Неврогенна коремна болка

Неврогенната абдоминалгия включва коремна болка, която не е свързана с органични заболявания на стомашно-чревния тракт и гинекологичната сфера.

Основните причини за неврогенна коремна болка са:

1. Вертебрални, вертеброгенни и миофасциални синдроми: гръбначни деформации, хормонална спондилопатия, прекомерна физическа активност, включваща коремните мускули (гребане и др.), синдроми на правия коремен мускул и косите коремни мускули.
2. Неврологични заболявания: епилепсия, коремна мигрена, неврогенна тетания, сирингомиелия, мозъчни тумори, херпес зостер, невросифилис (табес дорзалис), рефлекторна симпатикова дистрофия, периодична болест, порфирия.
3. Психогенна абдоминалия: депресивен синдром, хипохондричен синдром, синдром на Алварес при истерия, психотични разстройства.

Вертебрални, вертеброгенни и миофасциални болкови синдроми

Заболявания на гръбначния стълб (вертебрален синдром), протичащи без компресия на коренчетата и мембраните на гръбначния мозък (различни деформации на гръбначния стълб, спондилоза, спондилит, тумори, травми, хормонална спондилопатия и др.), могат да бъдат съпроводени в някои етапи на заболяването с отразена болка в корема, но обикновено се характеризират с едновременен и по-изразен болков синдром директно в областта на лумбалните и сакралните прешлени или гръбначно-моторните сегменти. Това се потвърждава от оплакванията на пациента и обективен преглед, който разкрива локално мускулно напрежение, болка при перкусия и компресия на съответния прешлен или неговите стави, както и ограничена подвижност. Невровизуалните изследвания позволяват подробна оценка на естеството и разпространението на патологичния процес в гръбначния стълб.

Вертеброгенните синдроми в сегментите D8 - D12 се характеризират с рефлекторни мускулно-тонични и компресионни синдроми и се проявяват с обгръщаща двустранна или (по-често) едностранна болка в корема (обикновено в областта на едното или другото коренче), понякога с локални промени в мускулния тонус. Болковият синдром обикновено е свързан с движения в гръбначния стълб и промени във вътрекоремното налягане (вертеброгенен коремен синдром).

Миофасциалните болкови синдроми, съпроводени с коремна болка, се характеризират с локален мускулен хипертонус в областта на правия коремен мускул, косите коремни мускули, напречния коремен мускул, илиачно-ребрения мускул на гръдния кош, мултифидусните мускули и пирамидалния мускул. В този случай пациентите могат да се оплакват от „парене в корема“, „препълване“, „подуване“, „подуване“ и др. („псевдовисцерална болка“), понякога с ирадиация на болката към областта на слабините и тестиса. Миофасциалната болка често имитира висцерално заболяване. Характерни са тригерни точки, палпируемо болезнено удебеляване на мускулите, болка, свързана с движение или поза. В литературата има информация, че миофасциалната болка в коремните мускули понякога може да доведе до рефлекторни висцерални нарушения (диария, повръщане, колики, дисменорея, болка в областта на пикочния мехур и др.).

Диференциалната диагноза се провежда с атипични прояви на исхемична болест на сърцето, долноложна пневмония, херпес зостер.

Вертеброгенната и миофасциална болка в коремната област се усилва при кашляне, кихане, напрягане, навеждане на врата и движения на гръбначния стълб. Сензорните нарушения често са неубедителни или липсват. Болковият синдром се провокира от прекомерно физическо натоварване, продължителен престой в неудобна позиция или е свързан със строго определено движение или положение на тялото.

Винаги е необходим пълен параклиничен преглед, за да се изключат соматични заболявания.

Неврологични заболявания

Епилепсия. Пароксизмалните пристъпи на коремна болка при деца могат да се наблюдават като аура на гранд мал припадък или да бъдат единствената проява на епилептичен припадък. Тези коремни болки обикновено са локализирани близо до пъпа с ирадиация в епигастралната област. В повечето случаи те продължават няколко минути (но могат да продължат до 24-36 часа). Обикновено са съпроводени с нарушения на съзнанието. Тези болки не зависят от приема на храна, често са съпроводени със сън след припадък, понякога с амнезия на припадъка.

Диагнозата епилепсия се основава на наличието на други епилептични прояви (обикновено сложни парциални припадъци), епилептична активност на ЕЕГ по време на или между припадъци, а понякога и на добрия ефект на финлепсин, валпроева киселина или дифенин.

Коремната мигрена е типична за деца, които по-късно развиват типична мигрена. Такива деца обикновено имат фамилна анамнеза за мигрена. При юноши и възрастни дискомфортът и коремната болка по време на мигренозен пристъп се редуват с пристъпи на същата коремна болка, но без главоболие. Типична е същата дифузна или периумбиликална болка, която може да бъде съпроводена с гадене, повръщане, бледност и студенина на крайниците. Продължителността на болката варира от половин час до няколко часа (рядко - до няколко дни). Соматичното изследване не разкрива никаква патология. Диагнозата се потвърждава от известен ефект от антимигренозната терапия и наличието на типична мигрена в анамнезата.

