Антибиотици за пиелонефрит

Антибиотиците за пиелонефрит трябва да имат високи бактерицидни свойства, широк спектър на действие, минимална нефротоксичност и да се екскретират с висока концентрация в урината.

Използват се следните лекарства:

• антибиотици;
• майки лекарства;
• нефлуорирани хинолони (производни на налид и пиперидинова киселина);
• производни на 8-хидроксихинолин;
• сулфонамиди;
• растителни уронтисептици.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Антибиотици, използвани при лечението на пиелонефрит

В основата на лечение са антибактериални антибиотици, и сред тях групата на бета-лактами: аминопеницилините (ампицилин, амоксицилин) се характеризира с много висока естествена активност срещу Е. Коли, Proteus, Enterococcus. Основната им недостатък е чувствителността на действието на ензими - бета-лактамази, произведени от редица клинично значими патогени. В момента не аминопеницилините препоръчва за лечението на пиелонефрит (с изключение на бременна пиелонефрит) дължи на резистентни щамове на E.coli, (над 30%) на тези антибиотици високо ниво обаче лекарства избор за емпирична терапия са защитени пеницилини (амоксицилин + клавуланат, ампицилин + сулбактам), високо активен срещу грам-отрицателни бактерии, които произвеждат бета-лактамаза, както и срещу грам-положителни бактерии, включително пеницилин-резистентни злато и koagulazonegativ Най стафилококи. Нивото на резистентност щамове на Ешерихия коли към пеницилини защитени не е висока. Задаване на амоксицилин + клавуланат в рамките на 625 мг 3 пъти на ден, или парентерално от 1,2 г 3 пъти дневно в продължение на 7-10 дни.

"Flemoklav Solutab"  е иновативна дозирана форма на амоксицилин с клавуланова киселина. Лекарството принадлежи към групата на инхибитор-защитени aminopsninillinone и има доказана ефективност при инфекции на бъбреците и долните пикочни пътища. Тя се разрешава при деца на възраст от 3 месеца и бременни жени.

Таблетката "Solutab" се формира от микросфери, чиято защитна обвивка защитава съдържанието от действието на стомашния сок и се разтваря само при алкално рН. Т.е. В горните части на тънките черва. Това осигурява най-ефективната абсорбция на активните компоненти към препарата "Flemoclav Solutab" в сравнение с аналозите. В този случай ефектът на клавулановата киселина върху чревната микрофлора остава минимален. Значително намаляване на честотата на нежеланите лекарствени реакции (особено диария) при употребата на Flemoklava Solutab при деца и възрастни се потвърждава от клиничните проучвания.

Форма освобождаване на лекарството "Flemoklav Soljutab" (диспергируеми таблетки) осигурява удобство на приемане: хапче може да се приема като цяло или разтваря във вода за получаване на сироп или суспензия с приятен плодов вкус.

Когато сложни форми на пиелонефрит и съмнения за инфекция, причинени от  Pseudomonas Aeruginosa  (Pseudomonas Aeruginosa), могат да бъдат използвани  karboksipenitsilliny  (карбеницилин тикарцилин) и ureidopenitsilliny (пиперацилин, азлоцилин). Въпреки това, трябва да се вземе предвид високата степен на средното съпротивление на патогена на тези лекарства. Антипсевдомонална пеницилини не се препоръчва като монотерапия е възможно бързото развитие на резистентност по време на лечението, обаче, комбинации от тези лекарства с бета-лактамазни инхибитори (тикарцилин + клавуланова киселина, пиперацилин + тазобактам) или в комбинация с аминогликозид или флуорохинолони. Лекарството се предписва при сложни форми на пиелонефрит, тежки вътреболничните инфекции на отделителната система.

Заедно с широко използван пеницилин и други бета-лактамни антибиотици, особено  цефалоспорини, които се натрупват в бъбреците паренхим и урината във високи концентрации и имат умерено нефротоксичност. Понастоящем цефалоспорините заемат първо място сред всички антимикробни агенти за честотата на приложение при пациенти в болница.

