Разкъсан бъбрек

Нарушаването на анатомичната цялост - разкъсване на бъбрека - с частична или пълна дисфункция на този най-важен вътрешен орган е животозастрашаващо състояние.

Епидемиология

Според статистиката увреждането на бъбреците е придружено от поне 10% от всички значителни коремни наранявания, а разпространението на тяхното разкъсване е 3-3,25%. В 90-95% от случаите бъбречното увреждане се затваря тъп и най-честата му причина (над 60%) е автомобилна катастрофа.

Това е последвано от разкъсване на бъбрека при кататравма (43%) и в резултат на различни спортни наранявания (11%).

Според чужди източници, разкъсване на бъбреците при деца в 30% от случаите се случва поради злополука (в 13% - като пешеходци); при 28% - поради тъпа травма при падане по време на колоездене; в 8% - за падания и натъртвания на детски площадки и спортни площадки.

Причини спукан бъбрек

Най-честите причини за увреждане на бъбреците, водещо до неговото разкъсване, са свързани със затворена травма, включително спорт: разкъсване на бъбреците може да възникне от удар (директен тъп) в горната част на корема, страничната, средната или долната част на гърба, долната част на гърдите; от удар по време на кататравма (падане от височина); от хиперкомпресия при инцидент и др.

Травмата може да проникне от прободна или огнестрелна рана с обилно кървене, причинявайки смърт от спукани бъбреци или фатално увреждане на други паренхимни органи.[1]

Ятрогенните причини включват усложнения от операция и процедури като биопсия на бъбреците и литотрипсия с ударни вълни (смачкване на камъни в бъбреците).

Атравматичното спонтанно или спонтанно разкъсване на бъбреците е рядко и, както казват експертите, може да бъде провокирано от разкъсване на което и да е новообразувание в бъбреците, например прогресираща злокачествена хипернефрома,  бъбречен ангиолипом  (доброкачествен мезенхимен тумор),  [2]както и разкъсване на бъбречната киста, придружена от кръвоизлив  . [3]

Рискови фактори

Факторите, които са частично отговорни за повишения риск от руптура на бъбреците, са:

• детска възраст (поради по-ниското разположение на бъбреците спрямо ребрата и малкия обем мастна тъкан, обграждаща бъбрека);
• аномалии в развитието на бъбреците ;
• нарушение на положението на органа -  нефроптоза (пролапс на бъбрека) ;
• наличието на новообразувания в бъбреците;
• патологични промени, свързани с голяма единична киста и  поликистоза на бъбреците ; [4], [5]
• редица заболявания и вродени синдроми с усложнения под формата на  бъбречна хидронефроза ;
• уролитиаза, водеща до запушване на пикочните пътища;
• аневризма на бъбречните артерии;
• автоимунни заболявания на съединителната тъкан. [6]

Патогенеза

Ребрата, коремните и гръбните мускули, както и поддържащата фасционна система и околната мастна тъкан, предпазват добре бъбреците. Но в същото време долните им полюси са разположени под XII ребрата и това е най-уязвимата област на бъбреците при удар или изпускане.

Патофизиологията на разкъсващото действие при такива наранявания се състои в притискането и изместването на органа, както и в силите на забавяне и ускорение. Те действат по различен начин, например силите на ускорение могат да накарат бъбрека да се движи и да се "сблъска" с ребрата или напречните израстъци на прешлените (T12-L3). Компресиращият ефект при притискане на бъбрека се дължи на рязко повишаване на налягането - интралуминално и в системата за натрупване на урина. [7]

А при тумор, киста, камъни или хидронефроза се отбелязват частична атрофия на кората и деструктивни промени в бъбречния паренхим, изтъняване на стените на бъбречната капсула и нейното разтягане.

Симптоми спукан бъбрек

Първите признаци на спукан бъбрек се проявяват чрез  хематурия  (наличие на кръв в урината) и постоянна болка в гърба - в лумбалната област - с напрежение в лумбалните мускули. Болката се локализира отдясно, ако има разкъсване на десния бъбрек, отляво - разкъсване на левия бъбрек. И интензивността му зависи от степента на нарушение на целостта на органа.

В допълнение, симптомите се появяват под формата на прогресиращ оток (подуване) в лумбалната област (поради периренален кръвоизлив и хематом в ретроперитонеалното пространство); понижаване на кръвното налягане; обща слабост и световъртеж; студена пот и бледност на кожата; гадене и повръщане; висока температура; намаляване или пълно спиране на отделянето на урина. [8]

Къде отива урината, когато бъбрекът се спука? Поради нарушение на целостта на бъбречното легенче и / или чашки, урината (екстравазация) изтича от бъбрека и се натрупва в съседната област (в периреналните тъкани) и в ретроперитонеалното пространство. Попадането на урина в периреналната мастна тъкан води до нейното възпаление с клетъчна смърт (липолиза) и тяхното заместване с фиброзна тъкан. Формира се капсулирана формация под формата на периренална псевдокиста - урином, която също може да причини болка и чувство на натиск.

