Увреждания на шийния отдел на гръбначния стълб: причини, симптоми, диагноза, лечение

Травмите на шийните прешлени представляват приблизително 19% от всички травми на гръбначния стълб. Но в сравнение с травмите на гръдните прешлени, те се срещат в съотношение 1:2, а на лумбалните - 1:4. Инвалидността и смъртността от травми на шийните прешлени все още са високи. Смъртността от тези травми е 44,3-35,5%.

Най-често уврежданите шийни прешлени са V и VI шийни прешлени. Това ниво представлява 27-28% от всички увреждания на шийните прешлени.

Сред гръбначните травми, дислокациите, фрактурите-дислокациите и фрактурите на шийния отдел на гръбначния стълб заемат специално място. Това се обяснява с факта, че травмите на шийния отдел на гръбначния стълб доста често се комбинират с травми на проксималния гръбначен мозък, който директно преминава в мозъчния ствол.

Често жертвите от тази категория, които успешно са преминали острия период на нараняване, впоследствие развиват вторични размествания или увеличаване на първичната, нерешена преди това деформация. Наблюденията показват, че много жертви, дори при навременно репониране на дислокация или фрактура-дислокация, навременно и правилно лечение на проникваща фрактура, впоследствие доста често развиват усложнения, които се обясняват със засягане на междупрешленните дискове и задно-външните междупрешленни синовиални стави. Дори прости контузии на главата без видими увреждания на шийния отдел на гръбначния стълб много често водят до появата на тежки дегенеративни промени в шийните междупрешленни дискове.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за травми на шийните прешлени

Най-често травмите на шийните прешлени възникват в резултат на непряко насилие.

Основните механизми на насилие, които причиняват увреждане на предната част на гръбначния стълб, са екстензия, флексия, флексия-ротация и компресия.

Значението и ролята на силата на разтягане при възникването на травма на шийните прешлени бяха подценявани доскоро.

Флексионните и флексионно-ротационни механизми на насилие водят до появата на луксации, сублуксации, фрактури на луксации и фрактури. Компресионният тип насилие причинява появата на смачкан-раздробен компресионен фрактур на прешленните тела с увреждане на съседни междупрешленни дискове.

Дислокациите и фрактурите, подобно на ецването, са съпроводени с разкъсване на лигаментния апарат и се считат за нестабилни.

Раздробените компресионни фрактури с раздробяване, въпреки че се класифицират като стабилни наранявания, често причиняват пареза и парализа поради изместването на задния фрагмент на увреденото тяло на прешлена към гръбначния канал.

Известно е, че при травми на шийните прешлени понякога едно неловко завъртане на врата и главата е достатъчно, за да причини внезапна смърт. Споменатите особености на травмите на шийните прешлени принуждават да се отстранят съществуващите размествания възможно най-бързо и надеждно да се обездвижи увредената част на гръбначния стълб. Очевидно тези съображения се следват от привържениците на ранната вътрешна хирургична фиксация на увредената част на шийните прешлени.

Оказването на помощ на пострадали с травми на шийния отдел на гръбначния стълб изисква някои специални условия. Силно желателно е тази помощ да бъде спешна. Необходимо е тя да бъде осигурена от екип от специалисти, състоящ се от хирург-травматолог, владеещ техниката на хирургичните интервенции на гръбначния стълб и неговото съдържимо, анестезиолог, невролог и неврохирург.

Ако се налага операция поради травми на шийните прешлени, най-добрият метод за облекчаване на болката е ендотрахеалната анестезия. Страхът от травма на гръбначния мозък по време на интубация е преувеличен и неоснователен. С повишено внимание и сигурна фиксация на главата, интубацията е лесна за изпълнение и безопасна за пострадалия.

Загубата на съзнание на пострадалия, отпускането на мускулите и свободата на манипулация за хирурга позволяват необходимата интервенция да бъде напълно извършена, а контролираното дишане да се справи с евентуални дихателни нарушения в тези случаи.

При лечението на травми на шийните прешлени се използват както неоперативни, така и оперативни методи на лечение. Страстта само към консервативни или, обратно, само към оперативни методи на лечение е погрешна. Изкуството на травматолог е способността да избере единствения правилен метод на лечение от съществуващите, който ще бъде полезен за пострадалия.

