Хроничен пародонтит

Хроничният пародонтит е една от формите на възпаление в периапикалните тъкани на зъба. Като вид патология на пародонталните връзки, хроничното възпаление може да се развие без клинично изразено обостряне или да бъде следствие от остра форма на пародонтит, която не е била адекватно лекувана.

Хроничното пародонтално възпаление винаги е причинено от възможността за изтичане на ексудат, обикновено в зъбната кухина. Постоянният приток на патогенни микроорганизми в пародонталните тъкани провокира активирането на други възпалителни процеси в области на тялото, отдалечени от зъбите - във вътрешни органи и системи. В зависимост от причината, провокираща процеса, хроничният пародонтит може да бъде дългосрочен и асимптоматичен, има свойството периодично да се влошава и отшумява самостоятелно. Постоянните и прогресиращи патогенни ефекти върху пародонталната празнина най-често водят до дестабилизация на зъбите, разрушаване на костната тъкан и сериозни усложнения, включително остеомиелит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини за хроничен пародонтит

Основните фактори, които провокират хронично възпаление на пародонталната тъкан, са кариесът и неговата последица – пулпит. В зависимост от локализацията на възпалителния процес, причините за хроничния пародонтит могат да бъдат свързани както с инфекциозно замърсяване, така и с травматично увреждане на зъба.

Апикалният, т.е. апикалният пародонтит, се провокира от инфектирана пулпа, а маргиналното или маргинално възпаление на пародонта най-често се причинява от механична микротравма - навикът за гризане на химикал, молив, чупене на ядки, по-рядко удари или натъртвания. Третата най-честа причина в списъка с причини е лекарственият фактор, когато възпалителният процес се провокира от неправилно лечение на пулпита, както и от локална алергична реакция към инжектирания медикамент или зъбен материал по време на пломбиране на зъба.

В денталната практика, според статистиката, водеща позиция заема инфекциозният хроничен пародонтит, който се развива в резултат на увреждане на периапикалните тъкани от нехемолитични и хемолитични стрептококи. Токсичните вещества, отделяни от патогенни микроорганизми в пулпата, навлизат в пародонталната тъкан през кореновия канал, по-рядко инфекцията прониква в пародонта хематогенно или чрез лимфата.

Освен това съществуват така наречените вторични фактори, които активират причините за хроничен пародонтит:

• Нарушаване на баланса на микрофлората в устната кухина.
• Малоклузия на зъбите (неправилно захапване).
• Метаболитно разстройство в тялото.
• Дисбаланс на микроелементи и дефицит на витамини.
• Хронични заболявания на вътрешните органи.
• Състояние, което се развива след инфекциозно или вирусно заболяване.
• Диабет.
• Ендокринни патологии.
• Значително намаляване на имунната активност.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми на хроничен пародонтит

Опасността от хроничния пародонтит е асимптоматичното му протичане, когато възпалението практически не се усеща от човек. Заличените симптоми на хроничния пародонтит не позволяват навременна диагностика и лечение, което води до ранна загуба на зъби. Сред тревожните признаци, на които си струва да се обърне внимание, може да се отбележи леко болезнено усещане при отхапване на твърди храни. Лек дискомфорт е възможен и при перкусия, почукване по зъба. По-изразен симптом на възпаление може да се счита за образуването на фистула върху венеца, като правило това е път на оттичане на натрупания възпалителен ексудат. За съжаление, когато се образува фистула, продуктите от гниене излизат, всички болезнени симптоми отшумяват, така че е доста рядко човек да отиде на зъболекар, предизвиквайки възпалителен процес, който продължава да се развива дълго време, до сериозно обостряне.

Проявите и симптомите на хроничен пародонтит зависят от видовете възпаление, които могат да бъдат както следва:

• Хроничен фиброзен пародонтит. Доста рядка форма на възпалителен процес, характеризираща се с постепенно заместване на засегнатите пародонтални тъкани с по-плътни фиброзни влакна. Протичането на възпалението е много бавно, човекът практически не изпитва дискомфорт, възможни са краткотрайни усещания за болезнена болка, които бързо преминават безследно. Като правило, фиброзната форма на възпаление се диагностицира случайно, когато пациентът се обръща към зъболекар по съвсем различна причина, например за лечение на близък зъб.
• Хроничният гранулиращ пародонтит е по-изразен и се изразява в образуване на фистули под лигавичните тъкани на алвеолите. Възпалителният процес е съпроводен с разрушаване на костната пластинка на алвеоларния израстък, гранулацията се разпространява през образуваните костни дефекти, без да причинява болка. Липсата на болка се обяснява с факта, че ексудатът намира изход през отвора на фистулата, но ако гранулационните образувания растат, човек може да почувства болезнена болка и дискомфорт при хранене с твърда храна. Освен това, голяма фистула е трудно да не се забележи самостоятелно, този симптом трябва да послужи като причина за незабавна медицинска помощ.
• Хроничният грануломатозен пародонтит е възпаление на пародонталните тъкани с образуване на специфична капсула, изпълнена с грануломи. Този вид възпалителен процес най-често протича безсимптомно и е опасен, тъй като уголеменият кистогранулом изисква хирургично лечение. Тревожни признаци могат да включват промяна в цвета на зъбите, реакция към температурата на храната и лек дискомфорт при отхапване на твърди храни.