Тахикардия, изразена цианоза, замъглено зрение и объркване на фона на спадащо кръвно налягане показват развитието на шоково състояние.

Според локализацията на щетите експертите идентифицират такива видове прекъсвания като:

• руптура на бъбречната капсула (capsula adiposa) - нейната тънка фиброзна мембрана с частично увреждане на кортикалния слой (и образуването на периренален хематом);
• субкапсуларна руптура на бъбрека - не засяга структурата на системата за съхранение на урина (чашечно-тазов комплекс) руптура на бъбречния паренхим, тоест неговите вътрешни тъкани;
• разкъсване на паренхима на бъбрека с увреждане на чашките и таза му, придружено от тромбоза на част от бъбречната артерия;
• смачкана (тотална) руптура на бъбрека.

Усложнения и последствия

Руптурата на бъбреците може да има усложнения и последици под формата на:

• вторичен артериален кръвоизлив, дължащ се на образуването на псевдоаневризма или артериовенозна фистула;
• образуването на пикочна или хеморагична киста на бъбреците;
• пикочна фистула;
• възпаление на перинеалните тъкани, което може да доведе до абсцес и пиелосепсис;
• фокални рубцови промени (фиброза) на паренхима с развитие на обструктивна нефропатия и тежка бъбречна недостатъчност;
• посттравматична хидронефроза;
• исхемия на бъбреците с нефрогенна хипертония;
• вторичен пиелонефрит с  пионефроза ;
• образуването на калкули.

Диагностика спукан бъбрек

Както при травматични, така и при спонтанни руптури на бъбреците, навременната диагноза, основана на образна диагностика на органи, е много важна.

Ето защо, на първо място - инструментална диагностика:  рентгенова снимка на бъбреците  и отделителна урография; Ултразвук на бъбреците  и компютърна томография (КТ) с контраст. [9]

Конвенционалната бъбречна ултрасонография има определени ограничения, тъй като нейната чувствителност в такива случаи не е по-висока от 22% и паренхимните лезии могат да бъдат изоехогенни. Разкъсването на бъбрека при ултразвук показва хетерогенна ехогенност на мястото на увреждане на паренхима, хематома и натрупване на течен компонент извън бъбрека - в ретроперитонеалното пространство. Ултразвукът обаче не може точно да разграничи кръвта от урината.

Но чувствителността на контрастиращия ултразвук при откриване на бъбречно увреждане има чувствителност от 63-69% и доста висока специфичност (над 90%).

Днес при остри наранявания на бъбрека с неговото разкъсване компютърната томография (мултиспирална) предоставя по-пълна анатомична и физиологична информация.

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на бъбреците се  прави, ако има множество коремни наранявания или ако има противопоказания за приложението на контрастни вещества с КТ.

Необходими тестове: анализ на урината и CBC.

Диференциална диагноза

С помощта на CT се извършва диференциална диагноза с наранявания на други органи на коремната кухина, по-специално на далака, панкреаса и черния дроб.

Лечение спукан бъбрек

Тактиката за лечение на спукан бъбрек се определя в зависимост от степента на увреждане на органите и състоянието на пациента, включително нивото на  хематокрита .

Консервативното лечение се провежда с леки увреждания на паренхима. Включва спазване на почивка в леглото (за две до три седмици) с проследяване на жизнените показатели и лабораторни изследвания на урина и кръв; прием на калциев хлорид (орално и инжекционно); IV приложение на системни антибиотици. Продължаващото кървене изисква кръвопреливане и плазма.

При влошаване на общото състояние и в случаите на по-продължителна хематурия  е ефективно поведението на ангиоемболизация чрез  рентгенова оклузия и дренаж на хематома, а при екстравазация на урина - дрениране на урином и при необходимост ендоурологично стентиране. [10]

Първоначално високата степен на увреждане на бъбреците (определя се при постъпване на пациента), както и хемодинамичната нестабилност и наличието на признаци на вътрешно кървене са показания за спешна хирургическа интервенция: извършва се операция за възстановяване на бъбреците (чрез зашиване на сълзите), хирургично отстраняване на нежизнеспособната част на бъбрека (резекция), или при непокътнат втори бъбрек - нефректомия (отстраняване), чиято честота според някои източници варира от 3,5 до 9%. [11]

Повече информация в материала -  Нараняване и увреждане на бъбреците

Предотвратяване

Мерки за предотвратяване на разкъсване на бъбреците могат да се считат за предотвратяване на наранявания, водещи до нарушаване на анатомичната цялост на този орган, както и идентифициране и лечение на заболявания, които увеличават риска от увреждане на бъбреците.

Прогноза

Във всеки случай прогнозата зависи от степента на увреждане на бъбреците по време на неговото разкъсване и от навременното предоставяне на адекватна медицинска помощ.