Остър хематогенен остеомиелит

Един от най-опасните за живота варианти на хирургична инфекция е остър хематогенен остеомиелит. Тази патология се среща предимно при деца, въпреки че възрастните също могат да се разболеят в резултат на травматични наранявания (огнестрелни рани, следоперативни усложнения и др.). Патологията е гноен вътрекостен процес, причинен от навлизането на инфекциозния агент в кръвния поток.[1]

Епидемиология

При гноен хематогенен остеомиелит има гноен възпалителен процес в костта. Включва медуларни структури, периост и компактна костна тъкан. Понякога заболяването става следствие от разпространението на гнойна реакция към костната тъкан от близките органи и тъкани. Такова развитие е характерно за одонтогенен остеомиелит, причинен от зъбен кариес, за остеомиелит на ребрата, свързан с плеврален емпием, за фалангеален остеомиелит, причинен от панариция и др.

В по-голямата част от случаите причинителят е Staphylococcus aureus или неговите комбинации с други патогени - по-специално с Proteus или Pseudomonas bacillus.

Острият хематогенен остеомиелит се счита за предимно детска патология. Основният процент от пациентите (повече от 95%) са деца в предучилищна и начална училищна възраст. Причината за тази селективност е проста и е свързана с възрастовите анатомични особености на трофичността и структурата на костите, а именно:

• силното развитие на кръвоносната съдова мрежа;
• Кръвоснабдяване на епифизарна, метафизарна и диафизарна автономност;
• голям брой малки съдови разклонения, преминаващи по радиалния път през епифизния хрущял до ядрото на осификация.

Метафизарната кръвоносна мрежа се формира при деца над 2-годишна възраст, като дотогава преобладава епифизарната мрежа. Тези мрежи съществуват отделно една от друга, но са свързани с помощта на анастомози. Образуването на обща съдова система възниква, когато зоната на растеж на епифизата се осифицира. При пациенти на 2-3 годишна възраст се засягат метаепифизните зони, докато в по-напреднала възраст проблемът засяга предимно диафизата.

Остър хематогенен остеомиелит се диагностицира по-често при деца на възраст 7-15 години, при момчета - три пъти по-често, отколкото при момичета. Възрастен също може да се разболее, но това е много по-рядко.

Развитието на патология при новородени често се свързва с инфекция на пъпната рана.[2]

Причини на остър хематогенен остеомиелит

Честата причина за образуването на такава сериозна патология като остър хематогенен остеомиелит е проникването на патогени в костния мозък, което води до развитие на гнойна реакция. Огнища на инфекция, от които патогените се разпространяват чрез кръвния поток и попадат в костите, могат да станат отит, тонзилит (гноен), фурункулоза, гнойни рани. И патологията не възниква веднага след първичната инфекция: могат да минат месеци и дори години.

Основният причинител на острия хематогенен остеомиелит е Staphylococcus aureus: той се открива при около осем от десет пациенти. В някои случаи това е комбинирана инфекция, включваща Proteus и Synegnaeus bacillus.

Интензивността на възпалителния процес до голяма степен е свързана с особеностите на костната структура. Възпалителната реакция се развива в медуларна структура, заобиколена от твърда среда от по-плътни кортикални стени. При такива обстоятелства няма възможност за намаляване на тъканното налягане чрез разширяване на възпалената област, така че реакцията се разпространява неограничено извън границите на първичната зона през съдовата мрежа и хаверсовите канали.

От момента на образуване на патологичен фокус, остеомиелитът може да се разглежда като потенциално септичен процес, който включва етапите на пресепсис и сепсис.[3]

Рискови фактори

По-голямата част от случаите на остър хематогенен остеомиелит се срещат при деца и юноши и като цяло при пациенти със слаба имунна защита. Рисковите групи включват следните категории:

• деца в предучилищна и начална училищна възраст;
• Възрастни хора (над шестдесет години);
• пациенти с вродени или придобити имунодефицитни състояния;
• пациенти със септични състояния;
• пациенти с рак;
• пациенти, страдащи от хронични инфекциозно-възпалителни патологии.

