Хроничен одонтогенен остеомиелит

Последицата от сложен остър остеомиелит може да се превърне в хроничен одонтогенен остеомиелит - тежка зъбна патология, която работи с гнойна възпалителна реакция и натрупване на гнойни маси в кухините на костната тъкан. Засяга костите, костния мозък, както и околните меки тъкани на фона на предишната сенсибилизация на тялото. Заболяването има различни варианти, разбира се, неговите диагностични и терапевтични характеристики. [1]

Епидемиология

В детска възраст хроничният одонтогенен остеомиелит се причинява предимно от облигационни-анаеробни и факултативно-анаеробни микроорганизми. Съставът на гнойна микрофлора зависи от възрастта на пациента. По този начин, колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-голям може да се обсъди броят на асоциациите и строгите анаероби.

Установено е, че при одонтогенен остеомиелит микрофлората често е представена от средно пет или шест разновидности на аеробни и анаеробни микроорганизми или повече.

Хроничният одонтогенен остеомиелит не е рядко състояние в практиката на дентални хирурзи. Той се среща толкова често, колкото челюстният периостит или хроничен пародонтит. Сред всички случаи на остеомиелит към дела на одонтогенния патологичен процес представлява около 30%. Заболяването се намира по-често при млади и средни хора (средната възраст на болните е 25-35 години). Мъжете са малко по-често болни от жените. В повечето случаи долната челюст е засегната.

Причини хроничен одонтогенен остеомиелит

Основната причина за хроничен одонтогенен остеомиелит е остър остеомиелит, който не е лекуван или е бил лекуван неправилно или непълно. От своя страна острата патология може да се развие в резултат на множество причини, които са тясно свързани с влизането на патогени в костната тъкан през кръвоносната система. „Виновникът“ по-често се превръща в бактерии, по-рядко - вируси и гъбична инфекция.

Инфекцията на костта възниква поради следните фактори:

• Зъбна травма, кариозни зъби, други зъбни патологии, включително пародонтит, периостит, гранулома и др.;
• Сепсис, бактериемия;
• Всякакви остри и хронични инфекциозни заболявания в организма;
• Липса на хигиена на устната кухина или недостатъчно внимателно спазване на правилата за хигиена;
• Лицеви циреи;
• Purulent Otitis среда, тонзилит;
• Алена треска;
• Пълнически възпалителни реакции (гнойни септични усложнения);
• Дифтерия.

В детството причините често са специфични, тъй като са свързани с анатомичните и функционалните характеристики на тялото на детето. По този начин, сред най-често срещаните „педиатрични“ причини са следните:

• Активен растеж на костите;
• Промяната на бебешките зъби и образуването на постоянни кътници;
• Промяна на максилофациалната структура;
• Изтъняващи зъбни плочи и широки тръбни пространства;
• Обширна капилярна мрежа;
• Несъвършена имунна система, прекомерна чувствителност към патологични патогени.

Одонтогенен остеомиелит възниква, когато патогените влизат от болни зъби или други зъбни инфекциозни огнища. [2]

Рискови фактори

• Физиологични и анатомични характеристики на структурата на челюстта:
  • Активен растеж на костната система;
  • Промени в подмяната на широколистни зъби;
  • Уголемени хаверсийски канали;
  • Чувствителни трабекули на костите;
  • Миелоиден костен мозък, чувствителен към инфекция;
  • Обширна кръв и лимфна мрежа.
• Слаба неспецифична защита, отслабена от умора, стрес, хипотермия, инфекциозни заболявания (ARVI, аденовирус и др.), Наранявания, други патологични състояния.
• Имунопатологии, както вродени, така и придобити, свързани със захарен диабет, хемопатологии и др.
• Общи имунологични разстройства, удължаване на съществуващата одонтогенна патология, неблагоприятни промени в тъканите и съдовете на костния мозък.