В зависимост от спектъра на антимикробната активност и степента на резистентност към бета-лактамази, цефалоспорините са разделени на четири поколения. Цефалоспорини първото поколение (цефазолин и др.) Поради ограничен спектър на активност (грам положителни коки предимно включително пеницилин-резистентни Staphylococcus Aureus) в остър пиелонефрит не се прилага. По-широк спектър от активност, включително Е. Coli и редица други ентеробактерии, се характеризира с цефалоспорини от второ поколение (цефуроксим и т.н.). Те се използват в извънболничната практика за лечение на неусложнени форми на пиелонефрит. По-често ефектът на тези лекарства е по-широк от този на първото поколение (цефазолин, цефалексин, цефрадин и др.). Чрез използване на усложнени инфекции цефалоспорини 3rd Generation за орално приложение (цефиксим, цефтибутен и др.) Или за парентерално приложение (цефотаксим, цефтриаксон, и т.н.). Последният се характеризира с по-дълъг полуживот и наличие на два пътища - с урина и жлъчка. Сред цефалоспорини от трето поколение на някои препарати (цефтазидим, цефоперазон и цефтазидим + ingibitorzaschischonny цефалоспорин сулбактам) са активни срещу Pseudomonas Aeruginosa. Цефалоспорини 4-то поколение (цефепим) докато се поддържа свойства на препаратите 3rd Generation срещу грам отрицателни ентеробактерии и Pseudomonas Aeruginosa, са по-активни срещу Грам-положителни коки.

При лечението на пиелонефрит, сложни форми, продължителна употреба на нозокомиални инфекции  аминогликозиди  (гентамицин, нетилмицин, тобрамицин, амикацин), които имат силно бактерицидно действие върху famotritsatelnye бактерии, включително Pseudomonas Aeruginosa, като при означава техния подбор. В тежки случаи те се комбинират с пеницилини, цефалоспорини. Фармакокинетика на аминогликозиди е тяхната ниска абсорбция в стомашно-чревния тракт, затова те се прилагат парентерално. Препарати от бъбреците в непроменена форма, бъбречна недостатъчност, необходими корекции на дозата. Основните недостатъци на аминогликозиди са ототоксичност и нефротоксичност изрази. Слуха честота загуба достигне 8%, увреждане на бъбреците (neoliguricheskaya бъбречна недостатъчност, обикновено обратима) - 17%, която диктува необходимостта да се контролира нивото на калий, урея, креатинин серум време на лечението. Във връзка с тази зависимост тежестта на нежеланите реакции от нивото на концентрация в кръвни продукти, предложен въвеждане на обща дневна доза веднъж препарати; при същия режим на дозиране рискът от нефротоксично действие е намален.

Рисковите фактори за развитие на нефротоксичност при употребата на аминогликозиди са:

• старост;
• повтаряща се употреба на лекарството с интервал по-малък от една година;
• хронична терапия с диуретици;
• комбинирана употреба с цефалоспорини във високи дози.

През последните години, лекарствата на избор при лечението на пиелонефрит като извънболнична и болнична считат  флуорохинолони първото поколение  (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), които са активни срещу повечето патогени на урогенитални инфекции система и имат ниска токсичност, дълъг полуживот, което дава възможност за прием 1-2 пъти на ден; понася добре от пациенти, създава висока концентрация в урината, кръвта и бъбречна тъкан, могат да се прилагат орално и парентерално (норфлоксацин изключение: прилага само р.о.).

Препарати  на новите флуорохинолони (втори) поколение  (предложени за използване след 1990): левофлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин - проявяват много по-висока активност срещу Грам-положителни бактерии (особено пневмококова), докато за активност срещу Грам-отрицателни бактерии не признават рано (с изключение на Pseudomonas Aeruginosa).

[7], [8], [9], [10], [11]

Ципрофлоксацин за пиелонефрит

Най-висока активност срещу P. Aeruginosa е ципрофлоксацин.

Ципрофлоксацин ("Cyprinol") е системен флуорохинолон с широк спектър на антимикробна активност. Той има бактерициден ефект върху повечето грам-отрицателни и върху някои phamp-положителни микроорганизми. За ципрофлоксацин in vitro, някои вътреклетъчни патогени са умерено чувствителни.

[12], [13], [14], [15],

Доза

Таблетките се приемат цели с малко количество течност. За интравенозно приложение най-добре е да се използва кратка инфузия (60 минути).