Всички видове хроничен пародонтит, въпреки асимптоматичното протичане, се характеризират с общ интоксикиращ ефект върху организма, следователно сред вторичните недиференцирани признаци е необходимо да се отбележи периодично влошаване на здравето, неразположение, намалена активност, някои симптоми на дразнене на ЦНС. Освен това, хроничното възпаление на пародонта по един или друг начин засяга лимфната система, която реагира на патологичния процес чрез увеличаване на регионалните възли.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Обостряне на хроничен пародонтит

Единственият начин за своевременно откриване и диагностициране на хроничния ход на възпалителното пародонтално заболяване е обострянето. Най-често обострянето на хроничния пародонтит се развива на фона на съпътстващо общо заболяване и има сериозни последици под формата на абсцеси, периостит, флегмон или остеомиелит на челюстната костна тъкан. Одонтогенните обостряния са възможни и като самостоятелно състояние, когато патогенни микроорганизми проникват в лицево-челюстните тъкани по хематогенен или риногенен път, като в повечето случаи това е стафилококова или стрептококова инфекция.

Симптоми на обостряне на хроничен пародонтит:

• Влошаване на общото благосъстояние поради интоксикация на тялото.
• Възможно е повишаване на телесната температура.
• Главоболие.
• Болка в областта на заразения зъб.
• Ясна локализация на болката, пациентът винаги точно посочва болния зъб.
• Подуване на венците, инфилтрация.
• Абсцес може да се образува, когато възпалителният ексудат няма отток.
• Засилване на зъбобол при хранене или перкусия.
• Подвижност на зъбите.
• Усещане за „растящ зъб“; зъбът сякаш се измества от алвеолата поради подути периапикални тъкани.
• Уголемяване на регионалните лимфни възли.
• Възможно е асиметрично подуване на лицевите тъкани.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Хроничен пародонтит в остър стадий

Обострянето на хроничното възпаление в клиничен смисъл е идентично с признаците на остър гноен пародонтит. Като правило, стадият на обостряне е с предходни епизоди на незначително активиране на симптомите, които са отшумявали сами и пациентът не е потърсил медицинска помощ.

Най-често хроничният пародонтит в острата фаза представлява разрастване на гранулационни образувания в пародонталните тъкани. Periodontitis chronika granulans exacerbata е доста сериозен възпалителен процес, при който се появяват забележими клинични симптоми под формата на болка при хранене, усещане за уголемен зъб (типичен синдром на обрасъл зъб), подуване на венците и по-рядко на лицето. Обективни признаци са дълбока кариозна кухина, често гингивална фистула със затворен проход, болезнени усещания при перкусия на зъба, хиперемирана лигавица на устната кухина.

Хроничният пародонтит в острата фаза може клинично да наподобява остър остеомиелит на челюстта, абсцес на пародонталната тъкан, обостряне на дълбок кариозен процес или остър синузит. Необходимостта от диференциране на клиничните прояви при хроничната форма на пародонтит може да усложни диагностиката, но съвременната стоматология разполага с прецизни методи и оборудване, които позволяват своевременно изясняване и потвърждаване на правилната диагноза. Първичните диагностични предположения се изключват или потвърждават чрез рентгенография, или по-точно, чрез снимка, която ясно показва разширена пародонтална празнина с характерен модел „пламък“. При необходимост се извършват няколко рентгенографски изследвания (панорамни изображения), за да се проследи динамиката на ефективността на терапията.

Най-често хроничният пародонтит в острата фаза подлежи на консервативно лечение, което включва създаване на достъп до канала, механична санация и лечение, включително въвеждане на антисептици и необходими медикаменти. Когато основният възпалителен процес е спрян, зъбът се затваря с постоянна пломба. Въпреки това, напреднало възпаление, усложнено от периостит, флегмон, което изключва възможността за запазване на зъба, може да изисква хирургическа интервенция. За да се предотврати разпространението на инфекцията към близките тъкани и зъби, се прави разрез на венеца, създават се условия за оттичане на гноен ексудат и се провежда лечение, насочено към неутрализиране на интоксикацията на организма.

Възможни са също хемисекция или ампутация на корена, частична резекция на върха, а зъбът може да бъде напълно отстранен, ако консервативната терапия не даде резултати и възпалението не отшуми в рамките на 5-7 дни.

Обостряния са възможни при всякакъв вид хронично възпаление в пародонта, но според статистиката гранулиращият пародонтит „води“ в този списък, който се характеризира с рецидивиращ ход и сравнително бързо развитие на процеса поради пролиферацията на гранулации.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Хроничен пародонтит при деца

Хроничното възпаление в пародонта е по-често срещано при деца, отколкото при възрастни, като особено често се среща хроничният гранулиращ пародонтит на млечните зъби в областта на моларите (бифуркация на кореновата система). Етиологията и факторите, които провокират хроничен пародонтит при деца, не се различават много от причините за възпалителния процес при по-възрастни пациенти, но има някои особености. Спецификата на структурата на пародонталната тъкан в детска възраст е такава, че както венеца, така и периапикалният апарат имат рохкава структура, тъканните влакна нямат достатъчна плътност. Това прави пародонта по-уязвим към инфекции, наранявания, но също така създава условия за постоянно разпределение и оттичане на възпалителния ексудат, предотвратявайки натрупването му и образуването на кисти и грануломи.