Анатомични и функционални характеристики на шийния отдел на гръбначния стълб

Тежестта на травмата на шийния отдел на гръбначния стълб се определя от анатомичните и функционалните особености на тази област. В малка област на врата са концентрирани изключително важни анатомични структури, чието нарушаване на нормалната функция прави човешкия живот невъзможен.

Поради факта, че комплексът от най-големите и важни съдови и нервни образувания, както и средните образувания на шията, са разположени отпред и извън гръбначния стълб, не е изненадващо, че хирургическите подходи към него доскоро са били ограничени до гърба. В не по-малка степен това е било улеснено от сложността на структурата на фасцията на шията. Телата на прешлените и дълбоките мускули на шията са покрити от превертебралната (скаленова) фасция. В допълнение към посочените образувания, тази фасция обгражда скаленовите мускули и диафрагмалния нерв.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Разкъсвания и разкъсвания на връзките

Изолираните разкъсвания и руптури на връзките най-често са резултат от непряко насилие. Те могат да възникнат при внезапни, некоординирани движения без контрол на мускулите на врата. Проявяват се с локална болка, ограничена подвижност. Понякога болката може да се разпространява по дължината на гръбначния стълб. При съмнение за разкъсване или руптура на връзките, диагнозата става надеждна само след най-педантичен и задълбочен анализ на рентгеновите снимки и изключване на по-тежки гръбначни травми. Това обстоятелство трябва да се подчертае особено, тъй като по-тежките гръбначни травми често се наблюдават под прикритието на увреждане на връзките.

Лечението се ограничава до временен покой и относителна имобилизация, новокаинови блокади (0,25-0,5% разтвор на новокаин), физиотерапия и леки терапевтични упражнения. В зависимост от професията и възрастта на пострадалия, работоспособността се възстановява за 1,5-6 седмици. По-масивните увреждания на лигаментния апарат обикновено не протичат изолирано и се комбинират с по-тежки увреждания на гръбначния стълб. В тези случаи тактиката на лечение се определя от настъпилото увреждане на гръбначния стълб.

Разкъсвания на междупрешленните дискове

Най-често разкъсванията на междупрешленните дискове се случват при хора на средна възраст, чиито междупрешленни дискове са претърпели частични дегенеративни промени, свързани с възрастта. Наблюдавали сме обаче остри разкъсвания на шийните междупрешленни дискове при хора на възраст 15-27 години. Основният механизъм на насилие е непряката травма. В нашите наблюдения, остри разкъсвания на шийните междупрешленни дискове са се случвали при повдигане на относително малки тежести и принудителни движения в областта на врата.

Симптомите на остри руптури на шийните междупрешленни дискове са много разнообразни. В зависимост от нивото на руптурата, локализацията на руптурата на фиброзния пръстен и степента на пролапс на nucleus pulposus, клиничните прояви варират от локална болка при движение, кашлица, кихане, по-силна болка „стреляща“ при принудително положение на главата и врата, значително ограничаване на тяхната подвижност до тежки радикуларни и спинални лезии чак до тетраплегия.

При диагностиката на остри руптури на шийните междупрешленни дискове трябва да се използва цялостно клинично и рентгенологично изследване с участието на ортопед-травматолог и невролог. Абсолютно необходимо е да се снеме подробна анамнеза, като се обърне специално внимание на състоянието на шията. В допълнение към най-педантичния ортопедичен преглед, ако е показано, е необходима спинална пункция с изследване на проходимостта на субарахноидалните пространства и състава на цереброспиналната течност. Често простите обзорни спондилограми са недостатъчни. Освен това в тези случаи трябва да се използват функционални и контрастни спондилограми.

Колкото и променливи да са симптомите на остри руптури на шийните междупрешленни дискове, толкова разнообразни и разнообразни са методите и техниките за тяхното лечение. В зависимост от естеството на симптомите се използват различни лечебни комплекси - от най-простото краткосрочно обездвижване до хирургични интервенции върху диска и телата на прешлените. Тъй като основната причина за клиничните симптоми е руптура на междупрешленния диск, основните във всеки комплекс са ортопедичните манипулации. Само комбинацията от ортопедични манипулации с физиотерапия и медикаментозно лечение ни позволява да разчитаме на благоприятен терапевтичен ефект.

