Деменция с телца на Леви.

Деменцията с телца на Леви е хронична загуба на когнитивна функция, характеризираща се с появата на вътреклетъчни включвания, наречени телца на Леви, в цитоплазмата на кортикалните неврони. Заболяването се характеризира с прогресивно увреждане на паметта, речта, праксиса и мисленето.

Отличителните клинични характеристики на деменцията с телца на Леви включват колебания в психичното състояние, преходни състояния на объркване, халюцинации (обикновено зрителни) и повишена чувствителност към невролептици. Деменцията с телца на Леви е по-честа при мъжете, отколкото при жените. Прогресията на заболяването може да бъде по-бърза, отколкото при болестта на Алцхаймер.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Деменцията с телца на Леви е третият най-често срещан вид деменция. Началото на заболяването обикновено се наблюдава след 60-годишна възраст.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патогенеза

Патологично, деменцията с телца на Леви се характеризира с наличието на промени, характерни за болестта на Паркинсон (БП), в комбинация със или без промени от типа на Алцхаймер. При деменция с телца на Леви, телцата на Леви се откриват в кортикалните неврони в комбинация със сенилни плаки или без промени от типа на Алцхаймер. Терминът „деменция с телца на Леви“ е предложен през 1995 г. от Международната работна конференция по този проблем. Преди това заболяването е било наричано дифузна болест на телцата на Леви, сенилна деменция с телца на Леви и вариант на болестта на Алцхаймер с телца на Леви.

Кортикалните телца на Леви, основната патологична характеристика на деменция с телца на Леви, се откриват при 15-25% от пациентите с деменция. Патологичните изследвания показват, че пациентите с деменция с телца на Леви често биват клинично погрешно диагностицирани с болестта на Алцхаймер.

Дифузната болест на телцата на Леви (ДБТЛ) се характеризира с деменция, психотични разстройства и екстрапирамидни (паркинсонизъм) симптоми. Комбинацията от деменция, характеризираща се с колебания (понякога резки) в тежестта си, психотични разстройства с преходни зрителни халюцинации (повече от 90% от пациентите), непровокирани от антипаркинсонови лекарства, и паркинсонизъм, чиито прояви не се вписват в диагностичните критерии на болестта на Паркинсон, трябва да служи като основа за подозрение за ДБТЛ. ДБТЛ е по-често срещана, отколкото се диагностицира.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми деменция с телца на Lewy.

Първоначалните когнитивни нарушения са подобни на тези при други видове деменция. Екстрапирамидните симптоми обаче се различават от тези при болестта на Паркинсон: при деменция с телца на Леви треморът не се появява в ранните стадии на заболяването, първоначално се появяват аксиална ригидност и нарушения на походката, а неврологичният дефицит е склонен да бъде симетричен.

Когнитивните флуктуации са относително специфичен симптом на деменция с телца на Леви.

Периоди, в които пациентът е буден, с разбираемо поведение и ориентация, могат да се редуват с периоди на объркване и липса на реакция на въпроси, които обикновено продължават дни или седмици, но след това отново отстъпват място на способността за осъществяване на контакт.

Паметта е засегната, но дефицитът ѝ се дължи в по-голяма степен на промени в нивото на будност и дефицити на внимание, отколкото на действителното увреждане на мнестичните процеси, така че спомените за скорошни събития са засегнати по-малко от последователната памет за числа (способността за повтаряне на 7 числа в прав ред и 5 в обратен ред). Прекомерната сънливост е често срещана. Визуално-пространствените и визуално-конструктивните способности (тестове за конструиране, рисуване на часовник, копиране на фигури) са засегнати повече от други когнитивни функции. Следователно, деменцията с телца на Леви може да бъде трудна за разграничаване от делириум и всички пациенти, проявяващи горните симптоми, трябва да бъдат изследвани за делириум.

Зрителните халюцинации са често срещани, за разлика от доброкачествените халюцинации при болестта на Паркинсон. Слуховите, обонятелните и тактилните халюцинации са по-редки.

При 50-65% от пациентите се срещат налудности със сложен, странен характер, което се различава от болестта на Алцхаймер, при която по-често се срещат прости персекуторни налудности. Вегетативните разстройства обикновено се развиват с появата на необясними синкопални състояния. Вегетативните разстройства могат да се появят едновременно с появата на когнитивен дефицит или след неговата поява. Типична е повишената чувствителност към антипсихотици.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Диагностика деменция с телца на Lewy.

Диагнозата се поставя клинично, но чувствителността и специфичността на диагнозата са ниски. Диагнозата се счита (взема предвид) за вероятна при наличие на 2-3 признака - колебания на вниманието, зрителни халюцинации и паркисонизъм - и за възможна, ако се открие само един от тях. Доказателства, потвърждаващи диагнозата, са повтарящи се падания, синкоп и повишена чувствителност към антипсихотици. Припокриването на симптомите на деменция с телца на Леви и болестта на Паркинсон може да усложни диагнозата. Ако двигателният дефицит, присъщ на болестта на Паркинсон, предшества и е по-ярък от когнитивното увреждане, обикновено се поставя диагноза болест на Паркинсон. Ако преобладават ранните когнитивни нарушения и промените в поведението, се поставя диагноза деменция с телца на Леви.

