Увреждане на гръбначния мозък при деца: причини, симптоми, диагноза, лечение

Травмите на гръбначния стълб при деца са сравнително редки.

По отношение на всички фрактури, възникващи в детска възраст, те съставляват 0,7-1,3%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Какво причинява травми на гръбначния стълб при деца?

Основният вид насилие е огъването в резултат на падане от височина или падане на тежест отгоре върху раменете на жертвата. По-честа клинична форма на гръбначна травма са компресионните клиновидни фрактури на телата на прешлените. Много по-рядко се срещат фрактури на спинозните и напречните израстъци, а много редки са изолираните фрактури на сводовете. Според изследвания, от 51 пострадали деца с травми на гръбначния стълб, само едно е имало изолирана фрактура на свода, докато 43 деца са имали компресионни фрактури на телата на прешлените. Най-често фрактурите са локализирани в средно-гръдната област. По-често не се наблюдават единични, а множествени фрактури. Гореспоменатите особености се обясняват с анатомичните и функционалните особености на гръбначния стълб на детето и с особеностите на връзката му с външната среда.

Гръбначен стълб при деца: анатомични и функционални характеристики

Скелетът на детето е по-богат на органични вещества, което му придава значителна гъвкавост и еластичност. Телата на прешлените му съдържат голямо количество хрущялна тъкан, групирана в областта на зоните на растеж. Колкото по-малко е детето, толкова по-малко гъбеста кост се съдържа в тялото на прешлена му. Добре дефинираните, високи, еластични междупрешленни дискове с висок тургор са отлични амортисьори, които предпазват телата на прешлените от въздействието на външно насилие. Средните гръдни междупрешленни дискове имат най-малка относителна височина. Според А. И. Струков, в телата на горните и средните гръдни прешлени костните греди са разположени предимно вертикално и имат къси хоризонтални анастомози, докато в телата на долните гръдни прешлени мрежата от вертикални греди е тясно преплетена със също толкова добре дефинирана мрежа от хоризонтални греди, което придава на телата на долните гръдни прешлени по-голяма здравина. Накрая, телата на средните гръдни прешлени са разположени на върха на физиологичната гръдна кифоза. Тези три анатомични предпоставки - по-ниската височина на междупрешленните дискове, архитектурата на телата на прешлените, разположението на височината на кифозата - са причина за най-честите фрактури на телата на средните гръдни прешлени.

Анатомичните особености на телата на прешлените на детето също са отразени в спондилограмите. Според данните на В. А. Дяченко (1954), телата на прешлените на новороденото са с яйцевидна форма и са разделени едно от друго с широки междупрешленни пространства, които в лумбалната област са равни на височината на телата, а в гръдната и шийната област са малко по-малки от височината на телата на съответните прешлени.

На профилната спондилограма на деца на тази възраст, строго по средата на гръбната и вентралната им повърхности, се наблюдават характерни цепковидни прорези, напомнящи устните на затворена уста (Г. И. Търнър). Тези вдлъбнатини са входната точка на междусегментните съдове, главно vv. basivertebrales. В по-късни периоди от живота на детето тези прорези се определят само на вентралната повърхност на телата. В долните гръдни и горните лумбални прешлени тези прорези могат да се проследят до 14-16 години.

При дете на възраст 1,5-2 години, на профилна спондилограма, телата на прешлените изглеждат като правилни четириъгълници със заоблени ъгли. Впоследствие заоблените ръбове на телата на прешлените претърпяват промени и придобиват стъпаловидна форма, което се дължи на образуването на хрущялен гребен. Такива „стъпаловидни“ прешлени се наблюдават при момичета до 6-8 години, при момчета - до 7-9 години. До тази възраст в хрущялните гребени се появяват допълнителни точки на осификация, които според С. А. Райнберг стават видими рентгенографски на 10-12-годишна възраст.

Те са най-ясно изразени в предните отдели. Видът им е силно променлив както по отношение на времето, така и на локализацията. Пълна осификация на тези хрущялни гребени се открива на възраст 12-15 години, частично срастване с телата на прешлените на възраст 15-17 години и пълно срастване с телата на прешлените на възраст 22-24 години. На тази възраст телата на прешлените изглеждат като правоъгълен четириъгълник на спондилограмите, а на задната спондилограма повърхностите на този правоъгълник са леко вдлъбнати.

Симптоми на гръбначномозъчно увреждане при деца

Клиничната диагноза на фрактури на гръбначния стълб при деца може да бъде трудна поради вкорененото схващане, че фрактури на гръбначния стълб в детска възраст почти никога не се срещат.

Внимателно събраната анамнеза и подробното изясняване на обстоятелствата около нараняването ще позволят да се подозира наличието на фрактура. Вниманието на лекаря трябва да бъде насочено към такава информация от анамнезата, като падане от височина, прекомерно навеждане по време на салто, падане по гръб. При падане по гръб, флексионната компресионна фрактура на прешлените очевидно се обяснява с мигновено рефлекторно навеждане на горната част на тялото, което води до компресия на телата. Този момент на принудително навеждане в анамнезата е труден за идентифициране, тъй като остава незабелязан от пострадалия и обикновено не се появява в неговата история.

Обикновено децата изпитват неусложнени, по-леки форми на гръбначно увреждане.

Най-типичното оплакване на пострадалите е болка в областта на гръбначномозъчната травма. Интензивността на тази непровокирана болка в първите часове след травмата може да бъде значителна и изразена. Болката се усилва при движение.

