Кариес на зъбите

Зъбният кариес е остър или хроничен патологичен процес, който се проявява като промяна в цвета, деминерализация и разрушаване на твърдите зъбни тъкани и протича с активното участие на микроорганизми.

През вековната история на специалността са предложени над 414 теории, възгледи и концепции за заболяването. През 1898 г. Милър представя общоприетата и потвърдена от много учени химико-паразитна теория за развитието на кариеса. Същността на теорията е, че микроорганизмите в устната кухина, които причиняват зъбен кариес, в присъствието на специални нискомолекулни въглехидрати, произвеждат органични киселини. При продължителното им действие върху зъбния емайл настъпва неговата деминерализация и образуване на кариозна кухина. Едновременно с това съществуват и вторични фактори, които причиняват зъбен кариес. Те включват скоростта на секреция и състава на устната течност, pH, буферния капацитет на слюнката, честотата и продължителността на действието на въглехидратите, нарушенията на оклузията и патологията на образуването на зъбите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Какво причинява зъбния кариес?

Един от водещите фактори, причиняващи зъбен кариес, е зъбната плака. Зъбната плака е структурирано вискозно отлагане върху зъба, състоящо се от компоненти на слюнка, бактерии, бактериални метаболитни продукти и хранителни остатъци.

Процесът започва с образуването на супрагингивална плака върху труднопочистващи се участъци на зъбите (фисури, апроксимални повърхности, цервикални области на коронката). Зъбната плака се образува на няколко етапа. Първоначално върху повърхността на зъба се образува неструктуриран филм с дебелина 0,1 - 1 μm, състоящ се от слюнчени протеини. Той включва киселинни, богати на пролин протеини, гликопротеини, серумни протеини, ензими, имуноглобулини. Тези включвания са свързани помежду си електростатично. Ацелуларният филм действа като полунепропусклива мембрана, която контролира обменните процеси между устната среда, плаката и зъба.

На втория етап към образувания филм се прикрепят грам-положителни коки (Streptococcus sanguis), актиномицети, вейлонели и филаменти. Плаката увеличава обема си чрез делене и по-нататъшно натрупване на бактерии. Зрялата плака се състои от плътен слой бактерии с 60-70% от обема си. Тя не се отмива от слюнка и е устойчива на изплакване на устата. Съставът на матрицата на плаката зависи от състава на слюнката, характера на храненето и продуктите от бактериалната активност. Образуваната микробна плака е ключов фактор, който причинява зъбен кариес. Водеща роля в процеса на образуване на кариес играе Str. mutans, който се намира в микробната плака и има значителна продуктивност в метаболизма. В присъствието на захар, Str. mutans, използвайки глюкозил трансферази, осигурява плътно прилепване на микроорганизмите към повърхността на зъба. Благодарение на анаеробната гликолиза, стрептококите образуват органични киселини (лактат, пируват), които при контакт със зъбния емайл деминерализират твърдите тъкани. Str. mutans, наред с образуването на органични киселини, е устойчив на киселинна среда. Може да съществува при киселинност под 5,5. При тези условия други микроорганизми умират. Други микроорганизми на устната кухина, които играят роля в патогенезата на кариеса, са лактобацили и актиномицети. Лактобацилите проявяват метаболитна активност в киселинна среда. Актиномицетите леко повишават киселинността на зъбната плака, но допринасят за развитието на зъбен кариес. По-специално, Орландер и Блейнер през 1954 г. в експерименти върху животни доказват, че когато се отглеждат в стерилни условия и се хранят с кариогенна диета, не се появява зъбен кариес. Веднага щом се появи Str. mutans, при животните се разви кариес. Кариогенната инфекция може да се предава и от едно животно на друго. По този начин е доказана възможността за кариозно заразяване при хора, по-специално от майка на бебе чрез залъгалка.

