Делириум: преглед на информацията

Делириумът е остро, преходно, обикновено обратимо, променливо нарушение на вниманието, възприятието и нивото на съзнание. Причините, водещи до развитието на делириум, могат да бъдат почти всяка болест, интоксикация или фармакологични ефекти. Диагнозата се установява клинично, като се използват клинични и лабораторни и визуализационни изследвания, за да се изясни причината, довела до развитието на делириум. Лечението се състои в коригиране на причината, довела до делирусното състояние и поддържащата терапия.

Делириумът може да се развие на всяка възраст, но все пак по-често при възрастните хора. Най-малко 10% от пациентите в старческа възраст, доставени в клиники, имат делириум; от 15 до 50% са имали делириум при предишни хоспитализации. Делириум често се случва и при пациенти, които са вкъщи под патронажа на медицинския персонал. Ако делириумът се развие при млади хора, това обикновено е резултат от употребата на медикаменти или от проявяването на системно животозастрашаващо състояние.

В DSM-IV делириумът се определя като "нарушение на съзнанието и промяна в когнитивните процеси, които се развиват за кратък период от време" (American Psychiatric Association, DSM-IV). Делириумът се характеризира с лесно разсейване на пациентите, нарушаване на концентрацията на внимание, смущения в паметта, дезориентация, нарушение на говора. Тези когнитивни разстройства могат да бъдат трудно оценени поради невъзможността на пациентите да концентрират вниманието си и бързото колебание на симптомите. Съпътстващите симптоми включват афективни разстройства, психомоторно възбуждане или инхибиране, нарушения на възприятието като илюзии и халюцинации. Афективни разстройства в делириум са силно променливи и могат да бъдат представлявани от тревожност, страх, апатия, гняв, еуфория, дисфория, раздразнителност, които често следват взаимно в рамките на кратък период от време. Нарушаването на възприятието е особено често представено от зрителни халюцинации и илюзии, по-рядко те имат слухов, тактилен или обонятелен характер. Илюзиите и халюцинациите често нарушават пациентите и обикновено се описват от тях като скитнични, неясни, съновидни или кошмарни образи. Объркването може да бъде придружено от поведенчески прояви като системи за изтегляне за интравенозни инжекции и катетри.

Делирът се класифицира според степента на събуждане и психомоторна активност. Хиперактивният тип се характеризира с изразена психомоторна активност, тревожност, бдителност, бърза възбудимост, силна и упорита реч. За хипоактивния тип са характерни психомоторна бавност, спокойствие, откъсване, отслабване на реактивността и реч. При "насилствен" пациент, привличащ вниманието на другите, делириумът се диагностицира по-лесно, отколкото в "тихата" пациентка, която не се грижи за други пациенти или медицински персонал. Тъй като делириумът носи със себе си повишен риск от сериозни усложнения и смърт, трудно е да се надценява значението на своевременното разпознаване и адекватния "тих" делириум. От друга страна, при насилствени пациенти, лечението може да бъде ограничено до потискане на възбуждането с помощта на фармакологични агенти или механично фиксиране на пациента и няма подходящ преглед, който да установи причината за делириум.

Причината за делириум не може да бъде точно определена от нивото на активност. Нивото на активност на пациента по време на един епизод може да се промени или да не попада в някоя от горните категории. Въпреки това, често се наблюдава хиперактивност с антихолинергици интоксикация, синдром на отказване от алкохол, тиреотоксикоза, докато хипоактивно повече характеристика на чернодробна енцефалопатия. Тези видове се отличават въз основа на феноменологията, не отговарят на никакви специфични промени в ЕЕГ, церебралния кръвен поток или нивото на съзнание. Освен това делириумът се разделя на остри и хронични, кортикални и субкортикални, предни и задни кортикални, десни и леви кортикални, психотични и непсихотични. Делириумът VDSM-IV се класифицира според етиологията.

Значението на проблема с делириума

Делириумът е спешен здравен проблем, тъй като този много разпространен синдром може да причини сериозни усложнения и смърт. Пациентите с делириум се хоспитализират по-дълго и по-често се прехвърлят в психо-хронични институции. Нарушенията на поведението могат да повлияят на лечението. В това състояние пациентите често отказват да се консултират с психиатър.

