Псевдомембранозен колит

Псевдомембранозният колит е специфичен вид диария, причинена от Clostridium difficile, обикновено свързана с употребата на антибиотици; остро възпалително заболяване на дебелото черво, свързано с антибиотици, вариращо от лека, краткотрайна диария до тежък колит, характеризиращ се с ексудативни плаки по лигавицата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Епидемиология

Това представлява 15-25% от всички случаи на диария, свързани с предписване на антибиотици. Честотата на диария, свързана с C. difficile, е 61 на 100 хиляди души годишно, в болниците се разболяват 12,2-13,0 на 10 хиляди хоспитализирани пациенти, смъртността е 0,6-1,5%.

Тъй като C. difficile присъства във фекалиите, всяка повърхност, устройство или материал (легло, нощни шкафчета, вани, мивки, ректални термометри) може да се замърси с екскременти на пациента и да служи като резервоар за спори на Clostridium difficile. Спорите на Clostridium difficile се разпространяват от пациент на пациент чрез ръцете на здравен персонал, който преди това е бил в контакт със замърсена повърхност.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Какво причинява псевдомембранозен колит?

Най-често псевдомембранозният колит се развива под влияние на продължителна употреба на антибиотици ампицилин, линкомицин, клиндамицин, цефалоспорини, по-рядко - пеницилин, еритромицин, хлорамфеникол, тетрациклин. Обикновено псевдомембранозният колит се развива при перорално приложение на лекарства, но може да бъде резултат и от парентерално лечение с горепосочените лекарства.

Патогенезата на псевдомембранозния колит се развива под влияние на продължителна употреба на антибиотици ампицилин, линкомицин, клиндамицин, цефалоспорини, по-рядко - пеницилин, еритромицин, хлорамфеникол, тетрациклин. Основен е, че под влияние на антибиотичната терапия се наблюдава дисбаланс на нормалната чревна флора и анаеробните неположителни пръчковидни бактерии Clostridium difficile се размножават интензивно, произвеждайки токсини, причиняващи увреждане на лигавицата на дебелото черво.

При лека форма на заболяването се наблюдава леко възпаление и подуване на лигавицата на дебелото черво; при по-тежка форма възпалението е доста изразено и е възможно улцерация на лигавицата (понякога в такива случаи заболяването е трудно да се различи от неспецифичен улцерозен колит).

При тежко увреждане на дебелото черво, върху лигавицата се появяват изпъкнали, жълтеникави ексудативни плаки (псевдомембрани), състоящи се от фибрин, левкоцити и некротични епителни клетки.

Псевдомембранозен колит - причини

Симптоми на псевдомембранозен колит

Симптомите на псевдомембранозен колит се появяват по време на лечение с антибиотици, понякога 1-10 дни след края на курса на лечение.

Основните симптоми на заболяването са:

• водниста, а в тежки случаи кървава диария;
• коремна болка с крампи, локализирана главно в проекцията на дебелото черво (обикновено в областта на сигмоидното дебело черво);
• повишаване на телесната температура до 38°C;
• симптоми на дехидратация и значителни електролитни нарушения (хипокалиемия, хипонатриемия, по-рядко хипокалцемия), което се проявява като тежка мускулна слабост, парестезия и крампи в мускулите на прасеца.

В много тежки случаи може да се развие токсична дилатация на дебелото черво и дори перфорация.

