Аневризма на коремната аорта

Аневризмите на коремната аорта представляват около три четвърти от аортните аневризми, засягайки 0,5-3,2% от населението. Разпространението при мъжете е 3 пъти по-високо, отколкото при жените.

Аневризмите на коремната аорта обикновено започват под началото на бъбречните артерии, но могат да засегнат и устията на бъбречните артерии; приблизително 50% от тях засягат илиачните артерии. Като цяло, диаметър на аортата > 3 см предполага аневризма на коремната аорта. Повечето аневризми на коремната аорта са фузиформни, а някои са сакуларни. Много от тях могат да съдържат ламинарни тромби. Аневризмите на коремната аорта обхващат всички слоеве на аортата и не водят до дисекация, но дисекацията на гръдната аорта може да се разпростре в дисталната част на коремната аорта.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини за аневризма на коремната аорта

Най-честата причина за отслабване на артериалната стена обикновено се дължи на атеросклероза. Други причини включват травма, васкулит, кистозна некроза на туника медиа и следоперативна анастомотична недостатъчност. Понякога сифилис и локална бактериална или гъбична инфекция (обикновено поради сепсис или инфекциозен ендокардит ) водят до отслабване на артериалната стена и образуване на инфектирани (микотични) аневризми.

Тютюнопушенето е най-значимият рисков фактор. Други фактори включват хипертония, напреднала възраст (пикова честота се регистрира на 70-80 години), фамилна анамнеза (в 15-25% от случаите), бял произход и мъжки пол.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми на аневризма на коремната аорта

Повечето аневризми на коремната аорта са асимптоматични. Когато се появят симптоми, те може да са неспецифични. С уголемяването си аневризмите на коремната аорта могат да причинят болка, която е постоянна, дълбока, болезнена, висцерална и най-забележима в лумбосакралната област. Пациентите могат да забележат видима пулсация в корема. Бързо разширяващите се аневризми, които са склонни към руптура, често причиняват симптоми, но повечето аневризми растат бавно и са асимптоматични.

В някои случаи аневризмата може да се палпира като пулсираща маса, в зависимост от нейния размер и конституцията на пациента. Вероятността пациент с пулсираща палпируема маса да има аневризма с размер >3 см е приблизително 40% (положителна прогностична стойност). Над аневризмата може да се чуе систоличен шум. Освен ако смъртта не е настъпила веднага от руптурирана аневризма на коремната аорта, пациентите в тази остра ситуация обикновено изпитват коремна или лумбална болка, хипотония и тахикардия. Възможно е да има анамнеза за скорошна травма на горната част на корема.

При тихите аневризми на брюшната аорта (АБА) понякога могат да се наблюдават симптоми на усложнения (напр. болка в крайниците поради емболия или тромбоза на съдовете на органите) или на основно заболяване (напр. треска, неразположение, загуба на тегло поради инфекция или васкулит). Понякога големите АБА водят до дисеминирана интраваскуларна коагулация, вероятно защото големи области с анормален ендотел инициират бърза тромбоза и консумация на коагулационни фактори.

Диагностика на аневризма на коремната аорта

Повечето аневризми на коремната аорта се диагностицират случайно по време на физикален преглед или коремен ултразвук, компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс. Аневризми на коремната аорта трябва да се подозират при пациенти в напреднала възраст, които се представят с остра коремна или ниско-задна болка, независимо от наличието или отсъствието на палпируема пулсираща маса.

Ако симптомите и резултатите от физикалния преглед показват аневризма на коремната аорта, се извършва абдоминален ултразвук или компютърна томография (обикновено предпочитаният метод за образна диагностика). При хемодинамично нестабилни пациенти със съмнение за руптура на аневризма, ултразвукът осигурява бърза диагноза до леглото на леглото, но чревните газове и подуването на корема могат да намалят точността му. Лабораторни изследвания, включително пълна кръвна картина, електролити, урея в кръвта, креатинин, коагулационен профил, кръвна група и кръстосано съвпадение, се извършват като подготовка за евентуална операция.

Ако не се подозира руптура, компютърната томографска ангиография (КТ) или магнитно-резонансната ангиография (МРТ) могат по-точно да характеризират размера и анатомията на аневризмата. Ако тромби покриват стената на аневризмата, КТ може да подцени истинския ѝ размер. В този случай, неконтрастната КТ може да осигури по-точна оценка. Аортографията е от съществено значение, ако се подозира засягане на бъбречна или илиачна артерия или ако се обмисля ендоваскуларно стентиране (ендографт).

