Диабетна нефропатия - преглед на информацията

Диабетната нефропатия е специфично увреждане на бъбречните съдове при захарен диабет, придружено от образуването на нодуларна или дифузна гломерулосклероза, чийто терминален стадий се характеризира с развитие на хронична бъбречна недостатъчност.

Захарният диабет е група метаболитни заболявания, характеризиращи се с развитието на персистираща хипергликемия, дължаща се на дефект в инсулиновата секреция, инсулиновото действие или и двете (Световна здравна организация, 1999 г.). В клиничната практика основната група пациенти със захарен диабет са пациенти със захарен диабет тип 1 (инсулинозависим захарен диабет) и захарен диабет тип 2 (неинсулинозависим захарен диабет).

При продължително излагане на хипергликемия върху съдовете и нервната тъкан на тялото, настъпват специфични структурни и функционални промени в целевите органи, което се проявява с развитието на усложнения на захарния диабет. Обикновено тези усложнения могат да бъдат разделени на микроангиопатии (увреждане на малки и средни съдове), макроангиопатии (увреждане на съдове с голям калибър) и невропатия (увреждане на нервната тъкан).

Диабетната нефропатия се класифицира като микроангиопатия. Счита се за късно усложнение на захарен диабет както тип 1, така и тип 2.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология на диабетната нефропатия

В целия свят диабетната нефропатия с развитието на хронична бъбречна недостатъчност се счита за основна причина за смърт при пациенти с диабет тип 1. При пациенти с диабет тип 2 диабетната нефропатия е втората водеща причина за смърт след сърдечно-съдовите заболявания. В Съединените щати и Япония диабетната нефропатия е най-често срещаното бъбречно заболяване (35-40%), измествайки първични бъбречни заболявания като гломерулонефрит, пиелонефрит и поликистозна бъбречна болест на второ или трето място. В европейските страни „епидемията“ от диабетна нефропатия е по-малко заплашителна, но тя представлява 20-25% от причините за екстракорпорално лечение на хронична бъбречна недостатъчност.

В Русия смъртността от бъбречна недостатъчност при диабет тип 1, според Държавния регистър (1999-2000 г.), не надвишава 18%, което е 3 пъти по-ниско от нивото, регистрирано в света през последните 30 години. При диабет тип 2 смъртността от хронична бъбречна недостатъчност в Русия е 1,5%, което е 2 пъти по-ниско от световното ниво.

Диабетната нефропатия се е превърнала в най-честата причина за хронична бъбречна недостатъчност в Съединените щати и европейските страни. Причините за това явление са главно бързият растеж на диабет тип 2 и увеличаването на продължителността на живота на пациентите с диабет.

Разпространението на диабетната нефропатия зависи преди всичко от продължителността на заболяването. Това е особено очевидно при пациенти със захарен диабет тип 1, които имат относително точна дата на поява. Нефропатията рядко се развива през първите 3-5 години при пациенти със захарен диабет тип 1 и се открива при почти 30% от пациентите след 20 години. Най-често диабетната нефропатия се развива 15-20 години след началото на заболяването. За пациентите със захарен диабет тип 1 възрастта на поява на заболяването е много важна. Максималната честота на диабетната нефропатия е при хора с начало на захарен диабет на възраст 11-20 години, което се определя от патологичния ефект върху бъбреците в комбинация с възрастово обусловени хормонални промени в организма.

Разпространението на диабетната нефропатия при захарен диабет тип 2 е по-слабо проучено, главно поради несигурността относно времето на появата на захарен диабет тип 2, който обикновено се развива след 40 години и често влошава съществуващи бъбречни заболявания. Следователно, още при диагностициране на захарен диабет тип 2, микроалбуминурия може да се открие при 17-30% от пациентите, протеинурия при 7-10%, а хронична бъбречна недостатъчност при 1%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини и патогенеза на диабетната нефропатия

Развитието на бъбречно увреждане при захарен диабет е свързано с едновременното влияние на два патогенетични фактора - метаболитен (хипергликемия и хиперлипидемия) и хемодинамичен (влиянието на системната и интрагломерулната хипертония).

