Дистална захапка при деца и възрастни

Неправилното позициониране на горната и долната челюст с нарушено затваряне на зъбната редица е често срещан ортодонтски проблем, а най-често срещаният вид патологична оклузия е дисталната оклузия (код K07.20 съгласно МКБ-10).

Епидемиология

Според статистиката на СЗО сред кавказките пациенти с проблеми с оклузията честотата на скелетната дистална оклузия е 38%, а при чернокожите - не повече от 20%. Според други данни откриването на прогнатична дистална оклузия в популацията не надвишава 26%.

В същото време този вид неправилно приключване в 80-85% от случаите се наблюдава в детска възраст - по време на прорезването на млечни зъби и замяната им с постоянни. И само в 15-20% от случаите дисталната захапка се образува при възрастни. [1]

Причини дистална оклузия

Анатомичните причини за  неправилно закупуване  под формата на дистална оклузия могат да бъдат свързани с:

• с увеличаване на размера на горната челюст - макрогнатия (гнатос на гръцки - челюст);
• с  прекомерно развитие на горната челюст (горна прогноза)  и нейното удължаване напред, при което се отбелязва изпъкналост на горните челни зъби;
• с мандибуларна микрогнатия, хипоплазия, микрогения или  недоразвитие на долната челюст  (което се нарича мандибула на латински);
• с задълбочено положение на долната челюст в устната кухина с правилното положение на горната челюст - мандибуларна ретрогнатия;
• с едновременна ретрогнация на долната челюст и прогноза на горната;
• със задно отклонение на зъбната дъга на долната челюст или задното положение на алвеоларния му отрост - мандибуларна алвеоларна ретрузия.

Много от изброените дефекти на зъбната редица са резултат от неправилно образуване на висцерален (лицев) скелет по време на вътрематочно развитие. В допълнение, вродената скелетна (челюстна) дистална и мезиална захапка (при която, напротив, горната челюст е недостатъчно развита, а долната челюст е изтласкана напред) има конституционно наследствен характер и може да се наблюдава в рода. [2], [3]

Дълбоката дистална захапка при дете може да се дължи на:

• двустранни палатинни цепки -  вродени несраствания на небцето , както и алвеоларния отросток на горната челюст и устна;
• вродена долна микрогнатия, която се изолира само в 20% от случаите и е признак на голям брой синдромни нарушения с различна степен на забавяне на развитието, по -специално синдроми на Марфан, Секел, Нунан, Аперт, Крузон, Пиер Робин, тризомия 13 ( Синдром на Patau ), хемифациални микросомии,  синдром на котешки плач , лицево -челюстна дизостоза ( синдром на Tricher Collins ) и др.  [4], [5]

Прочетете също:

• Аномалии и деформации на челюстите
• Грешна захапка при дете

Дисталната оклузия при възрастни може да се образува поради лицево -челюстни наранявания или патологични фрактури на челюстите и / или техните алвеоларни части с анамнеза за хроничен остеомиелит или фиброзен остеит, както и поради дегенеративни промени в  темпоромандибуларната става  (например с деформиращ остеоартрит )...

Рискови фактори

Реалните и възможните рискови фактори за образуването на дистална оклузия включват:

• наследственост, тоест наличие на тази ортодонтска патология в семейната история;
• патологии на бременността и различни тератогенни ефекти върху плода, които увеличават вероятността от вродени дефекти на лицевия череп;
• неправилно изкуствено хранене в ранна детска възраст, продължителна употреба на залъгалка;
• дисфагия (нарушения на преглъщането);
• навик за смучене на палец, език или устна на дете;
• аномалия на езика (глосоптоза) или скъсяване на френума му;
• неправилно пробиване на млечни зъби и нарушаване на неговата последователност;
• хронично уголемяване на сливиците и аденоиди;
• обичайно дишане през устата;
• промени на зъбите - ранна загуба на първите постоянни кътници или резци;
• анормален растеж на постоянни резци;
• наранявания на лицевите кости, челюстите и зъбите;
• слабост на дъвчещите и орбикуларни (кръгови) мускули на устата.