Всички вътрешни източници на бактериална инвазия могат да бъдат класифицирани като провокиращи фактори. Това може да бъде зъбен кариес, тонзилит (особено гноен), недренирани огнища на възпаление, както и различни преморбидни състояния. Важна роля играе алергичната предразположеност на тялото, спадът на имунитета в резултат на едновременното въвеждане на няколко профилактични ваксини, както и травма, хипотермия, стресови ситуации.[4]

Патогенеза

Патогенетичният механизъм на образуване на остър хематогенен остеомиелит досега не е достатъчно проучен. Предполага се, че основните фактори на патогенезата са:

• наличието на инфекциозен агент в тялото;
• индивидуална костна анатомия;
• тежък имунен компромис.

Характеристика на възпалителния отговор при острия хематогенен остеомиелит е неговото задържане в твърдата тръба на костта, което води до силно компресиране на съдовата мрежа. Синдромът на болката става резултат от повишено налягане в медуларното пространство. Показателят за хипертония може да бъде до 300-500 mm Hg (нормата за здраво дете е от 60 до 100 mm Hg).

Ако патологията не се открие на етапа на възпалителния процес в канала на костния мозък, тогава на четвъртия или петия ден от началото на остеомиелита гнойните маси започват да се разпространяват през системата на Haversian и Volkmann към периоста, в резултат на което от които постепенно се разслоява.

До осмия или десетия ден гнойните маси заедно с продуктите на разпадане продължават да разслояват периоста, след което има пробив на гной в структурите на меките тъкани. Това води до образуването на междумускулни и подкожни флегмони. Това състояние се нарича пренебрегвано заболяване: лечението на късно диагностициран остър хематогенен остеомиелит е сложно и продължително.

Синдромът на болката в повечето случаи намалява на фона на спонтанен пробив на субпериосталния абсцес в близките структури, което е придружено от рязко намаляване на налягането вътре в медуларното пространство.[5]

Симптоми на остър хематогенен остеомиелит

Симптоматологията зависи до известна степен от формата на патологичния процес, който може да бъде локализиран и генерализиран.

При локализираната форма болката е силна, тумесентна и концентрирана в областта на засегнатата кост. Докосването или потупването на крайника причинява изключително неприятни усещания, двигателната активност е рязко ограничена, кожата в областта на възпалението е гореща, червеникава, често едематозна.

В генерализираната форма местните прояви се комбинират с общи. Признаците на интоксикация се увеличават, температурата се повишава, появяват се втрисане и прекомерно изпотяване. С по-нататъшното разпространение на гнойни огнища ситуацията значително се влошава. Възможни са множество костни лезии, развитие на гноен перикардит или гнойна деструктивна пневмония.

В локалния ход на острия хематогенен остеомиелит доминират местните признаци, но не са единствените: симптомите на интоксикация са налице във всеки случай. В хода на интервюто пациентът задължително има оплаквания от незадоволително общо състояние, втрисане, треска. Външно се обръща внимание на подуване на кожата, нейната бледност или зачервяване, видима васкулатура. Палпаторно се открива нарастваща болезнена зона, при опит за перкусия болката става особено ярка.[6]

Първи признаци

Острият хематогенен остеомиелит започва внезапно, често - след травма (дори малка) или друг провокиращ фактор (например хипотермия).

Основният и постоянен признак на патология е болката в костите, която се разпространява, от болка до особено интензивна. Болката пречи на човек да спи, прави го раздразнителен, нервен. По правило изключително неприятните усещания се разпространяват до целия засегнат крайник, но фокусът на болката често може да бъде идентифициран безпогрешно. Такъв синдром на болка се дължи на повишаване на вътрекостното налягане на фона на нарастващия възпалителен процес в костта. Трябва да се отбележи, че болката в костите се характеризира с постоянство.