Патогенеза

Към днешна дата са известни следните патогенетични версии на развитието на хроничен остеомиелит: известни:

1. Инфекциозно-емболична версия на Bobrov-lexer: Възпалителната реакция на костите се развива поради емболично транспортиране на инфекциозния агент с блокирането му в крайните сегменти на капилярните съдове или когато са тромбозирани. Разстройството на кръвния поток и неправилния костен трофизъм води до костна некроза, а последващата инфекция води до развитието на гнойно възпаление.
2. Версията на д-р С. Дериянов за алергично кондициониране: костно затихване възниква поради токсични ефекти от преобразени автоимунни тела, като отговор на многократно проникване на "чужд" протеин.
3. Възпалителната реакция се простира извън пародонталните граници, а първичният източник и площта на влизане на инфекциозни агенти се превръща в предишната патология на меките тъкани или зъбните структури на твърдата тъкан, както и на пародонтиума.
4. Процесите на регенерация в периоста и костта при остър остеомиелит са отсъстващи или недостатъчно се проявяват, което води до преобладаването на разрушаването на костите и образуването на следните разрушителни огнища.

Симптоми хроничен одонтогенен остеомиелит

От момента, в който инфекцията влиза в костната тъкан, до появата на първите патологични прояви може да отнеме много време. Отначало пациентът започва да изпитва дискомфорт, когато дъвче храна, тогава - и в спокойно състояние. Периоститът започва да се развива. С увеличаването на възпалителните явления клиничната картина се разширява:

• Синдромът на болката се увеличава, има облъчване до ухото, храма;
• Устните тъкани набъбват, венците стават болезнени;
• Зъбите от възпалената страна стават патологично подвижни;
• Затруднено дъвчене и поглъщане на храна;
• При мандибуларен одонтогенен остеомиелит, понякога зоната на брадичката е вцепенена;
• Има лош дъх;
• Препятствия за речта;
• Регионалните лимфни възли са разширени;
• Променя закръглеността на лицето.

С развитието на гноен абсцес се образува температурата, се образува фистузен канал, през който гнойни маси текат навън.

След острия период (около 2 седмици), патологията преминава в подстутния етап: гнойната маса излиза през фистулата, подуването отшумява, болката отшумява, но проблемите с дъвченето остават, зъбите все още са свободни (може да изпаднат). След това се образува директно хроничен курс на остеомиелит на остеомиелит. Клиничната картина става по-мудна, за няколко седмици има отхвърляне на тъканите. След известно време некротизирани тъкани заедно с гной излизат през фистулния канал или се отбелязва разработването на обширен абсцес. [3]

На първо място, при обостряне на хроничен одонтогенен остеомиелит има признаци на общо интоксикация:

• Повишена температура;
• Обща слабост, неразположение, втрисане;
• Диспепсия;
• Пациентът е пасивен, кожата е бледо, общото състояние е умерено до тежко.

При външно изследване е забележителна асиметрия на лицето, дължаща се на оток на колатерална мека тъкан. Има инфилтрат, наподобяващ мюф, зъбите от засегнатата страна са подвижни, има оток на гингива и преходна гънка на лигавицата. Тъканите са хиперемични, гингивата е болезнена при палпация.

Регионалните лимфни възли са разширени и болезнени. Пациентът не може да отвори устата или я отваря с трудност и непълно. От устната кухина има гнойна миризма. [4]

Хроничен одонтогенен остеомиелит при деца

Характеристики на хода на одонтогенен остеомиелит в детството:

• Хроничността на процеса при деца е много по-рядка, отколкото при възрастни пациенти;
• По-често развиват усложнения като лимфаденит, храчки, абсцеси;
• Ако патологичният процес се разпространи в рудиментите на зъбите, може да се появи частична аденция;
• Патологията на фронталните зъби не е толкова тежка, колкото при кътниците;
• Педиатричният одонтогенен остеомиелит се характеризира с особено интензивно начало, бързо развитие на възпалителния отговор и по-бързото възстановяване (осигурено компетентно радикално лечение);
• На практика няма образуване на капсула Sequestrum.

Етапи

Ходът на хроничен одонтогенен остеомиелит преминава през три етапа:

1. На първия етап острата симптоматика отшумява, показателите на температурата се стабилизират до нормални признаци на интоксикация също се изравняват. Известно време след началото на възпалителната реакция се наблюдава известно облекчение: синдромът на болката престава да се притеснява, пациентите на практика се връщат към предишния си начин на живот. Такова "затишие" може да продължи няколко седмици. В същото време пространствата за кухини се образуват в костта, гнойна маса от дупките на фистулата почти не излиза. При външен преглед подуването е налице само в малка степен.
2. На втория етап повтарящото се възпаление се развива като остра форма на остеомиелит на остеомиелит, но температурата не надвишава +38 ° С, болката не е силна и изобщо не са налице признаци на интоксикация. Дупката на фистулата става блокирана. Гървната маса се разпространява в структурите на костите и меките тъкани. Възможно е да се развият усложнения под формата на флегмон или абсцес. Тяхното образуване причинява появата на синдром на тежката болка и треска: състоянието се нормализира само след многократния пробив на гной отвън.
3. Третият етап се характеризира с деформация на засегнатите костни структури на фона на рецидив на хроничен одотогенен остеомиелит. Външно се забелязват кривината и промените в размера на костта и лицето като цяло.

