Стомашно-чревен кръвоизлив

Стомашно-чревното кървене може да възникне на всяко ниво от устата до ануса и може да бъде открито или скрито. Има много възможни причини, които разделят кървенето на горно (над лигамента на Treitz) и долно GI кървене.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Какво причинява стомашно-чревно кървене?

Кървенето от всякаква етиология е по-вероятно и потенциално по-опасно при пациенти с хронично чернодробно заболяване или наследствени нарушения на коагулацията, както и при пациенти, приемащи потенциално опасни лекарства. Лекарствата, които могат да причинят стомашно-чревно кървене, включват антикоагуланти (напр. хепарин, варфарин), такива, които повлияват функцията на тромбоцитите (напр. аспирин, някои нестероидни противовъзпалителни лекарства, клопидогрел, селективни инхибитори на серотониновите рецептори) и такива, които повлияват лигавичната защита (напр. нестероидни противовъзпалителни лекарства).

Чести причини за стомашно-чревно кървене

Горен стомашно-чревен тракт

• Дуоденална язва (20-30%)
• Ерозии на стомаха или дванадесетопръстника (20-30%)
• Варици на хранопровода (15-20%)
• Стомашна язва (10-20%)
• Синдром на Малъри-Вайс (5-10%)
• Ерозивен езофагит (5-10%)
• Диафрагмална херния
• Ангиом (5-10%)
• Артериовенозни малформации (< 5%)

Долен стомашно-чревен тракт

• Анални фисури
• Ангиодисплазия (съдова ектазия)
• Колит: радиационен, исхемичен
• Рак на дебелото черво
• Полипоза на дебелото черво
• Дивертикуларна болест (дивертикулоза)
• Възпалителни заболявания на червата: улцерозен проктит/колит, болест на Крон, инфекциозен колит

Заболявания на тънките черва (редки)

• Ангиоми
• Артериовенозни малформации
• Дивертикул на Мекел
• Тумори

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми на стомашно-чревно кървене

Симптомите на стомашно-чревно кървене зависят от местоположението на източника и степента на кървене.

Хематемезата е повръщане на прясна кръв и показва кървене от горния стомашно-чревен тракт, обикновено от артериален източник или разширени вени. Повръщането „кафеена смляно“ показва кървене, което е спряло или забавено и се дължи на превръщането на хемоглобина в кафяво оцветен солноводороден хематин от солна киселина.

Кървавите изпражнения са отделяне на „мръсна“ кръв от ректума и обикновено показват кървене от долния стомашно-чревен тракт, но могат да бъдат и следствие от масивно кървене от горния стомашно-чревен тракт с бързо преминаване на кръвта през червата.

Мелената е черно, катраненоподобно изпражнение и определено показва кървене от горния стомашно-чревен тракт, но източникът на кървене може да бъде и в тънките черва или в дясната част на дебелото черво. Приблизително 100-200 мл кръв от горния стомашно-чревен тракт причиняват мелена, която може да продължи няколко дни след кървенето. Черните изпражнения, които не съдържат окултна кръв, могат да се дължат на желязо, бисмут или храни, които могат да оцветят чревното съдържимо в черно и трябва да се разграничават от мелена.

Хроничното окултно кървене може да се развие във всяка част на стомашно-чревния тракт и се открива чрез химичен анализ на изпражненията.

Тежкото кървене може да се прояви със симптоми на шок (напр. тахикардия, тахипнея, бледност, изпотяване, олигурия, объркване). Пациенти с подлежащо коронарно артериално заболяване могат да развият ангина или миокарден инфаркт поради хипоперфузия.

Пациенти с по-леко кървене могат да имат само умерена тахикардия (HR > 100). Ортостатичните промени в пулса (увеличение на > 10 удара/мин) или кръвното налягане (намаление с 10 mmHg) често се появяват след остра загуба на 2 единици кръв. Ортостатичните измервания обаче не са полезни при пациенти с тежко кървене (вероятно поради синкоп) и са ненадеждни като мярка за вътресъдов обем при пациенти с умерено кървене, особено при пациенти в напреднала възраст.

