Увреждане на гръбначния мозък: симптоми, лечение

Лечението на пострадали с гръбначномозъчни травми е изключително актуален проблем на съвременната медицина. Всяка година в Украйна около 2000 души страдат от гръбначномозъчни травми и това са предимно млади хора в трудоспособна възраст, които стават инвалиди от I (80%) и II група. В САЩ ежегодно се регистрират 8000-10 000 случая на този вид травма. Гръбначномозъчните травми са не само медицински, но и социални.

Например, разходите за лечение и поддръжка на един пострадал с травма на гръбначния мозък в САЩ се оценяват на до 2 милиона долара. Фрактури на гръбначния стълб с увреждане на гръбначния мозък и коренчетата на гръбначния стълб възникват при директно въздействие на механична сила (директни наранявания), падане на пострадалия от височина (кататравма), при прекомерно сгъване или разгъване на гръбначния стълб (косвени наранявания) или при гмуркане с главата напред във водата.

Симптоми на увреждане на гръбначния мозък

Тежестта на увреждането на гръбначния мозък, особено в ранните етапи след травмата, до голяма степен зависи от развитието на спинален шок. Спиналният шок е патофизиологично състояние, характеризиращо се с нарушение на двигателните, сензорните и рефлекторните функции на гръбначния мозък под нивото на травмата. В този случай се губи двигателната активност на крайниците, мускулният им тонус намалява, чувствителността и функцията на тазовите органи са нарушени. Хематоми, костни фрагменти и чужди тела могат да поддържат спиналния шок и да причинят нарушения на цереброспиналната течност и хемодинамиката. Нервните клетки, разположени в непосредствена близост до травмата, са в състояние на изключително инхибиране.

Сред клиничните форми на увреждане на гръбначния мозък са:

1. Сътресение на гръбначния мозък.
2. Контузия на гръбначния мозък.
3. Компресия на гръбначния мозък.
4. Смачкване на гръбначния мозък с частично или пълно нарушаване на анатомичната цялост на гръбначния мозък (руптури, разкъсвания на гръбначния мозък).
5. Хематомиелия.
6. Увреждане на коренчетата на гръбначния мозък.

Сътресение на гръбначния мозък

Сътресението на гръбначния мозък се характеризира с обратима дисфункция на гръбначния мозък, нестабилни симптоми под формата на намалени сухожилни рефлекси, мускулна сила, чувствителност в крайниците според нивото на увреждане. Симптомите изчезват в рамките на първите 1-7 дни след травмата на гръбначния мозък. Лумбалната пункция не показва промени в цереброспиналната течност, а проходимостта на субарахноидалните пространства не е нарушена.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Контузия на гръбначния мозък

Контузията на гръбначния мозък е по-тежка форма на увреждане на гръбначния мозък. Клинично контузията на гръбначния мозък се характеризира с нарушения на всички негови функции под формата на пареза или парализа на крайниците с мускулна хипотония и арефлексия, нарушения на чувствителността и дисфункция на тазовите органи. При контузия на гръбначния мозък симптомите на неговото увреждане могат да регресират напълно или частично, в зависимост от степента на увреждането. При контузия на гръбначния мозък цереброспиналната течност е смесена с кръв и няма нарушения в динамиката на цереброспиналната течност.

Компресия на гръбначния мозък

Притискането на гръбначния мозък може да бъде причинено от фрагменти от телата и дъгите на прешлените или техните ставни израстъци, увредени връзки и дискове, кръвоизливи (хематоми), чужди тела, мозъчен оток-подуване и др. Прави се разлика между компресия на гръбначния мозък в областта на гръбначния мозък, причинена от фрагменти от телата и дъгите на прешлените, увредени ставни израстъци и жълтата връзка; вентрална компресия, произтичаща от директния удар на телата на прешлените или техните фрагменти, фрагменти от увреден диск, удебелена задна надлъжна връзка и вътрешна компресия (поради хематом, хидрома, оток-подуване на гръбначния мозък и др.). Често компресията на гръбначния мозък се причинява от комбинация от няколко от горепосочените причини.

