и при тези, които развиват делириум по време на хоспитализацията.

Някои причини за делириум (напр. хипогликемия, интоксикация, инфекция, ятрогенни фактори, лекарствена интоксикация, електролитен дисбаланс) отшумяват сравнително бързо по време на лечението. Възстановяването обаче може да се забави (с дни и дори седмици или месеци), особено при възрастните хора, в резултат на продължителна хоспитализация, поради нарастващи усложнения, повишени разходи за лечение и продължаваща дезадаптация. Някои пациенти не възстановяват напълно състоянието си след развитие на делириум. През следващите 2 години рискът от когнитивни и функционални нарушения се увеличава, трансформирайки ги в органични промени, и се увеличава рискът от смърт.

Ход и изход от делириум

Ако делириумът се развие в болница, то в около половината от случаите това се случва на третия ден от хоспитализацията и до момента на изписване от болницата симптомите му могат да персистират. Средно всеки шести пациент има симптоми на делириум в продължение на 6 месеца след изписването от болницата. По време на последващото двугодишно наблюдение такива пациенти са имали по-висок риск от смърт и са губили по-бързо самостоятелността си в ежедневието.