Хроничен одонтогенен остеомиелит

Последица от усложнения остър остеомиелит може да стане хроничен одонтогенен остеомиелит - тежка дентална патология, която протича с гнойна възпалителна реакция и натрупване на гнойни маси в кухините на костната тъкан. Засяга костта, костния мозък, както и околните меки тъкани на фона на предходна сенсибилизация на организма. Заболяването има различни варианти на протичане, своите диагностични и терапевтични характеристики. [ 1 ]

Епидемиология

В детска възраст хроничният одонтогенен остеомиелит се причинява предимно от облигатно-анаеробни и факултативно-анаеробни микроорганизми. Съставът на гнойната микрофлора зависи от възрастта на пациента. По този начин, колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-голям е броят на асоциациите и може да се говори за стриктни анаеробни микроорганизми.

Установено е, че при одонтогенен остеомиелит микрофлората често е представена средно от пет или шест разновидности на аеробни и анаеробни микроорганизми или повече.

Хроничният одонтогенен остеомиелит не е рядко срещано състояние в практиката на денталните хирурзи. Среща се толкова често, колкото челюстния периостит или хроничния пародонтит. Сред всички случаи на остеомиелит, делът на одонтогенния патологичен процес е около 30%. Заболяването се среща по-често при млади и хора на средна възраст (средната възраст на заболелите е 25-35 години). Мъжете боледуват малко по-често от жените. В повечето случаи е засегната долната челюст.

Причини хроничен одонтогенен остеомиелит

Основната причина за хроничен одонтогенен остеомиелит всъщност е остър остеомиелит, който не е лекуван, или е лекуван неправилно или непълно. От своя страна, острата патология може да се развие в резултат на множество причини, които са тясно свързани с навлизането на патогени в костната тъкан през кръвоносната система. „Виновниците“ по-често стават бактерии, по-рядко - вируси и гъбична инфекция.

Инфекцията на костта се дължи на следните фактори:

• Зъбна травма, кариозни зъби, други зъбни патологии, включително пародонтит, периостит, гранулом и др.;
• Сепсис, бактериемия;
• Всякакви остри и хронични инфекциозни заболявания в организма;
• Липса на устна хигиена или недостатъчно внимателно спазване на хигиенните правила;
• Циреи по лицето;
• Гноен среден отит, тонзилит;
• Скарлатина;
• Възпалителни реакции на пъпната връв (гнойно-септични усложнения);
• Дифтерия.

В детска възраст причините често са специфични, тъй като са свързани с анатомичните и функционалните особености на детското тяло. Така че, сред най-често срещаните „педиатрични“ причини са следните:

• Активен растеж на костите;
• Смяната на млечните зъби и образуването на постоянни кътници;
• Промяна в структурата на лицево-челюстната кост;
• Изтъняване на зъбните пластини и широки тръбни пространства;
• Обширна капилярна мрежа;
• Несъвършена имунна система, прекомерна чувствителност към патологични патогени.

Одонтогенният остеомиелит възниква, когато патогени навлязат от болни зъби или други дентални инфекциозни огнища. [ 2 ]

Рискови фактори

• Физиологични и анатомични особености на структурата на челюстта:
  • Активен растеж на костната система;
  • Промени в подмяната на млечните зъби;
  • Разширени хаверсови канали;
  • Чувствителни трабекули на костта;
  • Податлив на инфекции миелоиден костен мозък;
  • Обширна кръвоносна и лимфна мрежа.
• Слаби неспецифични защитни сили, отслабени от умора, стрес, хипотермия, инфекциозни заболявания (ARVI, аденовирус и др.), наранявания, други патологични състояния.
• Имунопатологии, както вродени, така и придобити, свързани със захарен диабет, хемопатологии и др.
• Общи имунологични нарушения, продължителна съществуваща одонтогенна патология, неблагоприятни промени в тъканите и съдовете на костния мозък.