Патогенеза

Ортодонти обясняват патогенезата на дисталната оклузия с генни аномалии или вродени дисбаланси на висцералния скелет, които се проявяват в изместване напред на горната челюст (прогнатия) или изместване назад (ретрогнатия) на долната челюст по такъв начин, че горната зъбите са твърде напреднали отпред.

В допълнение, механизмът на образуване на челюстна прогнатия-ретрогнатия при малки деца може да се дължи на горните физиологични и функционални фактори. Така че при кърмачетата долната челюст първоначално се измества леко назад, а след това - с началото на появата на първите млечни зъби - заема нормално положение; храненето с шише не оказва необходимото натоварване на дъвчещите мускули и поради това долната челюст може да остане недостатъчно развита с фиксирането на мандибуларна ретрогнатия. В този случай ситуацията се влошава, когато това е наследствена конституционна характеристика на висцералния череп. [6]

Що се отнася до дишането през устата, това се отразява на положението на езика в устната кухина: не може да изпълнява поддържаща функция за горната зъбна дъга, а по време на образуването на зъбната редица на детето това води до странично стесняване на горната челюст, неговата прогноза и последващо отклонение на горните резци напред...

Симптоми дистална оклузия

Има такива външни и ортодонтски симптоми на неправилно затваряне на зъбите с дистална оклузия, като:

• предно челно изместване на горната челюст;
• разширяване на горната зъбна дъга и скъсяване на предната част на долната зъбна дъга;
• изместване назад на долната челюст или изместване навътре (ретрузия) на долните резци;
• припокриване на долната зъбна дъга от горните предни зъби;
• увеличаване на междуключващата междина между горните и долните предни зъби, което възпрепятства нормалното затваряне на зъбната редица;
• натиск на режещите ръбове на долните резци върху лигавицата на твърдото небце.

При дълбока дистална захапка долната част на лицето се скъсява, а зъбите на горния ред могат почти напълно да затъмнят долната съзъбие.

Очевидни външни признаци на прогнатична дистална оклузия: лицевата част на черепа е изпъкнала; брадичката е наклонена и избутана назад; може да има двойна брадичка; долната устна и назолабиалните гънки са изгладени, а гънката между брадичката и долната устна е дълбока; горната устна се скъсява, а при усмивка алвеоларният израстък на горната челюст излиза навън. Също така при пациенти с превъзходна прогноза може да има празнини (три) между коронките на горните предни зъби. [7]

И при силно изпъкнала горна челюст, устата на пациентите е постоянно отворена (поради невъзможността за затваряне на устните), а долната устна може да е зад горните резци.

Форми

Видовете или типовете дистална захапка, идентифицирани от специалистите, зависят от естеството на аномалията: тя може да бъде челюст, а при анормално положение на горната челюст (прогнатия) се определя като прогнатична дистална захапка.

Съществува и денто-алвеоларен тип дистална оклузия: когато има предно разширение на максиларната зъбна дъга и / или алвеоларен отросток (алвеоларна прогнатия), или горните резци са наклонени отпред. Същият вид ухапване се диагностицира, когато мандибуларната зъбна дъга или алвеоларната част на долната челюст се отклони назад или има отклонение на предните долни зъби в устната кухина.

Освен това може да има комбинирана захапка - дентоалвеоларна.

Когато, когато зъбите са затворени, горните резци припокриват короните на долните резци с повече от една трета, се определя дълбока дистална оклузия. А дисталната отворена захапка се характеризира с липсата на затваряне на част от горните и долните кътници и наличието на голяма вертикална междина между дъвчещите им повърхности. [8]

Усложнения и последствия

Основните отрицателни последици и усложнения при наличие на дистална оклузия и особено в случаите на дълбока или отворена дистална оклузия се проявяват:

• Затруднено захапване и дъвчене (и последващи стомашни проблеми поради недостатъчно дъвчене на твърда храна)
• затруднено преглъщане;
• функционално разстройство на темпоромандибуларната става (с болка при отваряне на устата и хрупкане при дъвчене);
• травма на мекото небце с долните резци;
• хипертоничност на дъвкателния мускул и  бруксизъм ;
• повишено образуване на  зъбен камък ;
• повишено изтриване на задните кътници и тяхното влошаване;
• проблеми с артикулацията и дикцията.