Качеството на храненето и честотата на консумация на въглехидрати (захароза, глюкоза, фруктоза, лактоза и нишесте), които образуват хранителна среда за микроорганизмите, са основните фактори, които причиняват зъбен кариес. Устната течност е от голямо значение в защитната система на устната кухина. Тя съдържа 0,58% минерални компоненти (калций, фосфор, флуор и др.). pH е 6,8 fi4. На ден се отделят до 1,5-2 литра. Функциите на устната течност са многобройни. Те включват: изплакване на органите на устната кухина, неутрализиране на киселини (бикарбонати, фосфати, протеини), реминерализиране на емайла (флуориди, фосфати, калций), създаване на защитна обвивка върху повърхността на зъба (гликопротеин, муцин), антибактериален ефект (антитела, лизозим, лактоферин, лактопероксидаза), участие в храносмилането (амилази, протеази). Промените в обема на устната секреция (хипосаливация) и нейните биохимични свойства допринасят за развитието на кариес.

Зъбен кариес в точков стадий (начален кариес)

Няма оплаквания за болка. Козметичен дефект: бяло или пигментирано петно. Възможно е усещане за болезненост.

Анамнеза: петното се е появило наскоро (дни, седмици, пигментирано - месеци). Размерът и интензивността на цвета на петното се увеличават. Бялото петно може да се пигментира.

При преглед се установява белезникава емайлова област или пигментация на емайла. Белият цвят е по-характерен за детските зъби, докато пигментните петна са по-характерни за възрастните. Локализация: цервикални области на зъба, ямки, фисури, проксимални повърхности. Строгата симетрия на лезиите не е типична; възможен е множествен зъбен кариес. Изсушаването увеличава матовостта и белотата на петното.

Обективни данни. Сондиране: емайловата повърхност е клинично непроменена, сондата не се задържа, плъзга се по повърхността; няма грапавост. Не се наблюдава болка. Термометрия: физиологичната чувствителност е непроменена (зъбът не реагира на студено). Перкусия - реакцията е отрицателна. Засегнатата област на емайла е оцветена с метиленово синьо. Трансилюминацията разкрива зона на изгасване на луминесценцията. Електрическата възбудимост на зъба е в нормални граници (2-5 μA). На рентгенограмата няма промени в твърдите тъкани и пародонта. Диференциалната диагностика се провежда с некариозни лезии на емайла.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Какви видове зъбен кариес има?

Предложени са над 20 системи за записване на състоянието на зъбите в клинични документи. В нашата страна се използва системата за цифрово обозначаване на зъбите на горната и долната челюст, предложена от Зигмоноиди през 1876 г.

През 1970 г. в Будапеща Международната дентална федерация (FDI), Международната организация по стандартизация (ISO) и Световната здравна организация (СЗО) одобряват международна система за обозначаване на зъбите, при която всяка половина на горната и долната челюст е обозначена с число.

Номерът на зъба се обозначава съответно с числа от 1 до 8, започвайки от измервателния резец до третия молар.

В Съединените щати е приета универсалната числова система на Американската дентална асоциация.

Постоянна захапка:

• 1-8 9-16
• 32-25 24-17

Временна захапка:

• ABCDE FYHI
• TSRQP ONMLK

ISO предлага името на зъбната повърхност, приета в клиниката, да се обозначава с букви:

• оклузален - О (О),
• мезиален - М (М),
• дистално - D (D),
• вестибуларен (лабиален или букален) - B (V),
• езиков - Л,
• радикуларен (корен) - P (G).

Класификацията на кариозния процес може да бъде представена според следните характеристики.

Топографски:

• зъбен кариес в точков стадий;
• повърхностен зъбен кариес;
• умерен зъбен кариес;
• дълбок зъбен кариес.

Анатомични:

• кариес на емайла;
• кариес на дентина;
• циментов кариес.

По локализация:

• фисурен кариес на зъбите;
• апроксимален зъбен кариес;
• цервикален зъбен кариес.

Според Блек (1914) се разграничават пет класа въз основа на локализацията на кариозните лезии.

