Коремно изследване

За преглед и допълнително изследване на корема, той трябва да бъде достатъчно открит. Необходимо е слабинните области да бъдат напълно прегледани. Пациентът трябва да лежи в удобно положение. Стаята трябва да е топла.

Преглед на корема

По кожата на корема могат да се видят така наречените стрии (белезникави ивици, когато са разтегнати от едематозна течност или червеникаво-кафяви при хиперкортицизъм) и повърхностни вени, чието повишено развитие е свързано с чернодробна патология (колералници при портална хипертония ).

Коремът участва в акта на дишане, липсата на дихателни движения е характерна за остър перитонит. В епигастралната област може да се наблюдава пулсация на коремната аорта, по-рядко се причинява от хипертрофирана дясна камера на сърцето.

По време на прегледа се оценяват формата и симетрията на двете половини на корема. Коремът може да е уголемен поради затлъстяване, масивно образуване на газове в червата, асцит, бременност, голяма киста на яйчника и понякога уголемен жлъчен мехур. Подуване и деформация на корема, видими при външен преглед, са възможни поради наличието на тумори с различна локализация, увеличен черен дроб, далак и бъбреци. Нормалната перисталтика на тънките черва понякога се вижда през тънката коремна стена. Хернии с различна локализация могат да причинят локално изпъкване на коремната стена. Това се отнася за пъпна херния, херния на бялата линия на корема, както и бедрени и ингвинални хернии.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Палпация на корема

Важно е ръцете на лекаря да са топли. За да се отпуснат мускулите на предната коремна стена, пациентът трябва да е в удобна позиция с ниско разположена глава и изпънати покрай тялото ръце.

Повърхностната палпация започва с двете ръце, като се сравняват симетрични области на корема (болка, мускулно напрежение и др.). След това, поставяйки цялата длан върху корема, лекарят започва да палпира корема с върховете на пръстите на дясната ръка, започвайки с областите, най-отдалечени от мястото на болката. При движение на ръката по повърхността на корема се определят по-точно напрежението на коремната стена, херниалните отвори, разминаването на мускулите на коремната стена и болката при палпиране на определени части на корема. Палпацията като един от основните методи за физикално изследване на коремните органи се използва широко от края на миналия век, когато през 1887 г. руският клиницист В. П. Образцов за първи път описва подробно резултатите от целенасочената палпация на корема. „Палпирайки корема на пациента в хоризонтално положение“, пише В. П. Образцов, „напипах три пръста под пъпа, по средната линия, червото във формата на доста дебел, подвижен нагоре и надолу, неръмжащ цилиндър, който можеше съвсем ясно да се проследи надясно и наляво да се издига до хипохондриума и да изчезва зад тях. Със същата яснота и отчетливост... усетих и два други цилиндъра да се спускат отстрани, в посока надолу, от които единият, левият, преминаваше в сигмоидното дебело черво, а другият, десният, в цекума.“

В. П. Образцов дава важни методологични съвети (които са в основата на предложения от него метод за изследване на коремните органи): поставете ръцете си с леко свити пръсти от двете страни на пъпа и започнете да ги движите нагоре и надолу заедно с коремните стени.

Този метод на директно физическо изследване се нарича „методична дълбока плъзгаща палпация“, защото комбинира резултатите от усещането, получени от лекаря едновременно от статична (контакт с кожата на корема и стената на органа) и динамична (проникване на ръката или пръстите на лекаря дълбоко, натиск върху подлежащия орган и плъзгане) палпация. Потапянето на пръстите трябва да се извършва постепенно, по време на всяко издишване на пациента, което позволява максимално намаляване на рефлекторното напрежение на коремните мускули и притискане на изследвания орган към задната стена на коремната кухина: по-нататъшната палпация се извършва с движения на пръстите, извършвани в посока, перпендикулярна на оста на палпирания орган. При извършване на тези движения е необходимо пръстите да се движат заедно с кожата на корема и подлежащите тъкани. По-добре е палпацията да започне от най-достъпния участък - сигмоидното дебело черво, след което да се премине към цекума, илеума, възходящото, низходящото, напречното дебело черво, да се палпират черният дроб, далакът.

Сигмоидното дебело черво може да се палпира при всички здрави хора, с изключение на тези с големи мастни натрупвания. Сигмоидното дебело черво обикновено се палпира като плътен, гладък цилиндър, с дебелина приблизително колкото палец. Обикновено е безболезнено и няма къркорене.

Цекумът се палпира в дясната илиачна област като безболезнен цилиндър, дебел колкото два пръста. Възможен е опит за палпация и на други части на дебелото черво: възходящото, низходящото и напречното дебело черво. По-често палпацията им остава неефективна. При по-плътно съдържание тези части на червото могат да се палпират като плътни нишки.

Голямата кривина на стомаха може да се определи като ръб. Тя се открива чрез палпиране на епигастралната област на различни нива. Пилорът се палпира вдясно от гръбначния стълб като връв с различна плътност. При патологични промени пилорът става по-плътен и по-болезнен. Най-често отделните участъци от стомаха не се палпират. Въпреки това, много пациенти могат да изпитват не само болка в определени области на епигастралната област по време на палпация, но и напрежение в мускулите на коремната стена (мускулна защита), което е типично за стомашна язва. Палпацията на стомаха понякога позволява да се открие тумор.

