Фалшива аневризма

Фалшивата аневризма (псевдоаневризма, пулсиращ хематом, ПА) е комуникация между лумена на артерия и съседната съединителна тъкан, която води до образуването на кухина, изпълнена с кръв. Кухината на хематома не съдържа структурите на нормалната артериална стена (медия и адвентиция), което я отличава от истинската аневризма. Механизмът на образуване на ПА е резорбция на тромб, покриващ мястото на пункция. [ 1 ]

Истински и фалшиви аневризми

Както истинските, така и фалшивите аневризми имат много общо – по-специално, и двете патологии се проявяват почти еднакво. Истинската аневризма обаче е патологично съдово разширение, вретеновидно или сакуларно. Фалшивата аневризма е резултат от изтичане на кръв след увреждане на съда. В повечето случаи анамнезата на пациента с псевдоаневризма показва катетеризация, инвазивни съдови процедури, травма, локални възпалителни или туморни процеси, които могат да увредят артериалната стена.

И така, основните разлики между двете патологии са следните:

1. Истинската аневризма е разширяване на съдовия лумен, докато фалшивата аневризма е натрупване на кръв извън засегнатата артерия.
2. И в двата случая е възможно патологично разширяване на вече образуван патологичен фокус, но фалшивата аневризма не се разкъсва при такова разширяване.
3. Смъртността от истински аневризми е много по-висока от тази от фалшиви аневризми.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Епидемиология

Най-типичната локализация на фалшива аневризма е каротидната артерия, вертебралната артерия (екстра- и интракраниална). Като цяло, патологията може да засегне всеки артериален съд - от бедрената артерия (при извършване на коронарна катетеризация) до съдовата мрежа на коремната кухина (при панкреатит).

При повечето пациенти се образува фалшива аневризма от адвентицията, тънката външна съдова мембрана и образувания фокус на кръвоизлив.

Честотата му на развитие е от 0,1-0,2% при диагностична коронарна ангиография и до 0,5-6,3% (средно 1%) при перкутанна коронарна интервенция (PCI). Времето за формиране на фокуса на кръвоизлива е от 14 дни до 10 години, но най-често патологията се развива в рамките на месец от момента на увреждане на съда.

Мъжете на средна и напреднала възраст са по-склонни да се разболяват (съотношение приблизително 6:4).

Причини Фалшива аневризма

Фалшивата аневризма във всички случаи е резултат от някакво увреждане на съдовата стена - тоест травма, отвън или отвътре.

Такива увреждания могат да възникнат по време на медицински процедури, като например ангиография, когато лекарят инжектира контрастно вещество в съд с помощта на специален катетър. В такава ситуация небрежността може да доведе до вътресъдово увреждане.

С разпространението на гнойно-възпалителните процеси, те могат да засегнат и артериалните съдове: стените им се „стопяват“ в зоната на контакт с възпалителната зона, кръвта изтича и се образува място на кръвоизлив.

Невъзможно е също да се отрече възможността за микроскопично увреждане на артерията по време на операция, както и в резултат на външни въздействия. Често образуването на фалшиви аневризми е следствие от пътнотранспортни произшествия, тежки натъртвания и спортни травми.

Фалшива аневризма може да се образува и на фона на истинска аневризма: съдовата стена става по-тънка, възникват микроповреждания и в резултат на това се образува място на кръвоизлив.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Рискови фактори

Рисковите фактори за развитие на фалшива аневризма включват използването на интродюсер с по-голям диаметър, комбинация от антитромботични лекарства, по-дълга продължителност на процедурата, трудности при извършване на пункция на бедрената артерия и анатомични особености на пациента.

Следните фактори също предразполагат към развитието на фалшива аневризма:

• извършване на хирургическа интервенция на съд, медицинска катетеризация (артериална манипулация с помощта на катетър);
• тъпа травма - например, натъртване от пътнотранспортно произшествие, падане или директен удар, по време на спортна тренировка;
• инфекциозен и възпалителен процес в тялото;
• високо кръвно налягане;
• туморни процеси;
• неконтролирана или неоправдана употреба на определени лекарства.

Патогенеза

Кръвоизливът възниква в резултат на травматични наранявания или различни патологични състояния. При активен патологичен процес кръвоносен съд се уврежда отвътре или отвън, натрупването на кръв води до компресия на близките тъкани, структури и страдат отделни органи.

Фалшивата аневризма може да има различни размери. Високото кръвно налягане, продължителната употреба на лекарства, които влияят на съсирването на кръвта, и туморните процеси играят неблагоприятна роля в развитието на патологията.