Патогенеза

Към днешна дата са известни следните патогенетични версии на развитието на хроничен одонтогенен остеомиелит:

1. Инфекциозно-емболичен вариант на Бобров-Лексер: възпалителна костна реакция се развива поради емболичен транспорт на инфекциозния агент с неговото запушване в крайните сегменти на капилярните съдове или когато те са тромбозирани. Нарушението на кръвния поток и неправилната костна трофика водят до костна некроза, а последващата инфекция води до развитие на гнойно възпаление.
2. Версията на д-р С. Дериянов за алергично обусловяване: костното отмърсяване възниква поради токсични ефекти на преформирани автоимунни тела, като отговор на многократно проникване на „чужд“ протеин.
3. Възпалителната реакция се разпростира отвъд пародонталните граници, а основен източник и зона на навлизане на инфекциозни агенти става предходната патология на мекотъканните или твърдите тъкани на зъбните структури, както и пародонта.
4. Процесите на регенерация в периоста и костта при остър остеомиелит отсъстват или са недостатъчно проявени, което води до преобладаване на костното разрушаване и образуване на следните деструктивни огнища.

Симптоми хроничен одонтогенен остеомиелит

От момента, в който инфекцията навлезе в костната тъкан, до появата на първите патологични прояви може да мине много време. В началото пациентът започва да изпитва дискомфорт при дъвчене на храна, след това - и в спокойно състояние. Започва да се развива периостит. С увеличаването на възпалителните явления клиничната картина се разширява:

• Синдромът на болката се засилва, има облъчване към ухото, слепоочието;
• Устните тъкани се подуват, венците стават болезнени;
• Зъбите от възпалената страна стават патологично подвижни;
• Затруднено дъвчене и преглъщане на храна;
• При мандибуларен одонтогенен остеомиелит понякога областта на брадичката е изтръпнала;
• Има лош дъх;
• Речеви затруднения;
• Регионалните лимфни възли са увеличени;
• Променя закръглеността на лицето.

С развитието на гноен абсцес температурата се повишава, образува се свищ канал, през който гнойни маси изтичат навън.

След острия период (около 2 седмици), патологията преминава в подостър стадий: гнойната маса излиза през фистулата, отокът спада, болката отшумява, но проблемите с дъвченето остават, зъбите са все още разхлабени (може и да паднат). След това се формира директно хроничен ход на одонтогенния остеомиелит. Клиничната картина става по-бавна, в продължение на няколко седмици се наблюдава отхвърляне на тъканите. След известно време некротизираните тъкани заедно с гной излизат през фистулния канал или се наблюдава развитие на обширен абсцес. [ 3 ]

На първо място, при обостряне на хроничен одонтогенен остеомиелит се наблюдават признаци на обща интоксикация:

• Повишена температура;
• Обща слабост, неразположение, втрисане;
• Диспепсия;
• Пациентът е пасивен, кожата е бледа, общото състояние е умерено до тежко.

При външен преглед се забелязва лицева асиметрия, дължаща се на колатерален оток на меките тъкани. Наблюдава се муфообразен инфилтрат, зъбите от засегнатата страна са подвижни, има оток на гингивата и преходната гънка на лигавицата. Тъканите са хиперемирани, венците са болезнени при палпация.

Регионалните лимфни възли са увеличени и болезнени. Пациентът не може да отвори устата си или я отваря трудно и непълно. От устната кухина се отделя гнилостна миризма. [ 4 ]

Хроничен одонтогенен остеомиелит при деца

Характеристики на протичането на одонтогенния остеомиелит в детска възраст:

• Хронизирането на процеса при деца е много по-рядко срещано, отколкото при възрастни пациенти;
• По-често се развиват усложнения като лимфаденит, флегмони, абсцеси;
• Ако патологичният процес се разпространи до зачатъците на зъбите, може да възникне частична адентия;
• Патологията във фронталните зъби не е толкова тежка, колкото в моларите;
• Детският одонтогенен остеомиелит се характеризира с особено интензивно начало, бързо развитие на възпалителния отговор и по-бързо възстановяване (при условие на компетентно радикално лечение);
• На практика няма образуване на секвестрни капсули.

Етапи

Хроничният одонтогенен остеомиелит протича през три етапа:

1. На първия етап острата симптоматика отшумява, температурните показатели се стабилизират до нормалното, признаците на интоксикация също се изравняват. Известно време след началото на възпалителната реакция се наблюдава известно облекчение: синдромът на болката престава да притеснява, пациентите практически се връщат към предишния си начин на живот. Такова „затишие“ може да продължи няколко седмици. В същото време в костта се образуват кухини, гнойна маса от фистулните отвори почти не излиза. При външен преглед отокът е налице само в малка степен.
2. На втория етап се развива рецидивиращо възпаление подобно на остра форма на одонтогенен остеомиелит, но температурата не надвишава +38°C, болката не е силна и признаци на интоксикация може изобщо да липсват. Отворът на фистулата се запушва. Гнойната маса се разпространява в костните и мекотъканните структури. Възможно е развитие на усложнения под формата на флегмон или абсцес. Образуването им причинява появата на силна болка и треска: състоянието се нормализира едва след повторното изпускане на гной навън.
3. Третият етап се характеризира с деформация на засегнатите костни структури на фона на рецидив на хроничен одонтогенен остеомиелит. Външно се забелязват изкривяване и промени в размера на костта и лицето като цяло.