Псевдомембранозен колит - Симптоми

Класификация

• Носителство на C. difficile. Изолиране на патогена от изпражненията при липса на клинични прояви.
• Заболяване, свързано с Clostridium difficile. Клинични прояви на инфекция при пациент, чиито изпражнения съдържат патогена или неговите токсини.
• Форми на заболяването: лека, умерена, тежка и животозастрашаваща.
• Усложнения: псевдомембранозен колит, токсичен мегаколон, перфорация на дебелото черво, сепсис (изключително рядко).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Диагностика на псевдомембранозен колит

• Пълна кръвна картина: изразена левкоцитоза, изместване на левкоцитния брой наляво, токсична гранулираност на неутрофилите, повишена СУЕ.
• Общ анализ на урината: няма значителни отклонения от нормата, в тежки случаи е възможна умерена протеинурия.
• Копрологичен анализ: кръв в изпражненията, голям брой левкоцити, слуз, положителна реакция към разтворим протеин (реакция на Трибуле).
• Бактериологичен анализ на изпражненията. Разкрива се характерна картина на дисбактериоза. За потвърждаване на диагнозата се извършва култура на изпражненията за откриване на Clostr. difficile или се извършва анализ за откриване на наличието на съответния токсин. Тестът за токсина е за предпочитане (тъй като технически е много трудно да се получи култура на Clostr. difficile) и се счита за положителен, ако се идентифицира цитопатичен токсин (по време на изследване на тъканна култура), който е неутрализиран от специфичен антитоксин.

При здрави индивиди, честотата на носителство на Clostridium difficile е 2-3% и токсинът не се открива.

• Ендоскопско изследване. Най-често патологичният процес е локализиран в дисталната част на дебелото черво, така че обикновено ректоскопията може да е достатъчна; в случай на по-проксимална и обширна лезия се извършва колоноскопия. Характерен ендоскопски признак на заболяването е откриването на бледожълта плака (псевдомембрани) върху възпалената лигавица на дебелото черво (обикновено ректума и сигмоидното дебело черво).

Иригоскопията не трябва да се извършва поради риск от перфорация, особено при тежки случаи на заболяването.

• Биохимичен кръвен тест: при тежки случаи на заболяването е възможно намаляване на съдържанието на общ протеин, албумин, натрий, калий, хлориди и калций.

Диагнозата псевдомембранозен колит се поставя въз основа на данни от анамнезата (връзката между развитието на заболяването и антибиотичното лечение), наличието на клиничен колит, диария с кръв, откриването на токсини на Clostridium difficile във фекалиите и характерна ендоскопска картина.

Псевдомембранозен колит - диагноза

[ 21 ], [ 22 ]

Лечение на псевдомембранозен колит

Първата стъпка е да се спре антибиотикът, който е предизвикал псевдомембранозен колит. Само това може да предотврати прогресирането на заболяването в леки форми.

Етиотропната терапия се състои в предписване на антибактериални средства, към които C. difficile е чувствителен. Това са ванкомицин и метронидазол. Ванкомицинът се абсорбира слабо в червата; при перорално приложение концентрацията му се увеличава бързо. Предписва се по 125 mg 4 пъти дневно в продължение на 5-7 дни. Лекарството по избор е метронидазол (0,25 3 пъти дневно) в продължение на 7-10 дни. В тежки случаи, когато пероралното приложение е затруднено, метронидазол може да се приложи интравенозно. Съобщава се и за благоприятен ефект на бацитрацин.

Патогенетичната терапия е изключително важна, особено при пациенти с тежки форми на заболяването. Основните ѝ насоки са коригиране на водно-електролитните нарушения и протеиновия метаболизъм, възстановяване на нормалния състав на чревната микрофлора и свързване с токсина на C. difficile.

В случай на тежки водно-електролитни нарушения, терапията трябва да бъде много интензивна. В случай на тежка дехидратация, която често се наблюдава при пациенти с псевдомембранозен колит, началната скорост на инфузия през първия час от лечението трябва да бъде 8 ml/min/m2; след това се преминава към скорост на инфузия от 2 ml/min/m2. Всъщност това означава въвеждане на до 10-15 литра течност в продължение на 36-48 часа. Рехидратацията се провежда под контрола на диурезата, стойността на централното венозно налягане. Прилагат се разтвори като лактазол, разтвор на Хартман, разтвор на Рингер. След нормализиране на диурезата се прилага натриев хлорид под контрола на йонограма за елиминиране на хипокалиемията. При нарушения на протеиновия метаболизъм се преливат плазма и албумин. Ако дехидратацията е умерена, рехидратацията може да се проведе перорално с разтвори като рехидрон.