Травма от смачкване на гръбначния мозък

Притискането на гръбначния мозък с частично нарушаване на анатомичната му цялост (руптура на гръбначния мозък) в първите дни, седмици и дори месеци след травмата може да причини клиничната картина на така наречената физиологична напречна руптура на гръбначния мозък (спинален шок), която се характеризира с намаляване на тонуса на мускулите на парализираните крайници и изчезване както на соматични, така и на вегетативни рефлекси, осъществявани с участието на каудалния сегмент на гръбначния мозък. При анатомична руптура на гръбначния мозък се развива синдром на пълно напречно увреждане на гръбначния мозък. В този случай липсват всички волеви движения под нивото на лезията, наблюдава се отпусната парализа, не се предизвикват сухожилни и кожни рефлекси, липсват всички видове чувствителност, губи се контрол върху функциите на тазовите органи (неволно уриниране, нарушена дефекация), засяга се вегетативната инервация (нарушено изпотяване и температурна регулация). С течение на времето отпуснатата парализа на мускулите може да бъде заменена от спастичност, хиперрефлексия и често се развиват автоматизми на функциите на тазовите органи.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хематомиелия

Хематомиелията е кръвоизлив в гръбначномозъчното вещество. Най-често кръвоизливът възниква при разкъсване на съдове в областта на централния канал и задните рогове на нивото на лумбалните и цервикалните удебелявания. Клиничните прояви на хематомиелия се причиняват от компресия на сивото вещество и задните рогове на гръбначния мозък от излялата кръв, разпространяваща се към 3-А сегмент. В съответствие с това, остро възникват сегментни дисоциирани нарушения на чувствителността (температура и болка), разположени по тялото под формата на яке или полу-яке.

Много често в острия период се наблюдават не само сегментни нарушения, но и проводни нарушения на чувствителността и пирамидални симптоми, дължащи се на компресия на гръбначния мозък. При обширни кръвоизливи се развива картина на пълно напречно увреждане на гръбначния мозък.

Хематомиелията се характеризира с регресивен ход. Неврологичните симптоми на увреждане на гръбначния мозък започват да намаляват след 7-10 дни. Възстановяването на нарушените функции може да бъде пълно, но неврологичните нарушения често остават.

Лезия на коренчетата на гръбначния мозък

Увреждането на коренчетата на гръбначния мозък може да бъде под формата на разтягане, компресия, контузия с вътрестволов кръвоизлив или откъсване на едно или повече коренчета от гръбначния мозък. Клинично в областта на увреждането се откриват съответно нарушения на чувствителността, периферна пареза или парализа и вегетативни нарушения.

Обективно, при прегледа се установяват: локална болка и деформация на гръбначния стълб, неговата патологична подвижност; ожулвания, натъртвания, подуване на меките тъкани, мускулно напрежение под формата на ръбове от двете страни на спинозния израстък - симптом на юздите. В неврологичния статус се наблюдават нарушения на движението и чувствителността в горните и долните крайници (при травма на шийния отдел на гръбначния стълб), в долните крайници (при травма на гръдния и поясния отдел на гръбначния стълб), дисфункция на тазовите органи под формата на остра задръжка на урина.

Симптомите на увреждане на гръбначния мозък зависят от нивото на увреждане и се проявяват като синдром на увреждане на напречната част на гръбначния мозък - двигателно, сензорни нарушения от проводящ тип под нивото на увреждане, дисфункция на тазовите органи, вегетативно-трофични нарушения. Нарушенията на всеки отдел на гръбначния мозък се характеризират с определени клинични симптоми.

По този начин, травматичното увреждане на гръбначния мозък на ниво горен шиен отдел (CI-CIV) се характеризира с радикуларна болка във врата и тилната област, принудително положение на главата с ограничен обхват на движение в шийния отдел на гръбначния стълб. Развива се спастична тетраплегия (или тетрапареза), нарушават се всички видове чувствителност под нивото на увреждане и се добавят мозъчно-стволови симптоми (нарушения на дишането, преглъщането, сърдечно-съдовата дейност). При увреждане на средните шийни сегменти (CIV-CV) се нарушава диафрагмалното дишане.

