Карбункул на бъбрека

Бъбречният карбункул е гнойно-некротично образувание с образуване на ограничен инфилтрат в бъбречната кора.

Честотата на бъбречните карбункули се е увеличила значително през последните години.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини карбункул на бъбрека

Бъбречният карбункул е или форма на гноен пиелонефрит, или възниква в резултат на хематогенно проникване на инфекция в бъбречната кора при наличие на гнойни огнища в организма. Бъбречният карбункул често се предшества от заболявания на горните дихателни пътища, пустулозни кожни лезии, фурункулоза, карбункул, панариций, мастит, перитонзиларен абсцес и др. Докато бъбрекът бъде засегнат, пациентите често забравят за първичното гнойно огнище. Обикновено в процеса участват и здрави бъбреци. Карбункул може да възникне поради нарушено отделяне на урина поради запушване на уретера от камък, рак на пикочния мехур и уретрата, аденом на простатата, бременност, стриктура на уретрата. Рак на яйчниците и матката.

Съществуват различни механизми за образуване на бъбречен карбункул:

• септичен ембол навлиза в бъбречната артерия, причинявайки септичен бъбречен инфаркт и карбункул;
• клон на бъбречната артерия може да не е напълно запушен от ембол, но в който се развива по-нататъшно разпространение на инфекция;
• Инфекцията е локализирана на едно място, от което се разпространява в бъбречната тъкан, причинявайки некроза и нагнояване.

Следователно, за образуването на карбункул не е необходим голям микробен ембол, блокиращ голям бъбречен съд. В областта около засегнатата област протича възпалителен процес, с образуване на гранулационен защитен ръб. Инфилтратът се разпростира до областта на чашките или бъбречното легенче. В периреналната тъкан се развива реактивен оток, последван от гнойно възпаление, често с образуване на паранефричен абсцес. Възпалението може да не се стопи дълго време, в резултат на което бъбречната тъкан, мъртва поради обширен инфаркт с инфилтрация по обиколката, се насища с гной. Развива се същата картина, както при карбункул на кожата. Това е дало основание на Израел (1881) да нарече описаната лезия бъбречен карбункул. Бъбречният карбункул има различни размери - от зърно леща до кокоше яйце.

Най-честите причинители на бъбречни карбункули са грам-отрицателните (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) и смесената флора. След като инфектираното съдържание на извитите каналчета от втори ред пробие в съединителната тъкан на бъбрека, започва възпаление на интерстициалната тъкан. Процесът е с изразен фокален характер. В съединителната тъкан на бъбрека могат да се наблюдават левкоцитни инфилтрати и образуване на левкоцитни "муфти" около събирателните каналчета. В лумените на каналчетата и капсулите на гломерулите се определя голям брой микроорганизми, което показва продължаваща агресия. С навременна помощ възпалителният процес може да отшуми. Ако възпалението не се лекува, настъпва възпалителна инфилтрация на стените в интраорганните артерии, преминаващи през огнищата на възпалението, възниква еластофироза, причиняваща тромбоза на артериолите с пълно спиране на кръвния поток. В резултат на това областта на бъбрека, кръвоснабдена от засегнатата артерия, е подложена на остра исхемия, дори до инфаркт.

При нормалния ход на острия пиелонефрит, исхемичната (некротична) зона се свива и в бъбречния паренхим се появява един от ретрактилните белези.

Възможен е обаче и друг ход на протичане, водещ директно до развитие на бъбречен карбункул. На този етап настъпва суперинфекция на исхемичната (некротична) област на бъбрека. Бактериите, попаднали в некротични или рязко исхемични тъкани, получават благоприятни условия за размножаване.

Началото на гнойно-некротичния процес води до образуването на конусовидна (повтаряща структурата на исхемичната зона на бъбрека), ограничена от околната бъбречна тъкан - област на гнойно-некротично разпадане на карбункула.

Значително значение в етиологията на карбункула се отдава на причинителите на некротизиращо възпаление. Прониквайки в силно исхемизирана тъкан, Proteus и Pseudomonas aeruginosa причиняват нейното окончателно гнойно-некротично разпадане.

Според литературни данни, бъбречният карбункул се локализира от дясната страна два пъти по-често (предимно в горния сегмент). Възпалителният процес при 95% от пациентите се развива в единия бъбрек, но може да бъде и двустранен. Понякога се откриват множество карбункули в единия бъбрек.

При 84% от пациентите, бъбречният карбункул се появява на фона на различни съпътстващи заболявания, които отслабват защитните сили на организма (захарен диабет, коронарна болест на сърцето (ИБС), кардиосклероза, широко разпространена атеросклероза, хроничен холецистопанкреатит, хронично възпаление на вътрешните полови органи при жените и др.)