Диагностика дистална оклузия

Диагностиката започва с визуален преглед на зъбите и челюстите на пациента, фиксиране на оплакванията му и вземане на анамнеза.

Чрез провеждане на телерадиография (или компютърна 3D цефалометрия) и извършване на подходящи измервания се определят анатомичните параметри на лицевия череп и зъбната редица: височината на лицето; размерът на назолабиалния ъгъл; съотношението на положението на горната и долната челюст спрямо предната част на основата на черепа; ъгли на наклон на алвеоларните израстъци на челюстите, самите зъби и тяхната оклузална равнина.

Инструменталната диагностика включва също:

• ортопантомограма - панорамна рентгенова снимка на лицево -челюстната област ;
• компютърно или магнитно резонансно  изображение на лицево -челюстната област ;
• изследване на тонуса на челюстните мускули (електромиография).

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза, основана на данните от цефалометричния анализ, трябва ясно да определи вида на неправилното приключване, за да се избере оптималният метод за неговата корекция.

Лечение дистална оклузия

За да се коригира дисталната оклузия, има различни модификации на ортодонтски структури и устройства. На първо място, при дентално-алвеларния тип дистална оклузия се монтират брекети за коригиране на положението на зъбите и съзъбията при деца (след смяна на млечните зъби с постоянни), юноши и възрастни.

Освен това, при брекети, които упражняват натиск върху зъбната редица, се използва индивидуално изработена мултиконтурна дъга за дистална оклузия от скелетен тип. С негова помощ можете да коригирате дефектите на зъбните редици, често придружаващи прогнации. Скобите и бримката се носят постоянно и дълго време, а след като бъдат премахнати, за да се затвърдят резултатите от корекцията, на вътрешната повърхност на зъбите за известно време се поставят подвижни или неподвижни ограничители: ортодонтски ретенционни плочи или ортодонтски шини ( държачи).

А за да се промени необичайният наклон на челните зъби на горния ред и да се стимулира орбикуларния мускул, се практикува инсталиране на вестибуларни плочи за деца.

Вместо плочи, понякога се използва тренажор за дистална оклузия от дентално-алвеларен тип, който е силиконова подравняваща скоба-тренажор, поставена върху зъбите за правилното им позициониране. Преди ортодонтско лечение (тъй като поставянето на брекети се извършва само за постоянни зъби), децата с проблеми със захапката могат да бъдат снабдени с пред-ортодонтски тренажор от шестгодишна възраст (с началото на периода на смесена захапка). [9]

В някои случаи на дистална оклузия с челюстен произход по време на растежа на висцералния череп е възможно да се лекува дисталната оклузия без операция. За тази цел могат да се използват функционални ортодонтски апарати за дистална оклузия:

• бионатори (Балтерс и Янсън), състоящи се от плочи и арки, чийто регулируем силов ефект допринася за увеличаване на тялото и клоните на долната челюст и предното й изместване;
• функционален регулатор на Френкел (две модификации), използван за коригиране на това нарушение на оклузията по време на активния растеж на децата в края на периода на никнене на млечни зъби и в началото на подмяната им с постоянни;
• поддържани от зъбите апарати Herbst и Katz, които стимулират растежа на долната челюст чрез коригиране на свиването на орофациалните мускули;
• стационарно устройство Forsus за горната и долната зъбна редица, което ви позволява едновременно да преместите изпъкналите горни резци назад и да издърпате долните зъби напред при подрастващи пациенти;
• Полутвърд Twin-Force коригиращ апарат за дълбока дистална оклузия с мандибуларна ретрогнация, фиксиран върху двете зъбни дъги. По същия начин, използването на устройството Twin Block - TwinBlock за дистална оклузия с мандибуларна хипоплазия; дизайнът е прикрепен към зъбните дъги, така че предното положение на долната челюст е осигурено и нормализира оклузалната връзка на съзъбието. [10]