Форми

В зависимост от клиничната и рентгенологичната картина, се отличават следните форми на хроничен остеомиелит на хроничен остеомиелит:

• Разрушително;
• Продуктивни;
• Разрушително-продуктивна форма.

Общо за всички форми на хроничен остеомиелит е продължителен курс и периодични рецидиви, така че заболяването изисква дългосрочна терапия и медицински надзор.

Всяка от формите на заболяването може да се счита за нестабилно състояние, което под влияние на провокиращ фактор (силен спад на имунитета в резултат на вирусна инфекция, стрес, хипотермия и т.н.) отново ще се прояви като рецидив.

• Разрушителният вариант на хроничния одонтогенен остеомиелит включва голяма част от костната тъкан. В областта на лигавицата или кожата се появяват фистулни канали с изпъкнала гранулация. Рентгеновите лъчи показват костен лизис с образуването на секвестрата.
• Разрушително-продуктивният вариант обикновено се предхожда от остър остеомиелит и има вторично състояние на имунодефицит. Унищожаването и възстановяването на костната тъкан се среща в равновесие. Костното вещество е слято дифузно (малки оскъдни огнища и малка секвестрация). Капсулата за секвестрация не е дефинирана.
• Производственият вариант е известен иначе като хиперпластичен: той се развива при деца и млади възрастни по време на активния период на развитие на костите на лицето (приблизително на 12-18 години). Такъв остеомиелит се характеризира с особено дълъг курс и чести рецидиви (около 7 пъти годишно). Патогенетични показатели за тази форма на одонтогенни лезии: вирулентни микроорганизми и слаб имунен отговор на тялото. Вторичните огнища на инфекция обикновено са представени от заразени зъби и ембриони от мъртви зъби. Рентгенографът разкрива изразено наслояване на периостална костна тъкан с лек трабекуларен модел и малка фокална склероза.

В зависимост от локализацията на патологичния процес се разграничава остеомиелитът на остеомиелит на остеомиелита.

• Хроничен одонтогенен остеомиелит на мандибулата предимно се разпространява в алвеоларния костен лоб, понякога към мандибуларното тяло и клон. Поради анатомични и структурни характеристики, патологията има тежък курс, се образуват множество малки и големи секвестрации (в рамките на 6-8 седмици). При много пациенти в резултат на разрушителни промени се появяват патологични фрактури, причинени дори от незначителна контузия на челюстта.
• Хроничният остеомиелит на максилата се характеризира с по-бързо развитие и сравнително лесен курс, за разлика от мандибуларните лезии. Образуването на секвестрациите се случва в рамките на 3-4 седмици. Дифузната патология се характеризира с разрушителни промени в предната стена на максиларния синус, а понякога процесът се разпространява в долната част на кухината на очите.

Усложнения и последствия

В много случаи, при условие че пациентът е навременно насочен към специалисти по максилофациална хирургия и компетентно проектира терапевтичните мерки, които пациентите се възстановяват напълно.

Ако пациентът търси медицинска помощ късно или получава неадекватно или неправилно лечение, съществува повишена вероятност от неблагоприятни ефекти и усложнения, като например:

• Рецидив (преустройство) на хроничен одонтогенен остеомиелит);
• Деформации на челюстта и лицето;
• Патологични фрактури (възникват, когато се появи малко механично въздействие, което не би счупило здрава кост);
• Храчки и абсцеси на лицевите тъкани;
• Съдова тромбоза, оклузия на кавернозния синус;
• Възпаление на медиастинума.

Някои от най-често срещаните усложнения включват:

• Сепсис - резултат от активен гноен възпалителен процес - особено сложна и опасна патология;
• Разпространение на гнойна инфекция в максилофациалното пространство, образуването на абсцеси и храчки;
• Развитие на възпалителни процеси в синусите;
• Флебит на лицевите венозни съдове;
• Лимфаденот;
• Възпалителни лезии на темпоромандибуларната става, мускулни контрактури;
• Травматични фрактури.

