Операции при артериална аневризма и артериовенозни малформации на мозъка

Хирургично лечение на артериални аневризми

Има два фундаментално различни подхода към хирургичното лечение на аневризми:

1. Традиционен достъп интракраниални артерии с носещи освобождаването и изключване на аневризмата от общото кръвообращение чрез подрязване на врата му или принудени оклузия носител аневризма на сърцето (капани). В редки случаи се използват особено сложни случаи, обхващащи аневризмална торбичка с мускули или специални синтетични материали (surgigel, tachocomb).
2. Ендоваскуларният метод, същността на който се състои в извършването на всички манипулации, насочени към изключване на аневризма, вътре в съда под контрола на рентгеновите лъчи. Постоянното запушване на аневризма се постига чрез въвеждане на отделящ се балон катетър или специални микроскопи (бобини).

Интракраниалният метод за изключване на аневризма е технически по-сложен и травматичен за пациента, но заема водещо място по отношение на надеждността.

Операцията се състои в извършване osteoplastic краниотомия, широк разкриване на базалните цистерни с аспирация на гръбначно-мозъчната течност, което намалява обема на мозъка и подобряване на достъпа до артериите на основата на мозъка. Използвайки оперативен микроскоп и микрохирургична техника, носещата артерия се изолира първо, след което се разпределят една или две изходни артерии. Това се прави с цел възможността в случай на оперативно разрушаване на аневризма при прилагането на временни клипове. Основната фаза е разпределението на шийката на аневризмата. Тялото на аневризма, с изключение на гигантски аневризми, обикновено не е изрязано. Достатъчно е да наложите клип на гърлото на аневризма, което да го изключи от кръвообращението. Самосвиващите се свалящи се клинови скоби, разработени през 70-те години на ХХ век от С. Дрейк и М. Ясаргил, се използват по целия свят.

Интракраниалните операции могат да бъдат реконструктивни и деконструктивни. Всички хирурзи извършват реконструктивни операции, които позволяват да се изключи аневризма, като се запазят всички водещи и водещи артерии. В случаите, когато поради особеностите на анатомичното разположение и формата на аневризма, то не може да се изключи реконструктивно; Изключете аневризма заедно с артерията. Най-често тази операция завършва с мозъчен инфаркт и развитие на тежък неврологичен дефицит при пациента. Понякога в подобни ситуации неврохирурзи предпочитат да не се изключи артерия и аневризма плик мускул или в специални синтетични материали, с цел да се засили външните стени на развиващите фиброза в отговор на чуждо тяло.

Ендоваскуларна въвеждане на операциите се извършват разглобяема балон катетър в лумена на аневризма чрез общата каротидна артерия (каротидна аневризма) или през феморалната (вертебробазиларната аневризма базиларна-басейн). За да се изключи аневризма от кръвния поток, се използват специални балон-катетри за проектиране на F.A. Serbinenko. Балонът се вкарва в кухината на аневризма под рентгеново управление, той се пълни с бързо втвърдяваща се силиконова маса. Обемът на инжектирания силикон трябва точно да съответства на обема на вътрешната кухина на аневризма. Излишъкът от този обем може да доведе до разкъсване на аневризма. Въвеждането на по-малък обем няма да гарантира надеждно запушване на аневризма. В някои случаи не е възможно да се изключи аневризма на балона, като се запази проходимостта на артериите. В тези случаи е необходимо жертвената артерия да се жертва и да се изключи аневризма. Преди да изключите аневризма, се извършва оклузия на пробата чрез поставяне на физиологичен разтвор в балона. Ако неврологичният дефицит не се задълбочи в рамките на 25-30 минути, балонът се запълва със силикон и постоянно се оставя в кухината на латералната артерия, като се изключва с аневризма. През последното десетилетие подмяната на балоните в повечето клиники се извършва с подвижни микро-оръжия. Най-прогресивният продукт на новите технологии са електролитно разделените платинени микро-оръжия. До август 2000 г. Повече от 60 000 пациенти са работили по този метод по целия свят. Вероятността за реконструктивна операция, използваща спирала, е много по-висока, а вероятността за оперативно разрушаване на аневризма е по-ниска, отколкото при използването на балон.

Оценявайки двата метода, трябва да се отбележи, че досега водещото място е заето от интракраниана. И този метод, тъй като е по-надежден и управляем, е необходимо да се извършват повечето операции. Ендоваскуларни операции трябва да се извършват само тези аневризми, чието директно изключване е свързано със значителна травмация на мозъка.

