Гнойни пиелонефрити

Гнойният пиелонефрит е тежко и опасно заболяване, което за щастие не е много често срещано. Като всеки абсцес, той представлява абсцес на бъбрека, разположен в специална капсула и предпазващ здравата тъкан от гнойното огнище (бъбречен абсцес).

Различни патогенни микроорганизми - стафилококи, стрептококи, Е. коли - стават виновници за абсцеси. Гноен инфекциозен фокус може да се намира в съвсем различен орган, но с кръв и лимфа може да се прехвърли в бъбрека и да причини развитието на гноен пиелонефрит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Поради факта, че заболяването е трудно за диагностициране и симптомите му са подобни на тези при септични заболявания, гноен пиелонефрит се диагностицира само при една четвърт до една трета от всички пациенти.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини гноен пиелонефрит

Причините за гноен пиелонефрит могат да бъдат различни, несвързани помежду си, това заболяване се класифицира като полиетиологично. Нека назовем най-често срещаните сред възможните:

• апостематозен нефрит, при който апостеми - малки гнойни огнища - се появяват в кортикалния слой на бъбречния паренхим. Това е реакцията на организма към появата на микроби под формата на увеличение на левкоцитите, понякога се образува капсула по контура на пустулите - появява се абсцес;
• хронични огнища на инфекция на други органи, най-често деструктивна пневмония и септичен ендокардит;
• механично увреждане на бъбреците в резултат на нараняване или операция;
• усложнение след уриногенен пиелонефрит (инфекциозните агенти навлизат чрез издигане през лумена на уретера).

Гноен пиелонефрит след операция

Една от причините за появата на гноен пиелонефрит след операция, например за отстраняване на камъни, е навлизането в нея на патогенни бактерии, които разтопяват тъканта на мястото на възпалителното уплътняване - инфилтрата.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Рискови фактори

Рисковите фактори за развитието на гноен пиелонефрит включват:

• намален имунитет: тялото не е в състояние да устои на патогенни микроби и вируси;
• травма и хирургическа намеса: инфекция в резултат на прободна или порезна рана, неспазване на стерилност по време на операция;
• хемодинамични нарушения в бъбреците: колапс, шок и др.

[ 11 ], [ 12 ]

Патогенеза

Патогенезата на патологичния процес протича по различни начини, но общо за всички алгоритми за развитие на заболяването е разтапянето на паренхима в места с намалено кръвоснабдяване - исхемия и образуване на пустули, кухини, пълни с гной. Ако мъртвата тъкан е заобиколена от гранулационен вал, тогава този вид абсцес е по-малко опасен и е по-лесен за хирургично елиминиране. Възможен е самостоятелен пробив на гнойната капсула в мастната тъкан, концентрирана около бъбрека, което води до гноен паранефрит. Проникването на гной в бъбречното легенче води до по-благоприятни последици от излизането му в коремната кухина, тъй като не изисква хирургическа намеса. Преходът на патологията в хронична форма наподобява туморни процеси.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми гноен пиелонефрит

Симптомите на гноен пиелонефрит до голяма степен зависят от местоположението на абсцесите и наличието на утежняващи патологии на органа. Ако няма фактори, които възпрепятстват оттичането на урина, тогава първите признаци на заболяването са общи за всяко възпаление: висока температура, втрисане, слабост, изпотяване, лош апетит, ниско кръвно налягане, учестен пулс. Само болката в долната част на гърба може да показва засягане на бъбречна патология в това състояние. Ако уретерът е запушен, тогава интоксикацията на организма се засилва, симптомите наподобяват прояви на сепсис: здравето се влошава рязко, тахикардията се увеличава, дишането става шумно, кръвното налягане спада рязко. Най-често се среща гноен пиелонефрит на левия или десния бъбрек, изключително рядко, но все пак се среща двустранно. В този случай са очевидни симптоми на бъбречна или чернодробна недостатъчност: склерата на очите и кожата пожълтяват, появява се подуване, урината съдържа кръвни примеси, образуването ѝ се забавя.

При палпиране на корема мускулите могат да бъдат напрегнати и болезнени.

Гноен пиелонефрит при деца

Малките деца могат да изостават в развитието си от връстниците си поради патологични процеси в бъбреците. По-големите деца могат да изпитват нощно напикаване и уринарна инконтиненция.

