Остър хематогенен остеомиелит

Един от най-животозастрашаващите варианти на хирургична инфекция е острият хематогенен остеомиелит. Тази патология се среща предимно при деца, въпреки че възрастните също могат да се разболеят в резултат на травматични наранявания (огнестрелни рани, следоперативни усложнения и др.). Патологията представлява гноен вътрекостен процес, причинен от навлизането на инфекциозния агент в кръвния поток. [ 1 ]

Епидемиология

При гноен хематогенен остеомиелит се наблюдава гноен възпалителен процес в костта. Той обхваща костно-мозъчните структури, периоста и компактната костна тъкан. Понякога заболяването е следствие от разпространението на гнойна реакция към костната тъкан от близките органи и тъкани. Подобно развитие е характерно за одонтогенен остеомиелит, причинен от зъбен кариес, за остеомиелит на ребрата, свързан с плеврален емпием, за фалангеален остеомиелит, причинен от панариций и др.

В по-голямата част от случаите причинителят е Staphylococcus aureus или неговите комбинации с други патогени - по-специално с Proteus или Pseudomonas bacillus.

Острият хематогенен остеомиелит се счита предимно за детска патология. Основният процент от пациентите (повече от 95%) са деца в предучилищна и начална училищна възраст. Причината за тази селективност е проста и е свързана с възрастово обусловените анатомични особености на костната трофика и структура, а именно:

• Силното развитие на кръвоносната съдова мрежа;
• Кръвоснабдяване на епифизна, метафизна и диафизна автономия;
• Голям брой малки съдови разклонения, преминаващи по радиалния път през епифизния хрущял до ядрото на осификация.

Метафизарната кръвоносна мрежа се формира при деца над 2-годишна възраст, като дотогава преобладава епифизарната мрежа. Тези мрежи съществуват отделно една от друга, но са свързани посредством анастомози. Образуването на обща съдова система става с осификацията на епифизарната зона на растеж. При пациенти на 2-3-годишна възраст са засегнати метаепифизарните области, докато в по-напреднала възраст проблемът засяга предимно диафизата.

Острият хематогенен остеомиелит се диагностицира по-често при деца на възраст 7-15 години, при момчетата - три пъти по-често, отколкото при момичетата. Възрастен също може да се разболее, но това е много по-рядко срещано.

Развитието на патологията при новородени често е свързано с инфекция на пъпната рана. [ 2 ]

Причини остър хематогенен остеомиелит

Честа причина за образуването на такава сериозна патология като остър хематогенен остеомиелит е проникването на патогени в костния мозък, което води до развитие на гнойна реакция. Огнища на инфекция, от които патогените се разпространяват чрез кръвния поток и попадат в костта, могат да се превърнат в отит, тонзилит (гноен), фурункулоза, гнойни рани. При това патологията не се проявява веднага след първичната инфекция: може да минат месеци и дори години.

Основният причинител на остър хематогенен остеомиелит е Staphylococcus aureus: той се среща при около осем от десет пациенти. В някои случаи става въпрос за комбинирана инфекция, включваща Proteus и Synegnaeus bacillus.

Интензивността на възпалителния процес е до голяма степен свързана с особеностите на костната структура. Възпалителната реакция се развива в медуларна структура, обградена от твърда среда от по-плътни кортикални стени. При такива обстоятелства няма възможност за намаляване на тъканното налягане чрез разширяване на възпалената област, така че реакцията неконтролируемо се разпространява извън границите на първичната зона през съдовата мрежа и Хаверсовите канали.

От момента на образуване на патологичното огнище, остеомиелитът може да се разглежда като потенциално септичен процес, който включва етапите на пресепсис и сепсис. [ 3 ]

Рискови фактори

По-голямата част от случаите на остър хематогенен остеомиелит се срещат при деца и юноши и като цяло при пациенти със слаба имунна защита. Рисковите групи включват следните категории:

• Деца в предучилищна възраст и начално училище;
• Възрастни хора (над шестдесет години);
• Пациенти с вродени или придобити имунодефицитни състояния;
• Пациенти със септични състояния;
• Пациенти с рак;
• Пациенти, страдащи от хронични инфекциозно-възпалителни патологии.

