Делириум - Причини и патогенеза

Причини за делириум

Определянето на причината за делириума се основава на клиничната интерпретация на получените данни. Основните категории разстройства, които трябва да бъдат изключени, включват инфекции, метаболитни и ендокринни нарушения, травми, хранителни или екзогенни влияния, неоплазми, ефекти на лекарства или злоупотреба с вещества. DSM-IV идентифицира следните категории състояния, които причиняват делириум: общи заболявания, интоксикация или абстиненция, делириум с множество етиологии, които възникват под влияние на няколко причини. Най-често развитието на делириум зависи от комбинация от много провокиращи фактори. Не всички причини за делириум са обратими или стават известни.

Делириум, причинен от интоксикация или абстиненция на психоактивни вещества

Делириумът от интоксикация се диагностицира, когато се появи в резултат на въвеждането на лекарство или друго химическо вещество. Целта на лечението е веществото да се отстрани от тялото. Веществото, причиняващо делириума, може да бъде идентифицирано чрез анамнеза, физикален преглед или лабораторни изследвания, като например токсикологичен скрининг. Познаването на най-често срещаните синдроми на интоксикация може да е важно, тъй като това ще позволи по-целенасочени лабораторни изследвания, по-специално, за включване на тестове за допълнителни агенти в скринингованата програма. Съвет може да се получи от местен център за контрол на отравянията, който разполага с база данни за реакции към най-често срещаните лекарства, химикали и растения. След като се идентифицира предполагаемият агент, причиняващ делириума, може да се започне подходящо лечение. Съществуват разработени методи за лечение на предозиране с вещества като ацетаминофен, аспирин, органични разтворители, етиленгликол, опиоиди, бензодиазепини, барбитурати и антихолинергици. Лекарят трябва да е запознат и с най-често срещаните вещества, които се злоупотребяват и могат да причинят делириум. Те включват кокаин, фенциклидин, хероин, алкохол, азотен оксид, спийд, марихуана и екстази. Делириумът, предизвикан от опиоиди, може да се лекува с налоксон, антагонист на опиоидните рецептори. Ефектът на лекарството често е временен и може да причини симптоми на абстиненция. По време на делириум или интоксикация, злоупотребяващите с опиоиди имат повишен риск от заразяване с ХИВ чрез споделени игли или полов акт.

Интоксикацията с бензодиазепини също може да предизвика делириум. В допълнение към поддържащите мерки, лечението може да включва антагониста на бензодиазепиновите рецептори флуменезил. При лечение на предозиране с бензодиазепини, алкохол или опиоиди е важно да се избегне развитието на симптоми на абстиненция, които сами по себе си могат да предизвикат делириум. Лечението трябва да включва контролирана детоксикация, за да се предотврати влошаване на делириума или дори смърт, която може да бъде свързана с развитието на симптоми на абстиненция.

При абстиненция от алкохол и бензодиазепини, лекарството, причинило делириума, се замества с бензодиазепин и дозата постепенно се намалява. Дозата бензодиазепини трябва да се доведе до ниво, което предотвратява хиперактивността на вегетативната нервна система. Освен това, при алкохолна абстиненция на пациента трябва да се предписват тиамин, фолиева киселина и мултивитамини. Детоксикацията от бензодиазепини често се извършва по-бавно от детоксикацията от алкохол. Синдромът на абстиненция от опиоиди се проявява с грипоподобни симптоми и може да бъде придружен от делириум. В този случай се прибягва до постепенно спиране на опиоида или заместването му с дългодействащ опиоид, като метадон. Лечението на зависимостта от психоактивни вещества включва и нелекарствени мерки. Пример за това е 12-стъпковата програма, използвана от Анонимни алкохолици и Анонимни наркомани.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза на делириум

Въпреки че делириумът е описан за първи път в медицинската литература преди поне 2500 години, патогенезата на този синдром остава неясна, въпреки че има няколко теории за произхода му.

Неврохимични промени

Тъй като холинергичната система участва във вниманието, будността, паметта и съня с бързо движение на очите, намаляването на нейната активност може да бъде фактор в патогенезата на делириума. Освен това е доказано, че антихолинергичните средства отслабват паметта и концентрацията и могат да причинят делириум, като серумните им нива се повишават по време на делириум и намаляват по време на неговото разрешаване. Прилагането на атропин на лабораторни животни причинява поведенчески и ЕЕГ промени, което показва важна роля на холинергичната система в развитието на делириум. Когнитивното увреждане, причинено от антихолинергици, може да бъде облекчено чрез инхибитори на ацетилхолинестеразата - физостигмин, донепезил или ENA-713.

Допаминергичната система може също да играе роля в патогенезата на делириума. Невролептиците блокират активността на допаминергичната система и намаляват симптомите на делириум. Лекарства, които усилват допаминергичната активност, като леводопа, бупропион и амантадин, могат да причинят делириум като страничен ефект. Хипоксията, която също може да причини делириум, повишава извънклетъчните нива на допамин.

В цереброспиналната течност нивото на соматостатиноподобна реактивност и бета-ендорфин при пациенти с делириум е по-ниско, отколкото при здрави индивиди на същата възраст. Това намаление на протеиновата концентрация се запазва през следващата година. Тъй като обаче тези пациенти са имали известна степен на деменция, този фактор може да е причина за намаляването на нивото на бета-ендорфин и соматостатин в цереброспиналната течност.

Невронално увреждане

Промените в оксидативния метаболизъм могат да доведат до увреждане на невроните. В един доклад, ЕЕГ промените, свързани с делириум, са регресирали при пациенти с хипоксия по време на кислородно лечение, при пациенти с хипогликемия след приложение на глюкоза и при пациенти с анемия след кръвопреливане. Последващи проучвания не са изследвали директно процесите на оксидативен метаболизъм при делириум. Хипоксията и хипоксемията намаляват синтеза и освобождаването на ацетилхолин, което може да обясни връзката на промените в оксидативния метаболизъм с делириума.

Промените в глутаматното предаване в мозъка могат да доведат до развитие на апоптоза и невронно увреждане. По този начин, прекомерната активация на NMDA рецепторите причинява клетъчна смърт, а фенциклидинът може да причини делириум, като блокира тези рецептори. Кетаминът, който също блокира NMDA рецепторите, влияе върху нивото на съзнание. В бъдеще, глутаматните NMDA рецепторни агонисти могат да бъдат използвани за лечение на делириум.

Увреждането на кръвно-мозъчната бариера може също да доведе до невронно увреждане и делириум. Интравентрикуларното приложение на интерлевкин-1 на експериментални животни е довело до развитие на клинични и ЕЕГ прояви на делириум. Делириум често се среща при пациенти, подложени на химиотерапия с интерлевкин-2, лимфокин-активирани клетки убийци или алфа интерферон. Механизмът на развитие на делириум вероятно е свързан с увреждане на капилярния ендотел и кръвно-мозъчната бариера.

Изучаването на механизмите на развитие на делириум при чернодробна енцефалопатия може да помогне за изясняване на патогенезата на това състояние. Те включват натрупване на неметаболизиран амоняк, производство на фалшиви невротрансмитери, активиране на GABA рецептори, промени в мозъчния метаболизъм и активността на Na+/K+/ATPase. Отлагането на манган в базалните ганглии, дефицитът на цинк и промените в активността на ензимите на урейния цикъл също могат да играят роля. Най-ефективният подход за лечение на чернодробна енцефалопатия е да се подобри метаболизмът на амоняка или да се намали неговото производство.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]