Хроничното пародонтално възпаление при децата може да бъде както първично, така и да се развие вследствие на пропуснато и нелекувано обостряне, включително обостряне на пулпит. Водеща позиция в списъка на етиологичните причини заема caries dentis - кариес, който днес, според статистиката, се диагностицира при 80% от децата. В резултат на кариозно увреждане на зъба се развива пулпит, който също често не се лекува навреме, напредналото възпаление на пулпата създава всички условия за проникване на инфекция в пародонталната тъкан, което често води до преждевременна загуба на зъби. Освен това, опасността, която носи хроничният пародонтит при децата, е патогенният ефект върху зачатъците на близките зъби, когато те се изместят, коренът спира да расте според физиологичните норми, зъбът или пониква преди срока, или расте дефектен.

Клиничните прояви на хронично възпаление в пародонта не са изразени, често детето може да усеща временен дискомфорт при хранене, но не му обръща внимание. Откриването на пародонтит е възможно само при обостряния на процеса, при поява на силна болка или при редовни диспансерни прегледи, което би трябвало да се превърне в правило за всяко съвременно дете.

Пародонтитът на млечните зъби може да се лекува както консервативно, така и хирургично, като всичко зависи от състоянието на зъба и степента на пренебрегване на възпалението. Ако пародонталните тъкани са тотално възпалени, съществува риск от увреждане на рудимента на съседния зъб, причинният зъб подлежи на екстракция. Ако е възможно да се спаси млечният зъб, каналът се санира, възпалението се спира и зъбът се пломбира.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Хронични форми на пародонтит

В зависимост от естеството на деформацията на периапикалните тъкани, морфологичната и клиничната картина, хроничните форми на пародонтит могат да бъдат следните:

1. Фиброзен пародонтит.
2. Гранулиращ пародонтит.
3. Грануломатозен пародонтит.

Фиброзната форма на хронично пародонтално възпаление се характеризира с продължително асимптоматично протичане на процеса, при което тъканите на пародонталната празнина се заместват от по-груби, по-плътни фиброзни влакна. Съединителната тъкан не е физиологично и анатомично приемлива за периапикалния апарат, не създава условия за нормално кръвоснабдяване на зъба, така че връзките постепенно губят своите функции. Най-често човек не усеща дискомфорт и болка, възпалението практически не се проявява в клиничен смисъл. Възможно е да се диагностицира фиброзно възпаление само с помощта на рентгенова снимка, това се случва по време на рутинен преглед или по време на лечение на съседен зъб.

Гранулиращата форма на пародонтит също се развива без явни клинични симптоми, но възпалението засяга по-бързо пародонта. Освен това, образуваната фистула може да бъде открита от самия пациент и да послужи като причина за посещение при зъболекар. Ако фистулата има отворен проход, възпалителният ексудат се влива в устната кухина, което спомага за намаляване на болката, а също така осигурява бавно протичане на процеса. Опасността от гранулиращ пародонтит е постепенното разрушаване на алвеоларния израстък, като напредналият процес често не позволява запазване на зъба и той се налага да бъде напълно отстранен.

Грануломатозният пародонтит се характеризира с постепенно образуване на киста, която не причинява болка. Грануломът притиска алвеоларния израстък, като постепенно го измества и разрушава, което води до необратим процес под формата на фрактура на корена на зъба или остеомиелит. Освен това, цистогрануломите са източник на постоянна инфекция вътре в тялото и създават условия за хронични възпалителни процеси във вътрешните органи.

Слабите клинични прояви не позволяват своевременно откриване на грануломатозно възпаление и най-често то се лекува хирургично.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Хроничен гранулиращ пародонтит

Хроничното възпаление в гранулираща форма се счита за един от най-активните видове сред хроничния пародонтит, тъй като самото образуване на гранулации не може да не причини дискомфорт, следователно пациентът има възможност своевременно да се свърже със зъболекар и да получи адекватна помощ. Гранулационната тъкан е способна да се разпространи през стената на алвеоларния израстък до кожата на лицето, понякога напълно замествайки костната тъкан на алвеолата. Периодичните остри фази на процеса съпътстват образуването на фистула, през която натрупаният ексудат намира изход. Веднага щом съдържанието може да излезе, обострянето отшумява и процесът отново става муден, асимптоматичен. Клиничните признаци също липсват поради сенсибилизация на организма, който уникално се адаптира към постоянна инфекция от източника на одонтогенно възпаление. Хроничният гранулиращ пародонтит се характеризира и с токсичен ефект върху организма поради резорбция в алвеоларния израстък и абсорбция на продукти на възпалението в кръвния поток. Парадоксално, но фистула, която отделя ексудат в устната кухина, може да намали интоксикацията; Веднага щом фистулата се запуши, процесът навлиза в остър стадий и активира общо отравяне на организма. Гранулиращата форма на възпаление се счита за доста динамична и лесно диагностицирана, за разлика от други видове хронично възпаление на пародонталната тъкан.

Симптомите на хроничен гранулиращ пародонтит зависят от фазата на процеса (обостряне или ремисия) и могат да бъдат следните:

• По време на острата фаза може да се появи лека болка при механичен натиск върху възпаления зъб.
• Болката е пароксизмална и се усилва при консумация на твърда храна.
• Възможно е да има леко подуване на венците около засегнатия зъб.
• В областта на зъбния връх ясно се опипва инфилтрат.
• Обострянето най-често завършва с образуване на фистула, която неутрализира болката.
• Ако гранулационната тъкан се разпространява активно, човек може да усети образуването на атипично уплътнение в устната кухина - под лигавицата.
• По време на фазата на ремисия може да се появи болка при консумация на топла храна.
• Най-често в зъба има кариозна кухина; когато в нея попаднат парченца храна, може да се появи болезнено усещане, което отшумява след обработка на кухината и отстраняване на хранителни частици.