Всякакви вътрешни източници на бактериална инвазия могат да бъдат класифицирани като провокиращи фактори. Това може да бъде зъбен кариес, тонзилит (особено гноен), недренирани огнища на възпаление, както и различни преморбидни състояния. Важна роля играят алергичната предразположеност на организма, спадът на имунитета в резултат на едновременното прилагане на няколко профилактични ваксини, както и травми, хипотермия, стресови ситуации. [ 4 ]

Патогенеза

Патогенетичният механизъм на образуване на остър хематогенен остеомиелит не е достатъчно проучен до момента. Предполага се, че основните фактори на патогенезата са:

• Наличието на инфекциозен агент в тялото;
• Индивидуална костна анатомия;
• Тежко увреждане на имунната система.

Характерна особеност на възпалителния отговор при остър хематогенен остеомиелит е неговото задържане в твърдата костна тръба, което води до силно компресиране на съдовата мрежа. Болковият синдром е резултат от повишено налягане в медуларното пространство. Показателят за хипертония може да достигне до 300-500 mm Hg (нормата за здраво дете е от 60 до 100 mm Hg).

Ако патологията не се открие на етапа на възпалителния процес в костномозъчния канал, то на четвъртия или петия ден от началото на остеомиелита гнойните маси започват да се разпространяват през системата на Хаверс и Фолкман към периоста, в резултат на което той постепенно се разслоява.

До осмия или десетия ден гнойните маси, заедно с продуктите от разпад, продължават да разслояват периоста, след което се наблюдава пробив на гной в мекотъканните структури. Това води до образуване на междумускулни и подкожни флегмони. Тази ситуация се счита за пренебрегвано заболяване: лечението на късно диагностициран остър хематогенен остеомиелит е сложно и продължително.

Болковият синдром в повечето случаи отшумява на фона на спонтанно пробиване на субпериосталния абсцес в близките структури, което е съпроводено с рязко намаляване на налягането вътре в медуларното пространство. [ 5 ]

Симптоми остър хематогенен остеомиелит

Симптоматологията зависи до известна степен от формата на патологичния процес, която може да бъде локализирана и генерализирана.

При локализираната форма болката е силна, тумесцентна и концентрирана в областта на засегнатата кост. Докосването или почукването по крайника причинява изключително неприятни усещания, двигателната активност е рязко ограничена, кожата над зоната на възпалението е гореща, червеникава, често оточна.

При генерализираната форма локалните прояви се комбинират с общи. Признаците на интоксикация се засилват, температурата се повишава, появяват се втрисане и прекомерно изпотяване. При по-нататъшно разпространение на гнойни огнища ситуацията се влошава значително. Възможни са множествени костни лезии, развитие на гноен перикардит или гнойна деструктивна пневмония.

При локалния ход на острия хематогенен остеомиелит, локалните признаци доминират, но не са единствените: симптоми на интоксикация присъстват във всеки случай. При разпит на пациента задължително се наблюдават оплаквания за незадоволително общо състояние, втрисане, треска. Външно се обръща внимание на подуване на кожата, нейната бледност или зачервяване, видими съдове. Палпаторно се открива нарастваща болезнена област, при опит за перкусия болката става особено силна. [ 6 ]

Първи признаци

Острият хематогенен остеомиелит започва внезапно, често след травма (дори малка) или друг провокиращ фактор (например хипотермия).

Основният и постоянен признак на патологията е костната болка, разпространяваща се, от болезнена до особено интензивна. Болката пречи на човек да спи, прави го раздразнителен, нервен. Като правило, изключително неприятните усещания се разпространяват в целия засегнат крайник, но фокусът на болката често може да бъде безпогрешно идентифициран. Такъв болков синдром се дължи на повишаване на вътрекостното налягане на фона на нарастващия възпалителен процес в костта. Прави впечатление, че костната болка се характеризира с постоянство.