Характеристики на хирургичната техника за отстраняване на артериовенозни малформации

Избиването или отстраняването на артериовенозна малформация се отнася до най-сложните операции в неврохирургията. Необходима е не само висока хирургическа техника на хирурга и добро техническо оборудване на операционната зала (микроскоп, микро-инструмент), но и познаване на характеристиките на екструзията. AVM не може да се третира като тумор, не може да се отстрани на части, трябва да се разграничат правилно артериалните съдове от водещите вени, да се изолират последователно, да се коагулират и да се пресичат. Кървенето, което се случва по време на операцията от съдовете на АВМ, неподготвеният хирург може да бъде объркващо и всяка паника в такава операция е изпълнена със сериозни последствия до смъртоносен изход. Ето защо, хирург, който отива на такава сложна операция, трябва да знаете за всичките му характеристики, възможните усложнения и методите за справяне с тях.

Първото условие е, че не можете да отидете на операция без да имате пълна представа за размера на малформацията, нейното местоположение и всички източници на кръвоснабдяване. Грешката може да доведе до факта, че хирургът по време на операцията неизбежно се срива в стените на AVM и ги уврежда. Недостатъчният прозорец за трениране на размерите значително усложнява действията на хирурга и позволява атравматична работа. Прозорецът за трепан трябва да бъде 1,5-2 пъти по-голям от максималния размер на AVM.

Твърдата мозъчна обвивка се отваря дъгообразен разрез ресни от всички страни с AVM и надвишава неговия размер 1.5-2 см. Convexital местоположението на AVM е много важно да не се повреди дренажните жили, които са често контур и предаване по разреденото кожата. Възходът на тюрките също е важен и решаващ момент. От една страна, на плика може да бъде спойка на дренажните жили и съдове AVM, а от друга - Контейнери черупка може да участва в кръвоснабдяването на AVM. Този етап трябва да се извършва с използването на оптика и ако не може лесно да се отдели на корпуса от съдовете AVM, трябва да бъде отрязана ресни кройка и отпуск.

Важно е да се прецени правилно границите на малформацията и по периметъра на периметъра, коагулирани и дисектирани арахноидни и меки черупки. Изцеждащите вени продължават. Основните артерии за хранене се намират в субарахноидни цистерни или дълбоко в бразди, така че те могат да бъдат изолирани с минимална травма.

Определяйки източниците на кръвоснабдяване, е необходимо да се прави разлика между тях - основната и вторичната. Започването на артериовенозна малформация трябва да бъде близо до основните източници на кръвоснабдяване, но не можете да повредите и да изключите дренажните вени. В AVM съществува баланс между входящия и тече кръв, кръв отлив малката трудност неизбежно води до рязко увеличаване на обема на AVM, хиперинфлация нейните вени и едновременно чупене на повече от тях. Ако не повърхностните съдове са повредени, а интрацеребрални, тогава кръвта се влива в мозъка и субарахноидните пространства, причинявайки остър пролапс на мозъка. За да избегнете това, трябва да знаете следните правила:

1. AVM се разпределя и водещи артерии на разстояние от основните дренажни вени.
2. Ако водещите артерии и дренажни вени се намират в близост, използвайки микротехнологията, дренажната вена се отделя и се огражда с памучни ивици.
3. Ако венозната стена се разруши по време на изолацията и кървенето е тежко, не можете да я залепите или коагулирате. Необходимо е да прикрепите вата лента, навлажнена с водороден пероксид, и я натиснете със шпатула, така че кървенето да намалее, но кръвният поток през вената се запазва.
4. Коагулацията или изрязването на вената ще доведе до намаляване на изтичането на кръв и до вече описаните усложнения, така че е по-добре да се изчака и да се постигне пълна хемостаза, без да се изключва вената. Дори ако за пръв път кръвта потъмнее покрай якетата, не бързайте. След 5-10 минути кървенето обикновено спира. Още по-добре е да се извърши хемостаза с хемостатична гъба като "Spongostan".
5. Преди коагулацията на водещата артерия, трябва да сте сигурни, че това не е вена, защото и червена кръв тече през вените. Но тъй като венозната стена е по-тънка от артериалната стена, цветът й е по-червен от артерията. Понякога по микроскоп може да се види турбулентен поток от кръв. Артериите имат слаб розов цвят. При коагулация със слаб ток, венозната стена лесно се свива и голяма артерия е слабо коагулационна. Но това не е достатъчно, за да се определи точно артерията и вената. В случай на съмнение, можете да поставите подвижна съдова скоба върху предполагаемата артерия. Ако не последва реакция, тогава това е артериален съд. Ако буквално AVM започне да се увеличава и обема на пулсацията се увеличава, вената се подстригва и клипът трябва да се отстрани веднага.
6. Необходимо е да се разграничат малформациите от всички страни, но предимно от източници на кръвоснабдяване. В този случай тънък засмукване резектира мозъчната тъкан, която лежи пред тялото на малформацията, но така, че да не нарани нейните съдове. Всички вторични артерии и вени, които се появяват по пътя, последователно се коагулират и се пресичат. Такива съдове могат да бъдат няколко десетки. Ако кръвотечението се прояви не от тялото на малформацията, а от водещите или изваждащи се съдове до диаметър 1,5-2 mm, те трябва да се коагулират с биполярни пинсети.
7. Тъй като основните артерии за хранене са изключени, обемът на малформациите може да намалее и цветът му да стане по-тъмен. Все пак, човек не трябва да почива, докато AVM не бъде напълно изваден, защото Вторичните артерии, които могат да причинят сериозно кървене, когато стените на малформацията са повредени, все още не са изключени.
8. Като премахваме AVM, хирургът може да остане незабелязано в мозъчното вещество. Особено опасно е, ако артериалният приток към тях се запази и изтичането е нарушено. В тези случаи, веднага след отстраняването на артериовенозна малформация, може да започне "подуване" на мозъка и кървене от стените на мозъчната рана. Възможно е да има няколко източника на кървене. Кървене сайтове трябва да се покрива с памучни ленти, натиснете леко с помощта на шпатула и бързо да започнете последователно около всеки източник на кървене, правя ресекция всмукване медула и намирането водещ-циален коагулат артерия съд или да го klipirovat.
9. Преди да затворите раната, трябва да сте сигурни, че хемостазата е надеждна, за която анестезиологът изкуствено създава лека артериална хипертония. Не можете да шиете черупката на фона на ниско кръвно налягане. Редица автори се опитват да обяснят острото подуване на мозъка след отстраняването на AVM чрез остра хиперемия поради елиминирането на източника на "откровение". Това е особено опасно в случаите, когато основната артерия водещите е с дължина повече от 8 см. Въпреки това Yashargil убеден, че рязкото "подуване" е само следствие от не-радикална екстирпация на AVM.
10. Ако въпреки всички предпазни мерки все още преждевременно сте изключили дренажната вена и AVM се е увеличил по обем, спешно трябва да намалите артериалното си налягане до 70-80 mmHg. Това може да предотврати множество разкъсвания на съдовете и да ви позволи да намерите храносмилателни артерии и последователно да ги изключите.
11. Ако все пак се появят множество изблици на AVM съдове, не бързайте да ги коагулирате, това само ще увеличи кървенето. Натискайте ги с памучни ленти, навлажнени с водороден прекис, и възможно най-скоро потърсете храносмилателни артерии и ги изключете. Само такава тактика ще спаси живота на пациента.
12. Ако хирургът надценява способностите си и по време на операцията осъзнава, че не може да доведе до радикална екстирпация, той може да спре операцията, ако:
    • а) изтичането на AVM не е нарушено;
    • б) артериалният приток към него е намален;
    • в) хемостазата е идеална дори на фона на изкуствената артериална хипертония.
13. Не можете умишлено да отидете за частично отстраняване на артериовенозна малформация.
14. Отивате на операция, винаги трябва да мислите за възможно кръвопреливане. Колкото по-голям е размерът на AVM, толкова повече кръв ще бъде необходима по време на операцията.
15. Загубата на кръв до 1 литър може да бъде компенсирана от плазмените заместващи разтвори, но големи загуби на кръв изискват кръвопреливане. Препоръчваме да се взема кръвна проба до 200 ml преди операцията 1-2 пъти при самия пациент и повторно нахлуване по време на операцията. Това позволява в повечето случаи да се направи без донорна кръв.
16. Радикалността на екстирмата на AVM е показана чрез промяна в оцветяването на всички дрениращи вени: те стават тъмни череши. Запазването на най-малко една яркочервена вена показва нехирургична операция.

Заедно с радикалната екстирпация на артериовенозна малформация, през последните години е въведена ендоваскуларна оклузия на AVM. За тази цел се използва въвеждането на различни тромби вещества в съдовете за малформация. По-рано това са състави на базата на лепилни съединения - цианокрилати. Сега най-обещаващият е embolin, който е 10% разтвор на линеен полиуретан с ниско молекулно тегло в безводен диметилсулфоксид. Вътрешната структура при контакт с кръвта води до бързо развитие на тромбовидна фибриларна еластична консистенция. В повечето случаи AVM може да бъде изключен междинно (90-95%), което е достатъчно, за да се предотврати нейното повторно разрушаване. Ендоваскуларната оклузия е най-често показана при пациенти с AVM подкоригирани ганглии и мост, както и с гигантски AVM на всяко място. В редица случаи ендоваскуларната емболизация на AVM се извършва като първи етап преди нейното радикално екстирпиране. Това постига намаляване на кръвната загуба при отворена операция.

Малформациите с малък и среден обем също могат да бъдат коагулирани чрез насочен протонен лъч, но прилагането на този метод е възможно само в клиники, които са оборудвани с линеен ускорител. В това отношение методът все още не е широко приложим.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]