Пациенти с хронично кървене могат да имат симптоми и признаци на анемия (напр. слабост, лесна уморяемост, бледност, болка в гърдите, замаяност). Стомашно-чревното кървене може да предизвика чернодробна енцефалопатия или хепаторенален синдром (вторична бъбречна недостатъчност при чернодробна недостатъчност).

Диагностика на стомашно-чревно кървене

Стабилизиране на състоянието на пациента с интравенозни течности, кръв и друга терапия е необходимо преди и по време на диагностиката. В допълнение към анамнезата и физикалния преглед са необходими лабораторни и инструментални изследвания.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Анамнеза

Анамнезата предполага диагнозата при приблизително 50% от пациентите, но е необходимо потвърждение чрез изследвания. Епигастралната болка, която се облекчава от храна или антиациди, предполага пептична язва. Въпреки това, много пациенти с кървящи язви нямат анамнеза за болков синдром. Загубата на тегло и анорексията предполагат стомашно-чревен тумор. Анамнеза за цироза или хроничен хепатит е свързана с езофагеални варици. Дисфагията предполага рак на хранопровода или стриктура. Гаденето и силното повръщане преди кървене предполагат синдром на Малори-Вайс, въпреки че приблизително 50% от пациентите със синдром на Малори-Вайс нямат анамнеза за тези характеристики.

Анамнеза за кървене (напр. пурпура, екхимоза, хематурия) може да показва хеморагична диатеза (напр. хемофилия, чернодробна недостатъчност). Кървава диария, треска и коремна болка предполагат възпалително заболяване на червата (улцерозен колит, болест на Crohn) или инфекциозен колит (напр. Shigella, Salmonella, Campylobacter, амебиаза). Кървавите изпражнения предполагат дивертикулоза или ангиодисплазия. Прясна кръв само върху тоалетна хартия или върху повърхността на образувалите се изпражнения предполага вътрешни хемороиди, докато кръв, смесена с изпражненията, показва по-проксимален източник на кървене.

Анализът на данните за употребата на лекарства може да разкрие употребата на лекарства, които нарушават защитната бариера и увреждат стомашната лигавица (напр. аспирин, нестероидни противовъзпалителни средства, алкохол).

[ 16 ], [ 17 ]

Физически преглед

Кръв в носната кухина или стичаща се към фаринкса предполага източник в назофаринкса. Паяжинистите вени, хепатоспленомегалията или асцитът са свързани с хронично чернодробно заболяване и следователно могат да произхождат от езофагеални варици. Артериовенозните малформации, особено на лигавиците, предполагат наследствена хеморагична телеангиектазия (синдром на Рендю-Ослер-Вебер). Телеангиектазиите на нокътните гънки и стомашно-чревното кървене могат да показват системна склероза или смесено заболяване на съединителната тъкан.

Дигитален ректален преглед е необходим, за да се оцени цветът на изпражненията, да се идентифицират ректални маси, фисури и хемороиди. Изследване на изпражненията за окултна кръв допълва прегледа. Окултната кръв в изпражненията може да е първият признак на рак на дебелото черво или полипоза, особено при пациенти над 45-годишна възраст.

Проучване

Пациенти с положителен тест за окултна кръв във изпражненията трябва да имат пълна кръвна картина. При кървене е необходимо също така да се направи хемокоагулационен тест ( брой на тромбоцитите, протромбиново време, активирано парциално тромбопластиново време ) и чернодробни функционални тестове ( билирубин, алкална фосфатаза, албумин, AST, ALT ). Ако има признаци на продължаващо кървене, е необходимо да се определи кръвната група и Rh факторът. При пациенти с тежко кървене хемоглобинът и хематокритът трябва да се определят на всеки 6 часа. Освен това трябва да се извърши необходимият набор от диагностични изследвания.