Най-големият брой усложнения се срещат при педиатрични и възрастни пациенти. [5]

Диагностика хроничен одонтогенен остеомиелит

Диагностичните мерки при предполагаеми хроничен одонтогенен остеомиелит започват с събирането на анамнеза и изследване на пациента и продължават с рентгенографията.

Събирането на анамнеза ви позволява да разберете дали човек е имал остър остеомиелит (вероятно без да търси медицинска помощ или с неспазване на основни терапевтични препоръки). И в двата случая се извършва цялостно проследяване на пациента. [6]

Симптоматиката на хроничния одонтогенен остеомиелит обикновено е широка, така че е почти невъзможно да се постави диагноза въз основа само на клиничната картина. Пациентът в много случаи е в състояние да отвори устата нормално, но понякога отворът е непълен, което се дължи на възпалителни промени в мастическите мускули.

Лимфните възли са нормални или леко уголемени и палепатично болезнени.

Изследването на устната кухина разкрива възпалително подуване, зачервяване на лигавиците, болен зъб или патологично променена кухина на предварително извлечен зъб. От страна на лигавицата или кожата има фистулни канали, през които се изследват образуваните секвестрации.

Инструменталната диагностика е представена главно чрез рентгенография, магнитен резонанс или компютърна томография. Секвестрациите присъстват на рентгенографа: Оптимално е да се извърши ортопантомограма или рентген в предните и страничните проекции за откриване на заболяването. В продуктивния ход на заболяването не се определя секвестрацията, а обемът на минерализацията на тъканите се увеличава, което се дължи на периосталната реакция. Външно се откриват външно асиметрия на лицето и повишен костен обем.

Лабораторните тестове са предписани като част от общите диагностични мерки. Кръвният анализ показва възпалителни признаци, анализ на урината - няма промени. [7]

Диференциална диагноза

Заболявания, изискващи диференциална диагноза	Основа за диференциална диагноза	Диагностични мерки и критерии за оценка
Подкожен гранулом (одонтогенен)	Бавен одонтогенен възпалителен процес в подкожната тъкан на лицето. Основният инфекциозен фокус е болен зъб, на нивото, на което се образува заоблен безболезнен инфилтрат до 15 mm в диаметър. Кожата над нея придобива синкаво-черен цвят, отстрани на устната кухина има тяга, тя може да се усети в субмукозния слой, като се започне от съответната зъбна кухина и до инфилтрат. Периодично има поддръжка на инфилтрата и неговото независимо отваряне с образуването на фистула: количеството на гнойния изпускане е малко. Пространството на гранулома е изпълнено с бавни гранули.	Извършва се рентгеново изследване - панорамна, зъбна, в странична мандибуларна проекция. Микроскопията разкрива гранулации на различни етапи на зрялост.
Челюст актиномикоза	Вторичната патология е свързана с разпространението на специфична инфекция от инфилтрат на мека тъкан в близост до челюстта. Структурата на инфилтрата е гъста, възможни са множество фистулни канали, от които се отделя гнойна маса. Основната форма на актиномикоза има много прилики с хиперпластичен остеомиелит.	Извършват се микроскопично изследване на екскретираната маса, кожни тестове с актинолизат, определяне на реакцията на имунокомпетентни клетки към актинолизат.
Туберкулоза на челюстите	Типични са бавен курс, остра болка, подчертано уголемяване и болезнени лимфни възли. Могат да се включат други кости на лицето и в областта на възпалителната реакция се образуват характерни белези.	Предписват се флуорография (рентгенова или CT сканиране), тест на Mantoux (при деца), култура на ексудат, специфични кожни тестове.
Челюст сифилис	Патологията се развива поради топене на гомоза на костните структури в третичния стадий на сифилис. Носните кости, централните зони на максиларните палатинови процеси и алвеоларният процес на максилата са най-често засегнати. Образуването на омекотяващи области и костифицирането на периостит (в зависимост от формата на заболяването) е типично.	Използват се серологични диагностични методи.
Доброкачествени туморни процеси (супериране на одонтогенна киста, остеокластом, еозинофилен гранулом, остеоидостеома).	Доброкачествените тумори често растат безболезнено, няма остри възпалителни признаци. Периодичното намаляване и увеличаване на обема на неоплазмата не е характерно за такива патологии.	Извършват се рентгенови лъчи (панорамна, зъбна, странична мандибуларна проекция), се извършват компютърна томография. Резултатът от хистологичния анализ е решаващ.
Саркома на Юинг	Патологията има много симптоми, подобни на хроничния остеомиелит. Саркома на Юинг е придружен от треска, левкоцитоза, местна костна болка, подуване. Прогресията на тумора в началото е бавна, след което рязко се ускорява. Образуването на секвестрациите не е типично.	Използват се рентгенови лъчи, компютърни или магнитни резонансни изображения, биопсия. Диагнозата се установява въз основа на резултата от хистологичния анализ.

