Притискане на междуребрения нерв

Прищипване на нерв възниква, когато той е подложен на продължително компресиране от околните структури: кости, хрущяли или меки тъкани. А прищипването на междуребрения нерв – с нарушаване на неговата функция и поява на различни симптоми – се отнася до лезии на отделни нерви, нервни коренчета и плексуси, които имат код G50-G59 според МКБ-10.

Причини заклещване на междуребрения нерв

Човек има 11 двойки междуребрени нерви (Nervi intercostales), които са предните клонове на първите 11 гръдни гръбначномозъчни нерва и преминават странично зад симпатиковия ствол, навлизайки в междуребреното пространство (Spatium intercostale) - между париеталната плевра и междуребрената мембрана.

Миотомите на горните междуребрени нерви (I-VI) включват съседните междуребрени мускули и напречния гръден мускул, а долните (VII-XI) инервират съответните междуребрени мускули и след това, преминавайки в коремната стена, осигуряват инервация на коремните мускули (прав, напречен и кос). Освен това, тези нерви участват в инервацията на диафрагмата и париеталната плевра, а кожните клонове, излизащи от тях, свързват рецепторите на кожата на предната и страничните повърхности на гръдния кош и корема с централната нервна система. [ 1 ]

Най-вероятните причини за прищипване и дразнене на тези нерви са свързани с:

• с контузии на гръдния кош и фрактури на ребрата;
• с образуването на белегова тъкан след торакотомия (операция на гръдния кош) или торакоабдоминална хирургия. А също и с образуването на неврома на мястото на следоперативния белег, която улавя участък от нерва и го притиска с фиброзна тъкан.

Прищипването може да е следствие от кифоза на гръдния отдел на гръбначния стълб или образуване на тумори на белите дробове и медиастинума.

Поради отслабване на фиброзната връзка и повишена подвижност на съседните хрущяли на VIII-XI ребра е възможно тяхното изместване един спрямо друг, което причинява прищипване и промяна на междуребрения нерв с развитие на синдром на болезнено ребро (или синдром на плъзгащо се ребро). [ 2 ]

Скелетни аномалии като синостоза (срастване) на ребрата, както и дефекти в костните и съдово-нервните структури, създават условия за прищипване и компресия на междуребрените нерви и техните кожни разклонения.

Прищипването на междуребрения нерв по време на бременност (в края на втория и в третия триместър) се дължи на изместването на диафрагмата и всички надлежащи анатомични структури на гръдния кош от уголемяващата се матка, както и на силно разтягане на коремните мускули.

Рискови фактори

Експертите посочват следните рискови фактори за прищипване на междуребрените нерви:

• наранявания на гръдния кош;
• хирургични интервенции в областта на гръдния кош и корема;
• изкривяване на гръбначния стълб;
• заболявания на опорно-двигателния апарат, особено в напреднала възраст;
• патологии на съединителната тъкан, предимно с автоимунна етиология;
• неоплазми на белите дробове и медиастинума (доброкачествени и злокачествени).

За жените рискът от прищипване (в допълнение към всички изброени фактори) е свързан с периода на носене на дете, както и с операции за повдигане и уголемяване на бюста. [ 3 ]

Патогенеза

Междуребрените нерви са част от соматичната нервна система, а реакцията на дразнене на нервните влакна е невралгична болка. Нейната патогенеза е разгледана подробно в публикацията - Невропатична болка. [ 4 ]

Самият механизъм на прищипване може да се илюстрира с примера за развитието на хроничен невропатичен болков синдром на коремната стена, причинен от прищипване на кожните клонове на VI-XI междуребрените и XII подребрените нерви, които инервират коремната стена.

Като част от съдово-нервния сноп, те преминават във вентрално-каудална посока през фиброзни тунели между вътрешния кос и напречния коремен мускул и под ъгъл преминават в мускула rectus abdominis (Musculus rectus abdominis) - със завой по страничната му граница. Именно от това място може да възникне компресия на нерва. При синдром на болка в коремната стена се наблюдава силна болка, която пациентите възприемат като болка във вътрешните органи на коремната кухина, т.е. висцерална. [ 5 ]

Невролозите обясняват последното с факта, че болката от притискане на нерв и висцералната болка се медиират от различни ноцицептори, но симпатиковите и соматичните аферентни влакна от рецепторите отиват до един и същ дорзален рог на гръбначния мозък. [ 6 ]

Вижте също - Неврогенна коремна болка

Симптоми заклещване на междуребрения нерв

Първите признаци на прищипване на междуребрените нерви са болка между ребрата (по протежение на междуребрените пространства), която може да бъде пароксизмална - пареща, остра, стрелкаща - и се засилва при дълбоко вдишване, кашляне, кихане и всяко движение на тялото, включващо гръдния кош. Болката може да се разпространява към сърцето и областта на лопатките, което води до предположения за нейния кардиологичен характер, въпреки че в действителност не е нищо повече от междуребрена невралгия.