Назогастрална интубация, аспирация и стомашна промивка трябва да се извършат при всички пациенти със съмнение за кървене от горния стомашно-чревен тракт (напр. хематемеза, повръщане с кафеена утайка, мелена, масивен ректален кръвоизлив). Аспирацията на кръв от стомаха показва активно кървене от горния стомашно-чревен тракт, но приблизително 10% от пациентите с кървене от горния стомашно-чревен тракт може да не аспирират кръв при назогастрална аспирация. Съдържанието с кафеена утайка показва бавно или спряло кървене. Ако няма признаци, предполагащи кървене, и съдържанието е оцветено с жлъчка, назогастралната тръба се отстранява; тръбата може да остане в стомаха, за да се наблюдава продължаващо или повтарящо се кървене.

В случаи на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, трябва да се извърши ендоскопия за изследване на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Тъй като ендоскопията може да бъде както диагностична, така и терапевтична, изследването трябва да се извърши незабавно, ако кървенето е значително, но може да се отложи с 24 часа, ако кървенето е спряло или е незначително. Рентгенографията с барий на горната част на стомашно-чревния тракт няма диагностична стойност при остро кървене. Ангиографията има ограничена стойност при диагностицирането на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт (главно при диагностицирането на кървене от хепатобилиарни фистули), въпреки че в някои случаи позволява извършването на определени терапевтични манипулации (напр. емболизация, прилагане на вазоконстриктори).

Гъвкава сигмоидоскопия с ригиден аноскоп може да се извърши при всички пациенти с остри симптоми, предполагащи хемороидално кървене. Всички останали пациенти с кървави изпражнения се нуждаят от колоноскопия, която може да се направи, когато е показана, след рутинна подготовка, ако няма продължаващо кървене. При такива пациенти, бързата подготовка на червата (5-10 L разтвор на полиетиленгликол през назогастрална тръба или перорално в продължение на 3-4 часа) често позволява адекватна оценка. Ако при колоноскопия не се открие източник и кървенето е все още силно (>0,5-1 mL/min), източникът може да бъде идентифициран чрез ангиография. Някои ангиолози първо извършват радионуклидно сканиране, за да оценят предварително източника, но ефективността на този подход не е доказана.

Диагнозата на скрито кървене може да бъде трудна, тъй като положителен тест за окултна кръв може да е резултат от кървене от всяка част на стомашно-чревния тракт. Ендоскопията е най-информативна, когато симптомите показват необходимостта от първична оценка на горния или долния стомашно-чревен тракт. Ако колоноскопията не е осъществима за диагностициране на кървене от долния стомашно-чревен тракт, може да се използва двойноконтрастна бариева клизма и сигмоидоскопия. Ако горната ендоскопия и колоноскопията са отрицателни и в изпражненията остава окултна кръв, трябва да се изследва тънкочревният пасаж, да се извърши ендоскопия на тънките черва (ентероскопия), сканиране на червени кръвни клетки с радиоизотопно колоидно или технеций-маркирано изследване и ангиография.

Лечение на стомашно-чревно кървене

Хематемеза, кървави изпражнения или мелена трябва да се считат за критично състояние. Всички пациенти с тежко стомашно-чревно кървене трябва да бъдат насочени към гастроентеролог и хирург и приети в отделението за интензивно лечение. Общото лечение е насочено към поддържане на проходимостта на дихателните пътища и възстановяване на обема на циркулиращата кръв. Хемостатичната терапия и другите лечения за стомашно-чревно кървене зависят от причината за кървенето.