Следващият основен признак при остър остеомиелит е високата температура. В началния патологичен стадий показателите могат да бъдат в диапазона от 37-38°C, но с развитието на генерализиран остеомиелит температурата се повишава рязко и постоянно до 39-41°C, понякога придружена от треска. Едновременно с генерализираната хипертермия се наблюдава локално повишаване на температурата в областта на лезията.

Третият начален признак на заболяването е функционално нарушение на засегнатия крайник. Пациентът започва да куца, двигателната активност е рязко ограничена до степен на пълна невъзможност. Дори леко движение на засегнатия крайник причинява силна болка, която принуждава човек да намери принудително положение с максимално възможна мускулна релаксация. По-специално, когато е засегната тазобедрената става, пациентът предпочита да сгъва крака както в тазобедрената, така и в колянната става: крайникът е леко обърнат навън. Ако това положение се запази за дълго време, може да се образува контрактура на флексионната става.

След това, около 48-96 часа от началото на острия остеомиелит, засегнатият крайник подува. С течение на времето отокът се разпространява към други тъкани. Кожата над патологичния фокус става опъната, плътна. Това силно влияе на общото благосъстояние. Тежкият ход на патологията може да бъде съпроводен с разпространение на болестния процес към други кости.

Локални симптоми на остър хематогенен остеомиелит

Острият хематогенен остеомиелит започва с рязко повишаване на температурата. Едновременно с това се появява болка в областта на патологичното огнище. Засегнатият крайник губи способността си да се движи, пациентът се опитва да му придаде принудително положение. Ограничената област подува, кожата придобива пастозност, при палпиране се забелязва локално повишаване на температурата. За кратко време оточната област се зачервява, забелязва се флуктуация.

Микроостеоперфорацията потвърждава наличието на вътрекостно повишено налягане, което позволява да се установи диагнозата дори при липса на гнойни маси в костномозъчната кухина или под периоста. В някои ситуации е уместно да се извърши диагностична костна пункция с допълнителна цитология на получения материал.

Кръвните изследвания показват левкоцитоза и изместване на формулата наляво, както и токсична неутрофилна гранулираност. Скоростта на утаяване на еритроцитите е значително повишена и това повишение е стабилно. Протеиновият спектър на кръвта също е променен: има диспротеинемия, повишени глобулинови фракции, хипоалбуминемия. Продължителният остеомиелит е съпроводен с анемия, свързана с цереброспинална токсична депресия.

Характерът на болката при остър хематогенен остеомиелит

Болка при остър хематогенен остеомиелит:

• Силен;
• Тумесцентен;
• Засилва се чрез палпация и почукване по патологичната област;
• След известно време стават изключително остри, непоносими, с мигновено влошаване при най-малкото движение.

Поради силния болков синдром, пациентът заема принудителна позиция, не може нито да яде, нито да спи, става раздразнителен. Ако не се окаже помощ, съществува вероятност от объркване, делириум и халюцинации.

Класификация

В зависимост от протичането се разграничават остър и хроничен остеомиелит.

Механизмът на развитие на патологията е отразен и в класификацията:

• Ендогенен остеомиелит (хематогенен);
• Екзогенни (в резултат на травма, хирургическа интервенция, огнестрелна рана и др.);
• Неврогенен (контактно-компресионен).

В зависимост от клиничния стадий, разграничете:

• Остър остеомиелит (продължава до 14-21 дни);
• Субакутен (до 22-28 дни);
• Хроничен (повече от 28 дни).

Атипичните форми на заболяването са представени от абсцес на Броди, албуминозен остеомиелит на Олие, склерозиращ остеомиелит на Гаре.

Според клиничната картина, острият хематогенен остеомиелит преминава през следните етапи:

1. Благосъстоянието на пациента се влошава, появява се загуба на апетит, необяснима апатия.
2. Има безсъние, треска, възможни са явления на диспепсия.
3. След около 24 часа температурата достига високи нива (около 39°C).
4. Интоксикацията се засилва, кожата става бледа до синкава. Болката е изразена, остра, активните движения липсват, пасивните движения са силно ограничени.