Лезиите на долните шийни сегменти (CV-CVIII) се характеризират със симптоми на увреждане на брахиалния плексус под формата на периферна пареза (парализа) на горните крайници, развитие на долна спастична парапареза (параплегия). При увреждане на цилиоспиналния център (CVIII-ThII) се добавя синдром на Бернард-Хорнер (птоза, миоза, анофталмос).

Травмата на гръдния отдел на гръбначния мозък води до развитие на синдрома на напречно увреждане на гръбначния мозък под формата на долна спастична параплегия (парапареза), нарушена чувствителност от проводящия тип под нивото на увреждане и поява на трофопаралитичен синдром.

Сърдечна дисфункция може да се наблюдава, когато процесът е локализиран на ниво ThIV-ThCI сегменти. За увреждане на ThVII-ThII сегменти е характерна липсата на всички коремни рефлекси, на ниво ThIX-ThX - липсата на средни и долни коремни рефлекси, а за увреждане на ThXI-ThXII сегменти е специфична липсата само на долни коремни рефлекси. Основните ориентири при определяне на нивото на увреждане на гръбначния мозък са: зоната на нарушение на чувствителността, радикуларна болка и нивото на загуба на рефлекси, двигателни нарушения. Локализацията на процеса може да се определи от нивото на нарушение на чувствителността: ThIV - ниво на зърното, ThII - ребрени дъги, ThX - ниво на пъпа, ThXII - ниво на ингвиналните връзки.

Когато лезията е на нивото на лумбалното задебеляване, се развива долна отпусната параплегия с липса на рефлекси и атония на мускулите на крайниците, дисфункция на тазовите органи. Наблюдава се нарушена чувствителност под ингвиналната връзка.

При нараняване на LI-LII, на нивото на които се намират конусът (SIII-SV и епиконът), се нарушава чувствителността в перинеума и в гениталиите (под формата на седло), възниква дисфункция на тазовите органи като уринарна и изпражнена инконтиненция, сексуална слабост.

Увреждането на опашката на коня е съпроводено с интензивен радикуларен болков синдром с каузалгичен оттенък, периферна парализа на долните крайници и дисфункция на тазовите органи, като инконтиненция. Сензорните нарушения се характеризират с неравномерна хипестезия в областта на пищялите, стонове, задната част на бедрата (едностранна или двустранна) и седалището.

При децата уврежданията на гръбначния мозък са доста чести (18-20%) без рентгенографски промени в скелетната система.

Характеристиките на увреждането на гръбначния мозък при деца се определят от анатомичната и физиологичната структура на гръбначния им стълб:

1. Повишена мобилност на шийния отдел на гръбначния стълб.
2. Слабост на лигаментния апарат, недоразвитие на мускулите на врата и гърба.
3. Хоризонтална ориентация на ставните повърхности на прешлените.
4. Непълна осификация на прешлените с непълно формиране на ставите на Лушка.

Еластичността на гръбначния стълб при децата го прави по-устойчив на фрактури и луксации, но не изключва възможността за увреждане на гръбначния мозък при прекомерно рязко огъване или разгъване в шийния отдел на гръбначния стълб.

Видове травми на гръбначния мозък

Разграничават се затворени (без нарушаване целостта на кожата) и открити наранявания на гръбначния стълб и СМ, при които мястото на нараняване на меките тъкани съвпада с мястото на нараняване на гръбначния стълб и това създава условия за инфекция на гръбначния мозък и неговите обвивки. Отворените наранявания могат да бъдат проникващи и непроникващи. Критерият за проникващи наранявания на гръбначния стълб е нарушаване целостта на вътрешната стена на гръбначния канал или увреждане на твърдата мозъчна обвивка.

Видове травми на гръбначния мозък и гръбначния стълб

1. Травма на гръбначния мозък без увреждане на гръбначния мозък.
2. Травма на гръбначния мозък без увреждане на гръбначния стълб.
3. Травма на гръбначния мозък с увреждане на гръбначния мозък.

В зависимост от естеството на гръбначномозъчното увреждане се разграничават следните видове:

1. Увреждане на лигаментния апарат (разкъсвания, разкъсвания).
2. Увреждане на телата на прешлените (пукнатини, компресионни, раздробени, напречни, надлъжни, експлозивни фрактури, разкъсвания на крайните пластини); луксации, фрактуро-луксации на прешлените.
3. Фрактури на задния полукръг на прешлените (дъги, спинозни, напречни, ставни израстъци).
4. Фрактури на тела и сводове със или без разместване.