Образуването на фалшиви аневризми в мозъка е особено опасно. Най-честата причина за това явление е черепно-мозъчна травма, която причинява цяла верига от нарушения, свързани с мозъчната функция. Тъй като черепът е здрава костна структура, той не е способен да се разтяга и да променя обема си. Това води до създаване на излишно налягане от фалшивата аневризма върху мозъчните области, цереброспиналната течност и съдовата мрежа на мозъка. Това значително влошава патологичното състояние на пациента.

Всички горепосочени процеси са взаимосвързани. По-нататъшният изход от фалшива аневризма зависи от обема на хематома, неговата локализация и наличието на нарушения в близките структури, органи и системи.

Симптоми Фалшива аневризма

При повечето пациенти фалшивата аневризма има малко изразени клинични прояви, няма обилно външно кървене, така че проблемът може да остане незабелязан за дълго време. Основният симптом е характерен шум, който се усилва с пулсация и може да се определи само чрез аускултация.

Например, фалшивата аневризма на аортата се проявява:

1. тахикардия;
2. замаяност, затруднено дишане;
3. болка в гърдите;
4. краткотрайно замъгляване на съзнанието.

Ако фалшивата аневризма е малка, може изобщо да няма симптоми. Клиничната картина се проявява, когато мястото на кръвоизлива започне да притиска близките структури.

Вентрикуларната аневризма се проявява:

• затруднено дишане, особено в легнало положение;
• учестено дишане;
• суха кашлица, която не носи облекчение;
• синкава кожа;
• подуване на краката;
• натрупване на течност в коремната кухина.

При фалшива аневризма на бедрената артерия може да се случи следното:

• болезнени усещания, с тенденция към усилване при физическа активност;
• понякога – ирадиация на болката в областта на слабините;
• пулсиращо усещане в областта на бедрената артерия;
• изтръпване на краката;
• конвулсивно потрепване на мускулите;
• синкав оттенък на кожата на краката.

Първите признаци до голяма степен зависят от местоположението на фалшивата аневризма. Най-честите симптоми във всички случаи обаче са пулсация на патологичния фокус и болка. Често се наблюдава бледост и цианоза на кожата. [ 13 ]

Форми

Фалшивата аневризма в повечето случаи е травматична и може да засегне различни видове съдове. В зависимост от това се разграничават артериални, венозни и комбинирани артериовенозни фалшиви аневризми. Съществува и класификация в зависимост от локализацията на патологичния фокус:

• Фалшива аортна аневризма може да се появи в коремната област, която преминава през долната част на корема, или в гръдната област, която се намира в гръдния кош.
• Фалшива аневризма на бедрената артерия може да засегне всяка част от съда, която се намира в областта от горната трета на бедрото в рамките на бедрения триъгълник. Артерията в средната част на бедрото е покрита от сарториусния мускул, а в долната част протича в адукторния канал.
• Фалшива аневризма на сърцето (камерата) се образува, когато инфарктният сърдечен мускул е увреден и се образува кухина в перикардните сраствания. Обикновено е засегната лявата камера и нейната стена, затворена в околния перикард, е разкъсана. Фалшивата аневризма на лявата камера обикновено се намира на задната ѝ повърхност (предно-септалната част е често срещано място за истинска аневризма на сърцето).
• Фалшива аневризма на долните крайници може да се открие в аортоилиачния, феморопоплитеалния или поплитеално-тибиалния сегмент. Често се наблюдават множествени (многостепенни) лезии – например, когато фалшивата аневризма в слабините не е единствена, а подобни огнища се диагностицират по цялата дължина на съда. В повечето случаи проблемът се открива в поплитеалната ямка: фалшивата аневризма на поплитеалната артерия е един от най-често срещаните варианти на подобни патологии в периферната съдова мрежа. Поплитеалната артерия е главен съд, който преминава от долната част на бедрото до горната част на крака.

Усложнения и последствия

Резултатът от фалшива аневризма зависи от размера на образуванието, склонността му към увеличаване и навременността на търсене на медицинска помощ. Ако патологичният процес не се лекува, могат да възникнат различни усложнения, например:

• разкъсване на място на натрупване на кръв с последващ кръвоизлив в тъканта;
• инфекция на патологичния фокус, развитие на инфекциозен и възпалителен процес с по-нататъшното му разпространение към съседната съдова стена;
• образуване на фистула с околните структури (тъкани, органи);
• образуване на тромб в зоната на натрупване на кръв с последващо навлизане на съсирека в кръвоносната система.

За да се избегнат подобни усложнения, не се препоръчва да се отлага посещението при лекар или да се пренебрегват неговите предписания.