Когато патологичният фокус пробие, кожата става хиперемирана, състоянието на пациента се подобрява донякъде. Възможно е образуването на множество костни огнища - приблизително 1-2 седмици след появата на първичния фокус.

Форми

Според областта на локализация на патологичния фокус, острият гноен хематогенен остеомиелит бива епифизарен, метафизарен, диафизарен, с лезии на гъбести, плоски и къси кости. Симптоматологията и особеностите на терапията на патологичния процес зависят както от възрастта и общото здравословно състояние на пациента, така и от местоположението на зоната на възпаление. Метафизите и диафизите на дългите тръбни кости се засягат главно в предучилищна и прогимназиална възраст. Картината на патологията е многостранна и тясно свързана с фактори като състоянието на имунитета и вирулентността на патогенния микроорганизъм.

Локалната форма на остър хематогенен остеомиелит не е „чиста“, тъй като съчетава както локални, така и общи прояви, въпреки че локалните признаци са донякъде доминиращи. Наблюдава се ярка, пронизваща болка в областта на костта, обръща внимание на интензивния оток (кожата е подута, напрегната). При почукване пациентът демонстрира ясна болкова реакция. При локалната форма двигателната способност може да се запази за известно време.

Патологията засяга предимно дългите тръбни кости. Плоските и късите кости са засегнати много по-рядко. В повечето случаи костите са засегнати:

• Бедрена кост (до 40% от случаите);
• Тибия (около 30% от случаите);
• Раменна кост (около 10%).

Много по-рядко проблемът се открива в костите на стъпалото, таза и горната челюст.

Острият хематогенен остеомиелит на дългите тръбни кости има различно разпространение. По този начин можем да говорим за следните варианти на заболяването:

• Метадиафизен остър хематогенен остеомиелит - засяга метафизата и повече от 50% от диафизата;
• Метаепифизарен остър хематогенен остеомиелит - засяга метафизата и по-голямата част от епифизата;
• Метафизарен остеомиелит - простира се до ръба на епифизата или диафизата;
• Тотален остеомиелит - засяга диафизата и двете метафизи.

Септикопиемичната форма на остър хематогенен остеомиелит е особено често срещан вариант на заболяването, проявяващ се с остро развитие на сепсис. При някои пациенти се отбелязва кратък продромален интервал, характеризиращ се с чувство на умора, слабост, главоболие. Температурата се повишава до 39°C, със значителни дневни колебания от 1,5-2°C. Болката в областта на лезията се появява няколко часа след началото на патологичния процес. Болковият синдром има дрезгав характер, характеризира се с висока интензивност, пациентът не може нито да яде, нито да спи, постоянно е в принудително положение, като избягва по всякакъв възможен начин всякакъв допир до засегнатия крайник. Общото състояние е изключително лошо, има ясни признаци на тежка интоксикация. Локалните прояви се откриват постепенно, болката се локализира едва на втория ден, но реакцията на допир е налице почти веднага. Отокът и локалната картина стават отчетливи едва на третия или четвъртия ден. Ако не се окаже медицинска помощ, зоната на отока се допълва от зачервяване и флуктуация. Тази форма често е съпроводена с метастази на гнойно-инфекциозния процес, с образуване на гнойни огнища в други тъкани и органи (костни структури, бели дробове, бъбреци, черен дроб).

Токсичната форма на остър хематогенен остеомиелит (други наименования - мълниеносна, адинамична) се характеризира с най-тежко протичане, с доминиращи общотоксични прояви. Патологията се развива бързо, хипертермията е остра, бързо достигаща високи стойности от 40-41°C. Наблюдава се особена тежест на състоянието, възможно е нарушение на съзнанието, налудно-халюцинаторни епизоди. Сърдечната дейност е засегната: има тахикардия, слабо пълнене на пулса, приглушени сърдечни тонове. Поради атипичността на симптоматиката, тази форма често е трудна за диагностициране. Състоянието на пациента е много тежко, което в много случаи прави невъзможно определянето на първичния възпалителен фокус.

