Изследване на автономната нервна система

В много случаи за оценка на вегетативните функции е достатъчен задълбочен анализ на оплакванията на пациента и анамнестични данни за функцията на пикочно-половата сфера и ректума, наличието на повишено изпотяване, императивни позиви за уриниране, уринарна инконтиненция и еректилна дисфункция (при мъжете). По-подробно изследване на вегетативната нервна система е препоръчително при пациенти, представящи съответните оплаквания, както и при редица полиневропатии.

Кръвно налягане, сърдечна честота

• Ортостатичният тест е предназначен да оцени участието на симпатиковата нервна система във вегетативната поддръжка на активността. Кръвното налягане и сърдечната честота (СР) се измерват, докато пациентът е в легнало положение, а след това е в изправено положение. Кръвното налягане и СР се измерват отново 3 минути след заемане на вертикално положение. При нормална вегетативна поддръжка на активността, СР (с 30 в минута) и систоличното кръвно налягане (с 20 mm Hg) се повишават веднага след преминаване във вертикално положение, докато диастоличното кръвно налягане се променя малко. В изправено положение СР може да се увеличи с 40 в минута, а систоличното кръвно налягане може да се понижи с 15 mm Hg под първоначалното ниво или да остане непроменено; диастоличното кръвно налягане не се променя или леко се повишава в сравнение с първоначалното ниво. Недостатъчна вегетативна поддръжка се диагностицира, ако ортостатичен тест покаже спад на систоличното кръвно налягане с 10 mm Hg или повече веднага след преминаване във вертикално положение или с 15 mm Hg или повече, докато е в изправено положение. В този случай трябва да се предположи недостатъчност на симпатиковата нервна система и вероятност за ортостатична артериална хипотония. Прекомерна автономна поддръжка се диагностицира, ако систоличното кръвно налягане се повиши веднага след преминаване във вертикално положение с повече от 20 mm Hg; или ако сърдечната честота се увеличи с повече от 30 удара в минута; или ако се наблюдава само изолирано повишаване на диастоличното кръвно налягане.

• Тестът със стискане на юмрук се използва и за оценка на вегетативната поддръжка на активността. Пациентът стиска юмрука в продължение на 3 минути със сила, равна на 30% от максимално възможната (определена с динамометър). Нормално диастоличното артериално налягане се повишава с 15 mm Hg или повече. При вегетативна недостатъчност такова повишаване не се наблюдава.
• Тестът за дълбоко дишане оценява парасимпатиковата нервна система. Пациентът се моли да диша дълбоко и рядко (6 вдишвания в минута). Дълбокото, рядко дишане при здрав човек забавя пулса с поне 15 в минута. Забавяне с по-малко от 10 в минута показва намаляване на активността на блуждаещата нервна система.
• Тестът за очно налягане (Dagnini-Ashner) позволява да се оцени реактивността на парасимпатиковата нервна система. С възглавничките на пръстите си натискайте очните ябълки на пациента, легнал по гръб, докато почувства лека болка. Продължете ефекта за 6-10 секунди. Обикновено до края на теста пулсът на пациента се забавя с 6-12 удара в минута. По-изразеното забавяне (вагална реакция) показва повишена вегетативна реактивност, по-слабо изразеното - намалена вегетативна реактивност. Липсата на реакция или парадоксалното увеличение на пулсовата честота (перверзна вегетативна реактивност) показва преобладаване на тонуса на симпатиковата нервна система.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Изпотяване

За да се оцени изпотяването, се извършва палпиране на кожата. В съмнителни случаи може да се прибегне до йодно-нишестен тест. Кожата на пациента се смазва с разтвор на йод в смес от етилов алкохол и рициново масло (йод - 1,5; рициново масло - 10; етилов алкохол - 90). Няколко минути след изсушаване кожата се поръсва равномерно с нишестен прах. След това изкуствено се предизвиква изпотяване у пациента (1 доза ацетилсалицилова киселина перорално и чаша горещ чай). На местата, където се отделя пот, се получава реакция на нишестето с йод и се получава интензивно тъмнолилаво оцветяване. Зоните, където липсва изпотяване, остават неоцветени.

Уриниране

Ако пациентът се оплаква от уриниране, първо се палпира коремът му. В някои случаи това ще позволи да се открие раздут, препълнен пикочен мехур. Характерът на нарушенията на уринирането обикновено се изяснява въз основа на резултатите от инструменталното уродинамично изследване (цистоманометрия, урофлоуметрия ).

Увреждането на фронталния лоб, особено двустранното, води до намаляване на низходящите инхибиторни влияния върху гръбначния център за уриниране, което се проявява с императивни позиви за уриниране и уринарна инконтиненция (централен свободен пикочен мехур). Чувствителността на пикочния мехур и усещането за неговото пълнене са запазени, функцията на сфинктерите на пикочния мехур не е нарушена, тъй като гръбначната му инервация е непокътната. Централният свободен пикочен мехур е типичен за възрастни хора и се среща и при дифузно мозъчно увреждане. Когнитивните нарушения допринасят за нарушенията на уринирането.