Според механизма на възникване, травматичните увреждания на гръбначния стълб и уврежданията на гръбначния мозък, според класификацията на Харис, се разделят на:

• Флексионни лезии.

В резултат на рязко огъване, задните връзки (задни надлъжни, жълти връзки, междуспинозни) се разкъсват; дислокацията най-често се случва между прешлените CV-CVI или CVII.

• Хиперекстензионни лезии.

В резултат на внезапно разтягане се получава разкъсване на предната надлъжна връзка, което е съпроводено с компресия на гръбначния мозък, изпъкване на диска и изкълчване на тялото на прешлена.

• Вертикални компресионни фрактури.

Резките вертикални движения водят до фрактура на едно или повече прешлени и дъги. Притискането на гръбначния мозък може да бъде причинено от фрактури-дислокации както на прешлените, така и на дъгите.

• Фрактури при странична флексия.

Прави се разлика между нестабилни и стабилни гръбначни травми.

Нестабилните гръбначни травми включват мултифрагментарни (разпръскващи) фрактури на телата на прешлените, ротационни травми, луксации на прешлените, фрактури и луксации на ставните израстъци, разкъсвания на междупрешленните дискове, които са съпроводени с нарушаване на анатомичната цялост на лигаментния апарат и при които е възможно многократно изместване на гръбначните структури с увреждане на гръбначния мозък или неговите коренчета.

Стабилните гръбначни травми най-често се наблюдават при клиновидни компресионни фрактури на телата на прешлените, фрактури на прешленните дъги, напречни и спинозни израстъци.

Прави се разлика между огнестрелни и неогнестрелни наранявания. В зависимост от връзката на раневия канал с гръбначния стълб и гръбначния мозък се разграничават следните наранявания: проходни (раневият канал пресича гръбначния канал), слепи (завършва в гръбначния канал), тангенциални (раневият канал преминава, докосвайки една от стените на гръбначния канал, разрушава я, но не прониква в канала), непроникващи (раневият канал преминава през костните структури на прешлена, без да уврежда стените на гръбначния канал), паравертебрални (раневият канал преминава до гръбначния стълб, без да го уврежда).

Според локализацията има травми на шийния, гръдния, поясния, лумбосакралния отдел на гръбначния стълб и коренчетата на конската опашка.

Честотата на гръбначните травми зависи от анатомичните и физиологичните характеристики на гръбначния стълб, връзките и неговата подвижност. Травми на шийния отдел на гръбначния стълб се срещат в 5-9% от случаите, на гръдния отдел на гръбначния стълб - в 40-45%, на лумбалния отдел на гръбначния стълб - в 45-52%. Най-често уврежданите прешлени са V, VI и VII в шийния отдел на гръбначния стълб, XI и XII в гръдния отдел на гръбначния стълб и I и V в лумбалния отдел на гръбначния стълб. Съответно, гръбначният мозък също се уврежда на тези нива.

Диагностика на увреждане на гръбначния мозък

Пациентът трябва да бъде прегледан от неврохирург. Функционалното състояние на пациентите с увреждане на гръбначния мозък трябва да се оцени според Франкел:

• Група А - пациенти с анестезия и плегия под нивото на лезията;
• Група Б - пациенти с непълно сензорно увреждане под нивото на травматичното увреждане, без движение;
• Група C - пациенти с частично сензорно увреждане, слаби движения, но недостатъчна мускулна сила за ходене;
• Група D - пациенти с непълно сензорно увреждане под нивото на травматичното увреждане, движенията са запазени, мускулната сила е достатъчна за ходене с помощ;
• Група E - пациенти без сензорни и двигателни нарушения под нивото на травмата.

Американската асоциация за гръбначни травми (скала ASIA; 1992 г.) предложи система за оценка на неврологичните увреждания при травми на гръбначния мозък. Тази система оценява мускулната сила в десет важни сдвоени миотома по шестстепенна скала:

• 0 - плегия;
• 1 - визуални или палпируеми мускулни контракции;
• 2 - активни движения, които не могат да противодействат на силата на гравитацията;
• 3 - активни движения, които могат да противодействат на силата на гравитацията;
• 4 - пълен обхват на активни движения, които могат да противодействат на умерено съпротивление;
• 5 - пълен набор от активни движения, които могат да противодействат на силно съпротивление.