Лечение на травми на шийните прешлени

Най-простите ортопедични манипулации включват разтоварване и разтягане на гръбначния стълб.

Разтоварването на гръбначния стълб се извършва чрез обездвижване на шийния отдел на гръбначния стълб с обикновена гипсова превръзка (като яка на Шанц) или подвижни ортопедични корсети. При поставяне на корсета, шийният отдел на гръбначния стълб трябва да бъде леко разгънат, а главата да се постави в удобно за пациента положение. Няма нужда да се опитвате да премахнете предното сгъване, ако то е привично и удобно за пациента. Понякога е препоръчително да се постави корсет с опора върху раменете и акцент върху задната част на главата и областта на брадичката.

Редица пациенти могат да изпитат добър ефект от използването на полутвърд корсет, като например яката на Шанц, която съчетава елементи на разтоварване и топлинно въздействие. За да се направи такава яка, се взема дебел еластичен картон и се изрязва по формата на врата. Краищата му са заоблени отпред и имат малко по-ниска височина, отколкото отзад. Картонът е обвит в слой бяла вата и марля. Към предните ръбове на яката се пришиват марлени връзки. Пациентът носи яката постоянно в продължение на 24 часа и я сваля само за тоалетна. Ако в началото пациентите усещат известен дискомфорт, то след няколко дни, след като свикнат с яката и получат облекчение, те охотно използват мм. След 3-6 седмици болката обикновено отшумява.

Шийният отдел на гръбначния стълб се разтяга с помощта на примка на Глисон или в легнало положение върху наклонена равнина, или в седнало положение. По-добре е да се извършва периодично разтягане с тежести от 4-6 кг в продължение на 3-6-12 минути. Времето за разтягане и тежестта се определят от усещанията на пациента. Засилената болка или други неприятни усещания са сигнал за намаляване на тежестта или спиране на разтягането. Времето за разтягане трябва постепенно да се увеличава, а тежестта да се увеличава. Такива сесии на разтягане се повтарят ежедневно и продължават 3-5-15 дни в зависимост от постигнатия ефект.

Медикаментозното лечение на травми на шийните прешлени се състои в прилагане на големи дози антиревматични лекарства и витамини от група В и С: витамин В1 - под формата на 5% разтвор от 1 мл, витамин В12 - 200-500 мг интрамускулно 1-2 пъти дневно, витамин В2 - 0,012 г 3-4 пъти дневно, витамин С - 0,05-0,3 г 3 пъти дневно per os. Никотиновата киселина може да бъде полезна в доза 0,025 г 3 пъти дневно.

Различни видове термични физиотерапевтични процедури при липса на общи противопоказания имат безспорен ефект. Добър обезболяващ ефект се наблюдава при електрофореза на новокаин.

Интрадермалните и паравертебралните блокади с новокаин (5-15 ml 0,5% разтвор на новокаин) са ефективни.

За облекчаване на острата болка при някои пациенти са много полезни интрадискалните блокади с въвеждане на 0,5-1 ml 0,5% разтвор на новокаин и 25 mg хидрокортизон. Тази манипулация е по-отговорна и изисква определено умение. Извършва се по следния начин: антеролатералната повърхност на шията от засегнатата страна се третира два пъти с 5% тинктура от пода. Върху кожата се прилага проекция на нивото на увредения междупрешленен диск. С показалеца на лявата ръка на съответното ниво се избутват навън стерноклеидомастоидният мускул и каротидите, като едновременно проникват дълбоко и леко напред. Инжекционна игла със среден диаметър с лек скос, дълга 10-12 см, се инжектира по протежение на пръста в посока отвън навътре и отпред назад, докато спре в тялото или междупрешленния диск. Като правило не е възможно веднага да се влезе в желания диск. Положението на иглата се контролира чрез спондилограма. С определено количество умение и търпение е възможно да се проникне в желания диск. Преди въвеждането на разтвора е необходимо да се провери отново позицията на опашната кост на иглата в диска. С помощта на спринцовка в увредения диск се инжектират 0,5-1 ml 0,5% разтвор на новокаин и 25 mg хидрокортизон. Инжектирането на тези лекарства дори паравертебрално близо до увредения диск дава аналгетичен ефект.