Хроничният гранулиращ пародонтит се лекува дълго време, прогнозата зависи от стадия на възпалението и продължителността на протичането му. Съвременната стоматология се стреми към зъбосъхраняващи методи на лечение, но напълно разрушен коренов връх, заплахата от разпространение на инфекцията в околните тъкани, могат да дадат основание за екстракция на причинния зъб.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Хроничен грануломатозен пародонтит

Грануломатозната форма на хроничен пародонтит се счита за една от най-бавно протичащите клинично. Този вид възпаление може да се развие като самостоятелно заболяване, но може да бъде и следствие от гранулиращия процес в стадий на ремисия, когато в апикалната зона се образува фиброзна капсула, преминаваща в цистогрануломно състояние. Именно плътната фиброзна тъкан предотвратява по-нататъшното проникване на инфекцията в тялото и служи като бариера за разпространението на бактериални продукти от разпад. Хроничният грануломатозен пародонтит се характеризира с дълъг асимптоматичен ход, като единственият забележим признак може да бъде сравнително голямо грануломатозно образувание в проекцията на апикалната зона на корена на зъба.

Според морфологичните характеристики, грануломатозният пародонтит се класифицира в 3 вида възпаление:

1. Прост грануломатозен пародонтит, при който грануломите се състоят от плътна фиброзна тъкан.
2. Епителен грануломатозен пародонтит, когато структурата на грануломите включва епител. Такива образувания изглеждат като радикуларни кисти и могат да бъдат признак на първичен онкологичен процес в челюстта.
3. Цистогрануломатозен пародонтит, при който грануломите образуват кисти с възпалителен ексудат вътре.

Грануломите са склонни да се локализират както в апексната зона, така и отстрани на корена (апикално-латерално), както и в зоната на бифуркация на многокоренови зъби.

Лечението на еднокоренови зъби, засегнати от грануломатозен пародонтит, се извършва в една сесия, при условие че каналът е добре проходим. Режимът на лечение е стандартен:

• Отваряне и механична обработка на апикалния коренов канал.
• Санация на канала и лечение на възпалителния фокус до пълно оттичане на ексудата.
• Затваряне на канала с пломба.

Многокоренните зъби са по-трудни за лечение, тъй като достъпът до каналите е или затворен, или труден. Такъв пародонтит е изпълнен с усложнения под формата на обостряния на процеса, които се спират с помощта на физиотерапия, противовъзпалителни лекарства и редовни асептични промивки. Ако инфекцията се е разпространила под периоста, венеца, се използва дисекция на венечната тъкан, за да се създаде изход за натрупаните продукти от разпад. Ако консервативната терапия не е ефективна, лекарят извършва частична или пълна резекция на възпаления коренов връх или извършва реплантация при лечение на многокоренен зъб.

Като цяло, грануломатозният пародонтит може да се счита за излекуван не по-рано от една година, когато на мястото на грануломите настъпи пълно образуване на белези и регенерация на тъканите.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Хроничен фиброзен пародонтит

Най-леката форма на пародонтално възпаление, най-асимптоматичният и клинично непроявен тип, е хроничният фиброзен пародонтит (periodontitis chronika fibroza).

Патогенетично, фиброзният растеж протича постепенно, незабелязано и може да бъде самостоятелен процес, но също така и следствие от обостряне на грануломатозно или гранулиращо възпаление на пародонталната тъкан. Освен груби фиброзни влакна, заместващи пародонталните структури, при преглед в устната кухина се виждат малки фокални инфилтрати, съдържащи лимфоцити, апикалният отвор на корена съдържа увеличени отлагания на циментови елементи (хиперцементоза), а по периферията на пародонта се образуват зони на остеосклероза. В резултат на постоянното заместване на тъканите, пародонталната празнина се разширява и пародонтът постепенно губи своите функционални свойства.

Възпалението протича без дискомфорт и почти без болка. Много рядко пациентите могат да изпитват лека болка при силен натиск върху причинния зъб, като правило това се случва при неуспешно отхапване на твърда храна, ядки или костилки. Хроничният фиброзен пародонтит може да се диагностицира само с помощта на рентгенография и термични тестове. Диагностиката се извършва в диференциален канал, тъй като фиброзната форма, без специфични симптоми, може да наподобява пулпит в гангренозен стадий, кариес.

Лечението на фиброзното възпаление е доста успешно, това е най-благоприятната форма на пародонтит в терапевтичен смисъл. Дори ако зъбният канал е обтуриран, той не се отваря, тъй като няма нужда да се създава отток за несъществуващ ексудат. Възпалителният процес засяга само пародонталната празнина, без да засяга близките тъкани. Ако инфекциозният фокус е голям и се намира във върха, е възможно отварянето на канала и санирането му, диатермокоагулацията на пулпата е изключително рядка. След саниране се поставя временна пломба, а при повторно посещение в зъболекарския кабинет зъбът на пациента се затваря с постоянна пломба.

Хроничен апикален пародонтит

Хроничната форма на възпаление в пародонта се разделя на видове според локализацията на процеса:

• Апикален или хроничен апикален пародонтит.
• Маргинален или гингивален (маргинален) хроничен пародонтит.

Най-често срещаната форма на хронично възпаление е апикалната форма; гингивален (маргинален) пародонтит най-често е следствие от постоянна микротравма.

