Псевдомембранозен колит

Псевдомембранозен колит - определен тип диария, причинена от Clostridium difficile, обикновено се свързва с употребата на антибиотици; остра възпалителна болест на червата, причинена от антибиотици, варираща от лека краткотрайна диария до тежък колит, която се характеризира с ексудативна плака върху лигавицата.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Епидемиология

Той представлява 15-25% от случаите на всички диария, свързани с приложението на антибиотици. Честотата на диария, свързана с C. Difficile, е 61 на 100 хиляди души. Годишно, в болници 12.2-13.0 на 10 хиляди хоспитализирани пациенти, смъртността е 0.6-1.5%.

Тъй като настоящото C. Труден в изпражненията, всякакви повърхности, материали или устройства (легло, нощно маси повърхност, вани и мивки, ректален термометър) могат да бъдат замърсени от секрети на пациенти, и служи като резервоар спори Clostridium труден. Спорите на Clostridium difficile се разпространяват от пациент на пациент чрез ръцете на медицинския персонал, който преди това е контактувал с замърсени повърхности.

[17], [18], [19], [20]

Какво причинява псевдомембранозен колит?

Най-често псевдомембранозен колит се развива под влиянието на продължителна употреба на антибиотици ампицилин, линкомицин, клиндамицин, цефалоспорини, най-малко - пеницилин, еритромицин, хлорамфеникол, тетрациклин. Обикновено псевдомембранозен колит се развива при перорално приложение на лекарства, но може да бъде и резултат от парентерално лечение с тези лекарства.

Патогенезата на псевдомембранозен колит се развива под влиянието на продължителна употреба на антибиотици ампицилин, линкомицин, клиндамицин, цефалоспорини, най-малко - пеницилин, еритромицин, хлорамфеникол, тетрациклин. Тя се състои в това, че под влиянието на дисбаланс антибиотични нормалната чревна флора и размножават бързо nonpositive анаеробни пръчковидни бактерии Clostridium труден, които произвеждат токсини, които причиняват увреждане на лигавицата на дебелото черво мембрани.

В лека форма на болестта настъпи леко възпаление и оток на лигавицата на дебелото черво, в по-тежко възпаление изразена много значително вероятно лигавицата язви (понякога в такива случаи заболяването е трудно да се разграничат от улцерозен колит).

Когато изразени лезии в лигавицата на дебелото черво се появиха изпъкнали, ексудативни жълтеникави плаки (pseudomembranes), състояща се от фибрин, левкоцити, некротични епителни клетки.

Псевдомембранозен колит - Причини

Симптоми на псевдомембранозен колит

Симптомите на псевдомембранозен колит се появяват по време на лечение с антибиотици, понякога 1-10 дни след края на курса на лечение.

Основните признаци на заболяването са:

• воднисти и в тежки случаи кървава диария;
• болки в коремните спазми, локализирани главно в прожекцията на дебелото черво (обикновено в областта на сигмоидното дебело черво);
• повишаване на телесната температура до 38 ° C;
• Симптомите на дехидратация и нарушаване на електролитния {значителен хипокалиемия, хипонатриемия, хипокалциемия рядко), която се проявява силна мускулна слабост, парестезии, спазми в мускулите на прасеца.

В много тежки случаи развитието на токсична дилатация на дебелото черво и дори перфорация.

Псевдомембранозен колит - Симптоми

Класификация

• Носенето на C. Difficile. Изолиране на причинителя от фекалиите при липса на клинични прояви.
• Болест, свързана с Clostridium difficile. Клинични прояви на инфекция при пациент, чиито изпражнения се екскретират от патогена или неговите токсини.
• Форми на тока: леки, средно тежки, тежки и животозастрашаващи.
• Усложнения: псевдомембранозен колит, токсичен мегаколон, перфорация на дебелото черво, сепсис (изключително редки).

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Диагностика на псевдомембранозен колит

• Общ кръвен тест: изразена левкоцитоза, промяна на левкоцитната формула вляво, токсична гранулост на неутрофилите, увеличаване на ESR.
• Общият анализ на урината: без значителни отклонения от нормата, в тежки случаи е възможна умерена протеинурия.
• Копорологичен анализ: примеси на кръв във фекалиите, голям брой левкоцити, слуз, положителна реакция към разтворим протеин (реакция на Tribula).
• Бактериологичен анализ на изпражненията. Открива се характерна картина на дисбиозата. За потвърждаване на диагнозата се прави култура на изпражненията, за да се идентифицира Clostr. Difficile или анализ за наличието на подходящ токсин. Проба токсин за предпочитане (от получат Clostr култура. Difficile технически много трудно) и се счита за положителна, ако идентифицирани цитопатичен токсин (при тестване на тъканна култура), неутрализира се чрез специфични анти-токсин.

При здрави индивиди честотата на пренасяне е Clostr. Difficile е 2-3%, токсинът не се открива.

• Ендоскопско изследване. В по-голямата си част патологичният процес е локализиран в дисталното дебело черво, така че обикновено можете да се ограничите до сигмоидоскопия, с по-проксимална и екстензивна лезия, се извършва колоноскопия. Характерният ендоскопски признак на заболяването е откриването на бледо жълти нападения (псевдомембрани) върху възпалената лигавица на дебелото черво (обикновено ректусите и сигмоидните дебело черво).

Иригоскопията не трябва да се извършва поради опасността от перфорация, особено при тежки заболявания.

• Биохимичен кръвен тест: в случай на тежко заболяване е възможно да се намали съдържанието на общия протеин, албумин, натрий, калий, хлориди, калций.

Диагнозата на псевдомембранозен колит се поставя на базата на историческите данни (връзка с антибиотично лечение на заболяването), колит присъствие клиники, диария смесва с кръв в изпражненията определяне Clostr токсини. Difficile, характерна ендоскопска картина.