Наблюдават се също невралгични симптоми като чувство на стягане в гърдите, мравучкане, изтръпване, парене, промяна в цвета на кожата, ограничена до тригерната зона, и неволеви мускулни потрепвания.

В случаите на хроничен невропатичен болков синдром на коремната стена, интензивната остра болка е концентрирана в коремната област (при половината от пациентите - в десния долен квадрант), което принуждава пациента да заеме анталгична позиция, за да намали болката; отбелязва се локализирана хиперестезия (повишена чувствителност) на кожата над засегнатия кожен клон на междуребрения нерв.

Усложнения и последствия

Невралгичната болка от прищипване на междуребрените нерви може да доведе до последствия и усложнения под формата на загуба на апетит, влошаване на нощния сън (дори безсъние), тревожност и депресия.

В тежки случаи невролозите не изключват риска от развитие на атрофични процеси в мускулите, а поради увреждане на нервните влакна - парализа.

Диагностика заклещване на междуребрения нерв

В случай на прищипване на междуребрените нерви, диагностиката включва събиране на анамнеза и физикален преглед с палпация на засегнатите области. При съмнение за неврологичен произход на хронична болка в коремната стена, която се развива с прищипване на кожните клонове на VI-XI междуребрените нерви, се извършва палпация на корема при отпусната и напрегната коремна стена (тест на Карнет) и диагностично инжектиране на анестетик (1% лидокаин) под лумботакралната фасция. [ 7 ]

Инструменталната диагностика се извършва с помощта на:

• рентгенова снимка на гръдния кош;
• компютърна томография на гръдния кош и, ако е необходимо, ядрено-магнитен резонанс (ЯМР);
• Ултразвук на нервите;
• електрокардиография (за изключване на сърдечната етиология на болковия синдром).

Диференциална диагноза

В допълнение към ангина пекторис, перикардит и остър коронарен синдром, диференциалната диагноза трябва да изключи наличието на плеврит, плевропневмония, белодробна емболия, фибромиалгия или миофасциален болков синдром, синдром на скаленните мускули, костохондрит, панкреатит, психогенна коремна болка и др. [ 8 ]

Лечение заклещване на междуребрения нерв

Симптоматичното лечение трябва да е насочено към облекчаване на болката, прочетете повече:

• Лечение на невропатична болка
• Лечение на междуребрена невралгия

Лекарства за перорално приложение: нестероидни противовъзпалителни средства (ибупрофен и др.); антиконвулсанти, принадлежащи към групата на антиконвулсантите - карбамазепин (Зептол), габапентин (Невралгин), прегабалин; аналептици - имипрамин (Депринол) в ниски дози. Повече подробности в публикацията - Таблетки за невралгия [ 9 ]

Външно се използват разсейващи средства (ментолови или пиперни лепенки и мехлеми, съдържащи капсаицин), болкоуспокояващи мехлеми (5% лидокаин и др.) и кремове за болка с различен състав.

Извършва се субфасциална инжекционна блокада на междуребрените нерви с локален анестетик. [10 ]

Облекчаването на болката се улеснява от физиотерапевтично лечение с помощта на електроаналгезия, лекарствена фонофореза, галванотерапия, импулсна магнитна терапия и др. Повече информация в статията - Физиотерапия при неврит и невралгия на периферните нерви.

Електропунктурата и акупунктурата осигуряват обезболяващ ефект. [ 11 ]

В тежки случаи – когато болковият синдром не е намален достатъчно чрез изброените методи – се използва химическа невролиза или невректомия. Прочетете повече – Хирургични методи за лечение на болка.

Ако симптомите на прищипване на междуребрения нерв са леки, могат да помогнат народни средства, като например втриване на болезнената област с камфоров спирт, алкохолна тинктура от листа от люляк, корени от черен оман, корен от джинджифил или сок от черна ряпа; затопляне с торбички с гореща сол и др. [ 12 ]

Предотвратяване

Ако приемем, че превенцията на заклещване на междуребрените нерви трябва да се основава на клинично обосновани препоръки, тогава трябва да се отбележи, че такива препоръки няма.

А предотвратяването на болковия синдром означава елиминиране на неговата причина. Важно е обаче да се знае, че физическата активност повишава чувствителността към болка. Следователно, физическата активност трябва да бъде умерена и краткотрайна.

Прогноза

Без правилна диагноза и подходящо лечение, този синдром има разочароваща прогноза: качеството на живот е значително намалено, а в някои случаи настъпва функционална инвалидност.

И само при бременни жени след раждане спира междуребрената невралгия, свързана с прищипан междуребрен нерв.