Диференциалната диагноза се провежда с епилептични коремни припадъци.

Неврогенната тетания понякога може да се прояви като крампатични болезнени спазми в коремните мускули, но тези спазми се разкриват в картината на по-разпространени тетанични спазми в крайниците („ръка на акушер“, карпопедални спазми) и други типични прояви на тетания (парестезия, симптоми на повишена невромускулна възбудимост, ЕМГ признаци на тетания).

Лезиите на гръбначния мозък (тумори, tabes dorsalis с абдоминални табетични кризи, сирингомиелия и др.) се проявяват с характерни сегментни и проводящи неврологични симптоми, в контекста на които болката в коремната област лесно се свързва с основното заболяване.

Периодичното заболяване (пароксизмален синдром на Джейнуей-Мозентал, болест на Райман, синдром на Сегал-Катан-Маму) е наследствено заболяване, което се среща сред хора от арменски, арабски и еврейски произход. Заболяването се характеризира с повтарящи се пристъпи на болка в корема (те наподобяват картината на "остър корем") и ставите, които са съпроводени с повишена температура (до 40-42°C). Възможна е кожна еритема, наподобяваща еризипел. Пристъпите продължават няколко дни и спонтанно спират, но след известно време се повтарят отново в същата форма.

Порфирията е голяма група заболявания с различна етиология (наследствена и придобита), които се основават на нарушение на метаболизма на порфирините. Един от най-често срещаните варианти на заболяването е острата интермитентна порфирия. Основната ѝ проява е абдоминален синдром (периодично възникваща силна коликообразна коремна болка, продължаваща от няколко часа до няколко дни, възможни са повръщане, запек или диария), който е съпроводен с тахикардия, хипертония и треска. По-рядко се срещат хипотония, задържане на урина и хиперхидроза (симптоми на засягане на сегментната нервна система), психопатологични разстройства. Патогномоничният симптом е отделянето на червена урина (симптом на "бургундско вино"). Някои лекарства (например барбитурати, глюкокортикоиди, сулфонамиди и много други) провокират обостряне на заболяването. С напредването му в приблизително 50% от случаите се присъединяват признаци на увреждане на периферната нервна система (полиневропатия), а възможни са и епилептични припадъци. Анализът на изпражненията разкрива положителна реакция към порфобилиноген; В урината се откриват уропорфирин и повишена екскреция на d-аминолевулинова киселина.

Други редки неврологични причини. Коремна болка е описана при множествена склероза, мозъчни тумори (тумори на IV вентрикул, темпорални и горни париетални тумори), остър енцефалит, съдови лезии на нервната система и други заболявания. Генезисът им не е напълно ясен.

Психогенна коремна болка

Психогенните абдоминалгии се проявяват като „необясними“ коремни болки на фона на личностни аномалии или поведенчески разстройства в рамките на невротични или (по-рядко) психотични разстройства. В анамнезата на такива пациенти, освен психотравматични събития (често смърт на близки), често се разкриват повтарящи се операции, болезнени епизоди (при жени, често аборти или екстирпация на матката) и необясними (от гледна точка на общата соматична медицина) симптоми. Характерни са явна или латентна депресия, хипохондрични прояви (депресивно-хипохондрично сенестопатично разстройство) или истерични личностни черти, както и признаци на „болкова личност“ („склонна към болка“), нарушения на съня, страх от сериозно заболяване или увереност в неговото наличие. Абдоминалгиите често се включват в картината на хипервентилационния синдром, когато въздухът буквално се „поглъща“ от пациента (аерофагия) с последваща коремна болка, или се наблюдават в картината на панически атаки. Понякога постоянните оплаквания от болка се основават на синдрома на Мюнхаузен (често с множество лапаротомии в анамнезата поради „сраствания“); по-рядко срещани са явните психотични разстройства, чиито прояви включват ярък болков синдром с поразителна абсурдност и неадекватно поведение. В момента пациенти със симптоми, наподобяващи бременност (фалшива бременност) в картината на синдрома на Алварес, са рядкост. Въпреки това, при около 40% от пациентите с психогенни абдоминалгии горепосочените личностни черти не се откриват. Това е трудна категория пациенти, които се нуждаят от най-задълбочено соматично (ултразвук, ендоскопия, компютърна томография и др.) и неформално психологическо изследване. Като правило, синдром на психовегетативни разстройства се открива на фона на липсата на соматични и органични неврологични заболявания (болка от „неорганичен“ характер).

Диагнозата неврогенна абдоминалгия изисква най-задълбочено соматично изследване, за да се изключат соматични причини за коремна болка (синдром на раздразнените черва, синдром на стомашна диспепсия и други заболявания на висцералните органи).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]