По време на прегледа могат да се отбележат ожулвания и синини с различна локализация. Обикновено общото състояние на пострадалите е доста задоволително. В някои, много редки случаи, се наблюдава бледост на кожата и учестен пулс. При увреждане на лумбалните прешлени може да се наблюдава коремна болка, напрежение на предната коремна стена. От локалните симптоми най-постоянни са локалната болка, която се усилва при движение и палпация на спинозните израстъци, както и различна степен на ограничаване на подвижността на гръбначния стълб. Аксиалното натоварване на гръбначния стълб причинява болка само в първите часове и дни след травмата. На 2-3-тия ден този симптом, като правило, не се открива.

Възможно е да се появят бързо преминаваща радикуларна болка и симптоми на сътресение на гръбначния мозък. В значителен брой случаи всички тези симптоми изчезват до 4-6-ия ден, а състоянието на пострадалото дете се подобрява толкова много, че лекарят не мисли за гръбначна травма.

Фрактурите на напречните израстъци се характеризират с ограничение и болка при движение на краката, болка при опит за промяна на позицията в леглото. Фрактурите на спинозните израстъци се характеризират с наличие на ожулвания и синини на нивото на фрактурата, локална болка, понякога се определя подвижността на счупения израстък.

Диагностика на гръбначна травма при деца

При диагностиката на компресионни фрактури на телата на прешлените при деца, спондилографията е от особено значение, тъй като често е единственият начин за поставяне на навременна и правилна диагноза. Най-надеждният рентгенографски симптом на компресионна фрактура на тяло на прешлен е намаляване на височината на тялото на фрактурирания прешлен. Това намаление може да бъде много неубедително и противоречиво, едва забележимо, но може да бъде и значително, до намаляване на височината на тялото наполовина от нормалната му височина. Намаляването на височината може да бъде равномерно, обхващащо цялата дължина на тялото, или ограничено до вентралните му части. Намаляването на височината може да се наблюдава като скосяване на крайната плоча с известно видимо уплътняване, дължащо се на смачкване на субхондралния костен слой. Може да се наблюдава уплътняване на костните трабекули на тялото на прешлена. Наблюдава се плъзгане на крайната плоча напред, по-често краниално, с образуване на издатина. А. В. Распопина описва симптом на асиметрично разположение на съдовата празнина или нейното изчезване върху фрактурирания прешлен. Всички тези симптоми се разкриват на профилна спондилограма. Предната спондилограма има значително по-малка диагностична стойност.

При диференциалната диагностика трябва да се помни за вродени клиновидни прешлени, апофизит и някои други аномалии в развитието на прешлените, които могат да бъдат сбъркани с фрактури.

При извършване на рентгенова диагностика на фрактури на напречните и спинозните израстъци, трябва да се помни за допълнителни точки на осификация, които могат да бъдат сбъркани с фрактури.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лечение на травми на гръбначния стълб при деца

Лечението трябва да осигури облекчение на счупените тела на прешлените и да предотврати по-нататъшната им деформация. При правилно и навременно лечение формата на счупения прешлен се възстановява. Колкото по-малко е детето, толкова по-изразен е потенциалът за растеж, толкова по-бързо и по-пълно е възстановяването на анатомичната форма на счупения прешлен. Обикновено не е необходимо анестезиране на счупеното тяло на прешлена, тъй като при децата тази процедура е много по-болезнена от болката, която изпитват.

Лечението се състои в поставяне на пострадалото дете върху твърдо легло в легнало положение с леко разтоварване чрез тракция върху наклонена равнина с тракция за подмишниците. Под областта на фрактурата се поставят плътни торбички за реклинация. Децата изискват постоянно внимание от персонала, тъй като след изчезване на болката доста бързо се смятат за здрави и не спазват режима на лечение. Могат да се поставят и върху меко легло в легнало положение. По-добре е тези две позиции да се комбинират. Смяната на позицията внася разнообразие в живота на детето и то по-лесно понася принудителното престой в леглото. От първите дни се провеждат терапевтични упражнения съгласно описаните по-горе комплекси.

Продължителността на престоя на детето в леглото зависи от степента на компресия на счупеното тяло, броя на увредените прешлени и възрастта на пострадалия. Този период варира от 3 до 6 седмици. Детето се прехвърля във вертикално положение в специален лек корсет за отпускане. Децата трябва да се предпазват от седене възможно най-дълго. Периодът на носене на реклинатора и извършване на терапевтични упражнения е средно 3-4 месеца. Те трябва да бъдат индивидуализирани във всеки отделен случай и се диктуват от благосъстоянието на детето и данните от контролната спондилография. При фрактури на процесите лечението се провежда чрез почивка на твърдо легло в продължение на 2 седмици.

В тези случаи целият набор от необходимо лечение трябва да се проведе съгласно съответните показания. При сложни фрактури и луксации може да се наложи затворена репозиция на изместените прешлени, ревизия на съдържанието на гръбначния канал и хирургична стабилизация на гръбначния стълб. Стабилизирането, в зависимост от нивото и характера на изместването, както и от връщането на пациентите, се извършва или чрез телени шевове, или чрез метални пластини с болтове, или пластини с болтове в комбинация със задна спондилодеза. Във всеки отделен случай всички тези въпроси се решават строго индивидуално, като се вземат предвид характеристиките на конкретния пациент.

Следователно, фрактурите на гръбначния стълб в детска възраст имат редица особености, които се определят от анатомичните и физиологичните характеристики на структурата на гръбначния стълб на детето. Същевременно децата могат да имат и „обикновени“ гръбначни травми, типични за възрастни, които трябва да се лекуват с подходящи методи и техники, като се вземат предвид характеристиките и различията на детското тяло.