Следващият основен признак при остър остеомиелит е високата температура. В началния патологичен стадий показателите могат да бъдат в диапазона 37-38 ° C, но с развитието на генерализиран остеомиелит температурата се повишава рязко и стабилно до 39-41 ° C, понякога придружена от треска. Едновременно с генерализираната хипертермия се наблюдава локално повишаване на температурата в областта на лезията.

Третият начален признак на заболяването е функционално разстройство на засегнатия крайник. Пациентът започва да накуцва, двигателната активност е рязко ограничена до пълна невъзможност. Дори леко движение на засегнатия крайник причинява силна болка, която принуждава човек да намери принудителна позиция с максимално отпускане на мускулите. По-специално, когато е засегната тазобедрената става, пациентът предпочита да огъне крака както в тазобедрената, така и в коленната става: крайникът е леко обърнат навън. Ако това положение продължи дълго време, може да се образува контрактура на флексионната става.

След това, около 48-96 часа от началото на острия остеомиелит, засегнатият крайник се подува. С течение на времето отокът се разпространява в други тъкани. Кожата над патологичния фокус става напрегната, плътна. Силно засяга общото благосъстояние. Тежкият ход на патологията може да бъде придружен от разпространение на болестния процес в други кости.

Локални симптоми на остър хематогенен остеомиелит

Острият хематогенен остеомиелит започва с рязко повишаване на температурата. Едновременно с това се появява болка в областта на патологичния фокус. Болният крайник губи способността си да се движи, пациентът се опитва да му даде принудително положение. Ограничената област набъбва, кожата придобива пастозност, при палпиране се отбелязва локално повишаване на температурата. За кратко време подутата област се зачервява, забелязва се флуктуация.

Микроостеоперфорацията потвърждава наличието на вътрекостно повишено налягане, което позволява да се установи диагнозата дори при липса на гнойни маси в кухината на костния мозък или под периоста. В някои ситуации е целесъобразно да се извърши диагностична костна пункция с последваща цитология на получения материал.

Кръвните изследвания показват левкоцитоза и изместване на формулата вляво, както и токсична гранулация на неутрофилите. Скоростта на утаяване на еритроцитите е значително повишена и това увеличение е стабилно. Протеиновият спектър на кръвта също се променя: има диспротеинемия, повишени глобулинови фракции, хипоалбуминемия. Продължителният остеомиелит е придружен от анемия, свързана с цереброспинална токсична депресия.

Естеството на болката при остър хематогенен остеомиелит

Болка при остър хематогенен остеомиелит:

• силен;
• ще се подуят;
• усилва се при палпиране и потупване върху патологичната област;
• след известно време стават изключително остри, непоносими, с мигновено влошаване при най-малкото движение.

Поради синдрома на силна болка, пациентът заема принудително положение, не може нито да яде, нито да спи, става раздразнителен. Ако не се окаже помощ, има вероятност от умствено объркване, делириум и халюцинации.

Класификация

В зависимост от хода се разграничават остър и хроничен остеомиелит.

Механизмът на развитие на патологията също е отразен в класификацията:

• Ендогенен остеомиелит (хематогенен);
• екзогенни (в резултат на травма, хирургическа интервенция, огнестрелна рана и др.);
• неврогенни (контактно-компресивни).

В зависимост от клиничния стадий се прави разлика между:

• Остър остеомиелит (продължава до 14-21 дни);
• Подостра (до 22-28 дни);
• Хроничен (повече от 28 дни).

Атипичните форми на заболяването са представени от абсцес на Brody, албуминозен остеомиелит Ollier, склерозиращ остеомиелит Garre.