Апикалното възпаление дължи името си на локализацията на възпалението – във върха (апекса) на корена. Хроничното разрушаване на пародонталните тъкани, като правило, започва именно в тази зона, което се обяснява с вертикалния път на разпространение на инфекцията.

Хроничният пародонтит в зоната на кореновия връх е възпаление на периапикалната структура, локализирано непосредствено близо до апикалния отвор, по-рядко засягащо устията на страничните части на връзките. Възпалителният процес може да придобие хронична форма само при условие на сенсибилизация на организма, неговата адаптивна реакция към постоянното въздействие на патогенни микроорганизми. Такъв условен баланс между инфекция и локална защитна реакция може да продължи години наред, утежнявайки процеса и създавайки среда за постепенно инфектиране на вътрешните органи и системи.

Апикалният пародонтит може да има фиброзна, гранулираща и грануломатозна форма; и трите вида възпаление се характеризират с асимптоматично протичане и се диагностицират само в острата фаза или случайно по време на рутинни стоматологични прегледи.

Етиологията на хроничния апикален пародонтит, особено при децата, е свързана с инфекция, която може да се развие в устната кухина в резултат на напреднал кариес, а след това и пулпит. Всеки вид хронично апикално възпаление е склонно към обостряния, преход в гноен процес, а също и към рецидиви.

Най-благоприятният ход е фиброзният апикален пародонтит, той се отнася до стабилизационни, адаптивни процеси. Гранулиращият и грануломатозният пародонтит са деструктивни възпаления, често трудни за диагностициране, изпълнени с усложнения и трудно поддаващи се на консервативна зъбосъхраняваща терапия.

Хроничен апикален пародонтит

Преди да разберем причините, които провокират Periodontitis chronika apicalis – хроничен апикален пародонтит, е необходимо да изясним как апикалният отвор на корена на зъба и пародонталната тъкан са анатомично свързани.

Пулпата има директна връзка с апекса, тъканите ѝ са свързани с върха на пародонта посредством странични отвори и канали. Ако пулпата се възпали и не се лекува своевременно, продуктите на възпалителния процес постепенно се разпространяват през апекса до всички пародонтални тъкани, но първо се засяга апикалният отвор. Така се развива хроничен апикален пародонтит, който най-често е следствие от дългосрочно кариозно увреждане, а след това пулпит. Тъй като пародонтът е много по-активен в защитните си свойства от пулпната тъкан, възпалителният процес рядко се проявява с изразени симптоми, патологичното равновесие и постоянната „борба“ срещу инфекцията в пародонта може да продължи с години, без да е съпроводено с забележим дискомфорт или болка. Единственият признак след определен период може да бъде образуването на гранулом или киста, достатъчно голяма, за да започне пациентът да я усеща в устната кухина.

Такъв латентен ход на процеса е свързан с много трудности, както диагностични, така и терапевтични. Хроничното апикално възпаление, по своите бавни и непроявени симптоми, може да бъде подобно на периапикална остеофиброза, склерозиращ фибром, неоплазия и последствията от травма на венците.

В етиологичен смисъл причината за хроничното апикално възпаление е по-лесна за откриване, най-често то се причинява от пулпит, което се потвърждава с рентгенова снимка. Рентгеновата снимка ясно определя патологичното разширяване на пародонталната празнина, прегледът позволява да се установи чувствителността на причинния зъб към перкусия.

Други симптоми, които могат да съпътстват хроничния апикален процес в пародонта:

• В периоди на обостряне на възпалението е възможна забележима болка, която се усилва при механичен натиск върху засегнатия зъб.
• Болката е болезнена по природа и може да отшуми и да се появи отново сама.
• Няма подуване на венците.
• При гранулиращата форма на апикалното възпаление, по лигавицата в областта на причинния зъб могат да се видят инфилтрати, изпълнени с лимфоцити.
• Грануломатозната форма на апикален пародонтит се характеризира с образуването на сравнително големи цистогрануломи.
• Когато се образува фистула и ексудатът се отцеди, болката отшумява.
• Възможни са вторични симптоми на обща интоксикация, които не са специфични и най-често не се диагностицират като следствие от хронична инфекция на организма. Слабост, умора, загуба на апетит, които не са причинени от очевидни фактори, трябва да бъдат внимателно изследвани за връзка с хронично възпаление в устната кухина.

Лечението на хроничното апикално възпаление в пародонта зависи от сложността, степента на пренебрегване на процеса и формата на пародонтита. В момента зъболекарите се стремят към зъбосъхраняващи методи, така че ако е възможно, зъбният канал се санира, създават се условия за адекватно отстраняване на възпалителния ексудат. След спиране на възпалението, зъбът се запечатва с пломба. Екстракция на зъб е възможна и в случаите, когато зъбната костна тъкан е напълно разрушена, подвижността на зъба е висока и съществува риск от разпространение на инфекцията към други, по-здрави тъкани.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Диагностика на хроничен пародонтит

Диагнозата на възпалителния процес в периапикалната структура се извършва по стандартна схема, но диагностицирането на хроничен пародонтит винаги е доста трудно поради бавния и асимптоматичен ход на процеса.

Оралните прегледи се извършват по общоприетия алгоритъм в денталната практика - разпит и събиране на анамнеза, преглед на устната кухина, анализ и оценка на резултатите от клиничните и инструменталните изследвания. Основните методи, които помагат за потвърждаване на хроничната форма на пародонтит, са преглед и рентгенография.

