Цервикална херния

Херния на шийните прешлени включва изместване на пулпозното (желатиново) ядро на междупрешленния диск отвъд околния фиброзен пръстен.

Какви са опасностите от дискова херния на шийните прешлени? Изпъкналостта на част или цялото nucleus pulposus през фиброзния пръстен на междупрешленния диск може да доведе до притискане на нерви или директно притискане на гръбначния мозък, разположен в гръбначния канал. Освен това, когато херния на шиен прешлен оказва натиск върху една от вертебралните артерии, мозъчното кръвообращение може да бъде нарушено.

Епидемиология

Разпространението на дискова херния на шийните прешлени се увеличава с възрастта и обикновено се среща при хора над 50-годишна възраст. При жените херниите с тази локализация се диагностицират по-често, отколкото при мъжете, като представляват повече от 60% от случаите. [ 1 ], [ 2 ]

Причини шийни хернии

Много вертебролози смятат възрастта за основна причина за дискова херния на шийните прешлени, тъй като с течение на времето - в хода на естественото стареене или износване - в дисковете настъпват дегенеративни и дистрофични промени: те постепенно губят обем течност (пулпните ядра, разположени в центъра на дисковете, са съставени почти от две трети от вода, свързана с хондроитин-сулфат). [ 3 ]

Част от негативните промени в междупрешленния диск, които причиняват неговото отслабване и изпъкване на пулпозното ядро, се дължат на промени в състава на колагена, основният структурен протеин на извънклетъчната матрица на различни съединителни тъкани. Връзката на хернияцията с намаляването на колаген тип II - основният компонент на извънклетъчната матрица на хрущяла, омрежен с протеогликани (сулфатирани гликозаминогликани) и увеличаването на колаген тип I, който има по-голям диаметър на фибрилите и различна система на тяхното подреждане и се среща в целия организъм, с изключение на хрущялната тъкан. С възрастта синтезът на фибриларен колаген тип II от хондроцитите (клетки на хрущялната тъкан) намалява, което очевидно е свързано с намаляване на количеството на mRNA (матрична рибонуклеинова киселина) на проколаген тип II.

Освен това, причините за дегенерация на междупрешленните дискове могат да бъдат генетично определени. Това са колагенопатии тип II с мутация в гена COL2A1, който кодира протеиновите филаменти (алфа вериги), изграждащи колаген тип II.

Експресията на матриксна металопротеиназа (ММП) може да бъде повишена и поради мутации в група гени, кодиращи протеини на този протеолитичен ензим. Той участва в нормалните физиологични процеси на тъканно ремоделиране, но при повишена активност разрушава колагена и протеогликаните, което се отразява негативно на състоянието на междупрешленните дискове.

Интервертебралната херния с тази локализация е етиологично често свързана с травма на шийните прешлени, както и с остеохондроза на шийните прешлени. [ 4 ]

Рискови фактори

Факторите, които увеличават риска от цервикална дискова херния, включват:

• Възраст 50+;
• Наличие на фамилна анамнеза за вертебрална херния;
• Изкривяване на гръбначния стълб - сколиоза в шийните прешлени;
• Прекомерни външни влияния върху шийната област (статично натоварване, вибрации на цялото тяло, повтарящи се движения, професионални движения и позициониране на главата и врата);
• Автоимунни заболявания, предимно системен лупус еритематозус и ревматоиден артрит;
• Заседнал начин на живот;
• Дефицит на витамин С (кофактор на синтеза на колаген от хондроцитите).

Патогенеза

Шийният отдел на гръбначния стълб има седем шийни прешлена (C1-C7); подобно на всички прешлени, те са отделени един от друг от фиброзно-хрущялни междупрешленни (интервертебрални) дискове, които изпълняват функция за абсорбиране на удари и осигуряват относителна подвижност на прешлените.

