Цервикална херния

Цервикалната херния включва изместване на пулпозното (желатиново) ядро ​​на междупрешленния диск извън околния фиброзен пръстен.

Какви са опасностите от цервикалната дискова херния? Протрузията на част или на цялото пулпозно ядро ​​през фиброзния пръстен на междупрешленния диск може да доведе до притискане на нерв или директно притискане на гръбначния мозък, разположен в гръбначния канал. Освен това, когато херния на шийния прешлен оказва натиск върху една от гръбначните артерии, мозъчното кръвообращение може да бъде нарушено.

Епидемиология

Разпространението на цервикалната дискова херния нараства с възрастта и обикновено се среща при хора над 50-годишна възраст. При жените хернията на тази локализация се диагностицира по-често, отколкото при мъжете, което представлява повече от 60% от случаите. [1],[2]

Причини на херния на шийните прешлени

Много вертебролози смятат възрастта за основна причина за дискова херния на шийния отдел на гръбначния стълб, тъй като с течение на времето - в хода на естественото стареене или износване - настъпват дегенеративни и дистрофични промени в дисковете: те постепенно губят обем течност (пулпните ядра)., разположен в центъра на дисковете, е почти две трети съставен от хондроитин-сулфатно свързана вода).[3]

Част от негативните промени в междупрешленния диск, които причиняват неговото отслабване и изпъкналост на пулпозното ядро, се дължат на промени в състава на колагена, основният структурен протеин на извънклетъчния матрикс на различни съединителни тъкани. Връзката на хернията с намаляването на колаген тип II - основният компонент на хрущялния извънклетъчен матрикс, омрежен с протеогликани (сулфатирани гликозаминогликани) и увеличаването на колаген тип I, който има по-голям диаметър на фибрилите и различна система на тяхното подреждане и се намира в целия организъм, с изключение на хрущялната тъкан. С възрастта синтезът на фибриларен колаген тип II от хондроцитите (клетки на хрущялната тъкан) намалява, което очевидно е свързано с намаляване на количеството на иРНК (матрична рибонуклеинова киселина) на проколаген тип II.

В допълнение, причините за дегенерация на междупрешленните дискове могат да бъдат генетично определени. Това са колагенопатии тип II с мутация в гена COL2A1, който кодира протеиновите филаменти (алфа вериги), изграждащи колаген тип II.

Експресията на матриксната металопротеиназа (ММР) може също да се увеличи поради мутации в група гени, кодиращи протеини на този протеолитичен ензим. Той участва в нормалните физиологични процеси на ремоделиране на тъканите, но с повишена активност разрушава колагена и протеогликаните, което се отразява негативно на състоянието на междупрешленните дискове.

Интервертебралната херния на тази локализация е етиологично често свързана с травма на шийните прешлени , както и остеохондроза на шийните прешлени.[4]

Рискови фактори

Факторите, които увеличават риска от цервикална дискова херния, включват:

• Възраст 50+;
• Наличие на фамилна анамнеза за вертебрална херния;
• изкривяване на гръбначния стълб - сколиоза в областта на шийните прешлени;
• прекомерни външни въздействия върху цервикалната област (статично натоварване, вибрация на цялото тяло, повтарящи се движения, професионални движения и позициониране на главата и шията);
• Автоимунни заболявания, предимно системен лупус еритематозус и ревматоиден артрит;
• заседнал начин на живот;
• дефицит на витамин С (кофактор на синтеза на колаген от хондроцитите).

Патогенеза

Шийният гръбначен стълб има седем шийни прешлена (C1-C7); като всички прешлени, те са разделени един от друг чрез влакнесто-хрущялни междупрешленни (междупрешленни) дискове, които изпълняват амортисьорна функция и осигуряват на прешлените относителна подвижност.

