Рак на хранопровода

Скум-клетъчният карцином е най-честият злокачествен тумор на хранопровода, последван от аденокарцином. Симптомите на рак на хранопровода включват прогресивна дисфагия и загуба на тегло. Диагнозата "рак на хранопровода" се установява чрез ендоскопия, последвана от CT и ендоскопски ултразвук, за да се провери етапът на процеса. Лечението на рак на хранопровода зависи от етапа и обикновено включва хирургично лечение с или без химиотерапия и лъчетерапия. Дългосрочната преживяемост се наблюдава в малък процент от случаите, с изключение на пациентите с ограничени лезии.

Ежегодно приблизително 13,500 случая на рак на хранопровода и 12,500 смъртни случая са диагностицирани в Съединените щати.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Какво причинява рак на хранопровода?

Сквамозен клетъчен карцином на хранопровода

Около 8 000 случая се диагностицират ежегодно в САЩ. Болестта е по-характерна за регионите в Азия и Южна Африка. В САЩ, плоскоклетъчен карцином се среща 4-5 пъти по-често сред чернокожите, отколкото белите и 2-3 пъти по-често при мъжете, отколкото при жените.

Основните рискови фактори са злоупотребата с алкохол и използването на тютюна под всякаква форма. Други фактори включват ахалазия, човешки папилома вирус, химически изгаряния от алкален (водещо до стриктура), склеротерапия, синдром Плъмър-Vinson, хранопровода и хранопровода мембрана облъчване. Генетични фактори са неясни, но при пациенти с кератодерма (палмарно-плантарна и хиперкератоза), автозомно доминантно заболяване от рак на възраст от 45 години е намерена в 50% и 55 години - 95% от пациентите.

Аденокарцином на хранопровода

Аденокарциномът засяга дисталния хранопровод. Честотата се увеличава; това е 50% от рака на хранопровода при хора с бял цвят на кожата и е 4 пъти по-честа при хора с бял цвят на кожата, отколкото при чернокожите. Алкохолът не е важен рисков фактор, но тютюнопушенето допринася за развитието на тумора. Аденокарциномът на дисталния хранопровод е трудно да се диференцира с аденокарцинома на сърдечната част на стомаха поради кълняемостта на тумора в дисталния хранопровод.

Повечето аденокарциноми се развиват в хранопровода на Berretta, което е следствие от хронично гастроезофагеално рефлуксно заболяване и рефлуксен езофагит. Когато Берета tsilindrokletochnaya хранопровода, жлезиста, kishechnopodobnaya лигавица е стратифицирани плоскоклетъчен епител замества дисталния хранопровода по време на лечебната фаза, по време на остър езофагит.

[11], [12], [13], [14]

Други злокачествени тумори на хранопровода

Редки злокачествени тумори включват veretenoobraznokletochnuyu карцином (слабо диференциран вариант на плоскоклетъчен карцином), брадавици карцином (добре диференциран вариант на плоскоклетъчен карцином), psevdosarkomu, mukoepidermoidnuyu карцином, adenoploskokletochnuyu карцином цилиндър (adenokistoznaya карцином), първична ovsyanokletochnuyu карцином, хориокарцином, карциноиден тумор, сарком, и първичен злокачествен меланом.

Метастатичният рак на хранопровода представлява 3% от рака на хранопровода. Меланомът и ракът на гърдата могат да се метастазират в хранопровода; други източници включват рак на главата и шията, белите дробове, стомаха, черния дроб, бъбреците, простатата, тестисите и костите. Тези тумори обикновено засягат свободната структура на съединителната тъкан около хранопровода, докато първичните ракови заболявания на хранопровода започват с лигавицата или субмукозата.

Симптоми на рак на хранопровода

Първоначалните етапи на рак на хранопровода обикновено се извършват безсимптомно. Дисфагия се получава, когато луменът на хранопровода стане по-малък от 14 mm. Първо, пациентът изпитва затруднения при поглъщането на твърда храна, след това полутвърда и накрая, течна храна и слюнка; тази продължителна прогресия предполага процес на злокачествен растеж, а не спазъм, доброкачествен пръстен на Шацки или пептична стриктура. Възможно е да има болка в гръдния кош, обикновено излъчващ се на гърба.

Загубата на тегло, дори ако пациентът има добър апетит, е почти универсален. Компресирането на повтарящия се ларингеален нерв може да доведе до парализа на гласните струни и дрезгав глас. Компресирането на симпатиковите нерви може да доведе до появата на синдрома на Хорнър, а компресията на нервите другаде може да причини болка в гърба, парализа на хълцането или диафрагмата. Плевралната плевра с плеврален излив или метастази на белите дробове може да предизвика диспнея. Интралуминалното израстване на тумора може да причини болка при преглъщане, повръщане, повръщане с кръв, мелена, анемия на железен дефицит, аспирация и кашлица. Появата на фистули между хранопровода и трахеобронхиалното дърво може да доведе до абсцес на белия дроб и пневмония. Други аномалии могат да включват синдром на горната част на вената кава, раков асцит и костна болка.