При тежки инфекции, и сложно, в зависимост от средство (например, инфекция, причинена от P. Aeruginosa) дневната доза може да се увеличи до 750 мг три пъти, когато се приема орално или 400 мг интравенозно 3 пъти.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Свидетелство

• Бактериални инфекции на пикочните и долните дихателни пътища, ухото, гърлото и носа, костите и ставите, кожата, меките тъкани, гениталните органи.
• Предотвратяване на инфекции по време на хирургични интервенции, по-специално при урология, гастроентерология (в комбинация с метронидазол) и ортопедична хирургия.
• Бактериална диария.
• Инфекции на корема и черния дроб.
• Тежки системни инфекции.

Противопоказания

• Свръхчувствителност към лекарството или други хинолони.
• Бременност и кърмене.
• Не се препоръчва употребата на ципрофлоксацин при деца и юноши по време на периода на растеж.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Опаковане

10 таблетки от 250 mg, 500 mg или 750 mg; разтвор за инфузии (концентрация) 100 mg в 10 ml № 5 (усилвател); разтвор за инфузии от 200 mg в 100 ml от № 1 (ет.).

В повечето случаи, с пиелонефрити, флуорохинолоните се прилагат перорално, в тежки форми, общата инфекция е парентерална ("поетапна" терапия е възможна).

Емпирична антибиотична терапия за пиелонефрит

Остър или обостряне на хронични (лека и умерена тежест) пиелонефрит - извън болницата (амбулаторни)

Лекарства по избор	Алтернативни лекарства
Амоксицилин + клавуланова киселина навътре с 375-625 mg 3 пъти на ден Левофлоксацин в 250 mg веднъж дневно Ломефлоксацин в дозировка 400 mg веднъж дневно Norfloxacin в дозировка 400 mg два пъти дневно Офлоксацин в 200 mg два пъти дневно Пефлоксацин в дозировка 400 mg два пъти дневно Ципрофлоксацин, прилаган 250 mg два пъти дневно	Ко-тримоксазол перорално 480 mg два пъти дневно след хранене Cefixime с 400 mg веднъж дневно Цефтибутин с 400 mg веднъж дневно Цефуроксим вътре в доза 250 mg два пъти дневно

Пиелонефрит (тежки и сложни форми) - болница

Амоксицилин + клавуланова киселина интравенозно на 1,2 g 3 пъти на ден, вътре в доза 625 mg 3 пъти на ден Левофлоксацин интравенозно 500 mg веднъж дневно, в рамките на 500 mg веднъж дневно Офлоксацин интравенозно 200 mg два пъти дневно, в рамките на 200 mg два пъти дневно или Пефлоксацин интравенозно на 400 mg 2 пъти дневно, в рамките на 400 mg два пъти дневно или Ципрофлоксацин интравенозно върху 200 mg два пъти дневно, в рамките на 250 mg два пъти дневно

Гентамицин интравенозно или интрамускулно при 80 mg 3 пъти дневно [3-4 mg / (килограм)) или Тикарцилин + клавуланова киселина интравенозно с 3,2 g 3-4 пъти на ден или Имипенем + циластин интрамускулно при 500 mg два пъти дневно или Cefotaxime интравенозно или интрамускулно 1-2 g 2-3 пъти дневно или Цефтазидим интравенозно или интрамускулно 1-2 g 2-3 пъти на ден или Ceftriaxone интравенозно или интрамускулно 1-2 g веднъж дневно Cefoperazone интравенозно 2 g 2-3 пъти на ден

Полуживотът на различни флуорохинолони варира от 3-4 часа (норфлоксацин) до 18 часа (пефлоксацин).

Когато бъбречната функция е нарушена, полуживотът на офлоксацин и ломефлоксацин е много по-дълъг. При тежка бъбречна недостатъчност е необходимо коригиране на дозите на всички флуорохинолони с нарушение на черния дроб - пефлоксацин.

При хемодиализа флуорохинолоните се отстраняват в малки количества (офлоксацин - 10-30%, останалите - по-малко от 10%).

При определяне ципрофлоксацин, пефлоксацин и норфлоксацин заедно с лекарства, урина алкализиращ (инхибитори на карбоанхидразата, цитрати, натриев бикарбонат), увеличава риска от кристалурия и нефротоксични ефекти.