Моторните функции се оценяват чрез тестване на мускулната сила в десет контролни мускулни групи и във връзка със сегментите на гръбначния мозък:

• C5 - сгъване на лакътя (бицепс, брахиорадиалис);
• C6 - разгъване на китката (екстензор карпи радиалис лонгус и кратък);
• C7 - разгъване на лакътя (трицепс);
• C8 - сгъване на пръстите на ръката (flexor digitorum profundus);
• Th1 - аддукция на малкия пръст (abductor digiti minimi);
• L2 - флексия на тазобедрената става (илиопсоас);
• L3 - разгъване на коляното (квадрицепс);
• L4 - дорзална флексия на стъпалото (преден тибиален мускул);
• L5 - разгъване на палеца (extensor hallncis longus);
• S1 - дорзална флексия на стъпалото (гастрокнемиус, соленс).

Максималният резултат по тази скала е 100 точки (нормално). Всички резултати се записват в медицинския формуляр.

Най-информативните методи за изследване на гръбначния стълб и гръбначния мозък в момента са ЯМР и КТ, които ни позволяват да идентифицираме не само груби структурни промени, но и малки огнища на кръвоизлив в веществото на гръбначния мозък.

Рентгеновата снимка (спондилография) на гръбначния стълб ни позволява да открием: луксации, фрактури-дислокации на прешлените, фрактури на дъгите, спинозни и напречни израстъци, фрактура на зубовидния израстък на прешлен C1, а също и да получим информация за състоянието на междупрешленните стави, степента на стесняване на гръбначния канал и наличието на чужди тела.

При съмнение за компресия на гръбначния мозък, пациентите с травма на гръбначния мозък се подлагат на лумбална пункция, по време на която се измерва налягането на цереброспиналната течност и се извършват флуидни динамикни тестове (Queckenstedt, Stukey), които позволяват да се определи проходимостта на субарахноидалните пространства. Нарушената проходимост на субарахноидалните пространства показва компресия на гръбначния мозък, което налага незабавна декомпресия на гръбначния мозък. При травма на шийния отдел на гръбначния мозък, флуидните динамикни тестове са от относително значение, тъй като дори при тежка дорзална или вентрална компресия на мозъка, проходимостта на субарахноидалните пространства може да бъде запазена поради наличието на ликворни "джобове" отстрани на гръбначния мозък. Освен това, флуидните динамикни тестове не предоставят информация за локализацията и причината за компресията на гръбначния мозък.

В допълнение към тестовете за динамика на цереброспиналната течност, миелографията с помощта на рентгеноконтрастни агенти (омнипак и др.) е от голямо значение за определяне на проходимостта на субарахноидалните пространства и състоянието на гръбначния канал, тъй като позволява да се изясни нивото на компресия на гръбначния мозък.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Предболнична помощ при травма на гръбначния мозък

Лечението на гръбначномозъчна травма в доболничния етап включва наблюдение и осигуряване на жизненоважни функции (дишане, хемодинамика), обездвижване на гръбначния стълб, спиране на кървенето, прилагане на невропротектори (метилпреднизолон), аналгетици и успокоителни. При задържане на урина се извършва катетеризация на пикочния мехур.

На мястото на нараняването медицинският персонал обръща внимание на положението на пострадалия, наличието на рани, локалните промени (ограничена подвижност в гръбначния стълб, подуване, болка при палпация и перкусия на прешлените). Лекарят оценява неврологичния статус на пациента, проверява двигателната функция на горните и долните крайници, нарушената чувствителност в тях, мускулния тонус и рефлексите. За предотвратяване на инфекция на раната се прилагат анатоксин и антитетаничен серум, както и широкоспектърни антибиотици.

Надеждното обездвижване на гръбначния стълб, за да се предотврати многократно изместване на костни фрагменти, е задължително условие при транспортиране на пострадалите до специализирано неврохирургично отделение.

