Рентгенова снимка на гръбначния стълб и гръбначния мозък

Гръбначният стълб се състои от 24 прешлена, сакрума и опашната кост. При здрави хора той образува характерни физиологични извивки: напред в шийните и поясните области и назад в гръдните и сакралните области. Размерът на телата на прешлените постепенно се увеличава в каудална посока, т.е. надолу. На рентгенограмите тялото на прешлена има формата на правоъгълник с леко вдлъбнати странични ръбове и заоблени ъгли. Съседните хоризонтални повърхности на телата на прешлените образуват ясен широк контур на рентгенограмите (вторият контур се дължи на един от ръбовете на тялото на прешлена). Отпред прешленът се опира на междупрешленния диск, а отзад - на две междупрешленни стави - своеобразен триставен комплекс.

Междупрешленният диск се състои от желатиново ядро, разположено главно в централната и задната му част, фиброзен пръстен, образуван от фиброхрущялни и по периферията колагенови влакна, и две тънки хиалинови пластини, всяка от които - горната и долната - плътно прилепва към хоризонталната платформа на съответния прешлен. По периферията хиалиновата пластина е заобиколена от маргиналния костен ръб (лимбус) на прешлена. Границите на междупрешленния диск приблизително съвпадат с краищата на хоризонталните платформи или леко стърчат извън тях.

Предната и страничните повърхности на гръбначния стълб са обградени от предната надлъжна връзка. Тя се прикрепя над лимба на всеки прешлен, но се простира върху междупрешленните дискове. Тънката задна надлъжна връзка покрива задната повърхност на телата на прешлените, прикрепя се към дисковете и покрива предната стена на гръбначния канал.

Радиална анатомия на гръбначния стълб и гръбначния мозък

Рентгеновите изображения на гръбначния стълб ясно показват дъгите и израстъците на телата на прешлените. При директна проекция, спинозните израстъци се проектират на фона на телата на прешлените. Линията, която ги свързва, сякаш разделя телата на прешлените на две равни части. Височината на дясната и лявата половина на прешлена обикновено е еднаква (ако няма сколиоза). Изображението на корените на дъгите и междупрешленните стави се наслагва върху страничните разрези на телата.

С помощта на компютърна томография се получава изображение на стените на гръбначния канал, стените на кореновите канали на нервите и гръбначния мозък с неговите мембрани, както и редица междупрешленни връзки. Томограмите разграничават телата на прешлените, техните израстъци, междупрешленните стави, страничните вдлъбнатини на гръбначния канал, в които се намират предните и задните коренчета на нервите. Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) открива допълнителни възможности, тъй като позволява директно изследване на структурата на междупрешленния диск и получаване на изображение на веществото на гръбначния мозък във всички проекции. Стана възможно и триизмерното възстановяване на радиационни изображения на гръбначния стълб.

За да се контрастират субарахноидалното, субдуралното и епидуралното пространства, в тях се инжектира рентгеноконтрастно вещество, след което се извършва рентгенография или компютърна томография. Такава комбинация, особено комбинация от томография и миелография (контрастиране на субарахноидалното пространство), осигурява детайлно изследване на повърхността на гръбначния мозък с измерване на диаметъра му в различни секции, обема и конфигурацията на дуралната торбичка, нервните коренчета, излизащи в менингеалните обвивки в междупрешленните отвори.

При огъване и разгъване съотношението между прешлените се променя, което е ясно видимо на рентгенови снимки. По-специално, при огъване предната част на междупрешленния диск се стеснява, а задната му част се разширява. Комбинацията от два съседни прешлена и диска, който ги свързва, обикновено се нарича двигателен сегмент на гръбначния стълб. Изображенията в различни позиции на гръбначния стълб (т.нар. функционална рентгенография) ни позволяват да открием както блокада на двигателния сегмент, така и неговата нестабилност, т.е. анормално изместване на един прешлен спрямо съседния.

Травми на гръбначния мозък и гръбначния мозък

Лъчевото изследване на гръбначния стълб на пострадалите се извършва по предписание на хирург или невролог (неврохирург). При остра травма не се изисква подготовка на пациента за изследването, но е необходимо да се спазва основният принцип на транспортиране: хоризонтално положение и изправено тяло на пострадалия. Изследването обикновено се извършва в положението, в което е доставен в рентгеновия кабинет.

От древни времена основният метод за откриване на травми на гръбначния стълб се счита за рентгенография в две проекции. Именно с нея е препоръчително да се започне изследването. Конвенционалните изображения позволяват да се оцени деформацията на гръбначния стълб, да се открият фрактури, сублуксации и луксации на телата и процесите на прешлените и да се изясни нивото на увреждане.