Усложнения и последствия

Усложненията на острия хематогенен остеомиелит са локални и общи.

Сред местните най-често срещаните са:

• Деформации, костни дефекти;
• Патологични фрактури;
• Образуването на фалшиви стави;
• Анкилоза;
• Гноен артрит, флегмони;
• Остеомиелитични язви;
• Злокачествено заболяване на стената на фистулата.

Възможни често срещани усложнения:

• Септични състояния;
• Бъбречна амилоидоза;
• Дистрофия на вътрешните органи.

Най-честото усложнение е сепсисът: развитието му се наблюдава при забавени или неправилни лечебни мерки.

Появата на гноен артрит се дължи на разпространението на инфекциозния агент от засегнатата кост през лимфната система или с гноен пробив в ставната кухина.

Патологичната костна фрактура възниква поради разрушаването на засегнатата кост. В този случай понякога се образува фалшива става - патология, която се характеризира със стабилно нарушаване на непрекъснатостта и подвижността на костния елемент, което не е специфично за определен отдел.

Епифизната и метафизната хематогенна патология може да причини нарушения на растежа и тежко изкривяване (скъсяване) на костта, което се дължи на директното разположение на фокуса близо до зоната на растеж. [ 7 ]

Диагностика остър хематогенен остеомиелит

Диагностичните мерки започват със събиране на оплаквания и анамнеза.

Пациентът се оплаква от треска, болка в засегнатата кост, нарушена двигателна функция. В анамнезата може да има индикация за травма, хирургични интервенции, както и наличие на други инфекциозни огнища в организма.

При физикалния преглед се наблюдава засилена болка при палпация и перкусия, повишена температура, хиперемия и оток в областта на проекцията на патологичния фокус.

Тестовете демонстрират наличието на възпалителен процес в организма: в кръвта се наблюдава левкоцитоза с изместване наляво, както и повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите. В урината се наблюдават протеин, еритроцити и цилиндри.

Инструменталната диагностика е представена от следните изследвания:

• Рентгенография - определя картина, типична за остър хематогенен остеомиелит. Тя включва: размазан образ на костта, фибрилация на костните напречни греди и впоследствие - редуващи се зони на изтъняване и удебеляване на костта, периостално удебеляване. Рентгенологичните признаци на остър хематогенен остеомиелит се откриват постепенно, в рамките на 2-3 седмици от началото на заболяването. Първоначално се открива отлепване на периоста с прояви на периостит. След това се образуват участъци от разредена тъкан в метафизната зона. След 8-16 седмици се образуват секвестрации и кухини.
• Рентгенологичната диагноза на остър хематогенен остеомиелит може да бъде допълнена с фистулография с контраст. Благодарение на изследването се разкрива степента на запълване на костните кухини и околните мекотъканни структури с контрастно вещество.
• Ултразвукът помага да се оцени степента на разпространение на възпалителната реакция в меките тъкани, да се открият секвестрации и параосални гнойни огнища.
• Ангиографията се използва за идентифициране на аваскуларни костни сегменти и за изключване на флеботромбоза.

Провежда се отделно бактериологично изследване за идентифициране на причинителя. По-голямата част от пациентите са изолирани със Staphylococcus aureus, малко по-рядко с Pseudomonas bacillus или Proteus, още по-рядко с Enterobacteriaceae или анаероби. [ 8 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се прави между хематогенен и посттравматичен остеомиелит.

