Когнитивно увреждане

Нарушена когнитивна функция

Деменция (от латински de - „загуба“, mentos - „ум“; синоним - слабоумие) - придобито стабилно многофункционално когнитивно увреждане (влошаване на паметта, интелигентността, умствената дейност и др.), изразено в значителна степен, определящо се на фона на ясно съзнание, причинено от органично увреждане на мозъка.

Придобитият характер на когнитивните нарушения при деменция показва, че това състояние се развива в резултат на някакво мозъчно увреждане, настъпило през живота. Деменцията е намаляване на интелигентността в сравнение с първоначално по-високо ниво. Това разграничава деменцията от първоначалното недоразвитие на когнитивните функции (олигофрения).

Стабилността на разстройствата предполага, че те са налице за определен дълъг период от време. Така, в съответствие с препоръките на Международната класификация на болестите, Десета ревизия (МКБ-10), диагнозата „деменция“ е валидна, ако продължителността на когнитивните разстройства е поне 6 месеца. Преди този период диагнозата може да бъде формулирана предварително.

Полифункционалният характер на разстройствата предполага едновременно нарушаване на няколко когнитивни функции, например памет и реч, памет и интелект или памет, интелект и реч и др. В този случай нарушаването на всяка когнитивна функция е изразено в значителна степен.

Значителна степен на увреждане предполага факта, че то има негативно въздействие върху ежедневието, т.е. причинява трудности в поне една от следните области: професионална дейност, хобита и интереси, взаимодействие с други хора, ежедневие, грижа за себе си. При липса на такива трудности не бива да се говори за деменция, а за недеменционно (леко или умерено) когнитивно увреждане.

Когнитивните нарушения при деменция се разкриват на фона на ясно съзнание, т.е. не са свързани със замъгляване на съзнанието. Пациент с деменция демонстрира нарушения на паметта и вниманието, докато е в състояние на активно бодърстване. По това деменцията се различава от делириума.

По дефиниция деменцията винаги се основава на органично увреждане на мозъка. Важно е да се отбележи, че тя не винаги е първична, т.е. не винаги е свързана с директно анатомично увреждане на мозъчните структури. Мозъкът може да страда вторично на соматична патология. Патогенетичният механизъм на увреждането в такива случаи са системни дисметаболитни нарушения (т.нар. дисметаболитна енцефалопатия, например при хипотиреоидизъм).

Трябва да се отбележи, че тежката депресия понякога води до изразени когнитивни нарушения при липса на органично мозъчно увреждане. За описание на такива състояния се използват термините „псевдодеменция“ и „депресивна псевдодеменция“.

Епидемиология на когнитивните нарушения

Разпространението на деменция е най-малко 5% сред хората над 65-годишна възраст и се увеличава многократно в по-възрастните групи. Общо 21 милиона пациенти с деменция са били официално регистрирани в световен мащаб през 2006 г.

Класификация на когнитивните нарушения

Според тежестта си, когнитивните нарушения се разделят на леки, умерени и тежки. Деменцията е един от видовете тежки когнитивни нарушения.

• Тежките нарушения на когнитивните функции са тези, които ограничават ежедневните дейности и водят до частична или пълна загуба на независимост и автономност на пациента. Освен деменция, тежки когнитивни нарушения се наблюдават при делириум (често преходен) и депресивна псевдодеменция. Към тежките когнитивни нарушения трябва да се отнесат и изразени монофункционални нарушения, като груба афазия, апраксия и други, които ограничават ежедневните дейности.
• Умереното когнитивно увреждане е моно- или полифункционален дефект, който се разпознава субективно и привлича вниманието на околните, но не причинява дезадаптация на пациента, т.е. загуба на независимост и автономност. Същевременно пациентът може да изпитва трудности при сложни и необичайни дейности. В повече от половината от случаите умереното когнитивно увреждане в крайна сметка се трансформира в деменция. По този начин, този синдром обикновено се наблюдава в преддеменционни стадии на прогресиращи мозъчни заболявания.
• Лекото когнитивно увреждане е субективно и/или обективно намаление на когнитивните способности в сравнение с индивидуалното изходно ниво, което не причинява никакви затруднения в ежедневните дейности, включително най-сложните видове. Лекото когнитивно увреждане не винаги е патологичен симптом. В някои случаи то може да е следствие от естествени, свързани с възрастта, инволюционни промени в мозъка (т.нар. възрастово обусловено увреждане на паметта или възрастово обусловено когнитивно увреждане).

Симптоми на когнитивно увреждане

Клиничната картина на деменцията се състои от когнитивни, поведенчески, емоционални разстройства и нарушения в ежедневните дейности.

Когнитивното увреждане е клиничното ядро на всяка деменция. Когнитивното увреждане е основният симптом на това състояние, така че наличието му е задължително за поставяне на диагноза.

Симптоми на когнитивно увреждане

Причини за когнитивно увреждане

Деменцията е полиетиологичен синдром, който се развива при различни заболявания на мозъка. Съществуват няколко десетки нозологични форми, в рамките на които може да се развие синдром на деменция. Най-често срещаните от тях са болестта на Алцхаймер, деменция с телца на Леви, цереброваскуларна недостатъчност, фронтотемпорална дегенерация, заболявания с предимно увреждане на подкорковите базални ганглии („подкоркова деменция“). Посочените нозологични форми са отговорни за поне 80% от деменциите в напреднала възраст.

Причини за когнитивно увреждане

Диагностика на когнитивно увреждане

Първият етап от диагностиката на деменцията е идентифициране на когнитивните нарушения и оценка на тяхната тежест (синдромна диагноза). За изследване на когнитивните функции се използват клинични методи (събиране на оплаквания, анамнеза на пациента) и невропсихологични тестове. В идеалния случай всеки пациент с когнитивни оплаквания трябва да премине през подробен невропсихологичен преглед, но на практика това е едва ли възможно. Поради това на невролози, психиатри и лекари от други специалности се препоръчва самостоятелно да използват т. нар. скали за скрининг на деменция по време на разговор с пациент, които отнемат сравнително кратко време и са доста лесни за провеждане и интерпретация. Най-често използваните са Мини-тестът за психичен статус и Тестът за рисуване на часовник.

Диагностика на когнитивно увреждане

Лечение на деменция и други когнитивни нарушения

Изборът на терапевтична тактика зависи от причината (нозологична диагноза) и тежестта на когнитивните нарушения. В стадия на лека и умерена деменция, свързана с болестта на Алцхаймер, съдова и смесена (съдово-дегенеративна) деменция, деменция с телца на Леви и болест на Паркинсон с деменция, ацетилхолинергичните и глутаматергичните лекарства са се доказали добре.

В момента при лечението на деменция се използват 4 лекарства от групата на инхибиторите на ацетилхолинестеразата: донепезил, ривастигмин, галантамин и ипидакрин. Употребата на тези лекарства спомага за намаляване на тежестта на когнитивните нарушения, нормализиране на поведението, подобряване на адаптацията в ежедневието, което в крайна сметка води до подобряване на качеството на живот на пациентите и тяхното непосредствено обкръжение.

Друг подход към патогенетичната терапия на деменцията е използването на мемантин, обратим неконкурентен блокер на N-метил-О-аспартатните рецептори към глутамата. Той се използва при същите заболявания като инхибиторите на ацетилхолинестеразата. При тежка деменция мемантин е лекарство на първи избор, тъй като ефективността на ацетилхолинергичните лекарства на този етап не е достатъчно проучена. Противопоказания за употребата на мемантин са епилепсия и бъбречна недостатъчност. Страничните ефекти са изключително редки.

Лечение на деменция и когнитивни нарушения

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]