Според клиничната картина остър хематогенен остеомиелит преминава през следните етапи:

1. Благосъстоянието на пациента се влошава, загуба на апетит, необяснима апатия.
2. Има безсъние, треска, възможни явления на диспепсия.
3. След около 24 часа температурата достига високи нива (около 39°C).
4. Интоксикацията се засилва, кожата става бледа до синкава. Болката е изразена, остра, липсват активни движения, пасивните движения са силно ограничени.

Когато патологичният фокус пробие, кожата става хиперемична, състоянието на пациента се подобрява донякъде. Възможно е образуването на множество костни огнища - приблизително 1-2 седмици след появата на първичния фокус.

Форми

Според областта на локализация на патологичния фокус на острия гноен хематогенен остеомиелит е епифизен, метафизен, диафизен, с лезии на гъбести, плоски и къси кости. Симптоматологията и особеностите на лечението на патологичния процес зависят както от възрастта и общото здравословно състояние на пациента, така и от локализацията на възпалителната зона. Метафизите и диафизите на дългите тръбести кости се засягат предимно в предучилищна и младша училищна възраст. Картината на патологията е многостранна и тясно свързана с такива фактори като състоянието на имунитета и вирулентността на патогенния микроорганизъм.

Локалната форма на остър хематогенен остеомиелит не е "чиста", тъй като съчетава както местни, така и общи прояви, въпреки че местните признаци са донякъде доминиращи. Има ярка стържеща болка в областта на костта, обръща внимание на интензивния оток (кожата е подута, напрегната). При потупване пациентът демонстрира ясна реакция на болка. При локалната форма двигателната способност може да се запази известно време.

Патологията засяга предимно дългите тръбести кости. Много по-рядко се засягат плоските и късите кости. В повечето случаи костите са засегнати:

• бедрена кост (до 40% от случаите);
• Тибия (около 30% от случаите);
• раменна кост (около 10%).

Много по-рядко проблемът се открива в костите на ходилото, таза и горната челюст.

Острият хематогенен остеомиелит на дългите тръбести кости има различно разпространение. По този начин можем да говорим за следните варианти на заболяването:

• Метадиафизарен остър хематогенен остеомиелит – засяга метафизата и повече от 50% от диафизата;
• метаепифизарен остър хематогенен остеомиелит - засяга метафизата и по-голямата част от епифизата;
• Метафизален остеомиелит - се простира до ръба на епифизата или диафизата;
• Тотален остеомиелит – засяга диафизата и двете метафизи.

Септикопиемичната форма на остър хематогенен остеомиелит е особено често срещан вариант на заболяването, проявяващ се с остро развитие на сепсис. При някои пациенти се отбелязва малък продромален интервал, характеризиращ се с чувство на умора, слабост, болка в главата. Температурата се повишава до 39°C със значителни дневни колебания от 1,5-2°C. Болката в областта на лезията се появява няколко часа след началото на патологичния процес. Синдромът на болката има дрезгав характер, характеризира се с висока интензивност, пациентът не може нито да яде, нито да спи, постоянно е в принудително положение, избягвайки по всякакъв начин всяко докосване на засегнатия крайник. Общото благосъстояние е изключително лошо, има ясни признаци на тежка интоксикация. Местните прояви се откриват постепенно, болката се локализира едва на втория ден, но реакцията на допир се появява почти веднага. Отокът и локалната картина се забелязват едва на третия или четвъртия ден. Ако не се окаже медицинска помощ, областта на отока се допълва от зачервяване и флуктуация. Тази форма често е придружена от метастази на гнойно-инфекциозен процес, с образуване на гнойни огнища в други тъкани и органи (костни структури, бели дробове, бъбреци, черен дроб).

Токсичната форма на остър хематогенен остеомиелит (други имена - мълния, адинамичен) се характеризира с най-тежко протичане, с доминиращи общи токсични прояви. Патологията се развива бързо, хипертермията е остра, бързо достига високи стойности от 40-41 ° C. Има особена тежест на състоянието, възможно нарушение на съзнанието, налудни-халюцинаторни епизоди. Сърдечната дейност е засегната: има тахикардия, слабо изпълване на пулса, приглушени сърдечни тонове. Поради нетипичността на симптоматиката, тази форма често е трудна за диагностициране. Състоянието на пациента е много тежко, което в много случаи прави невъзможно определянето на първичния възпалителен фокус.