Междупрешленните дискове имат външен фиброзен пръстен, съставен от клетки на съединителната тъкан, и пулпозно ядро, вътрешната гелообразна част на диска, която е съставена от вода, колаген тип II, хондроцитоподобни клетки и протеогликани, по-специално агрекан. Този гликозаминогликан съдържа множество вериги от отрицателно зареден хондроитин сулфат и кератансулфат, които свързват водата и по този начин държат заедно мрежа от колагенови фибриларни влакна. Този състав осигурява на пулпозното ядро еластичност, гъвкавост при натоварване и устойчивост на компресия - преразпределяйки натоварването към фиброзния пръстен и хрущялните затварящи пластини, които прикрепят междупрешленните дискове към съседните прешлени. [ 5 ]

Стареенето модифицира колагеновите фибрили с натрупване на неензимни крайни продукти на гликация, които увеличават твърдостта на колагеновите влакна.

Патогенезата на дегенеративните и дистрофични промени в структурите на междупрешленния диск - nucleus pulposus и annulus fibrosus - обикновено се свързва със загубата на протеогликанови молекули, които свързват водата. Загубата на вода води до фиброзно и по-твърдо ядро, което намалява способността му да понася напрежение, а излишното натоварване се прехвърля върху фиброзния пръстен. Но дегенеративният процес засяга и структурата на фиброзния пръстен, под формата на неговото изтъняване, загуба на еластичност и образуване на микропукнатини, към които се измества пулпозното ядро. Наблюдава се протрузия на диска - изместването му в гръбначния канал без разкъсване на околния фиброзен пръстен. А когато фиброзният пръстен се разкъса, ядрото се измества в епидуралното пространство на гръбначния канал, където се намира гръбначният мозък. [ 6 ]

Херниите са по-склонни да се появят постеролатерално, където фиброзният пръстен е по-тънък и не се поддържа от надлъжния лигамент на задната повърхност на телата на прешлените.

Симптоми шийни хернии

Дисковата херния често е асимптоматична или може да причини симптоми под формата на болка при флексия, екстензия и въртене на врата, която може да се разпространява към горните крайници. Пациентите могат също да изпитват мускулна слабост, изтръпване и парестезии (нарушена кожна чувствителност) в горните крайници.

Не само разкъсването на фиброзния пръстен причинява болка при цервикална херния. Инервацията на пулпните ядра и междупрешленните дискове се осигурява от синувертебралните (рекурентни гръбначномозъчни) нерви и сивите свързващи клони на съседните паравертебрални ганглии на симпатиковия ствол. Следователно, поради дразнене на сетивните нерви в диска, възниква болка, а когато дискът компресира или дразни нервно коренче, се наблюдава сегментна цервикална радикулопатия [ 7 ] - с болка (тъпа, болезнена и трудно локализираща се или остра и пареща); ограничение на подвижността на врата; слабост и изтръпване във врата, раменете или ръцете.

Възможно е да има и главоболие, причинено от дискова херния на шийката на матката, и дискогенно замаяност на шийката на матката.

Херния C3-C4 на шийния отдел на гръбначния стълб може да се прояви с болка в основата на врата до раменната кост и в областта на ключицата; слабост на мускулите на главата и врата, трапецовидния и най-дългия мускул на врата, мускула, повдигащ лопатката, както и болка в гърдите.

Когато пулпозното ядро се измести в отвора между прешлените C4-C5, болката във врата се разпространява към рамото, усеща се слабост в делтоидния мускул на рамото и нарушена чувствителност докосва външната повърхност на рамото.

Шийните дискови хернии най-често се появяват между прешлените C5-C6 и C6-C7. Шийната дискова херния C5-C6 се проявява с главоболие, болка във врата, лопатката и ръката; слабост на бицепсовия мускул на рамото, изтръпване на пръстите на ръката (палец и показалец).

Главоболие и болка в шийните прешлени, които се разпространяват под лопатката и в рамото, а по гръбната повърхност на предмишницата - към показалеца и средния пръст на ръката; нарушена чувствителност на пръстите на ръката, слабост на трицепсния мускул на рамото, скованост при движения на главата се проявява чрез херния на шийния отдел на гръбначния стълб C6-C7.