Етапи

Различават се остри и хронични стадии на гнойния пиелонефрит. Острият пиелонефрит се развива като възходяща инфекция, причинена от патогенни бактерии, навлизащи в пикочния мехур. Хроничната форма наподобява по своите симптоми протичането на туморен процес, характеризира се с бърза умора, температура 37-38°, анемия и повишена СУЕ.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Форми

По вид гнойният пиелонефрит се разделя на ренален и периренален, солитарен и метастатичен. В първия случай инфекциозният процес, причинен от стафилококова бактериемия, засяга външната обвивка на бъбрека - периферната кора на бъбрека, но може да проникне по-дълбоко, в медулата. Карбункул може да възникне от абсцеси и да пробие в бъбречното легенче, образувайки периренален абсцес. Протичането му е по-бавно, бавно и продължително. Най-често диабетиците и хората с уролитиаза са податливи на тази патология. Солитарните абсцеси са единични и обикновено се появяват на един бъбрек, метастатичните са множествени и двустранни.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Усложнения и последствия

Последиците и усложненията от гнойния пиелонефрит са свързани с възможността за спонтанно отваряне на абсцеса, което може да доведе до перитонит, а след това и до сепсис - отравяне на кръвта. Има и случаи на свиване на органите. Такива последици дават основание да бъдете регистрирани при нефролог до края на живота си.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Диагностика гноен пиелонефрит

Диагнозата на гноен пиелонефрит включва лабораторни изследвания на урина и кръв, инструментални методи за определяне на патологията. Диагнозата се изяснява с помощта на микро- и макропрепарати. За целта се вземат фрагменти от увредена тъкан за изследване и се сравняват с граничната. Микропрепарат 0/20 съответства на бъбречен абсцес: гнойният ексудат наподобява кремообразна маса, кухината на абсцеса е ограничена от пиогенна капсула, чийто вътрешен слой е гранулационен, външният слой може да отсъства. Ендоскопските изследвания не се използват поради възможността от повторна инфекция.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Тестове

Общите изследвания на урината и кръвта ще покажат наличието на възпалителен фокус в организма. Кръвният тест ще разкрие увеличение на левкоцитите и повишаване на СУЕ. Урината може да съдържа левкоцити, еритроцити и следи от албумин, протеинова фракция, която изпълнява важни функции за организма. Повишените стойности показват наличието на инфекция. Много микроорганизми се откриват и в специално оцветена утайка от урина.

[ 33 ], [ 34 ]

Инструментална диагностика

Най-информативната диагностика е инструменталната, въпреки че не осигурява 100% точност. Най-безопасното изследване е откриването на гноен пиелонефрит чрез ултразвук. На екрана се виждат пустули, неравни контури на стените им, заоблени образувания със субкапсуларни гнойни кухини с намалена ехогенност. Ако се открият такива признаци на абсцес, тогава за изясняване на локализацията на лезиите се използва компютърна томография с контрастно вещество. Абсцесите се намират на места с намалено съдържание. Изотопната сцинтиграма и ретроградната пиелография са изясняващи методи, които позволяват да се уверите в наличието на абсцес и дали има пробив на гнойния фокус в таза. За да се получи обща картина на състоянието на пикочната система, се прибягва до рентгеново изследване - обзорна урография и екскреторна урография. Това е особено важно в случай на необходимост от хирургическа интервенция за определяне на тактиката на операцията.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза най-често се провежда с остър и хроничен негноен пиелонефрит, тъй като симптомите им са много сходни. Трудността при поставянето на правилна диагноза е, че в ранните стадии на заболяването анализът на урината не показва промени. Ако проходимостта на пикочните пътища не е нарушена, тогава в урината се наблюдават левкоцитоза и повишена СУЕ. Ако оттичането на урината е затруднено, се наблюдават хиперлевкоцитоза, анемия и повишено съдържание на протеин. Проявите на двустранен гноен пиелонефрит наподобяват симптоми на сепсис и бъбречна или чернодробна недостатъчност.

[ 35 ]

Лечение гноен пиелонефрит

Лечението на гноен пиелонефрит в повечето случаи изисква хирургическа интервенция, с изключение на случаите, когато съдържанието на гнойната капсула проникне в бъбречното легенче, след което гнойта се отделя с урината през пикочните пътища. След операцията е необходимо да се прибегне до антибактериална терапия и да се премахне интоксикацията от тялото.