Рентгеновите снимки се правят многократно - по време на първото посещение при лекаря, след терапевтични мерки, а също и по време на ендодонтско лечение, за да се проследи динамиката и ефективността на предприетите действия. В допълнение към рентгеновите снимки, важни показатели са количествените резултати, базирани на точкова скала; този метод се използва за определяне на степента на деструктивно увреждане на кореновия връх и общото нарушаване на периапикалните тъкани.

Клиничният преглед включва следните методи:

• Цялостен преглед на цялата устна кухина.
• Перкусия на причинния зъб.
• Палпация на устната кухина и периапикалните тъкани.
• Сондиране на входа на зъбния канал (определяне на запушване и болка по време на преминаване).
• Възможно е провеждането на температурни тестове, които са най-ефективни за изследване на възрастни пациенти. Диагностиката на хроничен пародонтит при деца, като правило, не включва температурния метод поради възрастовите характеристики на пациента и субективността на описанията на усещанията.
• Определяне на степента на подвижност на причинния зъб чрез правилно натискане или транслационни движения.
• Могат да се използват радиовизиография и електроодонтодиагностика. Електродиагностичният метод позволява оценка на виталността на пулпата.

Най-информативна е рентгеновата снимка на зъба и околните тъкани; интерпретацията на резултатите от рентгеновата снимка от своя страна зависи от опита на зъболекаря, тъй като хроничният пародонтит често няма специфични прояви, а се класифицира като възпаление в различни форми - гранулиращо, фиброзно или грануломатозно.

Диагностика на хроничен пародонтит по вид:

1. Хроничното фиброзно възпаление на пародонта е много трудно за диагностициране, което се обяснява с абсолютния асимптоматичен характер на процеса. Освен това, морфологично и патогенетично фиброзното възпаление е много подобно на хроничния гангренозен пулпит, така че основният метод за диференциация е рентгеновата снимка и нейната интерпретация. Обективният преглед на устната кухина показва явни кариеси (в 95% от случаите), сондирането на канала е безболезнено, зъбната коронка е непокътната, зъбът не реагира на температурни стимули, перкусията най-често не е съпроводена с болезнени усещания. Рентгеновата снимка по-ясно определя ясно деформираната пародонтална празнина, която е забележимо разширена към върха.
2. Хроничният гранулационен пародонтит е малко по-лесен за диагностициране от другите видове хронично пародонтално възпаление. При оглед на устната кухина се вижда хиперемирана лигавица, венците са леко оточни, има симптом на вазопарализа (при натиск върху венеца се появява ямка, която бавно се изравнява). Палпацията и перкусията причиняват поносима болка, лимфните възли са уплътнени, могат да бъдат увеличени. Рентгеновата снимка показва характерна картина на разреждане на костната тъкан в областта на върха (пламъчен модел).
3. Грануломатозният хроничен пародонтит също е труден за диагностициране, ако грануломът е разположен в дълбоките слоеве на венеца и не е ясно изразен. Ако грануломът е локализиран в областта на бузите, в областта на горните молари, тогава самият пациент точно посочва мястото на издутината. Кариозната кухина в причинния зъб може да бъде скрита, перкусията не причинява болка, с помощта на палпация е възможно да се открият малки участъци от тъканно уплътняване в проекцията на скрития гранулом. Рентгеновата снимка ясно разкрива зона на разреждане на костната тъкан, най-често със заоблена форма, деструктивен процес също е видим в целия зъб, особено във върха, видими са признаци на хиперцементоза в маргиналните области на корена.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Диференциална диагноза на хроничен пародонтит

Хроничното възпаление в периапикалните тъкани е трудно за диагностициране поради бавното протичане на процеса, латентните клинични признаци и липсата на специфични симптоми. Ето защо диференциалната диагностика на хроничния пародонтит е толкова важна за избора на терапевтична насока, която помага да се разграничи пародонталното възпаление от хроничен пулпит, периостит, остеомиелит и други заболявания, сходни в клиничен смисъл. Основният „помощник“ на зъболекаря в този труден процес е рентгенографията, разбира се, практическият медицински опит също влияе върху точността на диагнозата, освен това навременното търсене на помощ от пациента помага да се установи вида на заболяването, което, за съжаление, не се случва толкова често.

Диференциалната диагноза на хроничния пародонтит може да се проведе според следните признаци:

Хронично фиброзно възпаление на пародонта	Кариес
Забележима промяна в цвета на зъбите	Цветът на зъба остава непроменен
Сондирането е практически безболезнено	Преминаването през зъбния канал причинява болка
Температурните дразнители не причиняват болезнени усещания	Зъбът реагира на температурни тестове
Рентгеновата снимка показва деформация, разрушаване на костната и пародонталната тъкан на зъба	Рентгеновата снимка не показва никакви забележими деструктивни промени в зъбните тъкани.
Праговите стойности на електрическата възбудимост надвишават 100 μA	Праговите стойности на електрическата възбудимост са ниски - от 2 до 6 μA.