Симптоматологията зависи от посоката на изместване на пулпозното ядро и стадия на цервикална херния:

• Ако изместването на nucleus pulposus не надвишава 2 mm и фиброзният пръстен е непроменен, това е етап 1;
• Ако вътрешната гелообразна част на диска изпъкне отвъд фиброзния пръстен с 4 мм, се определя етап 2;
• На етап 3, пулпното ядро се измества с 5-6 мм с разкъсване на фиброзния пръстен;
• Когато изместването е повече от 6 мм, се диагностицира херния от 4-ти стадий.

Според посоката на изместване на пулпозното ядро, специалистите определят видовете или видовете цервикални гръбначни хернии:

• Медианна цервикална херния: издутина в центъра на гръбначния канал на гръбначния стълб (протичаща зад телата на прешлените) по посока на оста му;
• Парамедианна херния на шийните прешлени (дясна или лява): наблюдава се изместване в центъра и отстрани на гръбначния канал;
• Задните цервикални хернии се определят, когато ядрото на междупрешленния диск изпъква назад;
• Постеролатералните (постеролатерални) хернии се определят в случаите, когато пулпното ядро е изместено назад и странично спрямо оста на гръбначния стълб;
• Дорзална херния на шийните прешлени: издатината е насочена към гръбначномозъчния канал;
• Далечна странична или фораминална херния на шийния отдел на гръбначния стълб се определя, когато дисков фрагмент изпъква под и точно отстрани на дъгообразната (фасетна) става на прешлена в областта на междупрешленния (фораминален) отвор.
• Дифузната цервикална херния е неправилно изпъкване на диска в различни посоки.

Когато фрагмент се отдели (секвестира) от изместено дисково ядро, се дефинира секвестирана цервикална херния. Отворът, през който излиза фрагментът от пулпното ядро, се нарича „херниационна порта“.

Усложнения и последствия

Основните усложнения на дисковата херния на шийните прешлени включват:

• Сегментна радикулопатия (радикуларен синдром) с парестезии, слабост и парализа на мускулите на врата, горните крайници и лицевите мускули;
• Компресионна вертеброгенна миелопатия (която се развива поради компресия на гръбначния мозък);
• Синдром на предната спинална или вертебрална артерия;
• Нарушение на щитовидната жлеза.

Диагностика шийни хернии

При диагностицирането на херния на шийните прешлени са важни подробната анамнеза на пациента и физикалният преглед, с акцент върху неврологичното изследване с помощта на провокативни тестове (симптом на Sperling, Hoffman, Lhermitte).

Инструментална диагностика - (MRI) магнитно-резонансна томография на шийната област се използва за визуализиране на херниирано изместване; може да се наложи електромиография и КТ миелография. [ 8 ]

Освен това, пациентите с тревожни симптоми може да се нуждаят от лабораторни изследвания: кръвни изследвания (общо, кръвна картина и С-реактивен протеин), както и тестове за ММП (матрична металопротеиназа).

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се прави с остеохондроза, спондилоза [ 9 ] и вертебрална спондилоартроза; ретролистеза (дислокация) на шийните прешлени, фасетен синдром, стеноза на гръбначния канал и цервикална фораминална стеноза, миогелоза на шийните прешлени, цервикална мигрена (синдром на Баре-Лийо), миозит на врата и сирингомиелия на шийния отдел на гръбначния мозък.

Лечение шийни хернии

Лечението с лекарства е симптоматично, при което се използват лекарства от различни фармакологични групи. [ 10 ]

На първо място, при цервикална херния се предписват болкоуспокояващи, а това са НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства): ибупрофен, кетопрофен, декскетопрофен, невродикловит (с диклофенак), мелоксикам и други.

Гелове и мехлеми могат да се използват външно при дискова херния на шийните прешлени: долгит и Дийп Релиф (с ибупрофен), Феброфид или ултрафастин (с кетопрофен), напроксен гел, обезболяващи мехлеми випратокс, Випросал, Апизартрон и др. Повече информация в статията - ефективни мехлеми за болки във врата.

В случаи на непоносима болка се извършва вертебрална и параветребрална блокада за цервикална херния - локални анестетични средства (новокаин) или кортикостероиди (преднизолон или хидрокортизон).