Възможно, но много редки (0.01-0.001%) нежелани реакции могат да включват възпалителна реакция от сухожилията (свързани с нарушаването на пептидогликановия синтез в структурата на сухожилията) и тендинит тендовагинит (обикновено ахилесово сухожилие на раменната става по-малко), поради отколкото се препоръчва да се използва с повишено внимание при пациенти в старческа възраст при хормонална терапия. Пациентите със захарен диабет могат да развият хипо- или хипергликемия.

Флуорохинолоните не се допускат при бременни жени и деца под 16 години поради риск от хондротоксичност. Възможно е да се предписват флуорохинолони на деца за жизнените признаци (тежки инфекции, причинени от много устойчиви щамове на бактерии).

При лечение на особено тежки сложни форми на резервни лекарства пиелонефрит с ултра широк спектър от дейности и устойчиви на повечето бета-лактамазите са карбапенеми (имипенем + циластатин, меропенем). Показания за употреба на карбапенеми са:

• генерализиране на инфекцията;
• бактериемия;
• сепсис;
• полимикробна инфекция (комбинация от грам-отрицателни аеробни и анаеробни микроорганизми);
• наличие на атипична флора;
• неефективност на използваните преди това антибиотици, включително бета-лактам.

Клиничната ефикасност на карбапенемите е 98-100%. Карбапенеми са средата на избор за лечение на инфекции, причинени от резистентни щамове на микроорганизми, по-специално Klebsiella SPP. Или Е.коли, производство разширен спектър и хромозомни бета-лактамази от клас С, бета-лактамаза (Enterobacter SPP. И др.), които са най-често в интензивните отделения, и органна трансплантация. Алтернативно, за ликвидиране на Enterobacteriaceae производство на бета-лактамаза с разширен спектър могат да се използват защитени бета-лактами (тикарцилин + клавуланова киселина, тазобактам + пиперацилин) или цефепим (оптимална чувствителност, когато е монтиран към него). Трябва да се помни, че карбапенеми не са активни срещу метицилин-резистентни стафилококи и атипични патогени - Chlamydia и микоплазма.

Заедно с антибиотици, използвани за лечение на пиелонефрит и други антимикробни средства са администрирани в дългосрочна терапия след антибиотици верига анулиране понякога се прилага в комбинация с тях, често за предотвратяване на влошаване на хроничен пиелонефрит. Те включват:

• Нитрофуран (нитрофураноин, фуразидин);
• 8-хидроксихинолини (нитроксалин);
• nalidix и пиперидинова киселина;
• комбинирани антимикробни средства (ко-тримоксазол).

Значителен ефект върху антимикробната активност на някои формулировки могат да имат рН на урината. Повишена активност в кисела среда (рН <5.5) се наблюдава в аминопеницилините, нитрофурани, хидроксихинолин, налидиксова киселина, в алкална среда - на аминогликозиди, cephalo-losporinov, полусинтетични пеницилини (карбеницилин), сулфонамиди, макролиди (еритромицин, клиндамицин).

В присъствието на хронично бъбречно заболяване в обичайната доза може да се дава антибиотици, които се метаболизират в черния дроб: азитромицин, доксициклин, пефлоксацин, хлорамфеникол, цефаклор, цефтазидим, еритромицин. Не се препоръчва за аминогликозиди, тетрациклини, нитрофураните, ко-тримоксазол. Трябва да се разбере, че различни лекарства нефротоксичност увеличение по отношение на използването на диуретици и бъбречна недостатъчност.

[28], [29]

Критерии за ефикасността на антибиотиците за пиелонефрит

[30], [31], [32], [33]

Ранни критерии (48-72 часа)

Положителна клинична динамика:

• намалена температура;
• намаляване на интоксикацията;
• подобряване на общото благосъстояние;
• нормализиране на функционалното състояние на бъбреците;
• стерилитет на урината след 3-4 дни лечение.

[34], [35], [36], [37], [38]

Късни критерии (14-30 дни)

Устойчива положителна клинична динамика:

• без повторение на треска;
• липса на втрисане в рамките на 2 седмици след края на антибиотичната терапия;
• отрицателните резултати от бактериологичното изследване на урината на 3-7-ия ден след края на антибиотичната терапия.

Крайни критерии (1-3 месеца)

Отсъствие на повтарящи се инфекции на пикочните пътища в продължение на 12 седмици след края на антибактериалното лечение на пиелонефрит.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]