Гранулиращ пародонтит	Локален гангренозен процес в пулпата
Зъбът не реагира на температурни стимули	Зъбоболът се влошава при ядене на гореща храна
Болката е болезнена, поносима и отшумява спонтанно.	Болката е с постоянен, болезнен характер.
Лигавиците на устната кухина могат да бъдат хиперемирани	Лигавиците на устната кухина са непроменени.
Преминаването на зъбен канал не причинява болка	Сондирането на канала е съпроводено със силна болка
Рентгеновите снимки показват видими промени в пародонталните тъкани	Рентгеновата снимка показва промени в пулпната тъкан
Има симптоми на обща интоксикация	Общото здравословно състояние не е нарушено

Грануломатозен пародонтит	Хроничен пулпит
Симптомът на болката не е силно изразен, болката не се усилва от гореща храна	Зъбът боли при взаимодействие с гореща храна и напитки
Цветът на зъбите се променя забележимо	Цветът на зъбите е непроменен
Сондирането не е съпроводено с болка	Преминаването през канала е много болезнено
Температурните тестове не предизвикват реакция	Реакция на температурни тестове
Рентгеновата снимка показва разширяване на пародонталното пространство, разрушаване на костната тъкан	Рентгеновите лъчи могат да покажат промени в костната тъкан в 20-25% от случаите

Диференциацията на клиничните прояви и резултатите от инструменталните изследвания позволява избора на адекватна за заболяването лечебна тактика, което от своя страна може да определи запазването и възстановяването на функцията на зъба.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Лечение на хроничен пародонтит

Лечението на хронични форми на пародонтит, както и лечебните мерки в случаи на обостряне на възпалителния процес, могат да бъдат както консервативни, така и хирургични. Основната задача на зъболекаря е бързото спиране на възпалението с помощта на щателна санация на огнището на инфекцията. Предотвратяването на разпространението на инфекцията към близките тъкани, противовъзпалителната терапия са възможни само при определени условия: •

• Проходимост на зъбния канал.
• Ясно локализиран възпалителен процес.
• Запазване на по-голямата част от костната тъкан.
• Липса на симптоми на тежка интоксикация и болка.

Първият етап от лечението на хроничен пародонтит обикновено се състои в механична обработка на зъбната кухина и канал. Те се почистват от кариозни продукти на разпадане, третират се със специални антисептици и ако е възможно, кухината се затваря с постоянна пломба. При наличие на мудно възпаление и значително натрупване на ексудат се създава изход, най-често чрез отваряне на обтурирания канал, след което се поставя временна пломба. След 2-3 дни се извършва повторна санация и зъбът се затваря с постоянна пломба. Възпалението се отстранява напълно с помощта на антибактериални дентални материали (пасти), може да се използва диатермокоагулация, лазерните методи за саниране и лечение на канали са много ефективни. Химическото третиране на зъбната кухина в момента се използва все по-рядко поради риска от възможни усложнения (лекарствен пародонтит). Освен това, съвременната стоматология е насочена към максимално запазване на зъбната редица, а химическата дезинсекция в този смисъл има доста агресивен ефект върху костната тъкан, така че се заменя с по-безопасни и по-ефективни методи за саниране.

Методи на хирургично лечение:

• Ампутация на корена на зъба.
• Хемисекцията е отстраняване на корени в многокоренов зъб.
• Изрязване на кореновия връх.
• Екстракция (отстраняване) на зъб.
• Инцизия и дренаж на венеца.

Тези методи се използват само в случаите, когато няма достъп до канала, например при лечение на хроничен пародонтит на мъдрец или лечение на многокоренови зъби. Хирургичните методи са показани и когато интраканалната терапия не носи очаквания резултат и съществува риск от пълно разпространение на инфекцията във всички тъкани на устната кухина. Трябва да се отбележи, че хирургията в стоматологията е крайна мярка, особено като се има предвид наличието на съвременна апаратура и ефективни лекарства. Хроничното възпаление в пародонта обаче може да доведе до състояния, при които консервативното лечение е принципно невъзможно. Това се дължи на дългия период на възпаление, неговата хронизация и степента на деструктивно увреждане на периапикалните тъкани.

Разбира се, ендодонтското лечение на хроничния пародонтит е по-благоприятно от гледна точка на прогнозата и запазването на зъбите, когато коронковата част на зъба и твърдите структури на корена остават непокътнати. В такива случаи, при условие че пародонталният апарат е относително здрав, е възможно естетично възстановяване на зъбната редица или ортопедия, което позволява запазване не само на външния вид на зъбите, но и на нормалната им функция.

Лечение на хронични форми на пародонтит

Лечението на хроничните форми на пародонтит е пряко свързано с диагностичните резултати, които определят вида на възпалението – гранулиращо, фиброзно или грануломатозно. Консервативните методи на лечение са най-разпространени, тъй като съвременната стоматология е насочена към органосъхраняваща терапия. Хирургичната интервенция се счита за крайна мярка, когато ендодонтските методи не дават резултати.

Обикновено първото посещение при зъболекар започва с локална анестезия, след което се извършва сондиране на зъба, саниране на канала. Успоредно с това каналът се почиства механично или химически от продукти от разпад, от кариозни отлагания. Етапът на пломбиране зависи от тежестта на процеса, като по възможност зъбът се затваря веднага, когато възпалението изисква по-продължително лечение, се поставя временна пломба. Най-благоприятното лечение е фиброзният пародонтит, който най-често се лекува с физиотерапевтични процедури и редовни промивки. Гранулиращият пародонтит е по-труден и отнема повече време за лечение поради разпространението си. Грануломатозният пародонтит се счита за следствие от гранулирането, така че методът на лечението му е идентичен с терапията на гранулиращото възпаление.

Екстракцията на зъб, неговата реплантация, цистотомия или резекция на кореновия връх се извършват стриктно по показания, когато консервативните методи не са ефективни.

Във всеки случай, лечението на хроничните форми на пародонтит зависи от тежестта на възпалението, а лекарят избира адекватен и най-щадящ начин за неутрализиране на патологичния процес.