• Клас 1 - кухини, разположени в ямките и фисурите на моларите и премоларите, езиковата повърхност на горните резци и вестибуларните и езиковите жлебове на моларите.
• Клас 2 - кухини по апроксималните (контактни) повърхности на моларите и премоларите.
• Клас 3 - кариеси по апроксималните повърхности на резци и кучешки зъби без увреждане на режещите ръбове.
• Клас 4 - кариеси по апроксималните повърхности на резци и кучешки зъби с увреждане на режещия ръб.
• Клас 5 - кухини в цервикалната област по вестибуларните и езиковите повърхности.

Американските зъболекари също разграничават 6-ти клас.

Клас 6 - кухини по режещия ръб на резците и по върховете на туберкулите.

По продължителност на курса:

• бързо прогресиращ зъбен кариес;
• бавно прогресиращ зъбен кариес;
• стабилизиран зъбен кариес.

По интензивност на развитието на кариеса:

• компенсиран зъбен кариес;
• субкомпенсиран зъбен кариес;
• декомпенсиран зъбен кариес (за деца).

Редица автори са предложили класификации, които отчитат гореспоменатите свойства на кариозния процес. Така Е. В. Боровски и П. А. Лейс (1979) предлагат следната класификация.

Клинична форма:

• а) точков стадий (кариозна деминерализация);
• б) прогресивно (бели и светли петна);
• в) интермитентно (кафяви петна);
• г) окачени (тъмнокафяви петна).

Кариозен дефект (разпадане):

• емайл (повърхностен зъбен кариес);
• дентин;
• умерен зъбен кариес;
• дълбок зъбен кариес;
• цимент.

По локализация:

• фисурен кариес зъбен кариес;
• кариес на цервикалната област.

Надолу по течението:

• бързо прогресиращ кариес зъбен кариес;
• бавноразвиващ се кариес зъбен кариес;
• стабилизиран процес.

По интензивност на увреждането:

• изолирани лезии;
• множество лезии;
• системни лезии.

Кариес на зъбите

Зъбният кариес се характеризира със зъбобол, който е строго причинно-следствен и изчезва веднага след елиминиране на дразнещия фактор. Наличие на дефект в твърдите тъкани на зъба.

Анамнеза. Динамика на усещанията: в ранните етапи - чувство на болезненост, след това - болка от сладко, след това - болка от термични и механични дразнители. Дефектът на зъба се появява след пробив (зъбът пробива непокътнат).

Преглед. Локализация извън имунните зони (гингивални, проксимални повърхности, ямкови и фисурни области). Няма строга симетрия на лезиите. Възможни са единични дефекти на отделни зъби или множествен зъбен кариес. По време на прегледа се определя петно или кухина.

Обективни данни. Грапавост при сондиране на дъното и стените на кухината. Перкусията е безболезнена. Електрическата възбудимост на пулпата е в границите на физиологичната чувствителност (2-10 μA). Няма промени в пародонталното пространство на рентгенограмата.

[ 11 ], [ 12 ]

Повърхностен зъбен кариес

Оплаквания: болка от химически дразнители (от сладкиши). Определя се козметичен дефект под формата на плитка кухина, нарушение на цвета. Открива се грапавост на емайла.

Анамнеза: усещанията се появиха наскоро (седмици). Преди това е имало промяна в цвета на емайла в отделна област на зъба. При поява на пигментация в променената област, болката от сладко може да изчезне.

Оглед: дефект в емайла - стените са белезникави или пигментирани. Локализация - области с ниска емайлова резистентност (цервикални, проксимални области, ямки, фисури).

Обективни данни. Сондирането разкрива грапавост на повърхността. Няма болка. Термометрията и перкусията са безболезнени. Емайлът около дефекта е оцветен с метиленово синьо. Трансилюминацията разкрива изчезване на сиянието. Електрическата възбудимост на пулпата е в нормални граници (2-5 μA). На рентгенограмата няма промени в пародонталната празнина.

Сондирането предоставя допълнителна информация. При кариес и киселинна некроза повърхността е грапава, върхът на сондата се задържа в микродефекти. При хипоплазия, флуороза, ерозия, клиновиден дефект, върхът на сондата се плъзга по повърхността, не се открива грапавост, повърхността на дефекта е гладка и лъскава.