Форми

В зависимост от клиничната и рентгенологичната картина се разграничават следните форми на хроничен одонтогенен остеомиелит:

• Разрушително;
• Продуктивен;
• Деструктивно-продуктивна форма.

Общо за всички форми на хроничен остеомиелит е продължителният ход и периодичните рецидиви, така че заболяването изисква дългосрочна терапия и медицинско наблюдение.

Всяка от формите на заболяването може да се разглежда като нестабилно състояние, което под влияние на провокиращ фактор (силен спад на имунитета в резултат на вирусна инфекция, стрес, хипотермия и др.) отново ще се прояви като рецидив.

• Деструктивният вариант на хроничен одонтогенен остеомиелит засяга голяма част от костната тъкан. В областта на лигавицата или кожата се появяват фистулни канали с изпъкнали гранулации. Рентгеновите снимки показват костна лиза с образуване на секвестри.
• Деструктивно-продуктивният вариант обикновено се предшества от остър остеомиелит и е налице вторично имунодефицитно състояние. Разрушаването и възстановяването на костната тъкан протичат в равновесие. Костното вещество е дифузно слято (малки редки огнища и малка секвестрация). Секвестрната капсула не е дефинирана.
• Продуктивният вариант е известен още като хиперпластичен: той се развива при деца и млади хора през активния период на развитие на лицевите кости (приблизително 12-18-годишна възраст). Такъв остеомиелит се характеризира с особено дълъг ход и чести рецидиви (около 7 пъти годишно). Патогенетични показатели за тази форма на одонтогенни лезии: вирулентни микроорганизми и слаб имунен отговор на организма. Вторичните огнища на инфекцията обикновено са представени от инфектирани зъби и ембриони на мъртви зъби. Рентгеновата снимка разкрива изразено наслояване на периосталната костна тъкан с лек трабекуларен модел и малка фокална склероза.

В зависимост от локализацията на патологичния процес се разграничава одонтогенен мандибуларен или максиларен остеомиелит.

• Хроничният одонтогенен остеомиелит на долната челюст се разпространява предимно в алвеоларния костен лоб, понякога в тялото и клона на долната челюст. Поради анатомични и структурни особености, патологията протича тежко, образуват се множество малки и големи секвестрации (в рамките на 6-8 седмици). При много пациенти, в резултат на деструктивни промени, се появяват патологични фрактури, причинени дори от лека контузия на челюстта.
• Хроничният одонтогенен остеомиелит на максилата се характеризира с по-бързо развитие и относително леко протичане, за разлика от мандибуларните лезии. Образуването на секвестрации настъпва в рамките на 3-4 седмици. Дифузната патология се характеризира с деструктивни промени в предната стена на максиларния синус, а понякога процесът се разпространява и в долната част на очната кухина.

Усложнения и последствия

В много случаи, при условие че пациентът е своевременно насочен към специалисти по лицево-челюстна хирургия и са разработени компетентно терапевтични мерки, пациентите се възстановяват напълно.

Ако пациентът потърси медицинска помощ късно или получи неадекватно или неправилно лечение, има повишена вероятност от нежелани реакции и усложнения, като например:

• Рецидив (преразвитие) на хроничен одонтогенен остеомиелит);
• Деформации на челюстта и лицето;
• Патологични фрактури (възникват при малък механичен удар, който не би счупил здрава кост);
• Флегмони и абсцеси на лицевите тъкани;
• Съдова тромбоза, запушване на кавернозния синус;
• Възпаление на медиастинума.

Някои от най-честите усложнения включват:

• Сепсис - резултат от активен гноен възпалителен процес - особено сложна и опасна патология;
• Разпространение на гнойна инфекция в лицево-челюстното пространство, образуване на абсцеси и флегмони;
• Развитие на възпалителни процеси в синусите;
• Флебит на лицевите венозни съдове;
• Лимфаденит;
• Възпалителни лезии на темпоромандибуларната става, мускулни контрактури;
• Травматични фрактури.