Острото увреждане на гръбначния мозък над сакралните сегменти (увреждане на гръбначния мозък) причинява спинален шок, при който функцията на детрузора е инхибирана и пикочният мехур се препълва. Може да възникне „инконтиненция от препълване“. След това, с развитието на спастичност в краката, детрузорът също става „спастичен“ (хиперактивен) поради загубата на супрасегментален инхибиторен контрол и освобождаването на непокътнатите сакрални сегменти и техните локални рефлекторни дъги. Образува се супрасакрален мехур, или автоматичен рефлекторен мехур, който не е подложен на волеви контрол, функционира автоматично (детрузорът се свива рефлекторно в отговор на пълненето) и се проявява с императивна уринарна инконтиненция. Чувството за пълнота на пикочния мехур и неговата чувствителност по време на уриниране са намалени или изгубени, тъй като възходящите сензорни пътища в гръбначния мозък са прекъснати.

Увреждането на парасимпатиковите неврони на сакралните сегменти (S2 _- S3 ₎ или техните аксони (травма, радикуломиелоисхемия, менингомиелоцеле) води до развитие на атония на пикочния мехур, като чувствителността на пикочния мехур може да бъде запазена (инфрасакрален пикочен мехур, моторен паралитичен пикочен мехур). Наблюдава се задържане на урина, пикочният мехур прелива с урина. В този случай е възможна „инконтиненция от препълване“ или парадоксална уринарна инконтиненция (ischuria paradoxa): има признаци както на задържане на урина (пикочният мехур е постоянно препълнен и не се изпразва самостоятелно), така и на инконтиненция (урината постоянно изтича капка по капка поради механично преразтягане на външния сфинктер). Постоянното наличие на значително количество остатъчна урина в пикочния мехур е съпроводено с висок риск от развитие на инфекция на пикочните пътища.

Увреждането на периферните нерви, инервиращи пикочния мехур, или на задните спинални коренчета води до неговата деаферентация. Той губи чувствителност и става атоничен (периферен екстрамедуларен пикочен мехур, сензорен паралитичен пикочен мехур). Тази форма на пикочния мехур е типична за диабетна автономна полиневропатия, tabes dorsalis. Чувството за пълнене на пикочния мехур се губи и рефлексът за изпразване на пикочния мехур изчезва, в резултат на което той прелива. Получава се инконтиненция при препълване. Постоянното наличие на остатъчна урина в пикочния мехур е свързано с висок риск от инфекция на пикочните пътища.

„Автономният“ пикочен мехур е напълно лишен от всякаква инервация (вторично увреждане на интрамуралните ганглии на пикочния мехур при продължително разтягане на стените на пикочния мехур). В този случай интрамуралният рефлекс се изключва, който се затваря на нивото на стената на пикочния мехур и е основа за възбуждането на по-сложни рефлекси. Сензорната информация за пикочния мехур в такива случаи липсва и еферентните импулси не се възприемат от стената на пикочния мехур, което се проявява с атония на пикочния мехур и задържане на урина.

Менингеален синдром

Менингеалните симптоми се появяват при възпаление на мозъчните обвивки ( менингит ), при дразненето им от разлята кръв ( субарахноидален кръвоизлив ), по-рядко - при екзогенна или ендогенна интоксикация и повишено вътречерепно налягане (при мозъчни тумори). Най-информативните менингеални признаци включват скованост на тилната мускулатура, симптом на Керниг, симптоми на Брудзински. Всички менингеални симптоми се изследват, докато пациентът лежи по гръб.

• За да открие скованост на тилните мускули, лекарят поставя тила на пациента върху ръката си и изчаква, докато мускулите на врата се отпуснат. След това внимателно извива врата на пациента, приближавайки брадичката до гърдите. Обикновено при пасивно сгъване на врата брадичката докосва гърдите; при дразнене на менингите има напрежение в мускулите на врата и брадичката не достига до гърдите. Трябва да се помни, че ограничаването на обхвата на движение в шийния отдел на гръбначния стълб може да бъде причинено от артроза на фасетните стави на шийните прешлени (спондилоартроза). При спондилоартроза обаче сгъването на врата не е толкова значително нарушено и същевременно страничното въртене на врата е значително ограничено, което не е типично за синдрома на дразнене на менингите. Силно сковаване на мускулите на врата е възможно и при болестта на Паркинсон, но ако продължите леко да прилагате натиск върху тила, врата може да се сгъне до пълна степен, въпреки че пациентът може да изпита лек дискомфорт.
• Симптом на Керниг: кракът на пациента е сгънат под прав ъгъл в тазобедрената и колянната става, след което е изправен в колянната става. При дразнене на мозъчните обвивки се усеща напрежение в мускулите на флексора на подбедрицата, което прави невъзможно изправянето на крака.
• Симптоми на Брудзински: при опит за пасивно накланяне на главата на пациента към гръдния кош се получава флексия в тазобедрените и коленните стави (горен симптом на Брудзински); подобно движение на долните крайници се причинява и от натиск върху срамната симфиза (среден симптом на Брудзински); подобно флексионно движение в контралатералния долен крайник се получава при провеждане на теста на Керниг (долен симптом на Брудзински).