Умерен остър зъбен кариес

Оплаквания от болка от химични, термични и механични въздействия, която изчезва веднага след отстраняване на дразнителя. Наличие на кухина, заседнала храна.

Анамнеза: Кариесът може да съществува няколко седмици или месеци. Преди това е имало промяна в цвета на емайла в отделна област на зъба, грапавост на емайла, болка от сладко.

При преглед се разкрива кухина в мантийния дентин (средна дълбочина), дентинът е светъл, без пигментация. Локализацията е предпочитана за кариес (цервикална област, проксимални, оклузални повърхности, фисури, ямки). Възможни са както единични, така и множествени лезии.

Обективни данни. Сондирането разкрива грапавост на дъното и стените на кухината, болезненост в областта на емайлово-дентинния преход. Препарирането на тази област с борер причинява болка. Термометрията е болезнена: насочена струя охлаждаща течност провокира краткотрайна болезнена реакция. Перкусията е безболезнена. Емайлът около дефекта е оцветен с метиленово синьо. Електрическата възбудимост на пулпата е непроменена (2-5 μA). На рентгенограмата няма промени в пародонталната празнина, в областта на кариозната кухина се определя зона на просветление.

Умерен хроничен зъбен кариес

Оплаквания за наличие на кухина (засядане на храна). Дъното и стените на кухината са пигментирани. Болката липсва или е строго причинно-следствена (от студено), с ниска интензивност.

Анамнеза: кариесът може да съществува няколко седмици или месеци. Преди това е имало промяна в цвета на емайла в отделна област на зъба, грапавост на емайла. При поява на пигментация в променената област болката може да изчезне.

Оглед: кухината е разположена в рамките на мантийния дентин (средна дълбочина и размер), дъното и стените са пигментирани. Локализацията е предпочитана за кариес (цервикална област, проксимални, оклузални повърхности). Възможни са симетрични лезии, но по-често изолирани.

Обективни данни. Сондирането разкрива грапавостта на повърхността на дефекта, сондирането може да бъде безболезнено или леко чувствително в областта на емайлово-дентинната връзка. Препарацията с EDS борер е болезнена. Термометрия: насочена струя охлаждаща течност може да предизвика краткотрайна болезнена реакция с ниска интензивност. Перкусията е безболезнена. Емайлът около дефекта не е оцветен с метиленово синьо. Електрическата възбудимост на пулпата е запазена. На рентгенограмата няма промени в пародонта, в областта на кариозната кухина се открива зона на просветление.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Дълбок остър зъбен кариес

Оплаквания: остра болка от химични, термични и механични дразнители, изчезва веднага след елиминиране на причинителя. Възможна е промяна в цвета на зъба, дефект на коронката, значителен размер на кухината, засядане на храна.

Анамнезата включва болка от химически дразнители (сладкиши), наличие на малка кухина, която постепенно се е увеличила по размер.

Прегледът разкрива дълбока кариозна кухина (със значителни размери). Входният отвор е по-малък от ширината на кухината, което лесно се определя чрез сондиране. Емайлът/дентинът по стените на кухината може да е светъл или тебеширен.

Обективни данни. Сондирането на дъното на кариозната кухина е болезнено, омекналият дентин е гъвкав и се отстранява на пластове. Термичните стимули предизвикват интензивна, но краткотрайна болезнена реакция. Перкусията на зъба е безболезнена. Електрическата възбудимост на пулпата е в нормални граници или леко намалена (до 10-12 μA). Рентгенограмата показва зона на избистряне в областта на кариозната кухина. Няма комуникация с пулпната камера. На рентгенограмата няма промени в пародонта.

Дълбок хроничен зъбен кариес

Оплакванията за причинната болка са слабо изразени или може да липсват. Наличието на кухина, през която попада храна, и промяната в цвета на зъба будят безпокойство.

Анамнеза: болка от химични, термични, механични дразнители - строго причинно-следствена, краткотрайна. При хронично протичане - симптомите са слабо изразени, периодични.