Перкусия на корема

Основната цел на коремната перкусия е да се определи до каква степен уголемяването на корема е свързано с наличието на газ, течност или плътно образувание. Тимпаничният звук е характерен за подуване на корема, свързано с образуване на газове. Притъпяване на перкусионния звук обикновено се наблюдава при асцит. В тези случаи коремът често е уголемен по обем, а перкусионният звук става притъпен в страничните части на корема. Когато пациентът е обърнат настрани, от противоположната страна започва да се определя тимпанит, който е свързан с движението на течност в долните части на коремната кухина.

Палпацията на ректума се извършва с помощта на показалеца, вкаран в ректума през ануса ( дигитално изследване на червата ). Това позволява да се установи наличието на хемороиди, тумори в ректума, както и да се палпират простатната жлеза, матката, яйчниците и инфилтрати в коремната кухина, граничеща с ректума.

Аускултация на корема

Чревната перисталтика произвежда звуци, които могат да се чуят, когато стетоскоп се приложи към корема. Най-често тези звуци се чуват на всеки 5-10 секунди, но тези интервали могат да варират. Чревната перисталтика изчезва при чревна непроходимост, дължаща се на запушване на чревния лумен. Появата на артериални шумове при прослушване на аортата и бъбречните артерии в мястото на тяхната проекция е свързана с тяхното стесняване. Понякога се чуват шумове на триене, напомнящи шум на плеврално триене при сух плеврит, причинени от наличието на периспленит или перихепатит.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Допълнителни методи на изследване

Изследване на изпражненията. Включва изследване за окултна кръв, микроскопия и бактериологично изследване.

Тестът за окултна кръв е важен за диагностицирането на стомашно-чревни и хематологични заболявания. Положителният резултат може да е единственият първоначален признак на тумор на дебелото черво, тъй като кървенето е епизодично и е необходимо да се получат резултатите от поне три изследвания в рамките на няколко дни. При наличие на хемороиди е препоръчително материалът за изследването да се вземе с помощта на проктоскоп.

Най-подходящият тест е тестът с гваякова смола. При окисляване гваяковата смола става синя поради активността на хемоглобина, подобно на пероксидазата.

По време на микроскопско изследване, частица от изпражненията се смесва върху стъкло с капка изотоничен разтвор на натриев хлорид. Микроскопията може да разкрие еритроцити и макрофаги, които се намират в големи количества в улцерозни лезии на дебелото черво. Могат да се открият също кисти и яйца на паразити, несмилаеми месни влакна.

По време на бактериологично изследване в изпражненията винаги се откриват доста разнообразни микроорганизми в значителни количества. Промени в съотношението на техните пропорции се наблюдават при така наречената дисбактериоза. В този случай се провежда специално количествено изследване на изпражненията за наличие на бактерии.

Ендоскопско изследване. Появата на гастрофиброскопите значително разшири използването на ендоскопския метод за диагностициране на заболявания на различни части на храносмилателния тракт. В този случай ректумът и долната част на сигмоидното дебело черво се изследват с помощта на солиден ендоскоп. За изследване на дебелото черво пациентът трябва да бъде достатъчно подготвен (необходимо е почистване на червата с клизми). По време на изследването, освен огледа, се извършва и биопсия на променените тъкани за микроскопско изследване. В момента чрез ендоскопи се отстраняват относително малки патологични образувания, като например полипи.

Рентгеново изследване. Първо се прави обща снимка на коремната кухина, която може да покаже бъбреците, по-рядко далака, понякога камъни в бъбреците и жлъчните пътища, по-рядко флеболити в малкия таз. От особено значение е снимката на корема в изправено и легнало положение за оценка на т.нар. остър корем. Това ни позволява да открием нивото на течността и разпределението на газовете по стомашно-чревния тракт.

Контрастната рентгенография ни позволява да изясним състоянието на храносмилателния тракт. При поглъщане на бариева суспензия можем да открием стесняване или разширяване на хранопровода в един или друг участък. В стомаха могат да се открият дефекти в пълненето, причинени от тумор или язва на лигавицата. Изследват се дванадесетопръстникът и други участъци на тънките черва.

Дебелото черво се изследва чрез въвеждане на бариева суспензия с помощта на клизма. Подготовката на пациента се състои в пълно прочистване на дебелото черво с помощта на лаксативи и клизми. Понякога това причинява определени трудности и неприятни усещания за пациента и служи като относително противопоказание за тази процедура.

При извършване на рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт е важно пациентът да се подготви, което се състои в спазване на диета 2-3 дни преди процедурата. В този случай се изключват продукти, които причиняват силно образуване на газове (прясно мляко, грах, зеле и други зеленчуци).

Ендоскопията и контрастната рентгенография на храносмилателния тракт се считат за допълващи се изследвания. Когато с помощта на едното от тях се установи точна диагноза, другото не е необходимо. И двата метода се използват при съмнение относно диагнозата и във всички случаи, когато има съмнение за тумор, който може да изисква хирургическа интервенция.

Ултразвуково изследване. Този метод се използва за получаване на двуизмерно изображение на коремната кухина, по-специално на плътни органи като черен дроб, далак, бъбреци и коремни лимфни възли.

Компютърна томография. Методът се използва за оценка на размера на плътни образувания в коремната кухина, по-специално панкреаса.

[ 9 ]