През последните години компютърната томография (КТ) и магнитно-резонансната томография (ЯМР) придобиха особено значение. При травми на гръбначния стълб КТ има редица безспорни предимства. На първо място, тя е лесна за извършване в хоризонтално положение на пострадалия, без никакви манипулации с него. Основното обаче е, че КТ позволява изследване на стените на гръбначния канал, интра- и параспиналните тъкани, а тежестта и прогнозата на увреждането на тази област се определят предимно от състоянието на гръбначния мозък, неговите мембрани и нервни коренчета. ЯМР позволява получаване на изображение на гръбначния мозък по цялата му дължина в различни проекции.

Първата задача при анализа на рентгенографиите е да се установи формата на гръбначния стълб. В случай на увреждане на прешлените и околните връзки и мускули, настъпва травматична деформация на гръбначния стълб, нормалните физиологични извивки се изглаждат или елиминират, а линията, начертана по контура на задната повърхност на телата на прешлените, която обикновено образува плоска, равномерна дъга, се изправя или огъва на нивото на увреждането. Важен метод за откриване на травматично увреждане на лигаментния апарат на гръбначния стълб е функционалната рентгенография - получаване на рентгенографии във фазите на максимална флексия и екстензия. Това изследване разкрива важен симптом на нестабилност - изместване на прешлените с повече от 1-2 мм (което се наблюдава нормално).

Втората задача е да се открие нарушение на целостта на телата на прешлените, техните дъги или израстъци. В зависимост от механизма на нараняване се срещат различни фрактури, но по-голямата част от тях са така наречените компресионни фрактури. При тях се определя клиновидна деформация на тялото на прешлена, особено на страничното изображение; върхът на клина е обърнат напред; предимно горната част на тялото на прешлена е сплескана; промяна в топографско-анатомичните условия се изразява в ъглова кифоза и сублуксация в междупрешленните стави; на изображенията около увредения прешлен може да се забележи полуовална сянка с дъгообразни външни контури - изображение на паравертебрален хематом. Необходимо е да се проверят очертанията на гръбначния канал на нивото на счупения прешлен със специално внимание: стеснил ли се е този канал? Освен това е необходимо внимателно да се изследват контурите на дъгите и израстъците на прешлените, за да не се пропусне тяхното счупване, както и луксация в междупрешленните стави, а при огнестрелни рани - локализацията на чужди тела.

Въпреки че конвенционалните изображения са надежден диагностичен инструмент, компютърната томография (КТ) предоставя по-пълна картина на увреждането. Томограмите по-ясно открояват фрактурите на телата, дъгите и израстъците и, най-важното, състоянието на стените на гръбначния канал. Ясно се виждат травматични дискови хернии, хематоми в епидуралното и субарахноидалното пространства, както и измествания на гръбначния мозък. За по-точно откриване на увреждане на гръбначния мозък, КТ се извършват в комбинация с въвеждане на контрастно вещество в субарахноидалното пространство, т.е. с миелография. С ЯМР се разпознават увреждания на гръбначния мозък и интрамедуларен кръвоизлив дори без миелография. ЯМР осигурява откриване на травматична дискова херния и епидурален хематом, т.е. увреждане, което изисква хирургична интервенция за отстраняване. По време на рехабилитационния период на мястото на интрацеребралния кръвоизлив обикновено се развива посттравматична киста, която също се открива с ЯМР.

Синдром на вертеброгенна болка

Честа причина за болка във всяка част на гръбначния стълб - шийна, гръдна, лумбална или сакрална - е компресията на гръбначния мозък, неговите мембрани и коренчетата на нервите, простиращи се от него, а компресията се причинява от централна или латерална стеноза на гръбначния канал. Тесният гръбначен канал като индивидуален вариант на развитие може да бъде предразполагащ фактор.

Честата поява на вертеброгенен болков синдром се обяснява със сложността на анатомичната структура на гръбначния стълб и значението на неговата функция. Достатъчно е да се отбележи, че само в шийния отдел на гръбначния стълб, освен 7 прешлена, има 25 синовиални и 6 фиброхрущялни стави и множество лигаментни структури. Претоварването на гръбначния стълб, слабото развитие на мускулите на врата и гърба, много патологични процеси водят до дегенеративно-дистрофични промени в междупрешленните дискове и ставите. В ставите те първоначално се изразяват в синовит, а след това в сублуксации (нестабилна фаза), в дисковете - в нарушаване на функцията им и намаляване на височината, нестабилност в двигателния сегмент. Тези промени вече водят до динамична стеноза на гръбначния канал, т.е. до стеноза, която възниква по време на флексия, екстензия или ротация на прешлените. По-специално, горният ставен израстък оказва натиск върху нервното коренче.