Най-голям брой усложнения се срещат при педиатрични и възрастни пациенти. [ 5 ]

Диагностика хроничен одонтогенен остеомиелит

Диагностичните мерки при съмнение за хроничен одонтогенен остеомиелит започват със събиране на анамнеза и преглед на пациента и продължават с рентгенография.

Събирането на анамнеза позволява да се установи дали човек е прекарал остър остеомиелит (евентуално без да е потърсил медицинска помощ или с неспазване на основните терапевтични препоръки). И в двата случая се извършва пълен последващ преглед на пациента. [ 6 ]

Симптоматологията на хроничния одонтогенен остеомиелит обикновено е широка, така че е почти невъзможно да се постави диагноза само въз основа на клиничната картина. Пациентът в много случаи е в състояние да отваря устата нормално, но понякога отварянето е непълно, което се дължи на възпалителни промени в дъвкателните мускули.

Лимфните възли са нормални или леко увеличени и палпаторно болезнени.

При преглед на устната кухина се установява възпалителен оток, зачервяване на лигавичните тъкани, болен зъб или патологично променена кухина на предварително изваден зъб. От страна на лигавицата или кожата се намират фистулни каналчета, през които се сондират образуваните секвестрации.

Инструменталната диагностика е представена главно чрез рентгенография, магнитен резонанс или компютърна томография. На рентгенограмата са налице секвестрации: оптимално е да се извърши ортопантомограма или рентгенова снимка в предна и странична проекция, за да се открие заболяването. При продуктивния ход на заболяването секвестрацията не се определя, но обемът на тъканната минерализация се увеличава, което се дължи на периосталната реакция. Външно се открива лицева асиметрия и увеличен костен обем.

Лабораторните изследвания се предписват като част от общите диагностични мерки. Кръвният анализ показва признаци на възпаление, анализът на урината - без промени. [ 7 ]

Диференциална диагноза

Заболявания, изискващи диференциална диагноза	Основа за диференциална диагноза	Диагностични мерки и критерии за оценка
Подкожен гранулом (одонтогенен)	Бавно протичащ одонтогенен възпалителен процес в подкожната тъкан на лицето. Първичното инфекциозно огнище е болен зъб, на нивото на който се образува заоблен безболезнен инфилтрат с диаметър до 15 мм. Кожата над него придобива синкаво-черен цвят, отстрани на устната кухина се наблюдава подуване, което може да се напипа в субмукозния слой, започвайки от съответната зъбна кухина и нагоре до инфилтрата. Периодично се наблюдава нагнояване на инфилтрата и самостоятелното му отваряне с образуване на фистула: количеството на гнойния секрет е малко. Пространството на гранулома е запълнено с бавно протичащи гранулации.	Извършва се рентгеново изследване - панорамно, дентално, в странична мандибуларна проекция. Микроскопията разкрива гранулации с различен стадий на зрялост.
Актиномикоза на челюстта	Вторичната патология е свързана с разпространението на специфична инфекция от мекотъканен инфилтрат близо до челюстта. Структурата на инфилтрата е плътна, възможни са множество фистулни канали, от които се отделя гнойна маса, подобна на трохичка. Първичната форма на актиномикоза има много прилики с хиперпластичния остеомиелит.	Извършват се микроскопско изследване на отделената маса, кожни проби с актинолизат, определяне на реакцията на имунокомпетентните клетки към актинолизат.
Туберкулоза на челюстните кости	Типични са бавно протичане, остра болка, изразено уголемяване и болезнени лимфни възли. Могат да бъдат засегнати и други лицеви кости, а в областта на възпалителната реакция се образуват характерни „прибрани“ белези.	Предписват се флуорография (рентгенова или компютърна томография), тест на Манту (при деца), култивиране на ексудат, специфични кожни тестове.
Сифилис на челюстта	Патологията се развива поради гумозно стопяване на костни структури в третичния стадий на сифилиса. Най-често са засегнати носните кости, централните зони на максиларните палатинови израстъци и алвеоларните израстъци на максилата. Типично е образуването на омекотяващи участъци и осифициращ периостит (в зависимост от формата на заболяването).	Използват се серологични диагностични методи.
Доброкачествени туморни процеси (нагнояване на одонтогенна киста, остеокластом, еозинофилен гранулом, остеоидостеом).	Доброкачествените тумори често растат безболезнено, няма остри възпалителни признаци. Периодичното намаляване и увеличаване на обема на неоплазмата не е характерно за такива патологии.	Извършват се рентгенови снимки (панорамна, дентална, латерална мандибуларна проекция) и компютърна томография. Резултатът от хистологичния анализ е определящ.
Сарком на Юинг	Патологията има много симптоми, подобни на хроничния остеомиелит. Саркомът на Юинг е съпроводен с треска, левкоцитоза, локална костна болка, подуване. Прогресията на тумора е бавна в началото, след което рязко се ускорява. Образуването на секвестрации не е типично.	Използват се рентгенови лъчи, компютъризирана или магнитно-резонансна томография, биопсия. Диагнозата се поставя въз основа на резултатите от хистологичния анализ.