Междупрешленните дискове имат външен фиброзен пръстен, съставен от клетки на съединителната тъкан , и пулпозно ядро, вътрешната гелообразна част на диска, която се състои от вода, колаген тип II, клетки, подобни на хондроцити, и протеогликани, особено агрекан. Този гликозаминогликан съдържа множество вериги от отрицателно заредени хондроитин сулфат и кератансулфат, които свързват водата и по този начин държат заедно мрежа от колагенови фибриларни влакна. Този състав осигурява на nucleus pulposus еластичност, гъвкавост при натоварване и устойчивост на компресия - преразпределяйки натоварването към фиброзния пръстен и хрущялните затварящи пластини, които прикрепят междупрешленните дискове към съседните прешлени.[5]

Стареенето модифицира колагеновите фибрили с натрупване на неензимни крайни продукти на гликиране, които увеличават твърдостта на колагеновите влакна.

Патогенезата на дегенеративно-дистрофичните промени в структурите на междупрешленния диск - nucleus pulposus и annulus fibrosus - обикновено се свързва със загубата на протеогликанови молекули, които свързват водата. Загубата на вода кара ядрото да стане влакнесто и по-твърдо, което намалява способността му да понася напрежение и излишното натоварване се прехвърля върху фиброзния пръстен. Но дегенеративният процес засяга и структурата на фиброзния пръстен, под формата на изтъняване, загуба на еластичност и образуване на микропукнатини, към които се измества пулпозното ядро. Има дискова протрузия - изместването му в гръбначния канал без разкъсване на околния фиброзен пръстен. А при разкъсване на фиброзния пръстен ядрото се измества в епидуралното пространство на гръбначния канал, където се намира гръбначният мозък.[6]

По-вероятно е херниите да се появят постеролатерално, където фиброзният пръстен е по-тънък и не се поддържа от надлъжния лигамент на задната повърхност на телата на прешлените.

Симптоми на херния на шийните прешлени

Дисковата херния често е безсимптомна или може да причини симптоми под формата на болка при флексия, екстензия и ротация на шията, която може да ирадиира към горните крайници. Пациентите могат също така да изпитат мускулна слабост, изтръпване и парестезии (нарушено усещане на кожата) в горните крайници.

Не само разкъсването на фиброзния пръстен причинява болка при цервикална херния. Инервацията на пулпните ядра и междупрешленните дискове се осигурява от синувертебралните (рецидивиращи спинални) нерви и сивите свързващи клонове на съседните паравертебрални ганглии на симпатиковия ствол. Затова поради дразнене на сетивните нерви в диска се появява болка, а при притискане или дразнене на диска на нервно коренче сегментна цервикална радикулопатия [7]- с болка (тъпа, болезнена и трудно локализираща се или остра и пареща); ограничаване на подвижността на врата; слабост и изтръпване във врата, раменете или ръцете.

Може също да има главоболие от цервикална дискова херния и цервикален дискогенен световъртеж.

С3-С4 херния на шийния отдел на гръбначния стълб може да се прояви с болка в основата на шията до раменната кост и в областта на ключицата; слабост на миглите на главата и шията, трапецовидния и най-дългия мускул на шията, повдигащия мускул на лопатката, както и болка в гърдите.

Когато пулпозното ядро ​​се измести в дупката между прешлените C4-C5, болката във врата се излъчва към рамото, усеща се слабост в делтоидния мускул на рамото и нарушено усещане за докосване на външната повърхност на рамото.

Цервикалните дискови хернии най-често се появяват между телата на прешлените C5-C6 и C6-C7. С5-С6 цервикална дискова херния се проявява с главоболие, болка във врата, лопатката и ръката; слабост на двуглавия мускул на рамото, изтръпване на пръстите на ръката (палеца и показалеца).

Главоболие и цервикална болка, която ирадиира под лопатката и в рамото и по дорзалната повърхност на предмишницата - към показалеца и средния пръст на ръката; нарушено усещане на пръстите на ръката, слабост на трицепсния мускул на рамото, скованост на движенията на главата се проявява чрез херния на цервикалния гръбначен стълб C6-C7.

