Остър одонтогенен остеомиелит

Остър възпалителен процес с гнойно-некротичен характер в костната тъкан на челюстите, който се развива поради инфекция на зъбите или околните тъкани (т.нар. одонтогенна инфекция), се определя като остър одонтогенен остеомиелит.[1]

Епидемиология

Общата честота на остеомиелит при възрастни е приблизително 90 случая на 100 000 души годишно. Острият одонтогенен остеомиелит на лицевия скелет понастоящем се открива рядко, но оценка на разпространението му при възрастни не е налична в специализираната литература. Но остър одонтогенен остеомиелит при деца, според някои данни, се открива в един случай на 5 хиляди педиатрични стоматологични пациенти.

Причини на остър одонтогенен остеомиелит

Одонтогенният остеомиелит на челюстта се причинява от разпространението на полимикробна опортюнистична инфекция (облигатна орална микробиота), основната причина за вътрекостно възпаление.

Неговите причинители са анаеробни грам-положителни коки от групите Streptococcus milleri и Peptostreptococcus. Streptococcus mitis, Streptococcus sanguinis, Streptococcus salivarius и Streptococcus anginosus, грам-отрицателни бацили Bacteroides (Prevotella) и Fusobacterium nuckatum, които причиняват заболявания на зъбите и околозъбните структури - периодонциум и периодонциум.

Всъщност такова костно възпаление се развива като лицево-челюстно усложнение на нелекуван кариес (особено зъбен кариес); инфекция на кореновия канал на зъб с развитие на пулпит (възпаление на тъканта, запълваща кухината на зъба); хронична форма на пародонтит; перикоронит (развиващ се по време на никнене на зъби, особено на трети молари - мъдреци); хроничен периодонтит. Не е изключена директна инфекция на алвеолата на извадения зъб с развитието на алвеолит и след това неговото усложнение под формата на възпаление на костната тъкан на челюстта.

По правило острият стадий на одонтогенния остеомиелит продължава две седмици след началото на заболяването. Въпреки че, както отбелязват експертите, разделянето на остеомиелит от всякакъв произход на остър или хроничен не се основава на продължителността на заболяването, а на данните от хистологията. И остър се счита за остеомиелит, който не достига етапа на отделяне на области на остеонекроза - секвестри от непокътнатата кост и появата на гнойни фистули.[2]

Рискови фактори

Рискови фактори за развитие на остър одонтогенен остеомиелит са състояния с отслабен имунитет, включително синдром на придобита имунна недостатъчност, химиотерапия и лъчетерапия, както и диабет; периферно съдово заболяване (с нарушена регионална или локална перфузия); автоимунни заболявания, намаляване на нивото на левкоцитите в кръвта под формата на агранулоцитоза.

Има повишен риск от гнойно-некротично възпаление на костните тъкани на лицево-челюстната област при пациенти със сифилис, левкемия, сърповидно-клетъчна анемия, продължителна употреба на кортикостероиди, както и при възрастни хора, пушачи и злоупотребяващи с алкохол.[3]

Патогенеза

Острата форма на одонтогенния остеомиелит започва с разпространението на бактерии от първоначалния фокус към съседните костни структури - кортикалния слой и порестата кост на челюстите.

Патогенезата на заболяването се дължи на реакцията на бактериална инвазия на спонгиозната костна субстанция (трабекуларна костна тъкан), чиято поява е свързана с активирането на основния медиатор на възпалението на костната тъкан - провъзпалителния цитокин RANKL (лиганд на ядрената фактор капа-В рецепторен активатор), който принадлежи към суперсемейството на TNF (фактор на туморна некроза). Този трансмембранен протеин, произведен от макрофагите, от своя страна сигнализира на многоядрени костни клетки с миелоиден произход - остеокласти, които се считат за компонент на мононуклеарната фагоцитна система (част от имунната система). В резултат на повишена резорбтивна активност на остеокластите (повишена секреция на водородни йони, ензими колагеназа и катепсин К, както и хидролитични ензими) настъпва разрушаване на костната тъкан - патологична остеолиза (остеонекроза).

В допълнение, възпалителната реакция води до образуване на гноен ексудат, който се натрупва в междутрабекуларните пространства на костта, което повишава налягането и води до венозен застой и исхемия. Гнойта може също да се разпространи в субкостния слой, отделяйки го от повърхността на костта и по този начин влошавайки костната исхемия, което води до костна некроза.[4]

Симптоми на остър одонтогенен остеомиелит

При остра форма на одонтогенен остеомиелит първите признаци се проявяват чрез подуване, зачервяване на лигавицата и нарастваща болка в засегнатата челюст.