Впоследствие настъпва фазата на стабилизиране, която се характеризира с повече или по-малко персистираща органична стеноза на гръбначния канал. В междупрешленните стави появата ѝ се дължи на разширяването на ставните израстъци и образуването на остеофити, особено върху долните ставни израстъци. Стенозата често се причинява от хрущялни хернии. Хернията е изпъкналост на част от диска назад, което води до централна стеноза на гръбначния канал, или настрани, което води до латерална стеноза и стесняване на канала, в който се намира нервното коренче. Съществуват три степени на тежест на дисковата херния:

1. локална изпъкналост - желатиновото ядро на диска е сплеснато, в резултат на което фиброзният пръстен леко изпъква в лумена на гръбначния канал;
2. изпъкналост - по-значително сплескване на желатинозното ядро, което все още остава вътре във фиброзния пръстен, докато се отбелязва по-значително изпъкване на диска в лумена на гръбначния канал;
3. пролапс или екструдиран диск - желатинозното ядро прониква във фиброзния диск, но се намира вътре в задната надлъжна връзка. Отделно се разграничава фрагментацията на диска, т.е. откъсването на парче от него и образуването на свободен фрагмент (секвеструм).

Разпознаването и диференциалната диагностика на заболявания, причиняващи вертеброгенен болков синдром, най-често се извършват с помощта на лъчеви методи. Първоначалният метод е обзорна рентгенография на гръбначния стълб. Тя позволява да се определи конфигурацията на гръбначния стълб, да се установи наличието и естеството на лезията и да се очертае нивото на изследване за компютърна томография и магнитен резонанс.

Компютърната томография (КТ) и ЯМР (магнитно-резонансната томография) са се превърнали в основни методи за диагностициране на болковия синдром или по-точно за установяване на неговия характер. Измерване на гръбначния канал, определяне на степента и вида на неговата деформация, идентифициране на калцификати, хипертрофия на връзките, хрущялни хернии, артроза на междупрешленните стави, тумори в гръбначния канал, оценка на състоянието на гръбначния мозък - това далеч не е пълен списък с възможностите на лъчевите методи.

В комбинация с миелография, КТ позволява диференциране на деформациите на субарахноидалното пространство при хернии, екстрадурални, интрадурални и интрамедуларни тумори, менингоцеле, съдови деформации и др. Ясно е колко важни са резултатите от КТ при планиране на хирургично лечение. Подобна информация се получава и с ЯМР, като стойността му е особено голяма при цервикална радикулопатия, тъй като гръбначният мозък, дисковите хернии, остеофитите са ясно видими на томограмата.

В случаите, когато пациентът се оплаква от болка в гръбначния стълб и патологичните промени не се разкриват чрез неврологични и рентгенологични изследвания, винаги е уместно, особено при възрастни хора, да се извърши остеосцинтиграфия, тъй като метастазите на клинично безсимптомния тумор в прешлените обикновено са видими на сцинтиграми много по-рано, отколкото на рентгенографии. По този начин тактиката на лъчево изследване за вертеброгенен болков синдром трябва да се избира въз основа на възможностите на лъчевите методи.

По-голямата част от хората, които търсят медицинска помощ за болки в гърба, са пациенти с дегенеративни лезии. Всеки клиницист, независимо от специализацията си, трябва да има обща представа за тях. Дегенеративните лезии на гръбначния стълб са сложни лезии, които засягат всички кости, стави и меки тъкани на гръбначния стълб. В зависимост от преобладаващия компонент е препоръчително да се разграничат пет вида лезии: остеохондроза, деформираща спондилоза, междупрешленна артроза, анкилозираща хиперостоза (фиксираща лигаментоза) и калцификация на диска.

Дистрофичните промени в междупрешленния диск водят до неговата функционална недостатъчност, която първоначално може да се установи чрез функционални рентгенографии. По време на флексия, екстензия или ротационни движения в гръбначния стълб се определя или блок, или нестабилност на засегнатия двигателен сегмент. Това означава, че на функционалните изображения или съотношението между два съседни прешлена изобщо не се променя, или, напротив, има повишена подвижност до изплъзване на единия от прешлените спрямо другия. Такова изплъзване се нарича псевдоспондилолистеза, т.е. фалшиво изплъзване. Факт е, че има аномалия в развитието на гръбначния стълб, при която има празнина (дефект) в междуставния участък на прешленната дъга, в резултат на което може да се развие изплъзване на прешлена напред, т.е. спондилолистеза.