Хематогенно възпаление	Посттравматично възпаление
Те се разболяват по-често	Педиатрични и юношески пациенти	Предимно възрастни пациенти
Вид инфекция	Ендогенно-хематогенен	Екзогенен
Етиологичен фактор	Хематогенна инфекция	Травма, съчетана с инфекция
Доминиращ патоген	Стафилококус ауреус	Коки, Escherichia coli или Pseudomonas, Proteus, смесена инфекция
Реактивно състояние	Рязко повишаване на реактивността на тялото	Нормална реактивност на тялото
Морфологичен фактор	Първичен остеомиелит	Вторичен гноен остит
Секвестрация	Истинските секвестрации се случват през целия патологичен процес.	Псевдосеквестрите възникват първи, истинските по-късно
Фрактура	Рядко е	Представя се като основна патология
Инфекция на ставата	Това е доста често срещано явление	Рядко, само в случаи на вътреставна фрактура
Септични усложнения	Често	Рядко

Лечение остър хематогенен остеомиелит

Терапевтичните мерки са спешни и комплексни, те включват възможно най-ранно въздействие върху причинителя, избягване на септични усложнения и ограничаване на локалното огнище на инфекцията. Важно е да се облекчи интоксикацията възможно най-скоро, да се сведе до минимум натоварването на жизненоважни органи, да се оптимизира защитният потенциал на пациента и да се подготви за предстоящата хирургична интервенция. [ 9 ]

На първо място е необходимо да се нормализира телесната температура и да се предотврати развитието на токсемия, което е особено важно при децата. Използвайте физически методи за охлаждане, медикаментозно разширявайте периферните съдове (Дротаверин, Папаверин) и понижавайте температурата (прилагайте 4% амидопирин в количество 0,1 мл/кг, 50% аналгин в количество 0,1 мл на година от живота на бебето). Хомеостазата се коригира чрез интравенозна инфузия, за да се елиминира хиповолемията и да се стабилизира водно-солевият и киселинно-алкалният баланс.

Инфузионната терапия се започва с прилагане на глюкозен разтвор и полимери със средно и ниско молекулно тегло с детоксикираща способност (Реополиглюкин, Хемодез и др.), както и протеинови разтвори (нативна плазма, албумин, кръв). Обемите на течностите се попълват с електролитни разтвори. Корекцията на ацидотичното състояние се извършва чрез прилагане на 4% натриев бикарбонат или Трисамин. При тежка интоксикация с диспепсия и хипокалиемия се прилага калиев хлорид. Ако е необходимо използването на специални техники, се извършва хемосорбция - екстракорпорално пречистване на кръвта.

Най-сложните пациенти подлежат на обменно кръвопреливане, с заместване на 1,5-2 обема циркулираща кръв. Използва се и форсирана диуреза с увеличаване на водното натоварване с 5% разтвор на глюкоза, разтвор на Рингер-Лок и допълнително приложение на манитол и лазикс.

Някои пациенти успешно практикуват плазмафереза, използват инхибитори на протеолизата (Trasylol, Contrical). За елиминиране на синдрома на дисеминираната интраваскуларна коагулация се прилага интравенозно хепарин в количество от 1--=150 единици на кг за 6 часа (не по-рано от 12 часа след операцията). За намаляване на капилярната пропускливост се използват витамин С, рутин и калций-съдържащи лекарства.

За активиране на метаболизма се предписват пентоксол, метилурацил, калиев оротат. Имунотерапевтичните мерки включват вливане на хиперимунна антистафилококова плазма, стафилококова ваксина и хиперимунен антистафилококов γ-глобулин.

Задължително е да се осигури парентерално хранене, изчислено като се вземе предвид препоръчителното калорийно съдържание и балансът на протеини, мазнини, въглехидрати. При възможност пациентът постепенно се прехвърля на нормален хранителен режим.

Антибиотичната терапия се провежда едновременно с инфузии (венозно, мускулно), както и вътрекостно (в засегнатата кост). Преди идентифициране на причинителя, без да се губи време, се прилага интравенозно натриева сол на пеницилин във високи дози. Вътрекостно приложение включва използването на антибиотици с широк спектър на действие.