Ако има мускулни спазми, се предписват миорелаксанти, например циклобензаприн (Myorix) или тизанидин.

Могат ли хондропротекторите за гръбначния стълб да се използват при цервикална херния? Тъй като резултатите от проучванията за ефективността на комбинацията от хондроитин сулфат и глюкозамин (включени в състава на хондропротективните средства) при хернии са нееднозначни, вертебролозите не бързат да ги предписват на пациенти с вертебрални хернии от всякаква локализация. Причината е, че хондропротекторите (приемани вътрешно или прилагани парентерално) не могат да възстановят междупрешленните дискове.

Физиотерапевтичното лечение на херния на шийния отдел на гръбначния стълб използва техники като:

• Електрофореза (с аналгетици или кортикостероиди) и ултрафонофореза;
• Въздействие с магнитно поле - магнитотерапия или магнитопунктура;
• Акупунктура или акупунктура;
• Терапевтичен масаж;
• Хирудотерапия (медицински пиявици се поставят на врата, което активира трофиката на периорбиталните тъкани).

Относно факта, че мануалната терапия може да помогне при цервикална херния, повечето вертебролози изразяват своите съмнения. И не без основание: първо, механичното въздействие върху шийните прешлени не елиминира причината за херния; второ, при значителна част от пациентите мануалните манипулации само засилват болката във врата. [ 11 ]

ЛФК за цервикална херния е терапевтична гимнастика, която включва упражнения за дългите мускули на врата и главата и дълбоките мускули на врата: плавни завъртания на главата (надясно-наляво) и накланяния на главата (напред-назад).

За да се намали натоварването на прешлените, мускулите и връзките на врата по време на сън, трябва да се използва полутвърда ортопедична възглавница за цервикална херния (с еластични пълнители).

Не се препоръчва носенето на твърд корсет за цервикална херния, но цервикална превръзка може да се използва при обостряне на болковия синдром - за обездвижване на прешлените и намаляване на натоварването върху тях.

Свързани с резки движения, бягане, скачане и вдигане на тежести, спортовете при цервикална херния са противопоказани, а експертите препоръчват плуване и ходене.

Хирургична интервенция - операция на дискова херния на шийните прешлени - се извършва само в случаи на тежка цервикална радикулопатия, която не се поддава на консервативно лечение. [ 12 ], [ 13 ]

Могат да се прилагат следните видове операции:

• Ламинектомия - хирургично отстраняване на фрагмент от прешленна кост над нервния корен;
• Дисектомия със спондилоза - отстраняване на част или целия междупрешленен диск и срастване на съседни прешлени;
• Ендоскопско отстраняване на цервикална херния - отстраняване на изместената част от пулпозното ядро на диска.

Вижте също - Лечение на гръбначна херния

Предотвратяване

Гръбначният стълб изисква внимание и ако избягвате травми в шийната му област и лекувате цервикалната остеохондроза своевременно, е възможно да се предотврати образуването на цервикална херния.

Трябва да следите стойката си и да спортувате. Тъй като хрущялната тъкан не съдържа кръвоносни съдове, хранителните вещества достигат до хондроцитите чрез дифузия, което се улеснява от упражненията.

Прогноза

Болката, ограничената подвижност и радикулопатията, причинени от дискова херния, обикновено отшумяват сами в рамките на шест седмици при повечето пациенти, подпомогнати от ензимна резорбция на хернизираната шийна част на гръбначния стълб, в резултат на което хернираната издатина може значително да се свие или да изчезне напълно. [ 14 ], [ 15 ]

Ако обаче симптомите се проявят повече от месец и половина, прогнозата е по-неблагоприятна. В тежки случаи радикуларният синдром или компресията на гръбначния мозък могат да доведат до инвалидност, като не е изключена и инвалидност поради цервикална херния.

Херния на шийните прешлени и армията. При наличие на лезии на междупрешленните дискове, въпросът за годност, ограничена годност или негодност за военна служба се решава от военномедицинската комисия в зависимост от наличните симптоми.