Дихателни пътища

Важна причина за заболеваемост и смъртност при пациенти с активно кървене от горните отдели на стомашно-чревния тракт е аспирацията на кръв с последващ респираторен дистрес. За предотвратяване на аспирацията е показана ендотрахеална интубация при пациенти с нарушен фарингеален рефлекс, объркване или безсъзнание, особено ако е необходима ендоскопия или поставяне на катетър Sengstaken-Blakemore.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Възстановяване на БКК

Интравенозните течности са показани при всички пациенти с хиповолемия или хеморагичен шок: на възрастни се прилага 500-1000 ml физиологичен разтвор интравенозно до максимум 2 l, докато признаците на хиповолемия се компенсират напълно (за деца 20 ml/kg с евентуално повторно преливане). Пациентите, нуждаещи се от допълнително интензивно лечение, се нуждаят от преливане на еритроцитна маса. Преливанията продължават, докато се възстанови вътресъдовият обем, след което, ако е необходимо, се прилага хематозаместителна терапия. Преливанията могат да бъдат спрени, ако хематокритът е стабилен (30) и ако пациентът не се нуждае от симптоматично лечение. При пациенти с хронично кървене обикновено не се извършват кръвопреливания, ако хематокритът е поне 21 или ако се наблюдават симптоми като диспнея или коронарна исхемия.

Необходимо е редовно проследяване на броя на тромбоцитите; може да се наложи трансфузия на тромбоцити, ако кървенето е тежко. Наблюдавана е тромбоцитна дисфункция при пациенти, приемащи антитромбоцитни лекарства (напр. клопидогрел, аспирин), което често води до повишено кървене. Тромбоцитни трансфузии са показани при тежко продължаващо кървене при пациенти, приемащи такива лекарства, въпреки че остатъчното циркулиращо лекарство (особено клопидогрел) може да инактивира трансфузираните тромбоцити.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Хемостаза

Стомашно-чревното кървене спира спонтанно при приблизително 80% от пациентите. Останалите пациенти се нуждаят от някаква форма на интервенция. Специфичното лечение на стомашно-чревно кървене зависи от източника на кървенето. Ранната интервенция за спиране на кървенето е насочена към намаляване на смъртността, особено при по-възрастни пациенти.

Продължаващото кървене при пептична язва или рецидивиращите кръвоизливи са показания за ендоскопска коагулация (биполярна електрокоагулация, инжекционна склеротерапия, диатермия или лазер). Некървящите съдове, визуализирани в кратера на язвата, също подлежат на лечение. Ако ендоскопската хемостаза е неефективна, хирургичната интервенция е насочена към зашиване на източника на кървене. В такива ситуации някои хирурзи извършват операции, насочени към намаляване на киселинността.

Активното кървене от варици изисква ендоскопско зашиване, инжекционна склеротерапия или трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS).

В случаи на тежко, продължаващо кървене от долния гастроинтестинален тракт, кървене от дивертикули или ангиоми, може да се използва колоноскопска електрокаутеризация, коагулация с диатермия или инжектиране на епинефрин. Полипите могат да бъдат отстранени с примка или чрез каутеризация. Ако тези методи са неефективни или неосъществими, ангиографията с емболизация или прилагането на вазопресин може да бъде ефективна. Въпреки това, тъй като колатералният кръвоток в червата е ограничен, ангиографските методи носят значителен риск от развитие на чревна исхемия или инфаркт. Прилагането на вазопресин е ефективно в около 80% от случаите, но рецидивиращо кървене се наблюдава при 50% от пациентите. Освен това съществува риск от хипертония и коронарна исхемия. Хирургично лечение може да се използва при пациенти с продължаващо кървене (необходимост от преливане на повече от 4 единици кръв/24 часа), но локализирането на източника на кървене е много важно. Селективната хемиколектомия (без предоперативно идентифициране на източника на кървене) носи много по-висок риск от смъртност от целенасочената сегментна резекция. Следователно, изследванията трябва да бъдат възможно най-бързи, за да се избегне обширна хирургическа намеса.

Острото или хронично стомашно-чревно кървене от вътрешни хемороиди спира спонтанно в повечето случаи. Пациентите с персистиращо кървене се нуждаят от аноскопия с лигиране на възлите с латексови пръстени, инжекционна терапия, коагулация или хемороидектомия.