Комбинацията от бъбречен карбункул и апостематозен пиелонефрит се наблюдава при 38% от пациентите.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми карбункул на бъбрека

Заболяването може да протича латентно и бързо, с типични симптоми на бъбречен карбункул. Най-постоянните симптоми на бъбречен карбункул са втрисане, висока телесна температура, гадене, повръщане, умора и загуба на апетит. Изразени локални симптоми се появяват рано: тъпа, болезнена болка в поясната област, чувствителност при палпация, положителен симптом на Пастернацки, често уголемен бъбрек. Симптомите на бъбречен карбункул зависят от тежестта на възпалителния процес, неговата локализация, стадия на заболяването, усложнения от страна на пикочните пътища, бъбречната функция и наличието на съпътстващи заболявания. Ако карбункулът е в горния сегмент на бъбрека, инфекцията може да се разпространи през лимфните пътища и да се премести в плеврата.

Дразненето на задния лист на париеталния перитонеум е съпроводено с признаци, които могат да симулират клиничната картина на остър корем. Ако карбункулът е локализиран в горния сегмент на бъбрека, възпалителният инфилтрат може да се разпространи в надбъбречната жлеза, причинявайки синдром на надбъбречна хипофункция. Болка, напрежение и подуване в лумбалната област са късни признаци на заболяването. Всички пациенти имат повишен брой левкоцити (10-20x109/l). При пациенти с първичен карбункул урината е стерилна в ранните стадии на заболяването. Умерена пиурия се появява по-късно. Типичните симптоми на бъбречния карбункул са редки. Изтритите и атипичните форми на бъбречния карбункул протичат без хипертермия и болка; без промени в хемограмата или с промени, които не са характерни за остри възпалителни процеси; без промени в състава на урината или с атипични нарушения; с преобладаване на симптоми на общи нарушения и предходни заболявания или състояния. При много пациенти бъбречният карбункул протича под различни маски: сърдечно-съдови, коремни, стомашно-чревни, белодробни, невропсихоморфни, нефро- и хепатопатични, тромбоемболични заболявания.

При бъбречен карбункул, който протича според вида на сърдечно-съдовите заболявания, на преден план излизат симптомите на увреждане на сърдечно-съдовата система. Така, при обща склонност към тахикардия и артериална хипотония, е възможно повишаване на артериалното налягане и брадикардия. Изразяват се симптоми на остра миокардна дистрофия и деснокамерна недостатъчност.

Наблюдават се фокални нарушения на миокардното кръвоснабдяване, вътресърдечната проводимост, възможен е и периферен оток от циркулаторен тип. Това се наблюдава главно при възрастни и сенилни хора. Те обикновено се приемат в терапевтични или кардиологични отделения с диагноза „остра сърдечна недостатъчност“, „миокарден инфаркт“ и др. Често окончателната диагноза се установява едва по време на аутопсия.

Пациентите с „коремни“ клинични прояви се оплакват предимно от остра дифузна или локализирана коремна болка. Повръщането е често срещано, изразени са перитонеални симптоми. Често такива пациенти първо се приемат в общохирургични отделения.

При пациенти със стомашно-чревни прояви, заболяването карбункул на бъбрека започва с болка в епигастралната област. Наблюдава се честа болезнена дефекация, придружена от гадене и повръщане. Изпражненията съдържат кръв и слуз. Такива пациенти често се хоспитализират в инфекциозни отделения с диагноза „остра дизентерия“.

При късна диагноза и неадекватно лечение често се наблюдават пневмония, белодробна недостатъчност и белодробен оток в резултат на хематогенно токсично-септично увреждане на белите дробове. Понякога белодробните симптоми могат да придобият самостоятелно значение, което води до неправилна диагноза и тактика на лечение.

Възможни са невропсихоморфни симптоми. При такива пациенти преобладават симптоми на двигателна възбуда, делириум, тонични и клонични гърчове и симптоми на нарушения на мозъчния ствол. Само квалифициран анализ на неврологичните симптоми ни позволява да установим техния вторичен (интоксикационен) генезис.

Понякога, при слаби локални симптоми и без промени в състава на урината, на преден план излизат симптоми на тежко чернодробно увреждане - остра жълтеница, уголемен черен дроб. Тежко токсично-септично чернодробно увреждане се наблюдава при възрастни и отслабени пациенти с множествени и двустранни бъбречни карбункули. При тях понякога на преден план излизат симптоми на остра бъбречна недостатъчност или хепаторенална недостатъчност.

Понякога се наблюдава септична тромбоемболия на белодробната артерия или мозъка. Обикновено тези пациенти умират. Бъбречният карбункул се открива само при аутопсия.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Диагностика карбункул на бъбрека

Диагнозата на бъбречния карбункул е трудна, тъй като няма патогномонични клинични признаци. В повечето случаи диагнозата се поставя предполагаемо въз основа на острото, септично начало на заболяването, наличието на локална болка и данни от рентгенови и ултразвукови изследвания.

