Хроничен панкреатит

Хроничен панкреатит е постоянно възпаление на панкреаса, което води до постоянна структурна повреда с фиброза и стриктури канал, последвано от редукция на ендокринни и екзокринни функции. Болестта на хроничен панкреатит може да бъде причинена от хронично злоупотреба с алкохол, но може да бъде идиопатична.

Прочетете също: Остър панкреатит при възрастни

Първоначалните симптоми на хроничен панкреатит се проявяват при настъпващи пристъпи на болка. По-късно някои пациенти развиха непоносимост към глюкоза и малабсорбция. Диагнозата обикновено се установява с инструментално изследване - ERCPG, ехосонография и изследвания на секреторната функция на панкреаса. Лечението на хроничен панкреатит е симптоматично и включва съответна диета, аналгетици и употребата на ензими. В някои случаи е посочено хирургично лечение.

Код по МКБ-10

• К86.0 Хроничен панкреатит с алкохолна етиология
• К86.1 Друг хроничен панкреатит.

Какво причинява хроничен панкреатит?

В САЩ 70-80% от случаите са причинени от алкохолизъм, а 15-25% са идиопатични. Редките причини за хроничен панкреатит включват наследствен панкреатит, хиперпаратиреоидизъм и обструкция на общия панкреасен канал, причинени от стеноза, камъни или рак. В Индия, Индонезия и Нигерия се наблюдава идиопатичен калциев панкреатит сред децата и младите хора ("тропичен панкреатит").

Подобно на острия панкреатит, механизмът на развитие на заболяването може да бъде свързан с запушване на канала с протеинови запушалки. Протеиновите запушвания могат да бъдат резултат от излишък на гликопротеин-2 секреция или дефицит на литостатин, протеин от панкреатичен сок, който инхибира утаяването на Ca. Ако обструкцията е хронична, персистиращото възпаление води до фиброза, дилатация и фрагментарни стриктури на канала, последвано от калцификация. Наблюдава се хипертрофия на невронните обвивки и възпаление на периневрона, което може да допринесе за развитието на хронична болка. След няколко години прогресивната фиброза води до загуба на екзокринни и ендокринни функции. Диабетът се развива при 20-30% от пациентите в рамките на 10-15 години след началото на заболяването.

Симптомите на хроничния панкреатит

Повечето пациенти получават епизодична коремна болка. Приблизително 10-15% от болката в лявата страна отсъства и се развива малабсорбция. Болката е тежка, локализирана в епигастриума и може да продължи няколко часа или дни. Епизодите на болка обикновено изчезват спонтанно в 6-10 години поради прогресивното унищожаване на ацинарните клетки, отделящи панкреатичните храносмилателни ензими. Когато секрецията на липазите и протеазите намалява до по-малко от 10% от нормата, пациентът развива стеаторея, изразяваща се в мастна таблетка или дори с мастни капки и създател. По това време може да има признаци на непоносимост към глюкоза.

Диагностика на хроничен панкреатит

Диагнозата може да е трудна, тъй като нивата на амилаза и липаза често са в нормални граници, поради значително намаляване на панкреасната функция. Пациенти с анамнеза за типичен алкохол и повтарящи се епизоди на остър панкреатит, идентифициращи калцификация панкреаса по време на нормална коремна радиография може да са достатъчни за поставяне на диагноза. Обаче подобна калцификация обикновено настъпва късно в хода на заболяването и тези признаци се откриват само в около 30% от случаите. Пациентите без типична анамнеза трябва да бъдат изключени от панкреасните злокачествени заболявания като причина за болка: Препоръчва се CT на коремната кухина. CT може да визуализира калциране и други промени в жлезата (напр. Псевдоцист или разширени канали), но в ранните стадии на заболяването тези симптоми може да отсъстват.

Началните етапи на изследването на пациентите с нормални CT данни включват ERCP, ендоскопска ехосонография и изследвания на секреторната функция на панкреаса. Тези тестове са много чувствителни, но ERCP може да причини остър панкреатит при приблизително 5% от пациентите. MP холангиопанкреатография (MRCP) може да бъде приемлива алтернатива.