След като острите симптоми на травмата отшумят и мускулният спазъм бъде елиминиран, е много полезен курс на масаж. Лечебната гимнастика трябва да се провежда с изключително внимание под наблюдението на опитен специалист. Неквалифицираната лечебна гимнастика може да причини вреда на пациента.

Изброените ортопедични, медикаментозни и физиотерапевтични методи на лечение не трябва да се използват изолирано. Правилният индивидуален подбор на необходимите лечебни комплекси за пациента в повечето случаи позволява постигане на положителен ефект.

Ако консервативните методи на лечение са неефективни, е необходимо хирургично лечение.

Основната цел на предприетото хирургично лечение е елиминиране на последствията от руптурата на диска и предотвратяване на последващи усложнения, т.е. декомпресия на елементите на гръбначния мозък, предотвратяване на развитието или прогресията на дегенеративни явления в увредения диск и създаване на стабилност на нивото на увреждане. Тъй като острата руптура на междупрешленния диск често се случва на фона на вече съществуващи дегенеративни промени в диска, предприетото хирургично лечение се развива в лечение на цервикална междупрешленна остеохондроза, усложнена от остра руптура на междупрешленния диск. Тъй като показанията и хирургичната тактика при остри руптури на междупрешленни дискове и цервикална междупрешленна остеохондроза с пролапс на дисковото вещество или неговата изпъкналост са абсолютно идентични.

Сред хирургичните методи за лечение на цервикална интервертебрална остеохондроза, най-разпространени и признати са интервенциите, насочени към елиминиране само на едно от усложненията на интервертебралната остеохондроза - компресия на елементите на гръбначния мозък. Основният елемент на интервенцията е отстраняването на част от пролабиралото nucleus pulposus на разкъсания диск и елиминирането на причинената от него компресия.

Интервенцията се извършва под местна анестезия или обща анестезия. Някои автори считат ендотрахеалната анестезия за опасна поради възможността от остра компресия на гръбначния мозък при хиперекстензия на шийния отдел на гръбначния стълб и последващо пролапс на масите на nucleus pulposus. Нашият опит от хирургични интервенции на шийния отдел на гръбначния стълб при негови травми и заболявания ни позволява да изразим мнението, че страхът от използване на ендотрахеална анестезия е преувеличен. Технически правилно извършената интубация с подходящо обездвижване на шийния отдел на гръбначния стълб не представлява никаква опасност за пациента.

Същността на палиативната хирургична интервенция е, че спинозните израстъци и дъгите на шийните прешлени се оголват на необходимото ниво, използвайки заден медианен хирургичен достъп. Извършва се ламинектомия. Алън и Роджърс (1961) препоръчват премахване на дъгите на всички прешлени, докато други автори ограничават ламинектомията до 2-3 дъги. Твърдата мозъчна обвивка се дисектира. След дисекция на зубовидните връзки гръбначният мозък става относително подвижен. Гръбначният мозък се избутва внимателно настрани със шпатула. Оглежда се предната стена на гръбначния канал, покрита от предния лист на дуралната торбичка. При достатъчно прибиране на гръбначния мозък, падналата част на диска може да се види с око. Това най-често се прави с тънка копчеста сонда, поставена между коренчетата. При откриване на пролабирал nucleus pulposus на разкъсан диск, предният лист на дуралната торбичка се дисектира над него и пролабиралите маси се отстраняват с помощта на малка костна лъжичка или кюрета. Някои автори препоръчват извършване на задна радиоектомия за по-добър достъп до задните части на междупрешленния диск.

В допълнение към трансдуралния път, съществува и екстрадурален път, когато падналата част на разкъсания диск се отстранява без отваряне на дуралната торбичка.