Пациентите трябва да бъдат транспортирани до болницата на твърда носилка или върху щит. Пострадалите с гръдни и лумбални травми на гръбначния мозък трябва да бъдат поставени по корем, с възглавница или подплънка под главата и раменете.

Пострадалият трябва да бъде поставен на носилка с помощта на трима или четирима души. В случай на увреждане на шийните прешлени, пациентът трябва да легне по гръб, като за да се създаде умерено разгъване на врата, под раменете се поставя малка възглавница.

Обездвижването на шийните прешлени се извършва с помощта на шина на Кендрик, яка на Шанц, шина на CITO или картонена, гипсова или памучно-марлева яка. Подобни тактики намаляват смъртността при травми на гръбначния стълб и гръбначния мозък с 12%.

Дихателните нарушения се елиминират чрез изчистване на устната кухина от чужди тела, повърнато и слуз; чрез придвижване на долната челюст напред без разгъване на врата, използвайки изкуствена вентилация на белите дробове. При необходимост се поставя дихателен път и се извършва трахеална интубация.

Необходимо е стабилизиране на сърдечната дейност. Нестабилността на сърдечно-съдовата система, която може да се прояви като травматична симпатектомия, признаци на спинален шок (брадикардия, артериална хипотония, симптом на топли долни крайници), е типична за увреждане на шийния и горния гръден отдел на гръбначния мозък (в резултат на нарушения на кръвообращението в страничните колони на Кларк). Артериалната хипотония може да се развие и в резултат на кръвозагуба, но в този случай ще се наблюдава тахикардия и студена лепкава кожа.

При спинален шок се предписват атропин, допамин, прилагат се физиологични разтвори (3-7% разтвор на натриев хлорид), реополиглюцин, хемодез и се извършва еластично превръзване на долните крайници.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечение на увреждане на гръбначния мозък

В острия период на гръбначномозъчно увреждане е показана интензивна консервативна терапия едновременно с определяне на тежестта и характера на увреждането и установяване на индикации за хирургично лечение.

Показано е използването на големи дози (30 mg/kg) метилпреднизолон интравенозно през първите 8 часа след травмата, още 15 mg/kg през следващите 6 часа, след това 5,0 mg/kg на всеки 4 часа в продължение на 48 часа. Метилпреднизолонът като инхибитор на липидната пероксидация е по-ефективен от обикновения преднизолон или дексаметазон. Освен това, метилпреднизолонът инхибира липидната хидролиза, подобрява кръвоснабдяването на тъканите на гръбначния мозък и аеробния енергиен метаболизъм, подобрява отстраняването на калций от клетките, засилва невронната възбудимост и провеждането на импулси. За премахване на мозъчния оток се използват салуретици заедно с хипертоничен разтвор на натриев хлорид. Витамин Е се използва като антиоксидант (5 ml 2-3 пъти дневно). Дифенин, седуксен и реланиум се предписват за повишаване на устойчивостта на мозъка към хипоксия. Ранното приложение на калциеви антагонисти (нимодипин - 2 ml), магнезиев сулфат е задължително. Медикаментозното лечение на гръбначномозъчно увреждане повишава устойчивостта на мозъка към хипоксия, но не елиминира компресията му.

В случай на компресия на гръбначния мозък, декомпресията на гръбначния мозък трябва да се извърши възможно най-скоро, което е предпоставка за успешно лечение на пациенти с гръбначномозъчно увреждане. Трябва да се отбележи, че най-ефективна е ранната хирургична интервенция (в първите 24 часа след травмата), когато нарушените функции на гръбначния мозък все още могат да бъдат възстановени.

Показания за операция при увреждане на гръбначния мозък

1. Компресия на гръбначния мозък или коренчетата на cauda equina, потвърдена чрез компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, спондилография или миелография.
2. Частично или пълно блокиране на пътищата на цереброспиналната течност по време на лумбална пункция с тестове за динамика на цереброспиналната течност.
3. Прогресия на вторична дихателна недостатъчност поради възходящ оток на шийния отдел на гръбначния мозък.
4. Нестабилност на двигателния сегмент на гръбначния стълб, която заплашва да увеличи неврологичните симптоми.