След като състоянието на пациента се подобри, диарията намалее и е завършен курс (или курсове) етиотропна терапия, е показано лечение с бактериални препарати за нормализиране на чревната биоценоза. Курсът на лечение с един от препаратите трябва да бъде 20-25 дни, дозите трябва да са по-високи, отколкото при лечението на обичайния тип дисбактериоза: колибактерин 6-10 дози 2 пъти дневно, бифидумбактерин и бификол 10 дози 2 пъти дневно.

За да се свърже клостридиалният токсин в червата, се препоръчва предписването на холестирамин и колестипол. Полифепан очевидно може да бъде полезен. При тежки усложнени форми на псевдомембранозен колит е показана тотална колектомия.

Псевдомембранозен колит - лечение

Превенция на псевдомембранозен колит

Диарията, свързана с Clostridium difficile, е типична вътреболнична инфекция, която може да причини епидемично увеличение на болничната заболеваемост. Основната превантивна мярка за ограничаване на разпространението на инфекцията е миенето на ръцете със сапун или използването на антисептици на алкохолна основа. Третирането на ръцете с хлорхексидин може значително да намали колонизацията на ръцете с Clostridium difficile и следователно да предотврати разпространението му. Честото миене на ръцете обаче може да доведе до дерматит при персонала. Доказано е, че използването на ръкавици за еднократна употреба от медицинския персонал е високоефективно в контролирането на предаването на тази инфекция. Повторната употреба на ръкавици след третиране с антисептици на алкохолна основа, които са ефективни срещу други спорообразуващи бактерии, е значително по-малко ефективна срещу C. difficile, така че този метод не трябва да се използва.

PCR диагностиката показа, че щамовете на Clostridium difficile, произвеждащи токсини, могат да се разпространяват бързо от пациент на пациент, ако методите за контрол на инфекциите са неадекватни.

Основните превантивни мерки срещу нозокомиалното разпространение на болести:

• Рационално използване на антибиотици.
• Спазване на ограничителни мерки за пациенти, диагностицирани или заподозрени в заболяване, причинено от C. difficile.
  • преместване на пациента в отделна стая или в стая с други пациенти със същата диагноза,
  • третиране на ръцете на персонала с алкохол или сапун и вода (ако има огнище на инфекция, използвайте само измиване със сапун и вода преди контакт с пациенти, тъй като триенето с алкохол е неефективно срещу спорообразуващи бактерии),
  • използване на ръкавици при работа с пациенти в отделенията,
  • използване на специално (отделно) облекло (халати, шапки),
  • максимално използване на инструменти (за намаляване на директния контакт),
  • продължете всички мерки, докато диарията спре

Обработка и дезинфекция на околната среда:

• адекватно почистване и дезинфекция на околните повърхности и оборудване за многократна употреба, особено тези, които може да са били замърсени с чревни секрети и могат да бъдат използвани от персонала,
• използване на одобрени дезинфектанти на основата на хипохлорит за третиране на повърхности след измиване в съответствие с инструкциите на производителя (дезинфектантите на основата на алкохол не са ефективни срещу Clostridium difficile и не трябва да се използват за третиране на повърхности),
• За обработка на ендоскопи и други устройства, следвайте инструкциите на производителя.

Каква е прогнозата за псевдомембранозен колит?

При навременна диагноза, отмяна на антибиотиците, причинили заболяването - благоприятно. В случай на тежки усложнения под формата на динамична чревна непроходимост, тежък колит, перфорация на дебелото черво и необходимост от хирургично лечение при възрастни пациенти с тежки хронични заболявания, смъртността при псевдомембранозен колит се увеличава повече от 30 пъти.