Положителната страна на задния хирургичен подход с ламинектомия е възможността за широка ревизия на съдържанието на гръбначния канал, разположено в дорзалната половина на съдържанието на дуралната торбичка, както и възможността за промяна на хирургическия план, ако диагнозата не се потвърди. Този метод обаче има редица сериозни недостатъци. Те включват: а) палиативен характер на хирургическата интервенция; б) директен контакт с гръбначния мозък и манипулации в близост до гръбначния мозък; в) недостатъчно пространство за манипулации; г) невъзможност за изследване на предната стена на гръбначния канал; г) необходимост от ламинектомия.

Много сериозен недостатък е необходимостта от ламинектомия. По време на ламинектомията се отстраняват задните поддържащи структури на прешлените в областта на увредения междупрешленен диск. Поради съществуващата малоценност на междупрешленния диск, неговата функция като орган, стабилизиращ шийните прешлени един спрямо друг, се губи. От ортопедична гледна точка това е напълно неприемливо. Ламинектомията води до пълна загуба на стабилност на гръбначния стълб, изпълнена с много сериозни усложнения. Ето защо смятаме, че описаната палиативна интервенция, като неотговаряща на ортопедичните изисквания, трябва да се използва по принудителни показания. В случаите, когато хирургът е принуден да прибегне до палиативна хирургия и е принуден да извърши ламинектомия, той трябва да осигури надеждна стабилизация на лампектомирания участък на гръбначния стълб. Лекарят трябва да помни за ортопедичната превенция на евентуални усложнения в бъдеще.

Несъмнени предимства се осигуряват от хирургичните интервенции, извършвани чрез преден хирургичен достъп. Такива хирургични интервенции включват тотална дискектомия с корпородеза.

Тотална дискектомия с корпородеза. Тоталната дискектомия с последваща корпородеза има всички предимства на радикалната хирургия. Тя отговаря на всички ортопедични и неврохирургични насоки за лечение на увреден междупрешленен диск, тъй като осигурява радикално отстраняване на целия увреден диск, възстановяване на височината на междупрешленното пространство и надеждна стабилизация на увредения участък на гръбначния стълб, както и декомпресия на коренчето при неговото компресиране. Най-важното предимство на тази хирургична интервенция е запазването на задните поддържащи структури на прешлените и предотвратяването на всички възможни усложнения, причинени от ламинектомия.

Основното условие за възможността за провеждане на тази хирургическа интервенция е точното определяне на нивото на увреждане.

Нивото на увреждане се определя въз основа на клинични данни, общи и функционални спондилограми и, ако е показано, пневмомиелография.

В някои случаи е препоръчително да се прибегне до контрастна дискография, когато е необходимо да се детайлизира състоянието на увредения диск. Контрастната дискография се извършва подобно на описания по-горе цервикален интрадискален блок.

В повечето случаи е възможно да се локализира увреденият диск въз основа на клинични и радиологични данни.

Предоперативната подготовка включва обичайните общи хигиенни мерки. Провежда се подходяща медикаментозна подготовка. Непосредствено преди началото на операцията е необходимо да се следи изпразването на пикочния мехур и червата. Главата се обръсва внимателно.

Облекчаване на болката - ендотрахеална анестезия.

Пациентът се поставя по гръб. Под лопатките се поставя дебела мушамена възглавница с височина 10-12 см; възглавницата се разполага по протежение на гръбначния стълб между лопатките. Главата на пациента е леко наклонена назад, брадичката е обърната надясно под ъгъл 15-20° и леко напред.

Първият етап от интервенцията е прилагането на скелетна тракция към костите на черепния свод. Тракцията поддържа определеното положение на главата. Шийният отдел на гръбначния стълб се поставя в позиция на известна хиперекстензия.