Друг признак на остеохондроза, пряко свързан с дегенерацията на междупрешленния диск, е намаляването на неговата височина. Крайните пластинки на телата на прешлените се удебеляват, а подлежащата гъбеста костна тъкан става склеротична (субхондрална склероза). Дискът не може да изпълнява пълноценно функцията си. Като компенсация по краищата на телата на прешлените се появяват костни израстъци, в резултат на което ставната повърхност се увеличава. Тези израстъци са насочени предимно перпендикулярно на надлъжната ос на гръбначния стълб, т.е. те са продължение на хоризонталните повърхности на телата на прешлените.

Чрез разкъсванията във влакната на фиброзния пръстен, хрущялът може да стърчи настрани - така се образуват хрущялни хернии. Според локализацията се различават централни, постеролатерални, латерални фораминални и латерални екстрафораминални дискови хернии. Понякога хрущялната маса прониква в гъбестата тъкан на тялото на прешлена, където е обградена от ръб на склероза. Такава херния е наречена херния на Шморл на името на учения, който я е изследвал. Клинично значими обаче са предимно задните и постеролатералните хернии, тъй като те водят до компресия на нервните коренчета, мембраните на гръбначния мозък и мозъчната тъкан. Вече беше отбелязано по-горе, че тези хернии се разпознават чрез компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и миелография.

Под КТ контрол се извършват перкутанни интервенционни процедури: биопсия на междупрешленния диск, дискектомия, хемонуклеолиза (въвеждане на ензима химопаин в ядрото на диска). В някои случаи, за да се изяснят детайлите на структурните лезии на диска, в него се инжектира контрастно вещество чрез пункция, след което се прави рентгенова снимка на изследвания участък. Такова рентгеново изследване се нарича дискография.

Деформиращата спондилоза е адаптивно състояние, което се развива при засягане на периферните слоеве на фиброзния пръстен на диска. При това състояние височината на междупрешленния диск е почти или изобщо не е намалена, не се наблюдава субхондрална склероза, но на рентгенограмата се виждат костни мостове от тялото на горния прешлен към тялото на подлежащия, т.е. разположени по надлъжната ос на гръбначния стълб. Тези костни мостове се образуват поради дегенерация и осификация на предния надлъжен лигамент и паравертебралните тъкани.

Артрозата в междупрешленните стави по същество не се различава от деформиращата остеоартроза във всяка става. Характеризира се със стесняване на ставното пространство, удебеляване на затварящите костни пластинки на епифизите, субхондрална склероза и поява на маргинални костни израстъци - остеофити, които могат да доведат до стесняване на страничните джобове (вдлъбнатини) на гръбначния канал и компресия на нервните коренчета.

Анкилозиращата хиперостоза (фиксираща лигаментоза, болест на Форестие) наподобява деформиращата спондилоза по редица характеристики. Тя също включва образуване на кост под предния надлъжен лигамент и в превертебралните тъкани, но се простира върху значителна площ, обикновено покривайки целия или почти целия гръден отдел на гръбначния стълб. Диагностицирането на калцификацията на междупрешленния диск не е трудно: варовиковите отлагания в него са ясно видими на изображения и томограми. Поради разнищването и изсъхването на диска понякога в него се образуват пукнатини, запълнени не с вар, а с газ, които също са ясно видими на рентгенови снимки и компютърна томография. Този симптом на дистрофично състояние на хрущяла обикновено се нарича вакуумен феномен. Той се появява, когато са засегнати не само междупрешленните дискове, но и други стави, като например колянната.

Възпалителни заболявания на гръбначния стълб

Причините за възпалителни заболявания на гръбначния стълб могат да бъдат бактерии, туберкулозни микобактерии, гъбички, паразити. Асептичният спондилит рядко се наблюдава, например при ревматоиден артрит или деформиращ спондилит. Навременната диагностика на всички тези заболявания е изключително важна, тъй като позволява своевременно адекватно консервативно или хирургично лечение.

От лъчевите методи на изследване, основният е обзорната рентгенография на гръбначния стълб в две проекции - директна и странична. В този случай трябва да се обърне специално внимание на анализа на структурата на костния модел на тялото на прешлените, състоянието на крайните пластини на телата на прешлените и междупрешленния диск. Първите признаци на септичен спондилит са ерозии, разрушения, субхондрална склероза и разреждане на крайните пластини. По-късно процесът преминава към междупрешленните дискове, които забележимо се стесняват. При септичен спондилит на преден план излиза намаляване на височината на диска и едва тогава се разкриват маргинални костни промени. Трябва да се отбележи, че въпреки значението на радиологичното изследване на гръбначния стълб при септичен спондилит, признаците на заболяването, открити в този случай, изостават от клиничните му прояви, понякога с 2-3 седмици.