Делир и съдебна психиатрия

Това състояние на изумление се комбинира с объркване, дезориентация, евентуално с илюзии, халюцинации или илюзии ярки. Това състояние може да има много органични причини. В същото време в основата на защитата по медицински причини е точно това състояние на ума, а не това, което го е причинило. Престъплението в състояние на органичен делириум се отнася до изключително редки случаи. Решението на съда да изпрати такъв престъпник на съответната служба ще зависи от клиничните нужди на лицето. Изборът на опцията за защита също ще зависи от конкретната ситуация. То може да бъде подходящо да се прилага невинността се дължи на отсъствието на намерение или попитайте за хоспитализация на заповед (или някаква друга форма на лечение) на основата на психично заболяване или иск (в тежки случаи) на лудост, според правилата McNaught (McNaughten Правила ).

[1], [2], [3]

Делегация за епидемиология

Сред хоспитализираните пациенти честотата на делириум е 4-10% от пациентите годишно, а разпространението им е 11-16%. За

Според едно проучване, най-често постоперативна делириум възниква при пациенти с фрактура на бедрената кост (28-44%), най-малко - при пациенти, подложени на операция за смяна на тазобедрената става (26%) и инфаркт на реваскуларизация (6.8%). Преобладаването на делириума до голяма степен зависи от характеристиките на самия пациент и болницата. Например, делириумът се наблюдава по-често в болници, където се извършват сложни хирургични интервенции или специализирани центрове, които се изпращат на особено тежки пациенти. В региони с по-високо разпространение на ХИВ инфекцията, делириумът е по-често срещан, причинен от усложнения на ХИВ инфекцията или нейното лечение. Разпространение на злоупотреба с наркотици различен - още честите причини за делириум, а напротив - варира в различни общности, които, заедно с качествата на самите вещества и възрастта на пациентите, в голяма степен влияят на скоростта на делириум. Делириумът е регистриран при 38,5% от пациентите над 65 години, които са били отведени в психиатрична болница. В същото време, делириумът е бил открит при 1.1% от хората на възраст над 55 години, които са били регистрирани в Източно Балтиморския център за психично здраве.

При пациенти, хоспитализирани в психиатрична болница от лечебни заведения, делириумът е по-чести (64,9%), отколкото при пациентите, които са живели преди хоспитализация при нормални условия (24,2%). Това не е изненадващо, тъй като пациентите, настанени в институциите за грижи, обикновено са по-възрастни и имат по-сериозни заболявания. Свързаните с възрастта промени във фармакокинетиката и фармакодинамиката на лекарствата могат частично да обяснят високата честота на делириум при пациенти в старческа възраст. 

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Какво причинява делириум?

Много състояния и лекарства (особено антихолинергични, психотропни и опиоиди) могат да причинят делириум. При 10-20% от пациентите не може да се установи причината за делириум.

Механизми на делириум не е напълно изяснени, но могат да бъдат придружени от обратими редокс заболявания на мозъка метаболизъм, различни промени в обмена на невротрансмитери и цитокини производство. Стресът и всички обстоятелства, които водят до активирането на симпатиковата нервна система, намаляването на парасимпатиковите влияния, нарушаването на холинергичната функция допринасят за развитието на делириум. При възрастните хора, особено чувствителни към намаляване на холинергичната трансмисия, рискът от развитие на делириум се увеличава. Също така е невъзможно да не се вземе под внимание, разбира се, нарушаването на функционалната активност на церебралните полукълба и таламуса и намаляването на влиянието на стеблото, активиращо ретикуларното образуване.