Симптоматологията зависи от посоката на изместване на пулпозното ядро ​​и етапа на цервикална херния:

• Ако изместването на nucleus pulposus не надвишава 2 mm и фиброзният пръстен е непроменен, това е стадий 1;
• ако вътрешната гелообразна част на диска изпъкне отвъд фиброзния пръстен с 4 mm, се определя етап 2;
• на етап 3 пулпното ядро ​​се измества с 5-6 mm с разкъсване на фиброзния пръстен;
• когато изместването е повече от 6 mm, се диагностицира херния от 4 етап.

Според посоката на изместване на пулпозното ядро ​​специалистите определят видовете или видовете цервикални гръбначни хернии:

• средна цервикална херния: изпъкналост в центъра на гръбначния канал на гръбначния стълб (минаващ зад телата на прешлените) по посока на неговата ос;
• Парамедианна херния на цервикалния гръбначен стълб (дясно или ляво): наблюдава се изместване в центъра и отстрани на гръбначния канал;
• Задните цервикални хернии се определят, когато ядрото на междупрешленния диск изпъкне назад;
• Постеролатералните (задностранични) хернии се определят в случаите, когато пулпното ядро ​​е изместено назад и странично спрямо оста на гръбначния стълб;
• дорзална херния на цервикалния гръбнак: изпъкналостта е насочена към канала на гръбначния мозък;
• Далечната латерална или фораминална херния на шийния отдел на гръбначния стълб се определя, когато дисков фрагмент се издува под и точно отстрани на дъговидната (фасетна) става на прешлена в областта на междупрешленния (фораминален) отвор.
• Дифузната цервикална херния е неравномерно изпъкване на диска в различни посоки.

При отделяне (секвестрация) на фрагмент от изместено дисково ядро ​​се дефинира секвестрирана цервикална херния. Отворът, през който излиза фрагментът от пулпното ядро, се нарича "херниална врата".

Усложнения и последствия

Основните усложнения на цервикалната дискова херния на шийния отдел на гръбначния стълб включват:

• сегментна радикулопатия (радикуларен синдром) с парестезии, слабост и парализа на мускулите на шията, горните крайници и мускулите на лицето;
• компресионна вертеброгенна миелопатия (която се развива поради компресия на гръбначния мозък);
• синдром на предна спинална или вертебрална артерия;
• нарушение на щитовидната жлеза.

Диагностика на херния на шийните прешлени

При диагностицирането на херния на шийния отдел на гръбначния стълб са важни подробната история на пациента и физикалният преглед, с акцент върху неврологичния преглед с помощта на провокативни тестове (Sperling, Hoffman, симптом на Lhermitte).

Инструментална диагностика - (MRI) ядрено-магнитен резонанс на цервикалната област се използва за визуализиране на херниално изместване; може да се наложи електромиография и КТ миелография.[8]

В допълнение, пациентите с тревожни симптоми може да изискват лабораторни изследвания: кръвни изследвания (общо, кръвна картина и С-реактивен протеин), както и изследвания на ММР (матрична металопротеиназа).

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с остеохондроза, спондилоза [9]и вертебрална спондилоартроза; ретролистеза (изкълчване) на шийните прешлени, фасетен синдром, стеноза на гръбначния канал и цервикална фораминална стеноза, миогелоза на шийния отдел на гръбначния стълб, цервикална мигрена (синдром на Barre-Lieu), шиен миозит и сирингомиелия на шийния отдел на гръбначния мозък.

Лечение на херния на шийните прешлени

Медикаментозното лечение е симптоматично, при което се използват лекарства от различни фармакологични групи.[10]

На първо място, болкоуспокояващите се предписват за цервикална херния и това са НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства): ибупрофен , кетопрофен, декскетопрофен, невродикловит (с диклофенак), мелоксикам и други.

Външно при цервикална дискова херния могат да се използват гелове и мехлеми: Dolgit и Deep Relief (с ибупрофен), Febrofid или Ultrafastin (с кетопрофен), Naproxen gel , болкоуспокояващи мехлеми Vipratox , Viprosal, Apizartron и др. Повече информация в статията - Ефективен мехлеми за болки във врата .