Травма на гръбначния мозък: хирургичното лечение включва:

1. Декомпресия на гръбначния мозък.
2. Възстановяване на нормалните анатомични взаимоотношения между гръбначния стълб, гръбначния мозък, мембраните и коренчетата. Създаване на условия за подобряване на циркулацията на цереброспиналната течност, кръвоснабдяването на гръбначния мозък.
3. Стабилизиране на гръбначния стълб.
4. Създаване на условия за възстановяване на нарушените функции на гръбначния мозък.

Изборът на метод за декомпресия на гръбначния мозък зависи от нивото на неговото увреждане и характера на травмата. Декомпресията се извършва чрез репозиция, корнектомия (отстраняване на тялото на прешлена), ламинектомия (отстраняване на прешленната дъга, спинозния израстък). Операцията се завършва със стабилизиране (обездвижване) на гръбначния стълб - междутелска, междуспинозна или междуспинозна спондилодеза (корпородеза).

При травма на шийния отдел на гръбначния стълб се извършва скелетна тракция чрез париеталните туберкули или зигоматичните дъги, прилагат се хало устройства, което спомага за намаляване на компресията на гръбначния мозък (в 80% от случаите). В някои случаи, когато има противопоказания за скелетна тракция, се извършва хирургична интервенция за декомпресия на гръбначния мозък, отстраняване на костни фрагменти с последващо фиксиране на увредения сегмент с метална конструкция за ставните израстъци, дъгите или спинозните израстъци. При фрактури на телата на шийните прешлени и увреждане на междупрешленните дискове се използва преден претрахеален достъп, декомпресията на гръбначния мозък се извършва чрез коректомия, дискектомия, последвана от предна спондилодеза с помощта на костен автотрансплантат, титаниева клетка, метална пластина върху винтове и др.

Усложнения от травми на гръбначния мозък и тяхното лечение

Ненавременната хирургична интервенция в случай на компресия на гръбначния мозък е неприемлива и опасна за пациента, тъй като рано се развиват признаци на полиорганна недостатъчност - декубитални рани, инфекциозни и възпалителни усложнения от пикочната и дихателната система и др.

Усложненията, които се развиват в резултат на увреждане на гръбначния мозък, се разделят на:

1. трофични нарушения;
2. инфекциозни и възпалителни процеси;
3. дисфункция на тазовите органи;
4. деформация на опорно-двигателния апарат.

Трофичните нарушения под формата на декубитални рани и язви възникват в резултат на увреждане на гръбначния мозък, както и в резултат на нарушено кръвообращение в тъканите, когато те са компресирани.

Всички рани от залежаване, независимо от времето и мястото на образуването им, преминават през следните етапи:

1. некроза (характеризираща се с разрушаване на тъканите);
2. образуване на гранулации (некрозата се забавя и се образува гранулационна тъкан);
3. епителизация;
4. трофична язва (ако процесът на регенерация не завършва с белези на декубитуса).

За предотвратяване на декубитални рани, пациентът се обръща на всеки час с едновременен масаж на кожата и мускулите, след което кожата се избърсва с дезинфектанти. На местата на физиологични издатини (под лопатките, сакрума, петите) се поставят специални торбички или памучни тампони. При дълбоки декубитални рани (стадии 3-4) е показана само хирургическа интервенция, насочена към създаване на условия за възможно най-бързо почистване на раната от некротична тъкан.

Инфекциозно-възпалителните усложнения са следствие от развитието на инфекцията и се делят на ранни и късни.

Ранните включват:

1. гноен епидурит (възпалителният процес се разпространява в епидуралната тъкан);
2. гноен менингомиелит (възпалителният процес се развива в гръбначния мозък и неговите мембрани);
3. абсцес на гръбначния мозък.

Късните включват:

1. хроничен епидурит (протичане на заболяването без изразена температурна реакция);
2. арахноидит (протичането на заболяването е хроничен продуктивен възпалителен процес с компресия на гръбначния мозък).