Усложнения и последствия

Усложненията на острия хематогенен остеомиелит са локални и общи.

Сред местните най-често срещаните са:

• деформации, костни дефекти;
• патологични фрактури;
• образуването на фалшиви стави;
• анкилоза;
• гноен артрит, флегмони;
• остеомиелитични язви;
• злокачествено заболяване на стената на фистулата.

Възможни общи усложнения:

• септични състояния;
• бъбречна амилоидоза;
• дистрофия на вътрешните органи.

Най-често срещаното усложнение е сепсисът: неговото развитие се отбелязва в случай на забавено или неправилно лечение.

Появата на гноен артрит се дължи на разпространението на инфекциозния агент от засегнатата кост през лимфната система или с гноен пробив в ставната кухина.

Патологичната костна фрактура възниква поради разрушаването на засегнатата кост. В този случай понякога се образува фалшива става - патология, която се характеризира със стабилно нарушаване на непрекъснатостта и подвижността на костния елемент, което не е специфично за конкретен отдел.

Епифизарната и метафизарната хематогенна патология може да причини нарушение на растежа и силно изкривяване (скъсяване) на костта, което се дължи на директното местоположение на фокуса в близост до зоната на растеж.[7]

Диагностика на остър хематогенен остеомиелит

Диагностичните мерки започват със събиране на оплаквания и анамнеза.

Пациентът се оплаква от треска, болка в засегнатата кост, нарушена двигателна функция. В анамнезата може да има индикация за травма, хирургични интервенции, както и наличието на други инфекциозни огнища в тялото.

По време на физикалния преглед се забелязва повишена болка при палпация и перкусия, повишена температура, хиперемия и оток в областта на проекцията на патологичния фокус.

Анализите показват наличието на възпалителен процес в организма: в кръвта се наблюдава левкоцитоза с изместване вляво, както и повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите. В урината има белтък, еритроцити и цилиндри.

Инструменталната диагностика е представена от следните изследвания:

• Рентгенография - определя картина, типична за остър хематогенен остеомиелит. Включва: замъглено изображение на костта, фибрилация на костни напречни греди и впоследствие - редуване на зони на изтъняване и удебеляване на костта, периостално удебеляване. Рентгенологичните признаци на остър хематогенен остеомиелит се откриват постепенно, в рамките на 2-3 седмици от началото на заболяването. Първоначално се открива отлепване на периоста с прояви на периостит. След това в зоната на метафизата се образуват области с оскъдна тъкан. След 8-16 седмици се образуват секвестри и кухини.
• Рентгенологичната диагноза на острия хематогенен остеомиелит може да бъде допълнена с фистулография с контраст. Благодарение на изследването се разкрива степента на запълване на костните кухини и околните мекотъканни структури с контрастно вещество.
• Ултразвукът помага да се оцени степента на разпространение на възпалителната реакция в меките тъкани, да се открият секвестри и параосални гнойни огнища.
• Ангиографията се използва за идентифициране на аваскуларни костни сегменти и за изключване на флеботромбоза.

За идентифициране на причинителя се извършва отделно бактериологично изследване. По-голямата част от пациентите се изолират със Staphylococcus aureus, малко по-рядко с Pseudomonas bacillus или Proteus, още по-рядко с Enterobacteriaceae или анаероби.[8]

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави между хематогенен и посттравматичен остеомиелит.