Диагностика Фалшива аневризма

Повечето пациенти с фалшива аневризма в началния етап се насочват към терапевт или общопрактикуващ лекар, а не към невролог или хирург. Ако лекарят подозира съдова патология, въз основа на оплакванията и друга събрана информация, пациентът се насочва към специалист за допълнителна диагностика.

Неврологът оценява неврологичния статус въз основа на показанията (преглежда, проверява рефлексната активност). След това предписва лабораторни изследвания:

• общ клиничен кръвен тест с левкоцитна формула (за оценка на общото състояние на хематопоетичната система и организма като цяло);
• оценка на показателите за протромбин, фибриноген, антитромбин III;
• оценка на коефициента на атерогенност (общ холестерол и HDL), показатели на липидния профил и основните маркери на атеросклерозата.

Кръв се дава сутрин на гладно, като се спазва режим на пиене. Не се изисква специална подготовка.

Инструменталната диагностика най-често е представена от следните изследвания:

• Компютърна томография – позволява визуализиране на фалшива аневризма, нейния обем и оценка на въздействието ѝ върху близките структури. Въз основа на диагностичните резултати, специалистът може да определи тактиката и обема на предстоящото лечение.
• Магнитно-резонансна томография – помага за детайлно изследване на необходимата област от меките тъкани, особено когато компютърната томография е с ниска ефективност.
• Церебрална ангиография (процедура по избор при мозъчни аневризми), магнитно-резонансна ангиография, компютърна томография (помага за извършване на 3D моделиране на мозъчни съдове, оценка на локализацията на лезията спрямо съдовите или костните структури).

Диференциална диагноза

Основните отличителни белези на истинската и фалшивата аневризма са:

• Истинска аневризма:
  • може да се развие във всяка артерия, включително аортата, мозъчните, коронарните и периферните съдове;
  • възниква в резултат на патологични промени като атеросклероза, инфекциозни и възпалителни процеси;
  • аневризмалната стена има три слоя, точно както съдовата стена;
  • Разширяването на аневризмата е съпроводено с некроза на мускулните влакна.
• Фалшива аневризма:
  • появява се в резултат на дефект в съдовата стена, когато тя е повредена;
  • е кухина, разположена близо до съд;
  • Разширяването на фалшивата аневризма е съпроводено с тъканна некроза поради компресия на артериалния лумен.

Лечение Фалшива аневризма

В ранните стадии на развитие на фалшива аневризма, лекарствената терапия може да е достатъчна. По-радикално хирургично лечение се предписва според показанията.

Сред неинвазивните (нехирургични) методи, особено популярни са ултразвуково-насочваната компресия и инжектирането на тромбин.

Методът на компресия с ултразвуково насочване е подходящ за пациенти с малки фалшиви аневризми. Хирургът използва специален ултразвуков сензор и прилага компресия върху засегнатия сегмент на съда в 10-минутни цикли. Може да са необходими няколко такива процедури, за да се постигне желаният терапевтичен ефект.

Инжектирането на тромбин позволява съсирването на кръвта вътре в фалшивата аневризма. Процедурата е проста и рядко е съпроводена с усложнения. Ако подобно лечение е неефективно или ако патологичната формация първоначално е голяма, лекарите, без да губят време за консервативно лечение, незабавно предписват хирургическа интервенция.

Лекарства

Лекарствената терапия е насочена главно към елиминиране на съществуващите симптоми и нормализиране на жизненоважните функции на организма. Лекарствата се предписват за поддържане на нормални показатели за кръвно налягане: необходимо е едновременно да се поддържа адекватно кръвообращение и да се предотврати увеличаването на обема на фалшивата аневризма. Освен това, те влияят на системата за кръвосъсирване, предотвратяват и облекчават отока и предприемат мерки за укрепване на съдовите стени.

Кръвното налягане не трябва да се понижава рязко: постепенното намаляване продължава, докато достигне възрастовата норма, а след това се поддържа в определените граници. Това спомага за намаляване на риска от продължаващо кървене и нормализиране на кръвния поток.

Лекарствената терапия е подходяща:

1. ако фалшивата аневризма е с малък размер и не оказва значителен натиск върху близките структури;
2. ако фалшивата аневризма не причинява изместване на тъканите и не е съпроводена с изразени симптоми и неврологични нарушения.