Скелетната тракция на костите на черепния свод се извършва с помощта на специални скоби. Краищата на скобата, потопени в дебелината на париеталните кости, представляват цилиндър с диаметър 4 мм и височина 3 мм. За да се предотврати проникването на края на скобата в черепната кухина и увреждането на вътрешната стъкловидна пластина, на външния ръб на цилиндъра, потопен в костта, има ограничител. Техниката на прилагане на скобата е следната. По долния наклон на париеталния туберкул се прави разрез на костта с остър скалпел. Посоката на разреза трябва да съответства на дългата ос на гръбначния стълб - посоката на тракцията. Напречният разрез може впоследствие да причини некроза на меките тъкани под натиска на ограничителя на скобата. Краищата на раната се разтварят с остри двузъби куки. Извършва се хемостаза. С помощта на електрическа бормашина с диаметър 4 мм и ограничител, който позволява на бормашината да проникне в дебелината на костта само с 3 мм, се прави отвор във външната компактна пластина на париеталния туберкул и съседната гъбеста кост. Подобна манипулация се повтаря от противоположната страна. Цилиндричните краища на скобата се вкарват в отворите, образувани в париеталната кост. Положението на краищата на скобата в дебелината на костта се фиксира с ключалка на противоположните краища на скобата. Конците се поставят върху кожните рани. Кабелът от скобата се прехвърля върху черния блок, фиксиран в горния край на операционната маса. Тежест от 4-6 кг се окачва на края на кабела. Едва след това асистентът може да освободи главата на пострадалия.

Вторият етап от интервенцията е разкриване и отстраняване на увредения диск. За разкриване на увредения диск могат да се използват два вида кожни разрези. Ако е необходимо да се разкрие само един диск, може да се използва напречен кожен разрез по една от шийните гънки на нивото на увредения диск. Този разрез е по-козметичен. Разрезът на кожата по предно-вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул е по-удобен; той осигурява по-добър достъп до предните части на шийните прешлени. Предпочитание трябва да се даде на лявостранния подход.

Кожата и подкожната тъкан се дисектират слой по слой, като се използва леко наклонен вертикален разрез по предния ръб на левия стерноклеидомастоиден мускул (може да се използва и напречен разрез). Подкожните венозни стволове се лигират и пресичат. Подкожният мускул на врата се дисектира. Стерноклеидомастоидният и омохиоидният мускул се раздалечават. Претрахеалната фасция, покриваща входа на пространството между каротидната артерия и медианните структури на врата, става видима и достъпна. След като се отдръпне леко навътре от каротидната артерия, определено от палпируемата пулсация, претрахеалната фасция се дисектира строго успоредно на хода на каротидната артерия. В пространството, ограничено отгоре от горната щитовидна артерия и отдолу от долната щитовидна артерия, е лесно да се проникне през претрахеалната тъкан до предната повърхност на телата на прешлените, покрити от превертебралната фасция. Това пространство е свободно от нервни стволове и кръвоносни артериални съдове. При необходимост горната и долната щитовидна артерия или която и да е от тях може да се лигира и дисектира, без да се причинят увреждания. Превертебралната фасция изглежда като тънка, прозрачна, лъскава пластинка. Тя се дисектира надлъжно по гръбначния стълб; при дисекция трябва да се помни за близката стена на хранопровода и да не се уврежда. След дисекция на превертебралната фасция, средните образувания на шията лесно се изместват надясно и се оголва предната повърхност на телата на шийните прешлени и междупрешленните дискове. Този хирургичен подход лесно разкрива предните отдели на шийните прешлени от каудалния отдел на втория шиен прешлен до първия гръден прешлен включително.

Необходимо е да се помни, че рекурентният нерв се намира в жлеба между хранопровода и трахеята по тяхната странична повърхност. Примката, образувана от рекурентния нерв, е малко по-дълга отляво, отколкото отдясно. Следователно, трябва да се даде предимство на левостранния хирургичен достъп, но ако е необходимо, може да се извърши и отдясно. Краищата на раната се раздалечават с широки, дълбоки куки. Предната надлъжна връзка, междупрешленните дискове и телата на шийните прешлени стават достъпни за манипулация. По време на интервенцията, когато краищата на раната се разтягат, куките компресират каротидната артерия и възходящите симпатикови влакна, следователно на всеки 8-10 минути куките трябва да се разхлабват за 1-2 минути, за да се възстанови кръвообращението в каротидната артерия. За разлика от телата на лумбалните и гръдните прешлени, телата на шийните прешлени не стърчат напред, а са разположени във вдлъбнатина, образувана от мускулите, покриващи предната повърхност на напречните израстъци и антеролатералната повърхност на телата на шийните прешлени. Под тези мускули се намират възходящите симпатикови влакна, чието увреждане е изпълнено с усложнения (симптом на Хорнер).

