Инсулином - диагноза

Диагностиката на инсулинома се основава на прегледа и анамнезата на пациента. От анамнезата е възможно да се определи времето на пристъпа, връзката му с приема на храна. Развитието на хипогликемия в сутрешните часове, както и при пропускане на хранене, при физически и психически стрес, при жени в навечерието на менструацията говори в полза на инсулинома. Един от постоянните симптоми, характерни за него, се счита чувството на глад, въпреки че последното далеч не е задължителен признак на заболяването. Също така, широко разпространената идея за повишен апетит при тези пациенти не е вярна. Той се създава поради факта, че самите пациенти обикновено откриват бърз и изразен ефект от консумацията на храна, който предотвратява или спира току-що започнал пристъп. Това ги кара да носят със себе си брашно и сладкиши като „лекарство“, въпреки че не изпитват особена нужда от храна като такава. Физикалните методи на изследване не играят особена роля в диагностицирането на инсулинома поради малкия размер на неоплазмите.

Важно място сред методите за функционална диагностика на този вид тумори с право заемат различни тестове. Класическата триада на Уипъл не е загубила своето значение, което може да се определи в клинични условия чрез провеждане на тест на гладно. През 1938 г. Уипъл постулира, че ако пациентът изпитва пристъпи на хипогликемия на гладно и нивото на кръвната захар падне под 50 mg% (2,7 mmol/l), а самият пристъп се спре чрез интравенозно приложение на глюкоза, тогава при такъв пациент трябва да се очаква инсулиносекретиращ тумор. Всъщност, при здрав човек нощното и по-продължително гладуване умерено намалява нивото на гликемия и, което е особено характерно, значително намалява съдържанието на инсулин в кръвта. Последното може практически да не бъде открито. Когато има тумор, който постоянно произвежда прекомерно количество инсулин, чиято секреция не е обект на физиологични механизми на регулация, тогава при условия на гладно се създават предпоставки за развитие на хипогликемия, тъй като няма прием на глюкоза от червата, а чернодробната гликогенолиза е блокирана от туморния инсулин. Хипогликемична атака с понижаване на нивата на глюкозата под 2,7 mmol/l при повечето пациенти настъпва 12-16 часа след началото на гладуването. Наред с това, при някои пациенти периодът ѝ преди началото на хипогликемичните прояви продължава от няколко часа до няколко дни. В много редки случаи тестът на гладно не потвърждава наличието на триадата на Wipple, въпреки морфологично верифицирания тумор на панкреаса. Тест на гладно може да се проведе с помощта на биостатор. По този начин, за да се поддържа нивото на гликемия поне до 4,4 mmol/l, консумацията на глюкоза при нормални хора ще бъде не повече от 0,59 mg/(kg-min), докато при пациенти с инсулинома ще бъде не по-малко от 1,58 mg/(kg-min). Невъзможно е обаче такъв тест да се оцени клинично.

Поради директния ефект на хипогликемията върху централната нервна система, ЕЕГ представлява значителен интерес. Тя няма диагностична стойност в интерикталния период. Този метод е от особено значение по време на остра хипогликемия. В началните си стадии алфа ритъмът на ЕЕГ става по-чест и се увеличава по амплитуда, а с развитието на атаката, по време на периода на зашеметяване, вълните на алфа ритъма стават по-бавни и потиснати и се появяват бавни А-вълни, което показва намаляване на нивото на съзнание. След като на пациента се инжектира глюкозен разтвор във вената, може да се наблюдава бързо възстановяване на алфа ритъма. Препоръчително е да се използва електроенцефалограма при провеждане на тест на гладно, тъй като А-вълните могат да бъдат регистрирани дори при липса на очевидни клинични прояви на хипогликемия, което помага да се избегнат тежките ѝ прояви. От 1961 г. в клиничната практика е въведен тест с толбутамид (растинон) за диференциална диагноза на инсулинома. Последният, когато се прилага интравенозно на пациенти с функциониращи бета-клетъчни неоплазми, намалява нивото на гликемия с повече от 50% след 20-30 минути, докато при пациенти с хипогликемия с друг генезис - с по-малко от 50%. По време на целия тест (1,5 часа) нивото на глюкозата трябва да се регистрира на всеки 15 минути. Тестът удобно се провежда под ЕЕГ контрол за ранно откриване на хипогликемични прояви в централната нервна система. При наличие на последните тестът се спира чрез интравенозно вливане на глюкозен разтвор. Друг стимулиращ тест при диагностицирането на инсулинома е тест с L-левцин, който се прилага перорално в количество от 0,2 g на 1 kg телесно тегло на пациента. Максималният ефект настъпва след 30-45 минути. Тестът се оценява и технически се провежда подобно на натоварването с растинонин. И двата теста са противопоказани при пациенти с начално ниво на гликемия по-малко от 2,3 mmol/l.

Диагнозата на инсулинома се основава на използването на някои други тестове, например с глюкоза, глюкагон, аргинин, кортизол, адреналин, калциев глюконат, но те са по-малко специфични.