Компютърната томография (КТ) и ЯМР не са забележителни, но първоначално са полезни при идентифициране на други причини за деменция. Маркирана с флуор-18 дезоксиглюкозна позитронно-емисионна томография и еднофотонна емисионна КТ (SPECT) с ¹²³ I-FP-CIT (Nw-флуоропропил-2b-карбометокси-3b-[4-йодофенил]тропан), флуороалкилово производно на кокаина, могат да бъдат полезни при идентифициране на деменция с телца на Леви, но не се използват рутинно. Окончателната диагноза изисква мозъчна аутопсия.

Клинични критерии за диагностициране на дифузна болест на телцата на Леви (DLBD):

• Задължителен признак: прогресиращ спад на когнитивните функции под формата на фронтално-субкортикална деменция
• Освен това, за вероятна диагноза на дифузна болест на телцата на Леви са необходими поне 2 от следните 3 характеристики и 1 характеристика за възможна диагноза на дифузна болест на телцата на Леви:
  • колебания в тежестта на когнитивните нарушения
  • преходни зрителни халюцинации
  • двигателни симптоми на паркисонизъм (не са свързани с прием на невролептици)

Допълнителни диагностични критерии за дифузна болест на телцата на Леви включват: повишена чувствителност към невролептици, повтарящи се падания, синкопални състояния, халюцинации на други модалности.

Надеждната диагноза на дифузна болест на телцата на Леви е възможна само с патоморфологично изследване.

Диагнозата на дифузна болест на телцата на Леви се счита за малко вероятна при наличие на симптоми на предишен инсулт, промени в невроизобразяващите изследвания или откриване на други мозъчни или физически заболявания, които могат да обяснят наблюдаваната клинична картина.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Диференциална диагноза

Характеристики, които разграничават деменцията с телца на Леви от болестта на Алцхаймер и болестта на Паркинсон:

APOE-64 е рисков фактор за деменция с телца на Леви. Въпреки това, по отношение на разпространението на генотипа APOE-64, деменцията с телца на Леви заема междинно положение между болестта на Паркинсон и болестта на Алцхаймер. Това може да показва, че деменцията с телца на Леви е комбинация от болестта на Алцхаймер и болестта на Паркинсон.

При пациенти с деменция с телца на Леви (без съпътстващи патоморфологични промени на Алцхаймер), възрастта на поява на деменция е по-ниска, а заболяването по-често, отколкото в комбинация с промени на Алцхаймер, започва с паркисонизъм, към който впоследствие се присъединява деменция. Пациентите с деменция с телца на Леви се представят по-зле на тестове за праксис, но се справят по-добре с тестове за възпроизвеждане на запомнен материал, а също така имат по-изразени колебания в нивото на будност, отколкото пациентите с болестта на Алцхаймер. Зрителни халюцинации се наблюдават по-често при деменция с телца на Леви, отколкото при болестта на Алцхаймер, въпреки че чувствителността на този признак в диференциалната диагноза на деменция с телца на Леви и болестта на Алцхаймер е доста ниска. При деменция с телца на Леви в цереброспиналната течност се откриват по-ниски нива на хомованилинова киселина, отколкото при болестта на Алцхаймер, което вероятно отразява промените в метаболизма на допамина при деменция с телца на Леви. При деменция с телца на Леви, както и при болестта на Паркинсон, се наблюдава значително намаляване на броя на допамин-продуциращите неврони в substantia nigra.

Тежестта на деменцията при болестта на Алцхаймер и деменция с телца на Леви корелира с броя на телцата на Леви, намалената активност на холин ацетилтрансферазата и броя на неврофибриларните сплетения и невритните плаки. Въпреки това, за разлика от болестта на Алцхаймер, при деменция с телца на Леви няма връзка между тежестта на деменцията и броя на неврофибриларните сплетения в неокортекса, нито с нивото на антисинаптофизиновата активност, което отразява синаптичната плътност. При деменция с телца на Леви треморът в покой е по-рядко срещан, асиметрията на паркисоновите симптоми е по-слабо изразена, но се наблюдава по-тежка ригидност, отколкото при болестта на Паркинсон.

Лечение деменция с телца на Lewy.

Деменцията с телца на Леви е прогресивно заболяване с лоша прогноза. Лечението обикновено е поддържащо. Ривастигмин 1,5 mg перорално, както е показано, титриран до 6 mg при необходимост, може да подобри когнитивните нарушения. Други инхибитори на холинестеразата също могат да бъдат полезни. Около половината от пациентите реагират на антипаркинсонови лекарства за екстрапирамидни симптоми, но психиатричните прояви на заболяването се влошават. Ако са необходими антипаркинсонови лекарства, се предпочита левадопа.

Традиционните антипсихотици, дори в много ниски дози, водят до рязко влошаване на екстрапирамидните симптоми и е по-добре да се откажат.