	Хематогенно възпаление	Посттравматично възпаление
Боледуват по-често	Педиатрични и юноши	Предимно възрастни пациенти
Тип инфекция	Ендогенно-хематогенен	Екзогенен
Етиологичен фактор	Хематогенна инфекция	Травма, съчетана с инфекция
Доминиращ патоген	Стафилококус ауреус	Cocci, Escherichia coli или Pseudomonas, Proteus, смесена инфекция
Реактивно състояние	Рязко повишаване на реактивността на тялото	Нормална реактивност на тялото
Морфологичен фактор	Първичен остеомиелит	Вторичен гноен отит
Секвестиране	Истинските секвестри се появяват през целия патологичен процес	Псевдосевестрите възникват първи, истинските по-късно
Счупване	Това е рядкост	Присъства като основна патология
Инфекция на ставата	Това е доста често срещано явление	Рядко, само при вътреставни фрактури
Септични усложнения	Често	Рядко

Лечение на остър хематогенен остеомиелит

Терапевтичните мерки са спешни и комплексни, включват възможно най-ранно въздействие върху причинителя, избягване на септични усложнения и ограничаване на локалното огнище на инфекцията. Важно е да се облекчи интоксикацията възможно най-скоро, да се сведе до минимум натоварването на жизненоважни органи, да се оптимизира защитния потенциал на пациента и да се подготви за предстоящата хирургична интервенция.[9]

На първо място, е необходимо да се нормализира телесната температура и да се предотврати развитието на токсемия, което е особено важно при децата. Използвайте физикални методи за охлаждане, медицинско разширяване на периферните съдове (дротаверин, папаверин) и намаляване на температурата (прилагайте 4% амидопирин в количество от 0,1 ml / kg, 50% аналгин в количество от 0,1 ml на година от живота на бебето). Хомеостазата се коригира чрез интравенозна инфузия за елиминиране на хиповолемията и стабилизиране на водно-солевия и киселинно-алкалния баланс.

Инфузионната терапия започва с прилагане на разтвор на глюкоза и полимери със средна и ниска молекулна маса с детоксикираща способност (Reopolyglukin, Hemodez и др.), както и протеинови разтвори (нативна плазма, албумин, кръв). Обемът на течността се попълва с електролитни разтвори. Корекцията на ацидозата се извършва чрез приложение на 4% натриев бикарбонат или тризамин. При тежка интоксикация с диспепсия и хипокалиемия се прилага калиев хлорид. Ако е необходимо да се използват специални техники, се извършва хемосорбция - екстракорпорално пречистване на кръвта.

Най-сложните пациенти подлежат на обменно кръвопреливане с заместване на 1,5-2 обема циркулираща кръв. Използва се и форсирана диуреза с увеличаване на водното натоварване с 5% разтвор на глюкоза, разтвор на Ringer-Locke и допълнително приложение на Mannitol и Lasix.

Някои пациенти успешно практикуват плазмафереза, използват инхибитори на протеолизата (Trasylol, Contrical). За елиминиране на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация се прилага интравенозно хепарин в количество от 1--=150 единици на kg за 6 часа (не по-рано от 12 часа след операцията). За намаляване на капилярната пропускливост се използват витамин С, рутин и лекарства, съдържащи калций.

За активиране на метаболизма се предписват пентоксол, метилурацил, калиев оротат. Имунотерапевтичните мерки включват инфузия на хиперимунна антистафилококова плазма, стафилококова ваксина и хиперимунен антистафилококов γ-глобулин.

Задължително е да се осигури парентерално хранене, изчислено, като се вземе предвид препоръчителната калоричност и баланс на протеини, мазнини, въглехидрати. Ако е възможно, пациентът постепенно се прехвърля на нормална диета.

Антибиотичната терапия се провежда едновременно с инфузии (интравенозни, интрамускулни), както и вътрекостни (в засегнатата кост). Преди идентифициране на причинителя, без да губите време, пеницилин натриева сол се прилага интравенозно във високи дози. Вътрекостното приложение включва използването на антибиотици с широк спектър на действие.