Могат да се използват следните лекарства (според показанията):

• Блокерите на калциевите канали (нимодипин, 30-60 mg до шест пъти дневно в продължение на една седмица) ограничават навлизането на калциеви йони в клетката и намаляват активирането на апоптозата.
• Антихипоксантите и антиоксидантите (Актовегин 1-2 таблетки три пъти дневно, Неврокс под формата на интрамускулни инжекции, Цитофлавин 2 таблетки два пъти дневно половин час преди хранене) предотвратяват образуването на свободни радикали, възстановяват ензимната активност и антиоксидантната защита, подобряват гликолизата. В някои случаи приемът на лекарствата е съпроводен с главоболие, световъртеж, тремор.
• Антагонистите на NMDA рецепторите (Мемантин, приеман веднъж дневно в индивидуално коригирана доза) спомагат за подобряване на мозъчната функция при фалшиви церебрални аневризми.
• Блокерите на имуно-възпалителния отговор (Циклоферон, 1 път дневно, 450-600 mg на доза, половин час преди хранене) повишават нивото на противовъзпалителни цитокини и предотвратяват адхезията на гранулоцитите.
• Стабилизатори на клетъчните мембрани (Аспаркам 1-2 таблетки три пъти дневно, с повишено внимание - при пациенти с холецистит и хипотония).

Нимесулид, диклофенак, индометацин, ибупрофен и кеторолак се предписват активно като болкоуспокояващи.

Хирургично лечение

Хирургичната интервенция при фалшива аневризма е оправдана в повечето случаи, тъй като консервативните методи са по-подходящи само в ранните етапи на развитие на патологията.

Възможно е да се използва отворена или затворена (ендоваскуларна) хирургична процедура: изборът е на хирурга и зависи от резултатите от предоперативната диагностика. Отворената интервенция включва отстраняване на самата фалшива аневризма с последващо съдово протезиране или канюлиране (според показанията). При затворена техника се извършва интраваскуларно отстраняване на патологичния фокус.

Резултатът от операцията зависи от редица фактори, включително общото здравословно състояние на човека, тежестта на клиничната картина, размера на фалшивата аневризма и степента на съществуващите нарушения. Смъртността след хирургична корекция на псевдоаневризма на коронарната артерия е около 25%.

Предотвратяване

Конвенционалната превенция на образуването на фалшива аневризма включва максимално изключване на фактори, които я провокират. Лекарите препоръчват:

1. избягвайте наранявания и евентуални съдови увреждания;
2. контролирайте кръвното налягане;
3. откажете се от лошите навици (по-специално тютюнопушенето);
4. научете се успешно да преодолявате стресови ситуации;
5. Разхождайте се по-често на чист въздух, избягвайте физическо бездействие и прекомерно физическо натоварване.

Здравословният начин на живот е от значение за хора от всяка възраст. В същото време, трябва да обърнете голямо внимание на собственото си здраве, ако вече имате някакви патологии. За съжаление, много пациенти, знаейки за своите заболявания, игнорират посещенията при кардиолози, ендокринолози, терапевти, не контролират кръвното налягане, нивата на холестерола и глюкозата в кръвта. Важно е обаче не само да водите активен и здравословен начин на живот, да се храните правилно, но и да поддържате здравето си с лекарства, следвайки лекарските предписания.

Прогноза

Пациенти с хронични асимптоматични фалшиви аневризми с диаметър по-малък от 30 mm и без нарастваща динамика се лекуват консервативно. Според някои статистики, на фона на лекарствено лечение в продължение на четири години наблюдение е регистриран само един фатален изход от десет пациенти, а в три случая е имало развитие на исхемичен инсулт.

Съвременните методи за лечение на фалшива аневризма показват добри резултати в повечето случаи. След завършване на курса на лечение пациентът трябва да остане под наблюдението на лекуващия лекар за известно време. За да се предотвратят тромбоемболични усложнения, се предписва продължителна употреба на антикоагуланти.

Най-предпочитаният метод за лечение на фалшива аневризма обаче е хирургията. Операцията е особено препоръчителна при пациенти с увреждане на две или повече артерии, както и на коронарни съдове.

Дългосрочната прогноза зависи от размера на кръвния басейн. Многобройни проучвания доказват, че ако има голяма фалшива аневризма, тогава има голяма вероятност човек да развие други аневризмални огнища. По този начин, рецидивите са по-вероятни, ако псевдоаневризмата има диаметър 20 милиметра или повече. Допълнителен фактор за евентуален рецидив е тромбоцитопенията.

Литература

• Shlyakhto, EV Кардиология: национални насоки / под редакцията на EV Shlyakhto. - 2-ро изд., преработено и допълнено. - Москва: GEOTAR-Media, 2021
• Кардиология според Хърст. Том 1, 2, 3. 2023