Диференциална диагноза делириум и деменция

Знак	Делирий	Деменция
Развитие	Внезапно, с възможност за определяне на времето на появата на симптомите	Постепенно и постепенно, с несигурно време на появата на симптомите
Продължителност	Дни или седмици, но може да са по-дълги	Обикновено постоянно
Причина	Обикновено винаги е възможно да се установи причинно-следствена връзка (включително инфекция, дехидратация, употреба или отнемане на лекарства)	Обикновено има хронично мозъчно заболяване (болест на Алцхаймер, деменция с левови органи, съдова деменция)
Курс	Обикновено обратим	Бавно напредва
Тежест на симптомите през нощта	Почти винаги по-ясно изразени	Често по-изразен
Функция за внимание	Значително увредено	Не се променя, докато деменцията не стане тежка
Тежестта на нарушеното съзнание	Различава се от забавяне до нормално	Не се променя, докато деменцията не стане тежка
Ориентация във времето и мястото	Това може да е различно	Прекъснато
Реч	Бавна, често несвързана и неподходяща ситуация	Понякога има трудности при избора на думи
Памет	Диапазони	Разстроен, особено при последните събития
Необходимостта от медицинска помощ	Непосредствен	Задължително, но по-малко спешно

Разликите като правило са значителни и помагат да се установи диагноза, но са възможни изключения. Например, травматично увреждане на мозъка се появява внезапно, но може да доведе до тежка, необратима деменция: хипотиреоидизмът може да доведе до бавно прогресивна деменция, която е напълно обратима при лечението.

Причините за делириум

Категория	Примери
Лекарствени продукти	Алкохол, антихолинергични средства, антихистамини (включително дифенхидрамин), антихипертензивни средства, антипаркинсонови лекарства (леводопа), антипсихотици, спазмолитици, бензодиазепини, циметидин, глюкокортикоиди, дигоксин, gipnogennye лекарства, мускулни релаксанти, опиоиди, седативи, трициклични антидепресанти, лекарства укрепващи
Ендокринни разстройства	Хиперпаратиреоидизъм, хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм
Инфекция	Студения, енцефалит, менингит, пневмония, сепсис, системни инфекции, инфекции на пикочните пътища (UTI)
Метаболитни нарушения	Нарушение на алкално-киселинното равновесие, промени водния и електролитен баланс, чернодробна или уремичен енцефалопатия, хипертермия, хипогликемия, хипоксия, енцефалопатия на Wernicke
Неврологични заболявания	Синдром на посттракция, състояние след епилептичен припадък, преходна исхемия
Органични заболявания на нервната система	Мозъчни абсцеси, церебрална хеморагия, церебрален инфаркт, първични или метастазни мозъчни тумори, субарахноидален кръвоизлив, субдурален хематом, оклузия на кораба
Съдови нарушения / нарушения на кръвообращението (нарушения на кръвообращението)	Анемия, нарушения на сърдечния ритъм, сърдечна недостатъчност, воле, шок
Дефицит на витамини	Тиамин, витамин В 12
Синдроми на отмяна	Алкохол, барбитурати, бензодиазепини, опиоиди
Други причини	Промени в околната среда, продължителен запек, продължително прекарване в отделението за интензивно лечение (ICU), постоперативно състояние, сензорни лишения, лишаване от сън, задържане на урина

Предразполагащите фактори включват заболявания на ЦНС (напр. Деменция, удар, болест на Паркинсон), напреднала възраст, понижено възприятие на околната среда, множество съпътстващи заболявания. Провокиращите фактори включват употребата на повече от 3 нови лекарства, инфекция, дехидратация, неподвижност, недохранване и използването на уринарен катетър. Неотдавнашното използване на анестезия повишава риска, особено в случаите, когато употребата на анестезия е била удължена и антихолинергичните лекарства са били използвани по време на операцията. Намалената сензорна стимулация през нощта може да бъде предизвикател за развитието на делириум при рискови пациенти. При пациенти в старческа възраст в интензивни отделения рискът от делириум (психози на интензивните отделения) е особено висок.

Делириум - Причини и патогенеза

Диагностика делирия

Диагнозата се установява клинично. Всички пациенти с когнитивно увреждане се нуждаят от формална оценка на тяхното психическо състояние. На първо място трябва да се обърне внимание. Обикновените тестове включват повторение на имената на 3 обекта (обекти), цифрова сметка (възможността да се повтарят 7 цифри в права линия и 5 цифри в обратен ред), като се посочват дните от седмицата в ред напред и назад. Неспазването (пациентът не възприема команди или друга информация) трябва да се разграничава от намаляването на краткотрайната памет (т.е. Когато пациентът възприема информация, но бързо я забравя). Последващите когнитивни тестове са безполезни при пациенти, които не записват информация.