Характерни лимфни метастази във вътрешността на югуларни, цервикални, свръхчелюстни, медиастинални и целулитни възли. Туморът обикновено метастазира в белите дробове и черния дроб, а понякога и в отдалечени области (напр. Кости, сърце, мозък, надбъбреци, бъбреци, перитонеум).

Диагноза на рак на хранопровода

Тестовете за скрининг понастоящем не са налични. Пациентите със съмнение за рак на хранопровода трябва да завършат ендоскопията с цитология и биопсия. Въпреки факта, че преминаването на барий може да покаже обструктивна лезия, ендоскопията е необходима за биопсия и изследване на тъканите.

Пациентите с идентифициран рак трябва да попълнят CT гръден кош и абдоминално КТ сканиране, за да определят степента на тумора. При отсъствие на признаци на метастази е необходим ендоскопски ултразвук за определяне на дълбочината на кълняемост на тумора в стената на хранопровода и регионалните лимфни възли. Получените данни позволяват да се определи терапията и прогнозата.

Трябва да се извършат основни кръвни изследвания, включително общ кръвен тест, електролити и функционални чернодробни тестове.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Лечение на рак на хранопровода

Лечението на рак на хранопровода зависи от етапа на туморния растеж, размера, местонахождението и желанията на пациента (много се въздържат от агресивно лечение).

Общи принципи на лечение на рак на хранопровода

При пациенти с 0,1 и по време на стадия на заболяването се постига добър резултат чрез хирургична резекция; химиотерапията и радиотерапията не се изискват. При стадии IIb и III само хирургичното лечение не е достатъчно поради ниската степен на оцеляване; ефективността на операцията и увеличаването на преживяемостта с предоперативно (допълнително) използване на лъчение и химиотерапия за намаляване на обема на тумора преди резекция. Палиативно комбинирано лечение на рак на хранопровода, включително радиация и химиотерапия, е показано при пациенти, които са отказали хирургично лечение или имат противопоказания. Ефективността само на радиацията или химиотерапията е много малка. Пациентите със стадий IV заболяване се нуждаят само от палиативна терапия и не се нуждаят от хирургично лечение.

Етапи на рак на хранопровода

Етап	Тумор (максимална инвазия)	Метастази в регионалните лимфни възли	Отдалечени метастази
0	Това е всичко	N0	M0
Аз	T1	N0	M0
IIа, b	T2 или Т3	N0	M0
III	Т3 или Т4	N1	M0
IV	Всеки T	Всеки N	М1

¹ Класификация на TNM: Tis - карцином in situ; T1 - собствена плака или субмукоза; T2 - всъщност мускулния слой; TK - adventitia; T4 - съседни структури. N0 - не; N1 - са налични. M0 - не; M1 - са налични.

След лечението пациентите се изследват за повторни ендоскопски и CT изследвания на шията, гръдния кош и корема на всеки 6 месеца в продължение на 3 години, а след това веднъж годишно.

Пациенти с хранопровода Berretta трябва интензивно продължително лечение на гастроезофагеален рефлукс и ендоскопско наблюдение за контрол на злокачествена трансформация в диапазона от 3 до 12 месеца, в зависимост от степента на метаплазия.

Хирургично лечение на рак на хранопровода

За лечение изисква резекция на един блок с отстраняване на всички тумор в дисталните и проксималните немодифицирани туморни тъкани, както и всички потенциално засегнати лимфни възли и проксималната част на стомаха, включващ distalnyi лимфен дренаж път. Операцията изисква допълнително мобилизиране на стомаха до образуването на ezofagogastro-анастомоза, мобилизиране на тънките или дебелите черва. Piloroplasty осигурява задължителна дренаж на стомаха, тъй като премахването на хранопровода е задължително придружени от двустранното vagotomy. Такъв богат хирургическа интервенция се понася лошо при пациенти, по-възрастни от 75 години, особено при съпътстваща първична сърдечна или белодробна патология [фракция на изтласкване по-малко от 40%, или FE ^ (форсирания експираторен обем за 1 секунда) <1.5 л / мин]. Като цяло оперативната смъртност е приблизително 5%.