В късните етапи на протичането на болестта параметрите на екзокринната функция на панкреаса се променят. Проучването на изпражненията върху мазнини в продължение на 72 часа ви позволява да диагностицирате steatori, но проучването не е специфично. Тестът за секретина включва вземане на панкреатична секреция през дуоденалната сонда за анализ, но се извършва само в няколко центъра. Нивата на серумен трипсиноген и химотрипсин и еластаза в изпражненията могат да бъдат намалени. При тестове с bentiromide и pancreolauril веществата се приемат перорално и се анализира урината за продуктите на разграждането, причинени от панкреатичните ензими. Но всички тези екзокринни тестове са по-малко чувствителни от ERCPH или ендоскопска ултразвукова диагностика в ранната диагностика на заболяването.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Лечение на хроничен панкреатит

Реакцията на заболяването изисква лечение, подобно на остър панкреатит, включително глад, интравенозна трансфузия на течности и аналгетици. След възобновяване на храненето пациентът трябва да изключи алкохола и да консумира само храни с ниско съдържание на мазнини (<25 g / ден) (за да се намали секрецията на панкреатичните ензими). H ₂ блокери или инхибитори на протонната помпа може да намали стимулираната киселинна секреция секретин, и по този начин намаляване на панкреаса секреция. Често обаче тези мерки не позволяват да се намали болката, която изисква увеличаване на дозата на опиатите с опасност от пристрастяване. Лечението на хронична панкреатична болка често е незадоволително.

Оралното прилагане на панкреатични ензими може да намали хроничната болка чрез инхибиране на продукцията на холецистокинина и по този начин да се намали секрецията на панкреатичните ензими. Този подход вероятно ще бъде по-успешен в случая на умерен идиопатичен панкреатит, отколкото при алкохолен панкреатит. Ензимите също се използват за лечение на стеаторея. Различните лекарства са ефективни и трябва да се използва доза, осигуряваща най-малко 30 000 единици липаза. Трябва да се използват таблетки, покрити с киселиноустойчиво покритие и те трябва да се приемат с храна. Необходимо е да се определят H2-блокери или инхибитори на протонната помпа, за да се предотврати киселинното разрушаване на ензимите.

Благоприятният клиничен ефект включва увеличаване на теглото, намаляване на честотата на изпражненията, изчезване или намаляване на стеатореята и подобряване на общото състояние. Клиничният ефект от лечението може да бъде документиран чрез проучвания, показващи намаляване на съдържанието на мазнини в изпражненията след ензимната терапия. Ако въпреки лечение на хроничен панкреатит, тежка съхранява стеаторея, източник на мазнини може да осигури средноверижни триглицериди (те се абсорбират без панкреаса ензим), намалява пропорционално на други хранителни мазнини. В допълнение към лечението, трябва да се предписват мастноразтворими витамини (A, D, K), включително витамин Е, което помага да се намали възпалението.

Хирургичното лечение на хроничен панкреатит може да бъде ефективно при болка. Панкреаса pseudocyst, което води до хронична болка може да се оттича в съседния орган, към който е съседен (напр., На стомаха), или с увреждане иеюнума линия (чрез tsistoeyunostomii на Ru). Ако основният панкреатичен канал е увеличен с повече от 5-8 mm, приблизително 70-80% от пациентите имат ефективна странична панкреатична туморна недостатъчност (операция Puestowe). Ако тръбата не е уголемена, частичната резекция е ефективна; Използва се и дистална панкреактоктомия (със значително увреждане на панкреатичната опашка) или операция на Whipple (ако е засегната главата на панкреаса). Хирургични интервенции трябва да се използват при пациенти, които са отказали да пият алкохол, както и при тези, които са в състояние да контролират вторичния диабет, чието развитие може да бъде свързано с резекция на панкреаса.

Някои псевдоцисти могат да се източат ендоскопски. Ендоскопски, под контрола на ултразвук, е възможно да се осъществи денервация на слънчевия сплит с алкохол и бупивакаин и по този начин да се намали синдромът на болката. В случай на изразено стриктуриране на папила или дистална част на панкреаса, ERCP може да бъде ефективен при сфинтектомия, стент или дилатация.

Оралното приложение на хипогликемични лекарства рядко е ефективно при лечението на диабет, причинен от хроничен панкреатит. Инсулин трябва да се предписва с повишено внимание, като удължено хипогликемия може да се дължи на дефицит на секрецията на глюкагон и клетките и липсата на ефект на отделяне на хипогликемия, индуцирано от инсулин.

Пациентите с хроничен панкреатит са с повишен риск от рак на панкреаса. Увеличаването на симптомите на хроничен панкреатит, особено свързано с развитието на стриктура на панкреаса, изисква изследване за злокачествено заболяване. Той може да включва цитологичен анализ на отстранявания от стриктури или определяне на маркери за кръвен серум (напр. CA 19-9 карциноембрионен антиген).