След предварителна оценка се използват стандартни диагностични критерии, като диагностичен и статистически наръчник за психични разстройства (DSM) или метод за оценка на състоянието на объркване (CAM). Критериите за диагностика са от спешно се развива ненормално мислене с колебания в дневна и нощна вниманието към нарушаването (и фокус и внимание ustroychivosti) плюс допълнителни функции: за DSM - нарушено съзнание; от CAM - или промяна в нивото на съзнание (т.е., възбуда, сънливост, ступор, кома), или дезорганизирано мислене (т.е. Скок от една мисъл към друга, без значение разговор, нелогично поток от идеи).

Проучване на членове на семейството, настойници и приятели може да определи дали настъпи наскоро промяна в психическото състояние или са настъпили по-рано. Събирането на анамнеза помага за отделянето на психиатрични разстройства от делириум. Психични нарушения за разлика делириум почти никога не причиняват невнимание или колебания на съзнанието, и началото на тяхното обикновено подостър. Историята трябва да включва уточняване на проблема с употребата на алкохол и незаконни наркотични вещества, OTC, актуализира списъка с рецепта (консумира) лекарства, трябва да обърне особено внимание на медикаментозно лечение, имат ефект върху централната нервна система, лекарствени взаимодействия, спиране на лекарството, промяна на дози, включително предозиране.

При физически преглед трябва да се обърне внимание на идентифицирането на признаци на травма или инфекция на ЦНС (включително треска, менингизъм, симптоми на Kernig и Brudzinsky). Тремор и миоклонус показват уремия, чернодробна недостатъчност или интоксикация с лекарства. Офталмоплегията и атаксията свидетелстват за синдрома на Вернике-Корсаков. Фокалните неврологични симптоми (включително парази на черепните нерви, моторни или сензорни дефицити) или оток на оптични дискове показват органично (структурно) увреждане на ЦНС.

Изследването трябва да включва определяне на нивата на кръвната захар, оценка на функцията на щитовидната жлеза, токсикология скрининг, оценка на нивото на електролити в кръвната плазма, урина, посяване микроорганизми (особено в урината), изследване на сърдечно-съдовата система и белите дробове (ЕКГ, пулсова оксиметрия, гърдите радиография ).

CT или MRI трябва да се извършва при наличие на клинични проучвания подкрепят щетите на централната нервна система, или в случаите, когато първоначалния преглед не са разкрити причините за делириум, особено при пациенти над 65 години, защото те са най-вероятно основните нарушения на централната нервна система. Лумната пункция може да бъде показана за изключване на менингит, енцефалит или САА. Ако имате намерение да се развива в пациент епилептичен неконвулсивен състояние, което е рядко (по данни от анамнезата, фини двигателни потрепвания, автоматизми или постоянно присъствие, но по-малко интензивни прояви на сънливост и объркване), трябва да се извършва на ЕЕГ. 

Делириум - диагностика

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Лечение делирия

Лечението се състои в отстраняване на причините и отстраняване на отключващи фактори (т.е. Спиране на лекарства likividatsiya инфекциозни усложнения), осигуряване на подкрепа за членовете на семейството на пациенти, корекция на тревожност, за да се гарантира безопасността на пациентите. Трябва да се осигури адекватно пиене и хранене, в случай на хранителни недостатъци, авитаминозата (включително тиамин и витамин В ₁₂ ) трябва да се коригира .

Околната среда трябва да бъде стабилна, спокойна, приятелска и да включва визуални референтни точки (под формата на календар, часове, семейни снимки). Редовното ориентиране на пациента в областта на околната среда и осигуряването на пациентите с помощта на медицински персонал или членове на семейството също може да бъде полезно. Сензорният дефицит при пациентите трябва да бъде сведен до минимум (включително редовно заменяне на батериите в слуховия апарат, насърчаване на пациентите, които се нуждаят от очила и слухови апарати, когато ги използват).