Лекарства

Лекарствата за лечение на гноен пиелонефрит включват антибиотици, които се предписват след определяне на чувствителността на бактериите към тях. Това могат да бъдат антибиотици от групата на аминопеницилините, които се понасят добре от пациентите: амоксицилин и пеницилин; широкоспектърни цефалоспоринови лекарства: цефтазидим, еврозидим, фортазим, бестум; аминогликозиди - амикацин, гентамицин; флуорохинолони - левофлон, флобоцин, офлоксацин.

Амоксицилинът се предлага под формата на таблетки, суспензия, перорален разтвор и сухо вещество за инжектиране. Дозата се предписва индивидуално: за деца под 2 години - 20 mg на килограм тегло в 3 дози, 2-5 години - 0,125 g, 5-10 години - 0,25 g със същата честота, над 10 години и възрастни - 0,5 g три пъти дневно. Възможни странични ефекти: уртикария, ринит, конюнктивит. Не се препоръчва за употреба от хора със свръхчувствителност към лекарството; бременните жени трябва да се лекуват с повишено внимание.

Цефтазидим е антибактериално лекарство, формата на освобождаване е разтвор за интравенозни и интрамускулни инжекции. При бъбречни нарушения началната доза е 1 g, но след операция може да се увеличи наполовина и да се контролира, така че концентрацията на лекарството в кръвния серум да не надвишава 40 mg/l. Интервалът между инжекциите трябва да бъде 10-12 часа. Лекарството може да причини алергични реакции, замаяност, главоболие, гадене, диария, колит. Противопоказан при бъбречна недостатъчност, през първия триместър на бременността, новородени до два месеца, свръхчувствителност към пеницилини.

Гентамицин се произвежда под формата на инжекционен разтвор. Дневната доза за възрастни е 3-5 мг на кг в 2-4 инжекции, за деца над две години се препоръчва същата доза 2-3 пъти дневно. Лечението с лекарството може да причини алергии, сънливост, гадене, промени в показателите, характеризиращи състоянието на черния дроб. Предписвайте с повишено внимание на кърмачета и недоносени бебета.

Офлоксацин - таблетки, действа върху грам-отрицателни бактерии. Лекарството се приема по 0,3-0,4 g два пъти дневно, курсът на лечение е 7-10 дни. Не се предписва при епилепсия, бременни и кърмещи жени, деца под 15 години. Лекарството се понася добре, рядко се появяват алергии, гадене, тревожност, главоболие.

Хирургично лечение

Хирургичното лечение на гноен пиелонефрит е почти неизбежно. Последователността от действия на хирурга е следната: фиброзната капсула, в която се намира бъбрекът, се разрязва и гнойните кухини стават видими. Абсцесите се изрязват, почистват и дезинфекцират с антисептични средства, като се улавят околните тъкани. След това в кухината и ретроперитонеалното пространство се поставя дренаж, за да се отстрани гнойта, която се появява по време на лечебния процес. Пробите му се изследват за чувствителност към бактерицидни лекарства и по този начин се намира подходящ за лечение антибиотик. Поставя се специална тръба - нефростома за оттичане на урината, след възстановяване фистулата се заздравява. Едновременно с отварянето на абсцеса може да се отстрани и камък в случай на уролитиаза. Съвременните техники позволяват да се избегне коремна хирургия, като алтернатива - перкутанна пункция с дренаж.

Период на възстановяване след операция за гноен пиелонефрит

Периодът на възстановяване след операция за гноен пиелонефрит продължава най-малко две седмици. Веднага след операцията се използват терапевтични методи на лечение, насочени към възстановяване на нормалното функциониране на органите. Те включват антибактериални, противовъзпалителни лекарства, лекарства, които подобряват микроциркулацията на кръвта, както и антиоксидантна терапия: витамини А, Е, С, b-каротин, ликопен. Прибягва се и до инфузионна терапия - капкови вливания (венозно или подкожно) на лекарства и биологични течности за възстановяване на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс в организма.

Предотвратяване

Превенцията на гноен пиелонефрит се състои в навременно реагиране на проявите на цистит, пиелонефрит, важно е да не се допуска разпространението на инфекцията в горните пикочни пътища. Необходимо е да се избягва хипотермия, да се храните правилно и да пиете алкохол умерено.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Прогноза

Прогнозата за гноен пиелонефрит не е изцяло благоприятна. Смърт от гноен пиелонефрит настъпва в 75% от случаите при консервативно лечение на заболяването и в 15% при хирургично лечение.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]