48 часа след оценка на бактериалните тестове се прилага вътрекостна инжекция в зависимост от резистентността: цефалоспоринови препарати, гентамицин, клафоран и др. Възможно е допълнително инжектиране на 5 милиона-10 милиона единици пеницилин с 20 ml 0,25% новокаин в бедрената артерия.

Препаратите за вътрекостно инжектиране се охлаждат предварително до +20°C.

Локално лечение на остър хематогенен остеомиелит

Основната цел на локалното лечение е да се намали високото вътрекостно налягане и да се предотврати по-нататъшното разпространение на патологичния процес. Периостомията се допълва от специфични микроскопични трепанации, които позволяват дрениране на кухината, без да се нарушава структурата на костта.

Техниката включва следните манипулации:

• разрязване на кожата и PJC над зоната на най-голяма болка;
• разделяне на мускулите по влакната;
• отваряне на флегмон на периоста, а при липса на него - дисекция на периоста;
• извършване на перфорационни отвори с помощта на специални фрези, с поставена в центъра игла за вътрекостна антибиотична терапия;
• гипсово шиниране.

При тотални костни лезии горните манипулации се извършват в две метафизарни зони. В следоперативния етап пациентът се облича и преглежда ежедневно, при необходимост се извършва ревизия на раната. Цялата скелетна система също се изследва за своевременно определяне на вероятни вторични инфектирани огнища. При откриване на такива огнища се извършва костна пункция с измерване на температура и налягане.

При стихване на острия възпалителен процес може да се приложи физиотерапия. Предписват се електрофореза на антибактериални лекарства, UVA, ултрависокочестотна терапия.

Около месец по-късно се прави контролна рентгенова снимка и се оценява динамиката на лечението.

Хирургично лечение на остър хематогенен остеомиелит

Хирургичната интервенция при хематогенен остеомиелит се предписва при наличие на:

• секвестиране;
• остеомиелитична костна кухина;
• фистули или язви;
• промени в паренхиматозните органи (поради остеомиелит);
• на локализирано злокачествено заболяване.

Хирургията при остър хематогенен остеомиелит може да бъде радикална, конвенционално радикална и реконструктивна.

Радикалните интервенции включват:

• маргинална резекция на засегнатия костен сегмент;
• Крайна резекция на част от дълга кост при усложнен травматичен остеомиелит;
• сегментна резекция на част от дългата кост;
• дезартикулация или отстраняване на сегмента със засегнатата кост.

Условно радикализираните интервенции включват:

• Фистулосеквестректомия - включва изрязване на фистулните канали във връзка с костни секвестри;
• Секвестренкректомия - състои се от резекция на секвестри от уплътнената кутия след костна трепанация или отстраняване на костната кухина под формата на навикуларно сплескване;
• Фистулосеквестрнекректомия (друго име: разширена некректомия) - включва изрязване на част от некроза, секвестър, гранулация, фистула или белег тъкан в рамките на здрави структури;
• Извършва се трепанация на дългата тубуларна кост със секвестрнекректомия, за да се получи достъп до уплътнената кутия в канала на костния мозък с по-нататъшно възстановяване на неговата проходимост;
• отстраняване на остеомиелитното огнище, последвано от билокална перкутанна компресионно-дистракционна остеосинтеза за заместване на костния дефект.

Възстановителните интервенции включват заместване на изразени тъканни дефекти и могат да бъдат както следва:

• Пластика на меки тъкани (трансфери на ламбо);
• пластично заместване с васкуларизирана тъкан;
• комбинирани техники;
• запълване на остатъчни кухини;
• Пластика на костни кухини с кръвоснабдени тъкани (напр. миопластика);
• заместваща хирургия по метода на Илизаров, екстрааксиална остеосинтеза.

