Злокачествен невролептичен синдром

Невролептичният малигнен синдром (НМС) е едно от най-опасните усложнения на невролептичната терапия, често водещо до смърт при пациенти с шизофрения.

[ 1 ]

Причини злокачествен невролептичен синдром

НМС обикновено се развива през 2-3-тата седмица от началото на невролептичната терапия и най-често при употреба на мощни невролептици с изразено общо и селективно антипсихотично действие и висока екстрапирамидна активност, като тиопролеразин (мажептил), халоперидол, трифлуоперазин (трифтазин) и др.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми злокачествен невролептичен синдром

Първите симптоми на злокачествен невролептичен синдром се характеризират с поява на екстрапирамидни симптоми под формата на акинетично-ригидни или хиперкинетично-ригидни синдроми с едновременно обостряне на психоза от екстрапирамидно-психотичен тип с преобладаване на кататонични разстройства (ступор с явления на каталепсия или негативизъм). С влошаване на състоянието, увеличаване на соматовегетативните разстройства и засилване на хипертермията, се наблюдава промяна от ендогенни - онейроидно-кататонични разстройства към екзогенни - аментивни и сопорозно-коматозни.

Соматичните нарушения при злокачествен невролептичен синдром се характеризират с хипертермия с централен генеза в диапазона 37,5-40°C с неравномерна температурна крива през деня. Повишаването на телесната температура е съпроводено с изразена тахикардия (от 90 до 180 удара в минута) с характерна пулсово-температурна дисоциация, повишена дихателна честота до 25-40 в минута, нарушена микроциркулация с бледност и изпотяване на кожата и колебания в кръвното налягане. В процеса на развитие на злокачествен невролептичен синдром се влошават соматовегетативните нарушения, появяват се хемодинамични промени (хиповолемия), както и нарушения на основните параметри на хомеостазата, предимно водно-електролитния баланс. Клинично признаците на дехидратация се проявяват със сухота на езика, лигавиците, намален тургор на кожата и изостряне на чертите на лицето, които придобиват характерен за токсикоза вид. Електролитните нарушения се характеризират с намаляване на концентрацията на калиеви йони при нормална или леко намалена концентрация на натриеви йони.

Увеличаването на хемодинамичните нарушения и нарушенията във водно-електролитния баланс на фона на хипертермия водят до развитие на мозъчен оток, спадане на сърдечната дейност и са пряка причина за смърт при злокачествен невролептичен синдром.

Диагностика злокачествен невролептичен синдром

В общия кръвен тест се отбелязват характерни промени, които, наред с клиничните симптоми, могат да се използват за поставяне на диагноза. Характерно е повишаване на СУЕ до 15-70 mm/h, намаляване на процента на лимфоцитите до 3-17 с незначителна левкоцитоза, намаляване на съдържанието на серумни протеини до 45-65 g/l, повишаване на нивата на урея до 5,8-12,3 mmol/l и креатинин до 0,15 mmol/l.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечение злокачествен невролептичен синдром

Невролептиците се прекратяват незабавно и се предписва интензивна инфузионно-трансфузионна терапия, насочена към коригиране на хомеостазата. Лечението на злокачествен невролептичен синдром се провежда съгласно принципите на интензивната терапия с денонощни капкови вливания в централната или периферната вена. Инфузионната терапия започва с попълване на обема на циркулиращата кръв и подобряване на нейните реологични свойства с помощта на протеинови и плазмозаместващи разтвори - суха и нативна плазма, албумин, както и разтвори на полиглюцин и реополиглюцин. Наред с тези лекарства се прилага хемодеза. Допълнителна корекция на водно-солевия баланс се извършва чрез вливания на физиологичен разтвор, разтвор на Рингер и глюкозни разтвори в различни концентрации.

При спадане на кръвното налягане, при недостатъчен ефект от инфузионната терапия, е възможно да се използват симпатикомиметици - допамин (2-5 ml 4% разтвор интравенозно капково) и други лекарства, сърдечни гликозиди (строфантин 0,25-0,5 ml 0,05% разтвор, коргликон 1-2 ml 0,06% разтвор), глюкокортикоидни хормони (преднизолон до 60-90 mg дневно). Преднизолон се използва и при тежки кръвоизливи, тъй като намалява пропускливостта на съдовата стена, а също така има противошоков и антиалергичен ефект.

За предотвратяване на явления на хиперкоагулация, хепаринът се прилага в доза от 25 000-30 000 U под контрола на времето за съсирване на кръвта.

От съществено значение в системата от интензивни терапевтични мерки е борбата с хиперпирексията, на фона на която бързо настъпват заплашителни нарушения на хомеостазата и мозъчен оток. Парентералното приложение на аналгин има известен антипиретичен ефект - телесната температура се понижава с 0,5-1,0 °C, но не се връща към нормалното напълно. Поради това приложението на лекарства трябва да се комбинира с физични методи за охлаждане - краниоцеребрална и обща хипотермия, прилагане на ледени компреси в областта на големите съдове, мокри студени обвивки и др.

Честото развитие на дълбоко замъгляване на съзнанието с прехода на онейроидно-кататонично състояние към аменция при пациенти със злокачествен невролептичен синдром, появата на признаци на зашеметяване и ступор налага употребата на лекарства с неврометаболитно действие (ноотропици). Най-ефективният от тези лекарства е пирацетам (ноотропил). Той се прилага интравенозно капково в доза 5-20 ml (25-100 mg 20% разтвор).

За борба с психомоторната възбуда ефективни и същевременно безопасни лекарства са седуксен (в доза до 60 mg/ден), хексенал до 1 g/ден и натриев оксибутират (до 10 g/ден), прилагани интравенозно капково и интрамускулно. Комбинираното им приложение има мощен седативен ефект.

Комплексният интензивен терапевтичен режим за злокачествен невролептичен синдром включва също антихистамини: дифенхидрамин 1% - 2-5 ml/ден, тавегил 1% - 2-5 ml/ден.