48 часа след оценка на бактериалните тестове се прилага вътрекостно инжектиране, в зависимост от резистентността: цефалоспоринови препарати, Гентамицин, Клафоран и др. Възможно е допълнително инжектиране на 5 милиона-10 милиона единици пеницилин с 20 мл 0,25% новокаин в бедрената артерия.

Препаратите за вътрекостно инжектиране се охлаждат предварително до +20°C.

Локално лечение на остър хематогенен остеомиелит

Основната цел на локалното лечение е намаляване на високото вътрекостно налягане и предотвратяване на по-нататъшното разпространение на патологичния процес. Периостомията се допълва от специфични микроскопски трепанации, които позволяват дрениране на кухината без нарушаване на костната структура.

Техниката включва следните манипулации:

• Разрязване на кожата и задната част на корема (ПЖК) в зоната на най-силна болка;
• Разделяне на мускулите по протежение на влакната;
• Отваряне на периостална флегмона, а при нейно отсъствие - дисекция на периоста;
• Изпълнение на перфорационни отвори с помощта на специални фрези, с игла, поставена в центъра за вътрекостна антибиотична терапия;
• Гипсово шиниране.

При тотални костни лезии, горепосочените манипулации се извършват в две метафизни области. В следоперативния етап пациентът се облича и преглежда ежедневно, а при необходимост се извършва ревизия на раната. Цялата скелетна система също се изследва за своевременно определяне на вероятни вторично инфектирани огнища. При откриване на такива се извършва костна пункция с измерване на температура и налягане.

Физиотерапията може да се прилага с отшумяване на острия възпалителен процес. Предписват се електрофореза на антибактериални лекарства, UVA лъчи, ултрависокочестотна терапия.

Около месец по-късно се извършва контролна рентгенография и се оценява динамиката на лечението.

Хирургично лечение на остър хематогенен остеомиелит

Хирургичната интервенция при хематогенен остеомиелит се предписва при наличие на:

• Секвестиране;
• Остеомиелитна костна кухина;
• Фистули или язви;
• Промени в паренхиматозните органи (поради остеомиелит);
• На локализирано злокачествено заболяване.

Хирургичното лечение на остър хематогенен остеомиелит може да бъде радикално, конвенционално радикално и реконструктивно.

Радикалните интервенции включват следното:

• Маргинална резекция на засегнатия костен сегмент;
• Крайна резекция на част от дълга кост при усложнен травматичен остеомиелит;
• Сегментна резекция на част от дългата кост;
• Дезартикулация или отстраняване на сегмента със засегнатата кост.

Условно радикализираните интервенции включват следното:

• Фистулосеквестректомия - включва изрязване на фистулните канали във връзка с костни секвестрации;
• Секвестрнекректомия - състои се от резекция на секвестри от уплътнената кутия след костна трепанация или отстраняване на костната кухина под формата на ладьевидно сплескване;
• Фистулосеквестрнекректомия (друго наименование: разширена некректомия) - включва изрязване на парче некроза, секвестр, гранулация, фистула или белегова тъкан в рамките на здрави структури;
• Трепанация на дългата тръбна кост със секвестрнекректомия се извършва, за да се получи достъп до уплътнената кутия в костномозъчния канал с по-нататъшно възобновяване на проходимостта му;
• Отстраняване на остеомиелитичния фокус, последвано от билокална перкутанна компресионно-дистракционна остеосинтеза за заместване на костния дефект.

Възстановителните интервенции включват заместване на изразени тъканни дефекти и могат да бъдат както следва:

• Пластика на меки тъкани (трансфери с ламбо);
• Пластична замяна с васкуларизирана тъкан;
• Комбинирани техники;
• Запълване на остатъчна кухина;
• Пластика на костни кухини с кръвоснабдени тъкани (напр. миопластика);
• Заместителна хирургия по метода на Илизаров, екстрааксиална остеосинтеза.