Дисфункцията на тазовите органи се проявява чрез задържане или инконтиненция на урина и изпражнения. Разграничават се следните форми на неврогенен пикочен мехур:

1. норморефлексивен;
2. хипорефлексивен (характеризиращ се с ниско интравезикално налягане, намалена сила на детрузора и бавен рефлекс на уриниране, което води до преразтягане на пикочния мехур и натрупване на голямо количество остатъчна урина);
3. хиперрефлексивен (изпразването на пикочния мехур се случва автоматично и е съпроводено с уринарна инконтиненция);
4. арефлексичен (с липса на рефлекс на пикочния мехур, преразтягане на пикочния мехур или истинска уринарна инконтиненция). Дисфункцията на пикочния мехур се усложнява от развитието на инфекция в пикочните пътища, която на фона на дистрофични промени в лигавицата на пикочния мехур води до развитие на уросепсис.

Изпразването на пикочния мехур се извършва чрез катетеризация; пикочният мехур може да се промие с помощта на системата на Монро с антисептични разтвори (риванол, фурацилин, коларгол, протаргол).

Консервативната терапия играе важна роля в превенцията и лечението на инфекции на пикочните пътища. Използват се фурагин, фуразолидон, фурадонин, 5-НОК, невиграмон. При определяне на чувствителността на микроорганизмите към антибиотици се използват широкоспектърни антибиотици: цефалоспорини от първо, второ и трето поколение, флуорохинолони и др.

Пациенти със синдром на задържане на урина на фона на арефлексивен или хиперрефлексивен пикочен мехур се предписват антихолинестеразни лекарства (галантамия, прозерин, калимин), адренергични блокери (фентоламин), холиномиметици (карбахол, пилокарпин, ацеклидин), лекарства от групата на стрихнина (стрихнин, секуринин). Пациенти със синдром на уринарна инконтиненция на фона на хиперрефлексивен пикочен мехур се лекуват с антихолинергични лекарства (атропин, беладона, платифилин, метацин), спазмолитици (папаверин, но-шпа), мускулни релаксанти (баклофен, мидокалм), ганглиоблокери (бензохексоний). Пациенти с уринарна инконтиненция на фона на хипо- или арефлексия на пикочния мехур се предписват ефедрин.

Промените в опорно-двигателния апарат се проявяват с различни деформации на гръбначния стълб, пряко свързани с механизма на увреждане на гръбначния мозък. Освен това могат да се развият контрактури на крайниците, параартикуларни и параосални осификации, за чието предотвратяване е важно правилното позициониране на крайниците, масажът и лечебната гимнастика.

Профилактиката на контрактурите трябва да започне от първия ден след травмата. Поне два пъти дневно трябва да се изпълнява гимнастика, за да се осигури пълен обхват на движение в ставите. Глезенните стави трябва да се поддържат във флексионно положение, за да се предотвратят екстензионни контрактури.

Пациентите с травма на гръбначния мозък имат значителен риск от тромбоемболични усложнения (дълбока венозна тромбоза на подбедрицата, белодробна емболия). За предотвратяване на тези усложнения се прилага превръзка на долните крайници, масаж, ранно активиране на пострадалите, приложение на фраксипарин - 0,3 мл 2 пъти дневно, след което се предписва тиклид - 1 таблетка 2 пъти дневно в продължение на 2-3 месеца.

В случай на гнойни усложнения, токсико-септично състояние за елиминиране на вторичен имунодефицит се предписва Т-активин (1 ml 0,1% разтвор подкожно или интрамускулно през ден, обща доза - 500 mcg) и в комбинация с имуноглобулин (25 ml капково на интервали от 24 и 48 часа), 75 ml на курс на лечение.

За намаляване на спастичността при пациенти с гръбначни заболявания се използват мидокалм, баклофен, сирдалуд и транскутанна електрическа невростимулация.

В по-отдалечения период се провежда цялостна медицинска и социална рехабилитация на пострадалите. Широко се използват ЛФК, масаж на крайниците, физиотерапевтични методи (йонофореза на лидаза, прозерин; електрическа стимулация на пикочния мехур). Показани са препарати, подобряващи микроциркулацията, ноотропици, витамини от група В, невромидин, биостимуланти и др. В бъдеще на пострадалите се препоръчва лечение в специализирани санаториуми (Саки, Славянок в Донецка област, Соленый лиман в Днепропетровска област и др.).

[ 15 ], [ 16 ]