При преглед се установява кариозна кухина със значителна дълбочина, простираща се в перипулпарния дентин. Характерен е широк входен отвор. Дъното и стените на кухината са покрити с пигментиран дентин.

Обективни данни. При сондиране няма болка или е слабо изразена в областта на дъното на кухината. Дентинът е плътен. Няма комуникация с пулпата. Термометрията е безболезнена или слабо чувствителна. Електрическата възбудимост на пулпата понякога е леко намалена (10-12 μA). На рентгенограмата може да се определи размерът на кариозната кухина по зоната на просветление. Не се откриват промени в пародонта.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Проксимален зъбен кариес

Оплаквания: типично е засядане на храна между зъбите. Промяна в цвета на проксималната част на зъба. Възможна е болка от студ.

Анамнезата предоставя оскъдна информация.

При преглед, кухина не е открита. Могат да се открият обезцветени участъци от емайла: варовити или пигментирани.

Обективни данни. Конвенционалното сондиране на достъпни зъбни повърхности не разкрива кухини. Внимателното сондиране на проксималната област с остър инструмент разкрива грапавост - върхът на сондата се задържа в дентина. Изплакването на устата със студена вода може да не причини болка. Насочена струя охлаждаща течност провокира краткотраен пристъп на болка. Перкусията на зъба е безболезнена. Трансилюминацията разкрива зона на изчезване на луминесценцията в проксималния отдел. Електрическата възбудимост на зъба е в нормални граници или леко намалена (2-12 μA). Рентгеновата диагностика е от голямо значение: рентгеновото изображение разкрива зона на просветление в областта на кариозната кухина.

Кариес на цимент

Началният стадий на кариеса се характеризира с омекване на цимента. Дефектът не се открива, но повърхността се характеризира с промяна в цвета: тя става по-светла или, обратно, пигментирана, придобивайки светлокафяв, червеникав оттенък. Определя се податливост на сондиране. Появата на кариозна кухина е съпроводена с разрушаване на дентина. В резултат на това върхът на сондата лесно се потапя в кореновата тъкан. Термометрията и сондирането стават болезнени, което съответства на клиничната картина на дентинния кариес (среден или дълбок).

Циментният кариес може да се разпространи по обиколката на зъба, кръгово, към върха на корена или, обратно, към емайлово-дентинната връзка. Развитието на дефект по проксималната повърхност може да протича асимптоматично до появата на пулпит.

Премахването на зъбната плака улеснява визуалното откриване на скрити циментови лезии. Използването на остра сонда позволява определяне на омекването на дентина и нивото на тактилна чувствителност.

Рентгеново изследване - за диагностициране на проксималния зъбен кариес.

Развитието на кариес е възможно и под изкуствена коронка. Лезия, ограничена до емайла, е рядка, ако зъбът е бил под изкуствената коронка за кратък период от време. Ако периодът е по-дълъг, кариозното увреждане на дентина е два пъти по-често. Развитието на циментов кариес зависи и от периода на носене на изкуствената коронка. Комбинираното увреждане на коронката и корена на зъба е пряко свързано с продължителността на носене на конструкцията. Броят на кариозните кухини в областта на венците се увеличава значително, като кръгъл зъбен кариес се установява при по-възрастни пациенти.

Хоризонтално разрушаване на зъбната коронка, без ясно изразена кариозна кухина, се регистрира, когато зъбът е бил под изкуствена коронка за дълъг период от време. Дефект с форма на цепка в областта на венците се среща във всеки четвърти случай. С увеличаване на периода на носене на коронката, честотата на гингивалния кариес се увеличава. Нарушаване на маргиналното запечатване на пломбата, развитието на вторичен кариес се случва независимо от продължителността на престоя на зъба под изкуствената коронка.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Как да разпознаем зъбния кариес?

Диагнозата на зъбен кариес, покрит с изкуствена коронка, изисква внимателно сондиране на зъбната шийка. Реакцията на термометрията се извършва с помощта на охлаждаща течност с насочена струя (Coolan). Диагнозата се улеснява значително след отстраняване на изкуствената коронка.