Усложненията на операцията включват неуспех на анастомозата, фистули и стриктури, жлъчен гастроезофагеален рефлукс и дъмпингов синдром. Пареща болка в гърдите поради жлъчна обратен хладник в дисталния езофагектомия може да бъде по-тежко от обикновените симптоми дисфагия и изискват реконструктивна хирургия на eyunostomiey Roux да се отцеди жлъчката. Интерпропозицията на сегмента на малкия или дебелото черво в гърдата може да доведе до нарушаване на кръвоснабдяването, усукване, исхемия и гангрена на червата.

Външна лъчетерапия

Радиационната терапия обикновено се използва в комбинация с химиотерапия при пациенти със съмнителна ефикасност на хирургичното лечение, както и със съпътстваща патология. Радиационната терапия е противопоказание при пациенти с трахеоезофагеални фистули, тъй като набраздяването на тумора води до увеличаване на фистулата. По същия начин, при пациенти с кълняемост на съдовия тумор, може да се развие масивно кървене, когато е набръчкано. В ранните стадии на лъчелечението едемът може да доведе до влошаване на хранопровода, дисфагия и болка при преглъщане. Този проблем може да изисква дилатация на хранопровода или предварително налагане на перкутанна гастростомия за хранене. Други странични ефекти от радиационна терапия включват гадене, повръщане, анорексия, неразположение, езофагит, прекомерно производство на слуз в хранопровода, ксеростомия (сухота в устата), стриктура, радиация пневмония, Monit, радиация перикардит, миокардит и миелит (възпаление на гръбначния мозък).

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Химиотерапия

Туморите са слабо чувствителни само към химиотерапията. Ефектът (дефиниран като намаляване на размера на тумора с> 50%) се наблюдава при 10-40%, но като цяло ефективността е слаба (малка компресия на тумора) и временна. Разликите в ефективността на лекарствата не се отбелязват.

Обикновено се използва в комбинация с цисплатин и 5-флуороурацил. В същото време няколко други лекарства, включително митомицин, доксорубицин, виндезин, блеомицин и метотрексат, също са доста активни в сквамозните клетъчни карциноми.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Палиативно лечение на рак на хранопровода

Палиативното лечение на рак на хранопровода е насочено към намаляване на обструкцията на хранопровода, достатъчно за орално хранене. Жалбите с обструкция на хранопровода могат да бъдат значителни и включват слюноотделяне и повтарящи се аспирации. Опциите за лечение включват процедури за дилатация (буги), орален стент, радиотерапия, лазерна фотокоагулация и фотодинамична терапия. В някои случаи е необходима цервикална езофагостомия, с премахването на ендостазата за хранене.

Ефективността на дилатацията на хранопровода продължава малко повече от няколко дни. Гъвкавият метален контур за стент е по-ефективен за поддържане на проходимостта на хранопровода. Някои модели с пластмасово покритие могат да се използват за затваряне на трахеоезофагеални фистули и някои модели с клапан, които предотвратяват рефлукс, ако стент трябва да бъде поставен близо до долния езофагеален сфинктер.

Ендоскопската лазерна коагулация може да бъде ефективна при дисфагия, тъй като тя изгаря през тумора на централния канал и може да се повтори, ако е необходимо. Фотодинамичната терапия включва прилагането на натриева порфера, производно на хематопорфирин, което се улавя от тъканите и действа като оптичен сенсибилизатор. Когато се активира от лазерен лъч, насочен към тумора, това вещество отделя цитотоксичен синглетен кислород, който разрушава туморните клетки. Пациентите, които получават това лечение, трябва да избягват експозицията на слънце до 6 седмици след лечението, тъй като кожата също става чувствителна към светлина.

Поддържащо лечение на рак на хранопровода

Хранителната подкрепа чрез ентерално или парентерално хранене увеличава устойчивостта и осъществимостта на всички терапии. Ендоскопичната или хирургическа интубация за хранене осигурява по-дълготрайно хранене в случай на обструкция на хранопровода.

Тъй като почти всички случаи на рак на хранопровода са фатални, грижите в края на живота трябва да бъдат насочени към намаляване на проявите на болестта, особено болка и невъзможност за поглъщане на слюнката. В един момент повечето пациенти се нуждаят от значителни дози опиати. Пациентите трябва да бъдат посъветвани в хода на заболяването да вземат административни решения и да отбелязват своите желания в случай на пренебрегване на процеса.

Каква е прогнозата на рака на хранопровода?

Ракът на хранопровода има различна прогноза. Това зависи от стадия на заболяването, но като правило, не е напълно задоволително (5-годишно оцеляване: по-малко от 5%) се дължи на лечение на пациенти с вече напреднало заболяване. При пациенти с рак, ограничени само от лигавицата, степента на преживяемост е приблизително 80%, което намалява до по-малко от 50% при лезия на субмукозно слой, 20% - на процеса на разпространение на подходяща мускулна слой, 7% - на лезия съседните структури и по-малко от 3% - с отдалечени метастази.