Компютърната томография (КТ) играе много скромна роля в диагностицирането на спондилит. Данните, получени с нея, са полезни само в напреднал стадий на заболяването, когато томограмите в тялото на засегнатия прешлен разкриват зона на хетерогенно разрушаване и склероза. С помощта на този метод могат да се открият паравертебрални и епидурални абсцеси, които не се виждат на обикновени рентгенографии. При излекуване на спондилита, на рентгенографии и КТ се откриват остеосклероза, значително стесняване на междупрешленното пространство или дори костна анкилоза.

По-ценен метод за диагностициране на спондилит е ЯМР. Той помага за ранно откриване на патологични промени в междупрешленните дискове, костния мозък и паравертебралните тъкани. На Т1-претеглени ЯМР томограми, областите на гнойно топене на костна тъкан се показват като хиподензни огнища, а на Т2-претеглени томограми - като зони с повишена интензивност.

Сцинтиграфията на гръбначния стълб с 99mTc-пирофосфат се характеризира с висока чувствителност. Сцинтиграмите разкриват зони на хиперфиксация доста рано при септичен и асептичен остеомиелит, дискит, тумори, дегенеративни процеси, както и на местата на травматични и остеопоротични фрактури. Това изследване обаче има изключително ниска специфичност: резултатите от него не могат да се използват за определяне на конкретното заболяване на даден пациент.

При туберкулозен спондилит, най-честата проява на остеоартикуларната туберкулоза, обикновените рентгенографии разкриват области на субхондрална ерозия и разрушаване в крайните пластинки на телата на прешлените. В случай на увреждане на гръдния отдел на гръбначния стълб, тези промени са най-силно изразени в предните части на телата на прешлените, което впоследствие води до тяхното притискане и образуване на гърбица. В лумбалните прешлени разрушаването на телата на прешлените често настъпва в средните части, а след това настъпва аксиална компресия. Общият рентгенографски фон на туберкулозния спондилит, както и на туберкулозните скелетни лезии като цяло, е повишаване на прозрачността на костната тъкан на рентгенографиите. Такава повишена прозрачност е признак на остеопения, специфична форма на разреждане на костната тъкан.

Стесняването на междупрешленните дискове настъпва много по-късно, отколкото в случай на гноен процес (това, между другото, улеснява диференциалната диагностика на гореспоменатите заболявания). Характерен признак на туберкулозен спондилит са паравертебралните абсцеси. Абсцесът обикновено изглежда като интензивна двойноизпъкнала сянка, чийто максимален диаметър съответства на диаметъра на засегнатия сегмент на гръбначния стълб. Туберкулозните абсцеси обаче често се разпространяват на значителни разстояния: проникват в лумбалния мускул, субплевралните пространства, в гръдния кош, в слабините и дори се спускат в подколенната ямка. В някои случаи тези абсцеси съдържат вар и тогава разпознаването им на рентгенографии е по-лесно. Основният метод за диагностициране на туберкулозен спондилит е рентгенологичният - обзорни рентгенографии и линейна томография. Всички горепосочени промени се разпознават по-ясно чрез АТ и ЯМР, които обаче са само помощни при това заболяване.

По този начин, основните симптоми на туберкулозен спондилит са деструктивни промени в прешлените, разрушаване на междупрешленните дискове, перифокални или абсцеси, остеопороза.

Нетуберкулозният спондилит причинява общо взето същите промени на рентгеновото изображение, но огнищата на разрушаване често са малки, разположени в областта на ъглите на телата на прешлените. Намаляването на височината на междупрешленния диск настъпва много по-бързо, отколкото при туберкулозни лезии, а репаративните промени се определят почти толкова бързо: в предния надлъжен лигамент се появяват варовикови отлагания под формата на скоби между телата на засегнатите прешлени. При туберкулозен спондилит осификацията на лигаментите настъпва много по-късно.

Сред патологичните процеси, които често се срещат в гръбначния стълб, са метастазите на злокачествени тумори в телата, дъгите и израстъците на прешлените. Първоначално те се откриват като дефекти в изображението на ЯМР томограми. Почти със същата честота те могат да бъдат открити като „горещи“ огнища на остеосцинтиграми. След това огнищата на разрушение се определят на компютърни томограми и рентгенови снимки на гръбначния стълб.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]