Лечение хроничен одонтогенен остеомиелит

Терапевтичните процедури включват следните стъпки:

• Хирургично лечение:
  • Извличане на фокусен зъб;
  • Периостомия;
  • Остеопърфорация;
  • Отваряне на периодибуларния гноен възпалителен фокус.
• Консервативна терапия:
  • Антибиотична терапия с макролиди, които инхибират растежа на 100% от бактероидите и фусобактерийните щамове, III генериране на цефалоспорини, защитени от инхибитор пеницилини;
  • Ванкомицинът и карбапенемите стават резервни лекарства в трудни ситуации;
  • Приемане на десенсибилизиране на лекарства и имунокоректори;
  • Съдова и противовъзпалителна терапия;
  • Инфузия и витаминова терапия.

Критериите за ефективно лечение са липсата на болка в засегнатата област, липсата на възпалителни признаци и фистула.

Възможни рецепти за лекарства:

• Цефазолин 500-1000 mg, цефуроксим 750-1500 mg с метронидазол 0,5% 100 ml;
• Кетопрофен 100 mg на 2 ml, или перорално 150 mg (продължителната версия е 100 mg), ибупрофен 100 mg на 5 ml, или перорално 600 mg;
• Хемостатичен Etamsilat 12,5% 2 ml Интравенозно или интрамускулно.

След приключване на лечението пациентът се регистрира и наблюдава от специалист по максилофациална хирургия (посещения - два пъти годишно). Последваща рентгенография или панорамна томография е задължителна и ако е посочена, се извършва зъбна протези. [8]

Предотвратяване

За да се предотврати развитието на хроничен одонтогенен остеомиелит е напълно възможно - например, ако слушате съветите на лекарите и следвате следните препоръки:

• Наблюдавайте задълбочена хигиена на устната кухина, навременна саниране на зъбните инфекциозни огнища - по-специално, кариес, пулпитат и пародонтит;
• Навременното посетете зъболекаря, не пренебрегвайте първите прояви на болестта;
• Да наблюдава здравето на цялото тяло;
• Строго следвайте всички поръчки на лекар, не се самолекувайте.

Като цяло, профилактиката се състои в елиминиране на фактори, които биха могли да доведат до развитието на остеомиелит на остеомиелит, както и от рационалността на лечението на това заболяване от острия му стадий. Важно е да се локализира гнойният възпалителен процес възможно най-скоро, да се предотврати некрозата на костната тъкан и по-нататъшната секвестрация: пациентът при първите признаци на патология трябва да бъде хоспитализиран в хирургично стационарно отделение.

Прогноза

За съжаление, болестта често се усложнява от патологични фрактури, анкилози на максилата, образуване на фалшиви стави и белези на мастическите мускули. При продуктивния тип патология може да се развие бъбречна и сърдечна амилоидоза.

За да се подобри прогнозата, е важно да потърсите своевременно медицинска помощ, да се дезинфекционират инфекциозни огнища в организма, да укрепите имунитета, внимателно да изпълните всички предписания на лекаря.

При условие че навременна диагностика на правилното управление на хроничния остеомиелит на пациента на пациента в повечето случаи завършва с възстановяване. Неблагоприятният курс с възходящо разпространение на гнойна инфекциозна реакция може да причини развитието на менингит, енцефалит, мозъчен абсцес. С низходящо разпространение има опасност от развитие на белодробен абсцес, медиастинит, сепсис. Такива усложнения значително увеличават риска от смърт.

Литература

Dmitrieva, L. A. Терапевтична стоматология: Национален водач / редактиран от L. A. Dmitrieva, Y. M. Maksimovskiy. - 2-ро изд. Москва: Геотар-Медия, 2021 г.