Често пациентите първоначално се диагностицират с бронхопневмония, тумор на бъбреците, холецистит, панкреатит, апендицит, уролитиаза, пионефроза, остър пиелонефрит. В случай на единичен първичен бъбречен карбункул, урината е нормална или в нея се откриват промени, характерни за остри възпалителни процеси на пикочната система (протеинурия, левкоцитурия, бактериурия, микрохематурия). В кръвта се наблюдават промени, характерни за неспецифичен възпалителен процес - висока левкоцитоза, повишена СУЕ, хипохромна анемия, хипопротеинемия. Диагнозата се улеснява от комуникацията на абсцеса с бъбречното легенче и чашките, тъй като това причинява масивна левкоцитурия.

Най-големите трудности се наблюдават в случаите, когато абсцесът е локализиран в бъбречната кора и проходимостта на горните пикочни пътища не е нарушена.

Най-обективните диагностични методи се считат за радионуклидно сканиране на бъбреците, ултразвуково изследване и компютърна томография.

На обща рентгенография може да се открие увеличение на размера на един от бъбречните сегменти, изчезване на контура на лумбалните мускули от засегнатата страна и сенки от пикочни камъни. Косвените признаци включват намаляване на дихателната екскурзия на диафрагмата и понякога излив в диафрагмалния синус.

Екскреторната урография разкрива намалена функция на съответния бъбрек при 6% от пациентите. Видими са деформация и стесняване на бъбречното легенче, а при някои пациенти - изместване и заличаване на контура на чашките. Понякога на рентгенова снимка се разкриват признаци, характерни за бъбречен тумор. При компютърна томография (КТ) бъбречният карбункул се появява като област с равна плътност на околната тъкан или с повишена прозрачност. При спирална КТ с контраст се определят области с хетерогенна структура, в които няма натрупване на контрастно вещество, заобиколени от ръб с повишена плътност по периферията. При провеждане на ултразвук се разграничават следните признаци на бъбречен карбункул:

• увеличаване на дебелината на кортикалния слой в областта на образуване на карбункул;
• неравности и изпъкналост на контура на бъбреците на мястото на образуване на карбункула;
• удебеляване на стените на бъбречното легенче, кората и медулата;
• намалена бъбречна екскурзия.

Доплерографското изследване разкрива значително изчерпване на съдовия модел в лезията или аваскуларна зона около образуващия се карбункул.

Бъбречният карбункул трябва да се диференцира от инфекциозни процеси. Тумори на бъбречния паренхим, гнойна солитарна бъбречна киста, остър холецистит, субдиафрагмален абсцес, панкреатит, бъбречна туберкулоза. В неясни ситуации, компютърната томография на бъбреците помага за провеждане на диференциална диагноза.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечение карбункул на бъбрека

[ 13 ]

Хирургично лечение на бъбречен карбункул

Показана е спешна операция. Тя започва с лумботомия, освобождаване и изследване на бъбрека. Хирургичната интервенция зависи от характера на патологичните промени, общото състояние на пациента и функцията на противоположния бъбрек. При повечето пациенти карбункулът се отваря и дренира. Зоната на карбункула се разрязва с кръстообразен разрез, докато в дълбочината на раната се появи прясна кръв. В случаи на разрушаване на голяма площ от бъбрека или множествени лезии се извършва нефректомия.

Интензивно антибактериално лечение на бъбречен карбункул като независим метод може да се препоръча само в началния стадий на заболяването под активно наблюдение на уролог.

Разработен е метод за комбинирано приложение на антибактериална терапия с въвеждането на криопреципитат. Въвеждането му спомага за повишаване на концентрацията на фибронектин в кръвта, което от своя страна води до възстановяване на кръвния поток в исхемичната зона, проникване на антибактериални средства във фокуса на възпалението и постепенно обратно развитие на възпалителния процес в бъбрека.

Този метод на лечение при пациенти с карбункул позволява постигане на положителни клинични резултати при 84,1%. Според ултразвукови данни, кръвообращението в областта на карбункула се възстановява и признаците на бъбречна исхемия изчезват.

[ 14 ], [ 15 ]

Предотвратяване

Бъбречният карбункул може да бъде предотвратен, ако остър пиелонефрит и гнойно-възпалителни процеси с различна локализация се лекуват своевременно и адекватно. При пациенти с единичен карбункул и ненарушена уродинамика прогнозата е благоприятна с навременна хирургична интервенция. След операцията пациентите се нуждаят от диспансерно наблюдение.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]