Ако е необходимо разширяване на достъпа, стерноклеидомастоидният мускул може да бъде дисектиран напречно. Никога не сме срещали практическа нужда от това.

Необходимо е да се уверите, че е оголена предната повърхност на шийните прешлени. Увреденият диск лесно се идентифицира по стесненото междупрешленно пространство, евентуалното наличие на остеофити (в сравнение със спондилограми). При най-малко съмнение относно правилната локализация на необходимото ниво, трябва да се използва контролна спондилография с маркиране, за която се инжектира инжекционна игла в предполагаемия увреден диск и се изготвя профилна спондилограма.

На необходимото ниво предната надлъжна връзка се дисектира във формата на буквата H и се обелва. Предната част на фиброзния пръстен се дисектира. Разширението на шийния отдел на гръбначния стълб се увеличава леко - междупрешленното пространство се разширява и зее. С помощта на малка остра костна кюрета се отстранява увреденият диск. За да се създадат условия за последващо образуване на костен блок между телата на съседни прешлени, е необходимо да се оголи гъбестата кост на телата на съседни прешлени. Обикновено крайните пластини на телата на прешлените са доста плътни поради съществуващата сиохоидална склероза. Дори остра костна лъжица не може да ги отстрани. За тази цел използваме тесни длета. Те трябва да се използват много внимателно. Ударите с чука трябва да са меки и нежни. При отстраняване на крайните пластини трябва да се стремим да запазим костните крайници на телата. Тяхното запазване осигурява надеждно задържане на трансплантата, поставен между телата на съседни прешлени в междупрешленното пространство. Крайните пластини се отстраняват върху площ от приблизително 1 ^cm2. При отстраняване на диска в крайните пластини е необходимо да се придържате към средната линия и да не се отклонявате встрани. Не се отдръпвайте повече от 10 мм назад. След отстраняване на увредения диск и крайните пластини от съседните повърхности на телата на прешлените се образува междупрешленен дефект до 6 мм. Ако предните остеофити са със значителни размери и пречат на навлизането им в междупрешленното пространство, те трябва да бъдат отрязани с резекционен нож или отхапани с костни клещи. С това завършва вторият етап от интервенцията.

Третият етап от интервенцията включва вземане на гъбеста автотрансплантация и поставянето ѝ в подготвеното легло между прешлените на мястото на отстранения увреден диск. Трансплантата се взема от гребена на илиачното крило.

Чрез малък линеен разрез с дължина 4-5 см по гребена на илиачното крило се извършва дисекция на кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция слой по слой. Периостът се дисектира. С тънко длето периостът се отделя от гребена от двете страни заедно със съседната компактна кост. От гъбестата кост се взема кубичен трансплантат с ръб 10-15 мм. Извършва се хемостаза. Периостът, фасцията и кожата се зашиват.

Екстензията на врата се увеличава леко. Присадката се поставя в междупрешленния дефект, така че костният лимб на съседните прешлени да виси леко над него. След елиминиране на излишната екстензия, присадката се задържа добре между телата на прешлените. Предната надлъжна връзка се зашива. Прилагат се антибиотици. Раната се зашива слой по слой. Полага се асептична превръзка.

Пациентът се поставя в легло с твърд щит. Под лопатките се поставя твърда мушамена възглавница. Главата се накланя леко назад. Продължава скелетната тракция за костите на черепния свод с тежест от 4-6 кг. Екстубацията се извършва след възстановяване на спонтанното дишане. Провежда се симптоматично медикаментозно лечение. При наличие на подходящи показания трябва да се започне дехидратационна терапия. Всичко трябва да е подготвено за спешна интубация в случай на дихателен дистрес. Състоянието на пациента се следи отблизо. Анестезиологът трябва да обърне специално внимание на дишането на пациента.

На 6-8-ия ден се отстраняват конците. Скелетната тракция се спира. Поставя се торако-краниална превръзка. Премахването на скелетната тракция и поставянето на превръзка трябва да се третира като отговорна и сериозна процедура. Това трябва да се извърши от лекар. Периодът на обездвижване с торако-краниална превръзка е 2,5-4 месеца.