Острият одонтогенен остеомиелит на долната челюст (мандибуларен алвеоларен процес) е най-често срещан, докато острият одонтогенен остеомиелит на горната челюст) е по-рядък. Специалистите обясняват това с факта, че горната челюст - поради по-доброто си кръвоснабдяване, по-тънките кортикални пластини на компактната субстанция на максиларния алвеоларен процес и по-малкото медуларно пространство в костната тъкан - е по-устойчива на инфекции.

Също така локалните признаци на остър одонтогенен остеомиелит на челюстта включват подуване (външен оток) от засегнатата страна (възникващ поради вътрешен възпалителен оток), хиперемия на гингивата и лигавицата на преходната гънка на бузата, повишена подвижност на зъбите в заразената област, удебеляване на засегнатата част от алвеоларния процес.

Клиничната картина включва също треска и главоболие или болка в лицето, общо неразположение, ограничаване на подвижността на челюстта с трудно отваряне на устата, поява на гнилостен дъх (поради натрупване на гной). Ако възпалението, локализирано в долната челюст, причинява промяна или компресия на долния алвеоларен невроваскуларен сноп, преминаващ във вътрешния му канал, се наблюдава сензорно нарушение (изтръпване) в зоната на инервация на брадичния нерв.

Прави се разлика между ограничени (фокални) и дифузни видове одонтогенен остеомиелит в остра форма. Ограниченото възпаление се характеризира с лезия на сравнително малка част от челюстта (надолу от алвеоларния процес), появата на инфилтрат върху лигавицата на венците (болезнен при натиск), болката е болезнена и телесната температура не надвишава +37,5 ° C. При дифузен остеомиелит (често срещащ се при деца) лезията е по-обширна - със значителен размер на възпалителния инфилтрат на меките тъкани на гингивата и преходната гънка, температурата се повишава до +39 ° C или повече ( с втрисане), силна болка с пулсиращ характер, излъчваща се към очната кухина, синусите, ухото, слепоочието или врата. Увеличаването на регионалните лимфни възли е често срещано.[5]

Усложнения и последствия

Възможните усложнения и последици от този възпалителен процес се проявяват:

• с субгингивален абсцес;
• с разлято гнойно клетъчно разтопяване-- перимандибуларна флегмона:
• одонтогенен синузит (максиларен синузит);
• хронизиране и разпространение на инфекцията в дълбоките цервикални фасциални области;
• флебит на лицевите вени;
• патологична фрактура на долната челюст - поради значително намаляване на костната плътност.

Не може да се изключи опасността от менингит, менингоенцефалит и общо отравяне на кръвта.

Диагностика на остър одонтогенен остеомиелит

Диагностиката на остеомиелита започва с анамнеза и преглед на зъбите и цялата устна кухина на пациента.

Извършват се общи и биохимични кръвни изследвания. Може да се направи посявка на ексудат за определяне на бактериална инфекция.

Инструменталната диагностика включва:

• Рентгенови лъчи на лицево-челюстната област (зъбни рентгенови снимки) ;
• Ортопантомография - панорамна рентгенова снимка на лицево-челюстната област ;
• сцинтиграфия на челюстната кост.

Диференциална диагноза

Необходима е диференциална диагноза с гноен периостит на зъба ; остеорадионекроза (остеомиелит, засягащ костта след лъчева терапия); остеонекроза на челюстите, причинена от лечение на остеопороза с бифосфонати; лицево-челюстна киста.[6]

Лечение на остър одонтогенен остеомиелит

Медикаментозното лечение на остеомиелит на челюстите се извършва с такива широкоспектърни антибиотици като клиндамицин, метронидазол, амоксицилин, флуклоксацилин, линкомицин, както и антибактериални лекарства от групата на цефалоспорините.

В допълнение, основните предразполагащи фактори или състояния трябва да бъдат адекватно адресирани и лекувани. Причинителният зъб при остър одонтогенен остеомиелит се подлага на ендодонтско лечение (лечение на канала му) или екстракция; хирургичното лечение също се състои в саниране на засегнатата област - отстраняване на некротизирани меки и костни тъкани.[7]

Предотвратяване

Основата на превенцията на това заболяване е редовната грижа за зъбите и устната кухина, отстраняването на плаката, както и навременното лечение на зъбни заболявания.

Прогноза

С навременното откриване на заболяването, правилното му лечение и липсата на усложнения, резултатът от острия одонтогенен остеомиелит може да се счита за положителен.