Подходът към лечението трябва да бъде мултидисциплинарен (с участието на лекар, трудов терапевт, медицинска сестра, социален работник), тя трябва да включва стратегии за подобряване на мобилността и обхват на физическа активност, лечение на болка и дискомфорт, да се предотврати увреждане на кожата, намаляване на проблемите с инконтиненция и свеждане до минимум на риска от аспирация.

Възбуждането на пациента може да бъде опасно за него, като се грижи за него и за медицинския персонал. Опростяването на лекарството и режима на липса на интравенозно, Foley катетър и ограничения активност (особено при продължителен престой на пациента в болница) може да предотврати възбуждане на пациента и да се намали риска от увреждане. При някои обстоятелства ограничаването на физическата активност може да предотврати увреждането на пациента и околната среда. Ограничаването на активността на пациента трябва да се извършва само под наблюдението на специално обучен персонал, който трябва да бъде подменян най-малко на всеки 2 часа, за да се предотврати увреждането и да се елиминират възможно най-скоро. Използването на служители на болници (медицински сестри) като постоянни наблюдатели може да помогне да се избегне необходимостта от ограничаване на физическата активност.

Фармацевтични формулировки, обикновено в ниска доза от халоперидол (0.5 до 1.0 мг орално или интрамускулно), намаляване на тревожност и психотични симптоми, но не е основната причина за коригиране на основното заболяване и могат да допринесат за удължаване или обостряне на делир. Вместо това, те могат да бъдат използвани от второ поколение атипични антипсихотици (включително рисперидон в доза от 0.5 до 3.0 мг орално на всеки 12 часа, в доза olanzipin 2,5-15 мг орално веднъж дневно), които имат по-малко странични ефекти ektstrapiramidnyh , но при продължителна употреба при пациенти в напреднала възраст увеличават риска от инсулт.

Тези лекарства обикновено не се прилагат интравенозно или интрамускулно. Бензодиазепините (включително лоразепам 0.5-1.0 мг) имат по-бързо начало на действие ефект (5 мин след парентерално приложение) от антипсихотици, но обикновено ще доведе до влошаване на дезориентация и седиране при пациенти с делириум.

Като цяло, като антипсихотици и Бен zodiazepiny еднакво ефективни при лечение на тревожност при пациенти с делириум, но антипсихотици имат по-малко странични ефекти. Бензодиазепините са предпочитани при пациенти с делириум за премахване на симптоми на абстиненция и седиране при пациенти слабо толерира антипсихотици (включително болест на Паркинсон, деменция с телца на Lewy). Дозата на тези лекарства трябва да бъде намалена възможно най-скоро.

Делириум - Лечение

Прогноза за делириум

Заболеваемостта и смъртността са по-високи при пациенти, които са хоспитализирани с делириум, и при тези, които са развили делириум по време на хоспитализация.

Някои причини за делириум (напр. Хипогликемия, интоксикация, инфекция, ятрогенни фактори, интоксикация с наркотици, електролитен дисбаланс) се разрешават сравнително бързо по време на лечението. Възстановяването обаче може да бъде бавно (в продължение на дни и дори седмици или месеци), особено при пациенти в напреднала възраст, в резултат на продължително хоспитализиране поради увеличаване на усложненията, повишени разходи за лечение и продължително дезадаптиране. Някои пациенти след развитието на делириум не си възвърнат напълно статута си. През следващите 2 години рискът от когнитивни и функционални аномалии се увеличава, превръщайки ги в органични промени и увеличавайки риска от смърт.

Потокът и резултатът от делириум

Ако делириумът се развива в болница, то в около половината от случаите настъпва на третия ден от хоспитализацията и по време на освобождаването от болница проявите му могат да продължат. Средно за всеки шести пациент симптомите на делириум се запазват в продължение на 6 месеца след изписването им от болницата. При следващите двегодишни наблюдения при такива пациенти имаше по-висок риск от смърт и по-бърза загуба на вътрешна независимост.