При нетърпима болка се извършва вертебрална и параветребрална блокада за цервикална херния - локални анестетици (новокаин) или кортикостероиди (преднизолон или хидрокортизон).

Ако има мускулни спазми, се предписват миорелаксанти, например Cyclobenzaprine (Myorix) или Tizanidine .

Могат ли да се използват хондропротектори за гръбначния стълб при цервикална херния? Тъй като резултатите от проучванията за ефективността на комбинацията от хондроитин сулфат и глюкозамин (включени в състава на хондропротекторите) за херния са двусмислени, вертебролозите не бързат да ги предписват на пациенти с гръбначни хернии от всякаква локализация. Причината е, че хондропротекторите (вътрешно или парентерално) не могат да възстановят междупрешленните дискове.

Физиотерапевтичното лечение на цервикална спинална херния използва техники като:

• електрофореза (с аналгетици или кортикостероиди) и ултрафонофореза;
• въздействие на магнитно поле - магнитотерапия или магнитопунктура;
• акупунктура или акупунктура;
• терапевтичен масаж;
• хирудотерапия (на шията се поставят медицински пиявици, което активира трофизма на периорбиталните тъкани).

Що се отнася до факта, че мануалната терапия може да помогне при цервикална херния, повечето вертебролози изразяват своите съмнения. И не неоснователно: първо, механичното въздействие върху шийните прешлени не премахва причината за херния; второ, при значителна част от пациентите мануалните манипулации само засилват болката във врата.[11]

LFC за цервикална херния е терапевтична гимнастика, която включва упражнения за дългите мускули на шията и главата и дълбоките мускули на шията: плавни завъртания на главата (надясно-наляво) и наклони на главата (напред-назад).

За да се намали натоварването на прешлените, мускулите и връзките на шията по време на сън, трябва да се използва полутвърда ортопедична възглавница за цервикална херния (с еластични пълнители).

Не се препоръчва носенето на твърд корсет за цервикална херния, но може да се използва цервикална превръзка при обостряне на синдрома на болката - за обездвижване на прешлените и намаляване на натоварването върху тях.

Свързани с внезапни движения, бягане, скачане и вдигане на тежести, спортът при цервикална херния е противопоказан, а експертите препоръчват плуване и ходене.

Хирургическа интервенция - операция на цервикална дискова херния - се извършва само в случаи на тежка цервикална радикулопатия, която не подлежи на консервативно лечение. [12],[13]

Могат да се прилагат следните видове операции:

• ламинектомия - хирургично отстраняване на фрагмент от гръбначна кост над корена на нерва;
• дискектомия със спондилоза - отстраняване на част или целия междупрешленен диск и сливане на съседни прешлени;
• ендоскопско отстраняване на цервикална херния - отстраняване на изместената част от пулпозното ядро ​​на диска.

Прочетете също - Лечение на гръбначна херния

Предотвратяване

Гръбначният стълб изисква внимание и ако избягвате нараняване на цервикалната му област и своевременно лекувате цервикалната остеохондроза, е възможно да предотвратите образуването на цервикална херния.

Трябва да наблюдавате стойката си и да правите упражнения. Тъй като хрущялната тъкан не съдържа кръвоносни съдове, хранителните вещества достигат до хондроцитите чрез дифузия, което се улеснява от упражнения.

Прогноза

Болката, ограничението на подвижността и радикулопатията в резултат на дискова херния обикновено преминават сами в рамките на шест седмици при повечето пациенти, подпомогнати от ензимна резорбция на херния на цервикалния гръбначен стълб, в резултат на което хернираната изпъкналост може значително да се свие или да изчезне напълно. [14],[15]

Въпреки това, ако симптомите се появят повече от месец и половина, прогнозата е по-малко утешителна. В тежки случаи радикуларният синдром или компресията на гръбначния мозък може да доведе до инвалидност, като не е изключена инвалидност при цервикална херния.

Цервикална херния и армията. При наличие на лезии на междупрешленните дискове въпросът за годност, ограничена годност или непригодност за военна служба се решава от военнолекарската комисия в зависимост от наличната симптоматика.