Обикновената коремна рентгенография не е нито чувствителна, нито специфична, но ако се извърши за други цели, може да се види калцификация на аортата и стената на аневризмата. При съмнение за микотична аневризма е показано бактериологично изследване за получаване на бактериални и гъбични кръвни култури.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечение на аневризма на коремната аорта

Някои аневризми на коремната аорта растат постепенно с постоянна скорост (2-3 мм/година), други растат с бързи темпове и по неизвестни причини приблизително 20% от аневризмите остават с постоянен размер за неопределено време. Необходимостта от лечение е свързана с размера, който корелира с риска от руптура.

Размер на аневризма на коремната аорта и риск от руптура*

Диаметър на ABA, см	Риск от разкъсване, %/година
<4	0
4-4.9	1
5-5.9*	5-10
6-6.9	10-20
7-7.9	20-40
>8	30-50

* Хирургичното лечение се счита за метод на избор при аневризми с размери > 5,0-5,5 см.

Руптурата на аневризма на коремната аорта е индикация за незабавна хирургична интервенция. Без лечение смъртността достига 100%. С лечение смъртността е приблизително 50%. Цифрите са толкова високи, защото много пациенти имат съпътстваща коронарна тромбоза, мозъчно-съдова и периферна атеросклероза. Пациентите, които развиват хеморагичен шок, се нуждаят от възстановяване на обема на циркулиращата течност и кръвопреливане, но средното артериално налягане не трябва да се повишава > 70-80 mm Hg, тъй като може да се увеличи кървенето. Предоперативният контрол на хипертонията е важен.

Хирургичното лечение е показано при аневризми > 5-5,5 см (когато рискът от руптура надвишава 5-10% годишно), освен ако не е противопоказано от съпътстващи патологични състояния. Допълнителни показания за хирургично лечение включват увеличаване на размера на аневризмата > 0,5 см за 6 месеца, независимо от размера, хронична коремна болка, тромбоемболични усложнения или илиачна или бедрена аневризма, която причинява исхемия на долните крайници. Преди лечението е необходимо да се оцени състоянието на коронарните артерии (за да се изключи исхемична болест на сърцето), тъй като много пациенти с аневризма на коремната аорта имат генерализирана атеросклероза, а хирургичната интервенция създава висок риск от сърдечно-съдови усложнения. Подходящата медикаментозна терапия за исхемична болест на сърцето или реваскуларизацията е много важна за намаляване на заболеваемостта и смъртността при лечението на аневризма на коремната аорта.

Хирургичното лечение се състои в заместване на аневризмалната част на коремната аорта със синтетичен трансплантат. Ако са засегнати илиачните артерии, трансплантатът трябва да е достатъчно голям, за да ги покрие. Ако аневризмата се простира над бъбречните артерии, тези артерии трябва да бъдат реимплантирани в трансплантат или да се създаде байпас трансплантат.

Поставянето на ендопротеза в лумена на аневризмата през феморалната артерия е по-малко инвазивно алтернативно лечение, използвано, когато хирургичният риск от усложнения е висок. Тази процедура елиминира аневризмата от системното кръвообращение и намалява риска от руптура. Аневризмата в крайна сметка се затваря с тромботични маси и 50% от аневризмите намаляват диаметъра си. Краткосрочните резултати са добри, но дългосрочните са неизвестни. Усложненията включват прегъване, тромбоза, миграция на ендопротезата и образуване на персистиращ кръвен поток в аневризмалното пространство след поставяне на ендопротеза. Поради това пациентът трябва да бъде по-внимателно проследяван (с по-чести прегледи) след поставяне на ендографт, отколкото след традиционно присаждане. Ако няма усложнения, се препоръчват образни изследвания на 1 месец, 6 месеца, 12 месеца и всяка година след това. Сложните анатомични особености (например къса шийка на аневризмата под бъбречните артерии, тежка артериална извивка) правят невъзможно имплантирането на ендопротеза при 30-50% от пациентите.

Ремонтът на аневризми < 5 см не изглежда да подобрява преживяемостта. Такива аневризми трябва да се проследяват с ултразвук или компютърна томография след 6 до 12 месеца, докато се увеличат до степен, която би наложила ремонт. Продължителността на проследяване на случайно открити асимптоматични аневризми не е установена. Контролът на атеросклеротичните рискови фактори, особено спирането на тютюнопушенето и употребата на антихипертензивни средства, е важен. Ако малка или средно голяма аневризма стане по-голяма от 5,5 см и предоперативният риск от усложнения е по-нисък от очаквания риск от руптура, е показана хирургична операция. Рискът от руптура спрямо предоперативния риск от усложнения трябва да се обсъди подробно с пациента.

Лечението на микотичните аневризми се състои от активна антибактериална терапия, насочена към микроорганизма, и последващо отстраняване на аневризмата. Ранната диагноза и лечение подобряват резултата.