При щателен преглед се установява загуба на естествения блясък на засегнатата област от емайла. Той става матов, а по-късно, когато достигне хроничен стадий с отлагане на пигмент меланин и други багрила, придобива кафяв или дори черен цвят. Пациентът не реагира на въздействието на температурни стимули. Перкусията на този зъб е безболезнена. Електроодонтометричната диагностика показва наличие на показатели, равни на 3-6 μA, което съответства на нормата.

На рентгенова снимка, особено на апроксималните повърхности на зъбите, е възможно да се идентифицират огнища на деминерализация, да се определи засегнатата област, по-нататъшният ход и резултатите от реминерализиращата терапия.

В клиничната практика се използват основни и допълнителни методи за диагностика на кариеса; основните методи включват:

1. Стоматоскопия. Облъчване на зъби с ултравиолетова лампа. При липса на кариес, зъбният емайл ще флуоресцира с жълтеникава светлина, а в случай на увреждане на зъбната структура (деминерализация) ще се отбележи намаляване на флуоресценцията.
2. Метод на трансилуминация. Методът включва пропускане на светлина през зъбните тъкани с халогенна лампа за полимеризиране на композитни материали или със специална лампа с фиброоптика. Увреждането на зъбната структура ще се отбележи като потъмняване на зъбните частици. Методът се използва за откриване на вторичен кариес около пломбиращия материал, пукнатини в зъбния емайл и за контрол на пълнотата на отстраняване на променения дентин при лечение на кариозна кухина.
3. Витално оцветяване. Методът се основава на факта, че се увеличава пропускливостта на емайловата бариера с багрила и зоната на деминерализация или емайловото ецване с киселина. Зъб, почистен от плака и изсушен, се оцветява в продължение на 3 минути с тампони с 2% воден разтвор на метиленово синьо. След това багрилото се отмива с вода и остава оцветена ецвана зона от емайла. Интензитетът на цвета варира от бледосиньо до яркосиньо с интензитет на цвета от 0 до 100%, а в относителни числа от 0 до 10 или 12 в зависимост от разликата в скалите. Контролът се извършва след 24 часа, нормалният емайл е възстановен до този момент и не се оцветява или, в случай на промяна в киселинната устойчивост, остава оцветен още няколко дни. Продължителността на задържане на цвета може да се използва за преценка на състоянието на деминерализация на емайла.
4. Колориметричен тест. Методът включва последователно изплакване на устната кухина с 0,1% глюкоза и 0,15% разтвор на метиленово червено. В области на емайла, където pH се променя към киселинна страна при 4,4-6,0 и по-ниско, цветът се променя от червен на жълт. Процентът на откриване на кариес е 74,8% (Hardwick).
5. Отражение. Откриване на кариозния процес в цервикалната област на зъба чрез отразена светлина от лампата за осветление на денталния апарат.
6. В апарата KAVO Diagnodent лазерният диод създава импулсни светлинни вълни, които попадат върху повърхността на зъба. Веднага щом променената зъбна тъкан бъде възбудена от тази светлина, тя започва да флуоресцира със светлинни вълни с различна дължина. Дължината на отразените вълни се анализира от апарата. Нивото на тъканните промени се отразява на дисплея на апарата под формата на цифрови индикатори или звуков сигнал. Апаратът позволява да се идентифицират труднодостъпни зони на деминерализация, фисурни кариеси на зъбите на апроксималните повърхности или променени тъкани по време на лечението на кариозната кухина. Работата на апарата не причинява никакви неприятни усещания у пациента.

Прегледът на стоматологични пациенти ни позволява да оценим предразположеността на пациента към кариогенния процес. Предразположеността на зъбите към кариозно разрушаване се характеризира със следните признаци: кариес на зъбите от предния ред, бърза загуба на пломби и поява на нови кариозни кухини в рамките на една година след саниране, наличие на няколко кариозни кухини на един зъб, наличие на депулпирани зъби и голямо количество плака по зъбите.