Лечение хроничен одонтогенен остеомиелит

Терапевтичните процедури включват следните стъпки:

• Хирургично лечение:
  • Екстракция на фокален зъб;
  • Периостомия;
  • Остеоперфорация;
  • Отваряне на перимандибуларния гноен възпалителен фокус.
• Консервативна терапия:
  • Антибиотична терапия с макролиди, които инхибират растежа на 100% от щамовете Bacteroides и Fusobacterium, цефалоспорини от III поколение, инхибиторно-защитени пеницилини;
  • Ванкомицинът и карбапенемите стават резервни лекарства в трудни ситуации;
  • Прием на десенсибилизиращи лекарства и имунокоректори;
  • Съдова и противовъзпалителна терапия;
  • Инфузионна и витаминна терапия.

Критериите за ефективно лечение са липсата на болка в засегнатата област, липсата на възпалителни признаци и фистула.

Възможни рецепти за лекарства:

• Цефазолин 500-1000 mg, Цефуроксим 750-1500 mg с Метронидазол 0,5% 100 ml;
• Кетопрофен 100 mg на 2 mL или перорално 150 mg (удължената версия е 100 mg), Ибупрофен 100 mg на 5 mL или перорално 600 mg;
• Хемостатичен Етамсилат 12,5% 2 мл интравенозно или интрамускулно.

След завършване на лечението пациентът се регистрира и наблюдава от специалист по лицево-челюстна хирургия (посещения - два пъти годишно). Задължително се прави контролна рентгенография или панорамна томография, а при показания се извършва и зъбопротезиране. [ 8 ]

Предотвратяване

За да се предотврати развитието на хроничен одонтогенен остеомиелит е напълно възможно - например, ако се вслушате в съветите на лекарите и следвате следните препоръки:

• Спазвайте щателна устна хигиена, своевременно дезинфекцирайте зъбните инфекциозни огнища - по-специално кариес, пулпит и пародонтит;
• Посетете зъболекаря навреме, не пренебрегвайте първите прояви на заболяването;
• Да се следи здравето на цялото тяло;
• Стриктно спазвайте всички предписания на лекаря, не се самолекувайте.

Като цяло, превенцията се състои в елиминиране на фактори, които биха могли да доведат до развитие на одонтогенен остеомиелит, както и в рационалността на лечението на това заболяване от острия му стадий. Важно е да се локализира гнойният възпалителен процес възможно най-скоро, да се предотврати некроза на костната тъкан и по-нататъшно секвестиране: пациентът при първите признаци на патология трябва да бъде хоспитализиран в хирургично стационарно отделение.

Прогноза

За съжаление, заболяването често се усложнява от патологични фрактури, анкилози на максилата, образуване на фалшиви стави и белегови контрактури на дъвкателните мускули. При продуктивния тип патология може да се развие бъбречна и сърдечна амилоидоза.

За да се подобри прогнозата, е важно своевременно да се потърси медицинска помощ, да се дезинфекцират инфекциозните огнища в тялото, да се укрепи имунитетът и внимателно да се изпълняват всички предписания на лекаря.

При навременна диагноза и правилно лечение на пациента, хроничният одонтогенен остеомиелит в повечето случаи завършва с възстановяване. Неблагоприятният ход с възходящо разпространение на гнойно-инфекциозната реакция може да причини развитие на менингит, енцефалит, мозъчен абсцес. При низходящо разпространение съществува опасност от развитие на белодробен абсцес, медиастинит, сепсис. Такива усложнения значително увеличават риска от смърт.

Литература

Дмитриева, Л.А. Терапевтична стоматология: национално ръководство / под редакцията на Л.А. Дмитриева, Ю.М. Максимовский. - 2-ро издание. Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2021.