Хипергликемията действа като основен иницииращ метаболитен фактор в развитието на диабетно увреждане на бъбреците. При липса на хипергликемия не се откриват промени в бъбречната тъкан, характерни за захарен диабет.

Има няколко механизма на нефротоксичния ефект на хипергликемията:

• неензимно гликозилиране на протеини на бъбречната мембрана, което променя тяхната структура и функция;
• директен токсичен ефект на глюкозата върху бъбречната тъкан, водещ до активиране на ензима протеин киназа С, което увеличава пропускливостта на бъбречните съдове;
• активиране на окислителни реакции, водещи до образуването на голям брой свободни радикали, които имат цитотоксичен ефект.

Хиперлипидемията е друг метаболитен фактор, участващ в развитието и прогресията на диабетната нефропатия. Модифицираният LDL уврежда бъбреците, като прониква през увредения ендотел на гломерулните капиляри и насърчава развитието на склеротични процеси в тях.

Интрагломерулната хипертония (високо хидростатично налягане в капилярите на бъбречните гломерули) действа като основен хемодинамичен фактор за развитието на диабетна нефропатия. Това явление при захарен диабет се основава на дисбаланс в тонуса на аферентните и еферентните артериоли на бъбречния гломерул: от една страна, има „зейване“ на аферентната гломерулна артериола поради токсичния ефект на хипергликемията и активирането на вазодилататорни хормони, а от друга страна, има свиване на еферентната бъбречна артериола поради действието на локалния ангиотензин II.

Въпреки това, при захарен диабет както от 1, така и от 2 тип, артериалната хипертония е най-мощният фактор за прогресията на бъбречната недостатъчност, който по отношение на вредното си действие е многократно по-голям от влиянието на метаболитните фактори (хипергликемия и хиперлипидемия).

Причини и патогенеза на диабетната нефропатия

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми на диабетна нефропатия

В началните етапи (I и II), протичането на диабетната нефропатия е асимптоматично. При провеждане на теста на Реберг се наблюдава повишаване на SCF (> 140-150 ml/min x 1.73 m2 ⁾.

В стадий III (стадий на начална диабетна нефропатия) симптомите също отсъстват, определя се микроалбуминурия (20-200 mg/l) с нормален или повишен SCF.

Започвайки от стадия на тежка диабетна нефропатия (стадий IV), пациентите развиват клинични симптоми на диабетна нефропатия, които включват предимно:

• артериална хипертония (появява се и се увеличава бързо);
• подуване.

Симптоми на диабетна нефропатия

Диагностика на диабетна нефропатия

Диагнозата и стадирането на диабетната нефропатия се основават на анамнезни данни (продължителност и вид захарен диабет), резултати от лабораторни изследвания (откриване на микроалбуминурия, протеинурия, азотемия и уремия).

Най-ранният метод за диагностициране на диабетна нефропатия е откриването на микроалбуминурия. Критерият за микроалбуминурия е високоселективната екскреция на албумин в урината в количество от 30 до 300 mg/ден или 20 до 200 mcg/min в нощната порция на урината. Микроалбуминурията се диагностицира и по съотношението албумин/креатинин в сутрешната урина, което елиминира грешките при събирането на дневна урина.

Диагностика на диабетна нефропатия

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Лечение на диабетна нефропатия

Основата на ефективната терапия на диабетната нефропатия е ранната диагностика и лечение, провеждано в съответствие със стадия на заболяването. Първичната профилактика на диабетната нефропатия има за цел да предотврати появата на микоалбуминурия, т.е. въздействие върху нейните модифицируеми рискови фактори (ниво на компенсация на въглехидратния метаболизъм, интрагломерулна хемодинамика, нарушение на липидния метаболизъм, тютюнопушене).

Основните принципи на превенцията и лечението на диабетната нефропатия включват:

• гликемичен контрол;
• контрол на кръвното налягане (нивото на кръвното налягане трябва да бъде < 135/85 mmHg при пациенти със захарен диабет при липса на микроалбуминурия, < 130/80 mmHg при наличие на микроалбуминурия и < 120/75 mmHg при пациенти с протеинурия);
• контрол на дислипидемията.

Лечение на диабетна нефропатия