Предотвратяване

Превенцията се състои в ранна диагностика, навременна хоспитализация, осигуряване на пълна терапевтична и хирургична помощ на пациенти с всякакви инфекциозно-възпалителни процеси. При необходимост се предписват курсове на антибиотична терапия, антистафилококова плазма и имунизация със стафилококов анатоксин, автоваксинация, стимулиране на функциите на ретикуло-ендотелната система. Задължително е да се изключи възможността за агресивно въздействие на провокиращи фактори, като рязка промяна в температурата на околната среда (хипотермия, прегряване), травма и др.

Избягването на развитието на остър хематогенен остеомиелит може да се избегне чрез избягване на влиянието на потенциално неблагоприятни фактори. Например, говорим за интеркурентни инфекциозни процеси, стресови ситуации, прекомерна физическа активност, фактори на прекомерен студ или топлина.

Често срещаните терапевтични интервенции включват:

• Водене на здравословен начин на живот;
• Пълноценна, разнообразна и качествена диета;
• Избягване на стресови ситуации;
• Редовна подкрепа на имунитета;
• Навременно саниране на инфекциозни огнища;
• Навременно търсене на медицинска помощ при наранявания, травми, рани.

Важна роля играе и избягването на самолечение: при развитието на патологични процеси, при наранявания (както затворени, така и отворени) консултациите с лекари са задължителни.

Прогноза

Всички пациенти, прекарали остър хематогенен остеомиелит, задължително се поставят на диспансерен лист. Това е необходимо за навременното откриване на рецидив (обостряне) на заболяването, оценка на резултатите от терапията, превантивна антибиотична терапия (например в най-"опасните" периоди - пролет и есен). Лице, преболедувало, трябва да посещава личния си лекар поне два пъти годишно.

От първия ден след хирургичната интервенция за хематогенен остеомиелит, пациентът постепенно увеличава двигателната си активност:

• Позволете завъртания в рамките на леглото;
• Изпълнявайте дихателни упражнения (статични и динамични упражнения);
• Препоръчва се повдигане на торса, като се държите за окачващо устройство над леглото.

За ускоряване на рехабилитацията, подобряване на трофичните и метаболитните процеси се предписват физиотерапевтични процедури - по-специално магнитотерапия и UVB. Терапевтичният курс на физиотерапия може да включва от пет до десет процедури.

Като цяло, острият хематогенен остеомиелит има условно благоприятна прогноза. Шансовете на пациента за възстановяване и пълно възстановяване на функционалността на опорно-двигателния апарат зависят от степента на патологичния процес и успеха на избраната терапия, както и от навременността и радикалността на хирургичното лечение.

Списък с авторитетни книги и изследвания, свързани с изучаването на остър хематогенен остеомиелит

1. „Инфекции на костите и ставите: от микробиология до диагностика и лечение“ - автори: В. Цимерли, М. Е. Корти (Година: 2015)
2. „Остеомиелит: Диагноза, лечение и прогноза“ - от Махмут Недим Дорал (Година: 2012)
3. „Педиатрични остеоартикуларни инфекции“ - от Пиер Ласкомб, Антоан Г.С. Ласкомб (Година: 2017)
4. „Остеомиелит: Рискови фактори, диагноза и възможности за лечение“ - от Тор Зантоп (Година: 2016)
5. „Остеомиелит - медицински речник, библиография и анотирано ръководство за изследвания с интернет справки“ - от Icon Health Publications (година: 2004)
6. „Остеомиелит: Симптоми, причини и лечение“ - от Алтън Кар (Година: 2012)
7. „Напредък в изследванията на остеомиелита“ - от Карлос А. Леонард (Година: 2007)
8. „Инфекции на костите и ставите: от бактериология до диагностика и лечение“ - от Андреас Ф. Маврогенис (Година: 2018)
9. „Наръчник за клинични микробиологични процедури, том 1“ от Ейми Л. Лебер (година: 2016)
10. „Остеомиелит: Нови прозрения за здравните специалисти: Издание 2012 г.“ - от К. Аштън Актън (Година: 2012 г.)

Литература

Котеликов, Г.П. Травматология / под редакцията на Котеликов Г.П., Миронов С.П. - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2018.