Лечение на хроничен грануломатозен пародонтит

Грануломатозният пародонтит обикновено е следствие от предишна гранулираща форма на възпаление. Кистозните образувания и грануломите се различават по размер и това определя избора на метод на лечение.

Грануломът е абсцес в пародонталната тъкан, най-често в областта на апекса, размерът на гранулома е по-малък от 0,5 сантиметра. Ако образуванието надвишава 0,5 см по размер и достига сантиметър, то се определя като цистогранулом.

Лечението на грануломатозен пародонтит може да бъде хирургично или консервативно, всичко зависи от местоположението на образуванията и тяхното състояние.

Еднокореновите зъби, при условие че се е образувал гранулом и каналът е добре проходим, се лекуват в една сесия, по време на която каналът се санира, обработва, извършва се апикална терапия (диатермокоагулация) и зъбът се запечатва с пломба.

Многокореновият зъб, включително мъдрецът, като правило не осигурява възможност за саниране на канала, така че се опитват да го лекуват консервативно с импрегнационни методи (сребристо, резорцинол, калиев йодид). Ако по време на лечебния процес се развият усложнения, най-често се предписват допълнително лекарствено възпаление, физиотерапия и антисептични промивки.

Периодът на пълно възстановяване на пародонталните тъкани може да отнеме 12 месеца, така че лечението на грануломатозен пародонтит се счита за доста трудно и продължително. Процесът на образуване на белези и регенерация на тъканите се наблюдава постоянно чрез прегледи и рентгенови снимки. Ако след месец консервативна терапия лекарят не види положителна динамика, е възможно да се използват хирургични методи - резекция на апекса, реплантация на зъб.

Лечение на хроничен гранулиращ пародонтит

Хроничният гранулиращ пародонтит изисква дългосрочно лечение, понякога до шест месеца.

Пациентът е длъжен да направи поне 4 посещения при зъболекар, а освен това и още няколко профилактични посещения за преглед и потвърждаване на ефективността на избрания метод на терапия.

1. Първо посещение:
   • Диагностика.
   • Анестезия.
   • Отваряне на канала.
   • Санация на канали, отстраняване на кариозни отлагания.
   • Отстраняване на остатъци от некротична пулпа.
   • Промиване на канала с антисептици.
   • Въвеждане на противовъзпалително средство в зъбния канал.
   • Поставяне на временна пломба.
   • Антибиотиците могат да се предписват под формата на таблетки.
2. Второ посещение:
   • Преглед на устната кухина.
   • Премахване на временен пломбировъчен материал.
   • Промиване на канали, санитария.
   • Друго временно запълване на канала с антисептичен материал.
   • Пълнежът остава в продължение на 2-3 месеца.
3. Трето посещение при лекаря:
   • Рентгенов контрол.
   • Отваряне на канала и неговото третиране.
   • Постоянно пломбиране на зъби.
4. Четвърто посещение при лекаря е необходимо, за да се потвърди ефективността на лечението и липсата на усложнения.

Лечението на гранулиращия пародонтит може да завърши и с хирургическа интервенция, ако възпалителният процес е напреднал.

В какви случаи е показано хирургично лечение на гранулиращ пародонтит?

• Ненормално положение на върха, изкривяване на върха.
• Невъзможност за сондиране на канала, неговото запушване.
• Липса на ефективност на консервативното лечение в рамките на един месец.
• Прогресия на възпалението по време на лечението.

Превенция на хроничен пародонтит

Превантивните мерки за предотвратяване на хроничен пародонтит са, на първо място, превенция на кариес, а след това и на пулпит. Това е възможно само при следните условия:

1. Редовна, старателна грижа за устната кухина.
2. Хранете се разумно и ограничете сладките храни.
3. Редовни посещения при зъболекар от детството. Според статистиката, профилактичните прегледи намаляват честотата на кариесите с 65-70%.
4. Потърсете своевременно медицинска помощ при първите тревожни симптоми.
5. Спазване на всички препоръки на зъболекаря по време на лечението на пародонтит.

Превенцията на хроничния пародонтит е системен проблем, който изисква не само съзнателно отношение към собственото здраве от страна на пациента, но и постоянна образователна работа от страна на зъболекарите. За щастие, съвременната медицина, по-специално стоматологията, е престанала да бъде травматична и днес посещението при зъболекар не бива да предизвиква отхвърляне или страх. Използването на високоефективни методи, наличието на прецизна апаратура и разнообразни методи за облекчаване на болката правят стоматологичното лечение напълно безопасно. Затова основното в превенцията са редовните прегледи при лекар, защото само специалист може да открие навреме първите признаци на кариес, възпалителен процес и само зъболекар може да избере правилния метод на лечение.

Хроничният пародонтит в момента е най-често диагностицираното заболяване на устната кухина, нареждайки се на второ място след кариеса в тъжния списък със зъбни проблеми. Хроничната форма на възпалителния процес е опасна не само поради липсата на клинични прояви, но и защото е постоянен източник на инфекция на вътрешните органи, така че единственият начин да се предпазите в този смисъл е да не се страхувате от посещения при зъболекар. Дори в случай на обостряне, лекарят ще може да избере най-щадящия метод на лечение и ще се опита да направи всичко, за да запази зъба и неговата функция. Посещавайки лекаря веднъж на всеки шест месеца, вие не само ще можете да предотвратите пародонтита, но и ще си осигурите липсата на кариес, зъбен камък и следователно наистина здрава усмивка.