Лечение на паркинсонизъм

Антипаркинсоновите лекарства при пациенти с деменция с телца на Леви често причиняват психотични разстройства. Ако паркинсонизмът пречи на живота на пациента, могат да се използват лекарства с леводопа за коригирането му, но средно те са по-малко ефективни, отколкото при болестта на Паркинсон. Като цяло, публикуваните до момента данни за ефективността на антипаркинсоновите лекарства при деменция с телца на Леви са недостатъчни. Баклофен също е предложен за намаляване на ригидността.

Лечение на психотични разстройства

Фармакотерапията на халюцинации и налудни разстройства при пациенти с деменция с телца на Леви се усложнява от повишената им чувствителност към невролептици. При деменция с телца на Леви лечението с типичен невролептик започва с по-ниска доза и след това се увеличава по-бавно, отколкото при други заболявания. Клозапин може да се използва за лечение на психотични разстройства, но е необходимо редовно наблюдение на клиничните кръвни изследвания при прием на това лекарство. Рисперидон е бил полезен в едно отворено проучване, но неефективен в друго. В едно проучване оланзапин е намалил тежестта на психотичните разстройства при пациенти с деменция с телца на Леви, но често е причинявал объркване и сънливост, както и засилване на симптомите на паркисонизъм. Данни за употребата на други атипични невролептици, по-специално кветиапин, както и ремоксиприд, зотепин, миансерин и ондансетрон при пациенти с деменция с телца на Леви, все още не са налични в литературата.

Лечение на депресия

Депресията се развива при приблизително половината от пациентите с деменция с телца на Леви. Тя се среща приблизително пет пъти по-често при деменция с телца на Леви, отколкото при болестта на Алцхаймер, но със същата честота, както при болестта на Паркинсон. Депресията значително влошава състоянието на пациента, увеличава смъртността и посещенията в здравни заведения, но за разлика от много други прояви на деменция с телца на Леви, тя е лечима. Лечението на депресия при пациенти с деменция може също да подобри когнитивните функции и да намали апатията.

Фармакотерапия

Изборът на антидепресант се основава предимно на профила на страничните ефекти, тъй като няма доказателства за превъзходство в ефикасността на едно или друго лекарство при пациенти с деменция с телца на Леви с депресия. При избора на антидепресант е важно да се вземе предвид способността му да предизвиква антихолинергичен ефект, да взаимодейства с други лекарства, да причинява сънливост и вегетативни нарушения.

Електроконвулсивна терапия

Няма клинични проучвания за ефективността на електроконвулсивната терапия (ЕКТ) при лечението на депресия при пациенти с деменция с телца на Леви. Въпреки това е доказано, че ЕКТ може да намали проявите на депресия и тежестта на двигателните нарушения при пациенти с болестта на Паркинсон. ЕКТ е посочена като един от методите за лечение на депресия при пациенти с деменция и в Практическите насоки за лечение на деменция, разработени от Американската психиатрична асоциация. По този начин, ЕКТ може да се използва за лечение на депресия при пациенти с деменция с телца на Леви. Поставянето на електродите, параметрите на стимулация и честотата на процедурите трябва да бъдат избрани по такъв начин, че да се сведе до минимум евентуалният неблагоприятен ефект върху когнитивните функции.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Холинергични средства при деменция с телца на Леви

Нивото на холин ацетилтрансфераза в неокортекса на пациенти с деменция с телца на Леви е по-ниско, отколкото при пациенти с болестта на Алцхаймер. Не е изненадващо, че инхибиторите на холинестеразата при деменция с телца на Леви са средно по-ефективни, отколкото при болестта на Алцхаймер. През последните години са проведени редица двойно-слепи, плацебо-контролирани клинични проучвания на инхибитори на холинестеразата (ривастигмин, донепезил), които са доказали способността им да подобряват вниманието и други когнитивни функции, както и да намаляват тежестта на поведенческите и психотичните разстройства, особено при пациенти с лека до умерена деменция.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Перспективни насоки за откриване на лекарства при деменция с телца на Леви

Тъй като когнитивният дефицит при деменция с телца на Леви очевидно е свързан не само с телца на Леви, терапевтичната интервенция трябва да бъде насочена и към други патологични процеси, по-специално към тези, водещи до образуване на амилоидни плаки или неврофибриларни сплетения. Във връзка с появата на унифицирани критерии за деменция с телца на Леви става възможно провеждането на клинични изпитвания на онези лекарства, които са разработени за лечение на болестта на Алцхаймер и болестта на Паркинсон и са потенциално способни да повлияят на прогресията на деменция с телца на Леви. Разработването на лекарства, насочени към коригиране на неврохимичния дисбаланс, антиоксиданти, невропротективни лекарства, лекарства, които инхибират производството на амилоид, фосфорилирането на тау протеин, образуването на неврофибриларни сплетения, синтеза на генни продукти на APOE-e4, противовъзпалителни лекарства, агонисти на глутаматните рецептори е обещаващо.