Псевдомембранозен колит - Диагноза

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Лечение на псевдомембранозен колит

Първата активност е премахването на антибиотик, който провокира развитието на псевдомембранозен колит. Вече може да се предотврати прогресирането на заболяването с леки форми.

Етиотропната терапия се състои в назначаването на антибактериални агенти, за които е чувствителен C. Difficile. Това е ванкомицин и метронидазол. Ванкомицинът се абсорбира слабо в червата, с устно приемане, концентрацията му бързо се увеличава. Предписва се за 125 mg 4 пъти дневно в продължение на 5-7 дни. Лекарството по избор е метронидазол (0,25 3 пъти на ден) в продължение на 7-10 дни. В тежки случаи, когато оралното приложение е трудно, метронидазолът може да се прилага интравенозно. Също така се съобщава за благоприятния ефект на бацитрацин.

Изключително важна патогенетична терапия, особено при пациенти с тежки форми на заболяването. Основните му насоки са корекция на водно-електролитни нарушения и протеинов метаболизъм, възстановяване на нормалния състав на чревната микрофлора, свързване на токсин C.difficile.

При изразени водно-електролитни нарушения терапията трябва да бъде много интензивна. При тежката дехидратация, която често се наблюдава при пациенти с псевдомембранозен колит, първоначалната скорост на инфузия в първия час на лечението трябва да бъде 8 ml / min / m2; след това преминете към инфузия със скорост от 2 ml / min / m2. Всъщност това означава въвеждането на до 10-15 литра течност в продължение на 36-48 часа. Рехидратацията се извършва под контрола на диурезата, величината на CVP. Разтвори като лактазол, разтвори на Hartmann, Ringer са въведени. След нормализиране на диурезата под контрола на йонограмата се въвежда натриев хлорид за елиминиране на хипокалиемия. При нарушения на протеиновия метаболизъм плазмата се излива, албумин. Ако дехидрацията е умерено изразена, може да се извърши орална рехидратация с разтвори като рехидрона.

След подобряване на състоянието на пациента, намаляване на диарията и провеждане на курс (или курсове) на етиотропна терапия, е показано лечение с бактериални препарати за нормализиране на чревната биоценоза. Курсът на лечение с едно от лекарствата трябва да бъде 20-25 дни, дози по-високи от обичайния вид при лечението на дисбиоза: 6-10 kolibakterin доза 2 пъти на ден, и bifidumbakterin bifikol дози от 2 до 10 пъти на ден.

За да се свърже токсинът на клостридията в червата, се препоръчва назначаването на холестирамин, колестипол. Изглежда, че полифепанът може да бъде полезен. При тежки сложни форми на псевдомембранозен колит е показана обща колектомия.

Псевдомембранозен колит - Лечение

Предотвратяване на псевдомембранозен колит

Диарията, причинена от Clostridium difficile, типична нозокомиална инфекция, може да причини епидемично повишаване на заболеваемостта в болницата. Основната превантивна мярка, ограничаваща разпространението на инфекцията, е измиване на ръце със сапун или използване на антисептици, съдържащи алкохол. Ръчното третиране с хлорхексидин може значително да намали колонизацията на ръцете на Clostridium difficlle и следователно да предотврати разпространението. Честото измиване обаче може да доведе до дерматит в персонала. Високата ефективност на използването на ръкавици за еднократна употреба от медицинския персонал за контрол на предаването на тази инфекция е доказана. Повторното използване на ръкавици след третиране с антисептици, съдържащи алкохол, които са ефективни срещу други бактерии, образуващи спори по отношение на C. Difficile, е значително по-малко ефективно, поради което не трябва да се използва този метод.

Използвайки PCR диагностиката, е доказано, че щамовете Clostridium difficile, които произвеждат токсин, могат да се разпространят бързо от пациент на пациент, ако методите за контрол на инфекцията са недостатъчни.

Основните превантивни мерки за нозокомиално разпространение на заболявания:

• Рационално използване на антибиотици.
• Съответствие с ограничителни мерки за пациенти с диагноза или съмнение за заболяване, причинено от C. Difficile.
  • прехвърляне на пациента в отделно отделение или в отделението с други пациенти със същата диагноза,
  • лечение на ръцете на персонала с алкохол или вода и сапун (при наличие на избухване на инфекция, използвайте само миене със сапун и вода преди контакт с пациентите, тъй като алкохолът е неефективен срещу спорообразуващи бактерии)
  • използването на ръкавици при работа с пациенти в камерите,
  • използване на специални (отделни) дрехи (халати, шапки),
  • максимално използване на инструменти (за намаляване на директния контакт),
  • продължаване на всички интервенции до прекратяване на диарията

Лечение и дезинфекция на околната среда:

• адекватно измиване и дезинфекция на заобикалящите повърхности и устройствата за многократна употреба, особено тези, които могат да бъдат замърсени със секрети от червата и могат да бъдат използвани от персонала,
• приложения за нуждите на околната среда позволи на дезинфектанти, основани на хипохлорид за повърхностна обработка след измиване в съответствие с инструкциите на производителя (дезинфектанти на алкохолна основа не са ефективни срещу Clostridium труден и не трябва да се използват за третиране на повърхността)
• За обработката на ендоскопи и други устройства използвайте инструкциите на производителя.

Каква прогноза има псевдомембранозния колит?

При навременна диагноза, премахването на антибиотиците, което стана причина за заболяването, е благоприятно. В случай на тежки усложнения като динамичен илеус, тежка колит, дебелото перфорация и необходимостта от хирургично лечение при възрастни пациенти с тежки хронични заболявания смъртност увеличава повече от 30 пъти, когато псевдомембранозен колит.