Предотвратяване

Профилактиката се състои в ранна диагностика, навременна хоспитализация, предоставяне на пълна терапевтична и хирургична помощ на пациенти с всякакви инфекциозно-възпалителни процеси. Ако е необходимо, предписвайте курсове на антибиотична терапия, антистафилококова плазма и имунизация със стафилококов анатоксин, автоваксинация, стимулиране на функциите на ретикуло-ендотелната система. Задължително е да се изключи възможността за агресивно въздействие на провокиращи фактори, като рязка промяна на температурата на околната среда (хипотермия, прегряване), травма и др.

Избягвайте развитието на остър хематогенен остеомиелит може да бъде избегнато чрез избягване на влиянието на потенциално неблагоприятни фактори. Например, говорим за интеркурентни инфекциозни процеси, стресови ситуации, прекомерна физическа активност, фактори на прекомерен студ или топлина.

Общите терапевтични интервенции включват:

• водене на здравословен начин на живот;
• пълноценно, разнообразно и качествено хранене;
• избягване на стресови ситуации;
• редовна имунна подкрепа;
• навременна санация на инфекциозни огнища;
• своевременно търсене на медицинска помощ при наранявания, травми, рани.

Важна роля играе и избягването на самолечение: при развитието на патологични процеси, с наранявания (както затворени, така и открити) консултациите с лекари са задължителни.

Прогноза

Всички пациенти, които са претърпели остър хематогенен остеомиелит, задължително се диспансеризират. Това е необходимо за навременно откриване на рецидиви на заболяването (обостряне), оценка на резултатите от терапията, превантивна антибиотична терапия (например в най-"опасните" периоди - пролетта и есента). Човек, който се е заразил с болестта, трябва да посещава своя първичен лекар поне два пъти годишно.

От първия ден след хирургическа интервенция за хематогенен остеомиелит пациентът постепенно увеличава двигателната активност:

• позволяват завои в границите на леглото;
• изпълнявайте дихателни упражнения (статични и динамични упражнения);
• препоръчваме повдигане на торса, докато се държите за окачващо устройство над леглото.

За ускоряване на рехабилитацията, подобряване на трофичните и метаболитни процеси се предписват физически процедури - по-специално магнитотерапия и UVB. Терапевтичният курс на физиотерапия може да включва от пет до десет процедури.

Като цяло острият хематогенен остеомиелит има условно благоприятна прогноза. Шансовете на пациента за възстановяване и пълно възстановяване на функционалността на опорно-двигателния апарат зависят от степента на патологичния процес и успеха на избраната терапия, както и от навременността и радикалността на хирургичното лечение.

Списък на авторитетни книги и изследвания, свързани с изследването на острия хематогенен остеомиелит

1. „Инфекции на костите и ставите: от микробиология до диагностика и лечение“ – автори: W. Zimmerli, ME Corti (година: 2015)
2. „Остеомиелит: Диагностика, лечение и прогноза“ – от Махмут Недим Дорал (година: 2012)
3. „Педиатрични остеоартикуларни инфекции“ – от Pierre Lascombes, Antoine GS Lascombes (година: 2017)
4. „Остеомиелит: рискови фактори, диагностика и възможности за лечение“ – от Тор Зантоп (година: 2016)
5. „Остеомиелит – Медицински речник, библиография и анотирано научно ръководство за интернет справки“ – от Icon Health Publications (година: 2004 г.)
6. „Остеомиелит: Симптоми, причини и лечение“ – от Алтън Кар (година: 2012)
7. „Напредък в изследването на остеомиелита“ – от Карлос А. Леонард (година: 2007)
8. „Инфекции на костите и ставите: от бактериология до диагностика и лечение“ – от Андреас Ф. Маврогенис (година: 2018)
9. „Наръчник по клинични микробиологични процедури, том 1“ от Ейми Л. Лебер (година: 2016)
10. „Остеомиелит: Нови прозрения за медицинския специалист: Издание от 2012 г.“ – от Q. Ashton Acton (година: 2012 г.)

Литература

Котелников, GP Травматология / под редакцията на Kotelnikov GP., Миронов С.П. - Москва : GEOTAR-Media,