Бъбречен абсцес

Бъбречният абсцес е ограничено възпаление с разтопяване на бъбречната тъкан и образуване на гнойна кухина, заобиколена от гранулационен гребен, който отделя гнойния фокус от околната здрава тъкан.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини абсцес на бъбрека

Бъбречният абсцес може да е следствие и от сливането на пустули при апостематозен пиелонефрит, образуване на абсцес на карбункул. Бъбречният абсцес може да е пряка последица от камък в легенчето или уретера или да се образува след операция на бъбречната тъкан за уролитиаза. В този случай се отбелязва тежък ход на следоперативния период и образуване на пикочна фистула. А. Я. Пител и др. (1970) особено открояват абсцес, който се развива при уриногенен (възходящ) пиелонефрит. В този случай патогенът прониква в бъбрека през бъбречната папила. В някои случаи процесът е ограничен до папилите, докато в други се разпространява в други тъкани, образувайки голям единичен абсцес, обхващащ съседната периренална тъкан. При такъв абсцес сред натрупването на гной се откриват бучки от секвестирана бъбречна тъкан.

В някои случаи, когато абсцесът е локализиран в горния или долния сегмент на бъбрека, може да се наблюдава секвестиране на голяма площ от бъбречния паренхим. Описани са случаи на образуване на абсцес след прободна рана на бъбрека. Наблюдават се и така наречените метастатични бъбречни абсцеси, които възникват при внасяне на инфекция от екстраренални огнища на възпаление. Източникът на инфекцията най-често се локализира в белите дробове (деструктивна пневмония) или сърцето (септичен ендокардит). Бъбречните абсцеси рядко са множествени и двустранни.

Полученият абсцес на бъбречната кора може да се отвори през бъбречната капсула в периреналната тъкан и да образува паранефричен абсцес. Понякога той пробива в чашко-тазовата система и се изпразва през пикочните пътища. В някои случаи абсцесът се разпространява в свободната коремна кухина или става хроничен, симулирайки бъбречен тумор.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми абсцес на бъбрека

Симптомите на бъбречен абсцес могат да наподобяват тези, характерни за остър пиелонефрит, което затруднява навременната диагноза. Преди операция правилната диагноза се установява само при 28-36% от пациентите. Ако пикочните пътища са проходими, заболяването започва остро, с рязко повишаване на телесната температура, поява на болка в поясната област. Пулсът и дишането се ускоряват. Общото състояние на пациента е задоволително или умерено.

При нарушаване на отделянето на урина се развива картина на остър гноен-възпалителен процес в бъбрека: телесна температура с хектичен характер, зашеметяващи тръпки, чест пулс и дишане, слабост, неразположение, главоболие, жажда, повръщане, често истерия на склерата, адинамия, болка в областта на бъбреците.

При двустранни бъбречни абсцеси преобладават симптомите на тежка септична интоксикация и бъбречна и чернодробна недостатъчност.

При единичен абсцес, промените в урината често липсват. При проходимост на пикочните пътища се наблюдава левкоцитоза с неутрофилно изместване на кръвната формула наляво, повишена СУЕ, при нарушено уриниране - хиперлевкоцитоза на кръвта, тежка анемия, хипопротеинемия. Няма промени в урината. или се наблюдават умерена протеинурия, микрохематурия, бактериурия и левкоцитурия (при пробив на абсцеса в бъбречното легенче). При обективен преглед се палпира уголемен болезнен бъбрек. Симптомът на Пастернацки е положителен. При локализация на абсцеса на предната повърхност на бъбрека и разпространението му в париеталния перитонеум, симптомите на перитонеално дразнене могат да бъдат положителни. Допълнителни методи на изследване включват обзорна урография, екскреторна урография, ултразвук, компютърна томография.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Диагностика абсцес на бъбрека