Сред лабораторните параметри при съмнение за инсулином, специално място заема изследването на имунореактивния инсулин (PRI). Както показва практиката, не всички случаи с доказан инсулином имат повишени стойности. Освен това, освен нормалните му нива, има и намалени. По-нататъшното проучване на този въпрос показа, че секрецията на проинсулин и C-пептид са по-ценни, а стойностите на имунореактивния инсулин (IRI) обикновено се оценяват едновременно с нивото на гликемия. Направен е опит за комбиниране на тези два параметъра, използвайки съотношението инсулин-глюкоза. При здрави хора то винаги е под 0,4, докато при повечето пациенти с инсулином е по-високо и често достига 1. В момента голямо значение се отдава на C-пептидния супресионен тест. В рамките на един час на пациента се прилага инсулин интравенозно със скорост 0,1 U/kg. Ако нивото на C-пептида намалее с по-малко от 50%, може да се предположи наличието на инсулин-секретиращ тумор. Не толкова отдавна съществуването му можеше да се докаже само по време на операция чрез внимателно изследване и палпация на панкреаса. Въпреки това, по-голямата част от тези неоплазми не надвишават 0,5-2 см в диаметър, така че при 20% от пациентите туморът не може да бъде открит по време на първата, а понякога и втората и третата операция - окултни форми. Злокачествените инсулиноми съставляват 10-15%, като една трета от тях метастазират. При 4-14% от пациентите инсулиномите са множествени, около 2% от неоплазмите са разположени извън панкреаса - дистопия. Невъзможността за предварителна преценка на обхвата на хирургическата интервенция във всеки конкретен случай принуждава хирурга да бъде готов да извърши всичко - от относително проста енуклеация на лесно откриваем аденом до тотална панкреатектомия. За целите на локалната диагностика на инсулиномите в момента се използват три основни метода: ангиография, катетеризация на порталната система и компютърна томография на панкреаса.

Ангиографската диагностика на инсулиномите се основава на хиперваскуларизация на тези неоплазми и техните метастази. Артериалната фаза на тумора е представена от наличието на хипертрофирана артерия, захранваща тумора, и фина мрежа от съдове в областта на лезията. Капилярната фаза се характеризира с локално натрупване на контрастно вещество (симптом на туморно петно) в областта на неоплазмата. Венозната фаза се проявява с наличието на вена, дренираща тумора. Признаци на капилярната фаза се откриват по-често от други. Положителният резултат от ангиографския метод е 60-90%. Най-големи трудности възникват при откриване на тумори с диаметър до 1 см и при локализиране на неоплазми в главата на панкреаса.

Трудностите при локализирането на инсулиноми с помощта на компютърна томография се дължат на малкия им размер. Такива тумори, разположени в дебелината на панкреаса, не променят конфигурацията си и не се различават от нормалната тъкан на жлезата по отношение на коефициента на поглъщане на рентгеновите лъчи, което ги прави отрицателни. Надеждността на метода е 50-60%. Наскоро беше предложен метод за катетеризация на порталната система за определяне на нивото на IRI във вените на различни части на панкреаса. Максималната му стойност може да се използва за преценка на локализацията на функциониращ неоплазъм. Поради технически трудности този метод обикновено се използва, когато резултатите от изследването, получени по време на двете предишни изследвания, са отрицателни.

Ехографията в диагностиката на инсулиноми не е получила широко приложение поради прекомерното телесно тегло на пациентите, тъй като мастната тъкан е значителна пречка за ултразвуковата вълна. Въпреки това, този метод може да бъде полезен при интраоперативна локализация на неоплазми.

В крайна сметка, локалната диагностика, използваща съвременни методи на изследване при 80-95% от пациентите с инсулиноми, ни позволява да установим локализацията, размера, разпространението и злокачествеността (метастазите) на туморния процес преди операцията.

Диференциалната диагноза на инсулинома се провежда с непанкреатични тумори, незидиобластоза и изкуствено индуцирана хипогликемия.

Непанкреатичните тумори с хипогликемия се различават по размер. Повечето от тях имат маса над 2000 g, а сравнително по-малък брой - не повече от 1000 g. Клиничната картина и характерът на гликемията в тези случаи са почти идентични с клиничната картина при пациенти с инсулином. Най-често се развиват чернодробни тумори - синдром на Nadler-Wolf-Eliott, тумори на надбъбречната кора - синдром на Anderson и различни мезенхимоми - синдром на Doege-Petter. Неоплазмите с такъв размер лесно се откриват чрез физикални методи на изследване или конвенционални рентгенови снимки.

Специално място в диференциалната диагностика на инсулинома заема хипогликемията при деца, причинена от пълната трансформация на дукталния епител на панкреаса в B-клетки. Това явление се нарича незидиобластоза. Последната може да се определи само морфологично. Клинично се проявява с тежка хипогликемия, която е трудно да се коригира, което ни принуждава да предприемем спешни мерки за намаляване на масата на панкреатичната тъкан. Общоприетият обем на операцията е 80-95% резекция на жлезата.

Големи трудности при диагностицирането на инсулином могат да възникнат, когато пациентите тайно използват екзогенни инсулинови препарати. Това трябва да се има предвид при преглед на здравните работници. Мотивите за изкуствено предизвикана хипогликемия в повечето случаи остават неясни дори след консултация с психиатър. Основното доказателство за екзогенна употреба на инсулин е наличието на инсулинови антитела в кръвта на пациента, както и ниско съдържание на C-пептид с високо ниво на общ IRI. Ендогенната секреция на инсулин и C-пептид винаги е в еквимоларни съотношения.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]