Може ли дисталната оклузия да се коригира с алайнери или фасети? Всъщност прозрачните алайнери, направени от отпечатъка на челюстта на пациента, са модернизирани алайнери и те могат да фиксират зъбната редица, без да засягат алвеоларния гребен на горната челюст. Следователно тези зъбни накладки (носени денонощно, отстранявани преди хранене) могат да помогнат за намаляване на предния наклон на горните резци. [11]

Но фасети, които подобряват външния вид на предните зъби, не се монтират на дисталната оклузия: това е естетична стоматологична процедура, която не може да изправи анормално разположената зъбна редица. Тяхното инсталиране може да се извърши само след ортодонтско лечение, например за промяна на формата на коронките на предните зъби при наличие на големи междузъбни пространства.

Хирургично лечение, операции

Според чуждестранната клинична статистика хирургичното лечение на дисталната оклузия се провежда при около 5% от пациентите със скелетен тип прогнатна захапка с изразени лицево -челюстни дефекти, анкилоза и дегенеративни промени в темпоромандибуларната става. [12]

В ортогнатичната хирургия се практикува операция за дистална оклузия, която е насочена към коригиране на патологичните промени в зъбната редица - прогнатия или микрогнатия, които рядко се поддават на лечение със скоби, пластини и други устройства за коригиране на оклузията.

Орални и лицево -челюстни операции се извършват за цепнатина на устната и небцето, остеотомия на горната челюст - с ретротранспозиция (движение назад) на нейната челна част и фиксиране в желаната позиция (несменяеми титанови стойки). При възрастни пациенти с отворена дистална оклузия може да се извърши компактостеотомия.

При наличието на мандибуларна ретрогнатия могат да се използват различни методи за остеотомия на долната челюст. [13]

Упражнения за дистална оклузия

За нормалното функциониране на орофациалните мускули и темпорамандибуларните стави се препоръчва да се правят упражнения за дистална оклузия и други нарушения на дентоалвеоларната система. Упражненията за дъвчене, птеригоидни, кръгови и други лицево -челюстни мускули се отнасят до миофункционална терапия, която спомага за повишаване на ефективността при използване на ортодонтски апарати. [14]

Специална миогимнастика за дистална оклузия трябва да се прави ежедневно - два пъти за пет до десет минути. Ето някои от основните упражнения:

• широко отваряне и затваряне на устата (няколко повторения);
• максимално възможното разгъване на долната челюст напред;
• насилствено издуване на бузите, задържане на въздуха за 10 секунди и бавно издухване (това упражнение може да се направи с вода);
• разтягане на устните с тръба и след това разтягане (като с усмивка);
• отвличане на езика до основата на небцето (със затворена уста).

Предотвратяване

При наследствени особености на анатомията на висцералния череп и при деца със синдромни аномалии на челюстите, които са вродени и генетично обусловени, предотвратяването на дистална оклузия е невъзможно.

Експертите смятат, че основните превантивни фактори за развитието на дистална оклузия при дете са естественото му кърмене (и ако изкуствено, то правилно организирано), отказ от залъгалка, отбиване на горните навици и пр. Необходимо е да се лекува в време всичко, което може да попречи на детето да диша свободно през носа си.

Прогноза

При дентално-алвеоларния тип дистална оклузия прогнозата относно резултатите от апаратната ортодонтия е много по-добра, отколкото при челюстния тип, когато е необходимо да се прибегне до ортогнатична хирургия.

При възрастните е много трудно, отнема много време и скъпо да се коригират дефектите в зъбната редица, а още по-трудно е да се предскаже резултатът от тяхната корекция.