Общата урография може да разкрие изкривяване на гръбначния стълб към патологичния процес и липса на сянка на лумбалния мускул от същата страна, както и уголемен бъбрек. Понякога се наблюдава издутина на външния му контур в областта на локализацията на абсцеса. Екскреторните урограми разкриват намалена екскреторна функция на бъбрека, компресия на бъбречното легенче или чашките, тяхната ампутация и ограничена подвижност на бъбрека във височината на вдишване и след издишване. Компютърната томография е по-информативна, разкривайки бъбречен абсцес като зона с намалено натрупване на контрастно вещество в бъбречния паренхим под формата на единични или множество кариозни кухини, които се сливат, образувайки големи абсцеси. Абсцесът има вид на закръглено образувание с повишена прозрачност с коефициент на затихване от 0 до 30 HU. Контролното изследване разкрива ясно разграничение на фокуса на деструкция от бъбречния паренхим.

Когато гнойта пробие в бъбречното легенче, на урограмата се вижда кухина, изпълнена с дясната венозна стена (ДВК). Динамичните сцинтиграми разкриват лезия, заемаща аваскуларно пространство, в областта на абсцеса.

Компютърната томография (КТ) позволява да се открият не само интраренални или периренални натрупвания на течност, но и наличието на газ в абсцесната кухина. Този метод може да се използва и за определяне на пътищата на разпространение на инфекцията към околните тъкани. Тези данни могат да бъдат полезни при избора на хирургичен достъп и определянето на обхвата на хирургическата интервенция.

Ултразвуковото изследване на бъбреците разкрива следните признаци на бъбречен абсцес:

• хипоехогенни огнища в паренхима с размери от 10 до 15 мм и повече;
• неравности и изпъкналост на външния контур на бъбрека на мястото на абсцеса;
• значително намаляване на бъбречната екскурзия;
• намалена ехогенност на паренхима.

Доплерограмите не показват съдов модел в областта на абсцеса.

Клиничната картина на метастатичните бъбречни абсцеси често е доминирана от симптоми на тежък екстраренален възпалителен процес (септичен ендокардит, пневмония, остеомиелит и др.). Основа за активно търсене на бъбречни метастатични абсцеси трябва да бъде „немотивирано“ влошаване на общото състояние на пациента.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лечение абсцес на бъбрека

Лечението на бъбречен абсцес е хирургично. Показана е спешна операция. Лечението на бъбречен абсцес се състои в декапсулиране на бъбрека, отваряне на абсцеса, третиране на гнойната кухина с антисептичен разтвор, широко дрениране на тази кухина и ретроперитонеалното пространство. Абсцесът най-често се намира директно под собствената капсула на бъбрека и е ясно видим. При локализация в дълбоки слоеве се наблюдава изпъкнала тъкан. Като правило образуванието е меко, флуктуира и при палпация се усеща, че има кухина с течност.

Пункциите и аспирацията на гной помагат за установяване на правилната диагноза. Съдържанието на абсцеса се изпраща за бактериологично изследване и определяне на чувствителността на микроорганизмите към антибиотици. Абсцесът се отваря с широк разрез. Ако е нарушено отделянето на урина от бъбрека, операцията се завършва с нефростомия. В следоперативния период продължава интензивна антибактериална и детоксикираща терапия. През последните години за лечение на бъбречен абсцес се предлага перкутанна пункция с евакуация на съдържанието, поставяне на дренаж и последващо промиване на абсцесната кухина с антисептици. При двустранно увреждане на бъбреците операцията се извършва от двете страни.

Метастатичните бъбречни абсцеси също подлежат на отстраняване.

Предотвратяване

Бъбречният абсцес може да бъде предотвратен, ако се проведе своевременно консервативно и хирургично лечение на пациенти с остър пиелонефрит.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Прогноза

Прогнозата за консервативно лечение на бъбречен абсцес е неблагоприятна, тъй като 75% от случаите са фатални. При навременна хирургична интервенция пациентите обикновено се възстановяват.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]