Вродени небцови сраствания: причини, симптоми, диагноза, лечение

Несрастването на небцето се разделя на проходно, непроходно и скрито, както и едностранно и двустранно.

Проходните дефекти включват несраствания на цялото небце и алвеоларния израстък, докато непроходните дефекти включват несраствания на небцето, които не са комбинирани с несрастване на алвеоларния израстък, които се подразделят на пълни (дефект на езика, цялото твърдо небце) и непълни или частични (дефект в рамките на мекото небце).

Скритите несраствания са дефект в сливането на дясната и лявата половина на костния или мускулния слой на небцето (с целостта на лигавицата); те се наричат още субмукозни несраствания.

Тази класификация е доста схематична и не се основава на подробен анализ и разглеждане на топографските и анатомичните особености на множество варианти на дефекти на небцето. Г. И. Семенченко, В. И. Вакуленко и Г. Г. Крикляс (1967) предлагат по-подробна класификация, която предвижда разделяне на цепнатините на горната устна и лицето на средни, странични, коси и напречни. Всяка от тези групи е разделена на подгрупи, от които общо има над 30. Тази класификация е удобна за кодиране при статистическа обработка на материал за вродени дефекти на лицево-челюстната област като цяло. Що се отнася до дефектите на небцето, те се разделят на следните групи: изолирани (несъчетани с цепнатина на устната), които от своя страна се разделят на пълни, непълни, скрити и комбинирани (съчетани с цепнатина на устната). Всички тези дефекти се разделят на проходни (едностранни или двустранни) и непроходни (едностранни или двустранни).

За съжаление, тази класификация на дефектите на небцето взема предвид само три обстоятелства: наличието или отсъствието на комбинация от дефект на небцето с дефект на устната; степента на дефекта в предно-задната посока; наличието или отсъствието на скрито несрастване на зъбите.

Предоставените класификации, за съжаление, не отговарят на редица много уместни и интересни въпроси за хирурзите, които възникват при планирането на предстояща операция или по време на нейното изпълнение:

1. Възможно ли е да се елиминира дефектът на алвеоларния израстък чрез изрязване (по краищата на дефекта) на две мукопериостални ламба върху педикул и оформяне на дубликат от тях?
2. Възможно ли е да се елиминира тясната празнина между краищата на дефекта на венците, като просто се освежат само в рамките на епитела?
3. Има ли условия за образуване на клапи (обърнати от епителната повърхност в носната кухина), за да се затвори предната част на дефекта на твърдото небце?
4. Възможно ли е да се изрежат ламки от лигавицата за епителизация на горната повърхност на твърдото небце на мястото, където са се образували и са преместени назад мукопериосталните ламки?
5. Каква е връзката между краищата на дефекта на твърдото небце и вомера и позволява ли това лигавицата на вомера да се използва като допълнителен резерв от пластичен материал? И т.н., и т.н.

В тази връзка, ние разработихме (Ю. И. Вернадски, 1968) и използваме в клиниката подробна анатомична и хирургична класификация на дефектите на небцето, която е описана по-долу в раздела за хирургично лечение на дефекти на небцето. Тя е подчинена на интересите на прецизното планиране и изпълнение на хирургичната интервенция при всеки отделен пациент.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми на цепнато небце

Симптомите на цепнато небце варират значително в зависимост от това дали дефектът на небцето е изолиран или е комбиниран с цепнатина на устната.

Общи, системни и локални заболявания, свързани с несраствания на небцето, са частично описани по-горе.

Трябва да се отбележи, че почти половината от децата и юношите, дори с изолирани дефекти на небцето, са имали ЕКГ аномалии под формата на синусова тахикардия, синусова аритмия, миокардна дистрофия, признаци на блок на десния бедрен сноп, екстрасистолия и др. Освен това, някои пациенти са имали повишени ревматични тестове и нива на С-реактивен протеин на фона на ЕКГ промени, а кръвта е показвала еритропения, хемоглобинопения, намален цветен индекс, левкопения, еозинофилия или еозинопения, лимфоцитофилия или лимфоцитопения, моноцитофилия или моноцитопения.

Лошото общо състояние на „практически здрави“ деца, насочени от педиатри към нашата клиника за ураностафилопластика, се изразяваше под формата на положителни реакции към С-реактивен протеин, хипер-α1 и α2-глобулинемия на фона на хипоалбуминемия, „хипореактивен“ тип фракционна крива на СУЕ, ниски стойности на моноцитното изместване и фагоцитния брой и индекс E, което наложи необходимостта от отлагане на операцията и провеждане на допълнителни терапевтични мерки.

Намаляването на количеството на катионния протеин в левкоцитите в периферната кръв и натривките от лигавицата на твърдото небце до 0,93+0,03 спрямо 1,57+0,05 при здрави деца показва нарушаване на имунната система при деца с вродени дефекти на лицево-челюстната област.

Почти всеки вроден дефект на небцето се характеризира с топографски и анатомични аномалии на костната му основа и меките тъкани на устната част на фаринкса, носната преграда, а понякога и на цялата горна челюст, горната устна и носа. Тежестта на тези анатомични аномалии зависи от степента на предно-задното разширение, дълбочината и ширината на несрастването.

Най-изразени промени се наблюдават при пациенти с двустранно несрастване на горната устна, алвеоларния израстък и небцето. Функционалните нарушения и козметичните дефекти при такива пациенти се дължат на тежестта на анатомичните нарушения. Така, при изолирано несрастване само на мекото небце, детето външно не се различава от връстниците си. Едва по-късно (в училищна възраст) може да се открие известно недоразвитие на горната челюст и прибиране на горната устна. Въпреки това, дори само при скрито (субмукозно) несрастване на мекото небце, детето обикновено говори неясно и има носов глас.

При очевидно несрастване на мекото небце, носното качество е още по-изразено. Това се обяснява със скъсяването и функционалната непълноценност на мекото небце като клапан, който разделя (при производството на съответните звуци) носната част на фаринкса и устната част или устната кухина, както и със загуба на слуха и груби зъбно-челюстни деформации.

Според нашата клиника, всички деца с дефекти на небцето се нуждаят от логопедична терапия или за силно затруднена реч с носов тон, или за ясна, но носова реч.

В такива случаи храненето на децата обикновено е само леко нарушено, тъй като много от тях, използвайки езика като „обтуратор“, се адаптират към дефекта си и са способни да сучат майчината гърда.

При наличие на несрастване на твърдото и мекото небце, новороденото също външно не се различава от нормално развитите деца. Въпреки това, в първите часове на съществуването си се появяват тежки функционални нарушения: детето, като правило, не може да суче, а въздушният поток, влизащ в носната кухина, веднага сякаш попада в устната кухина. Тези нарушения се дължат на невъзможността за създаване на вакуум в устната кухина на детето.

Ако несрастването на небцето се комбинира с едно- или двустранно несрастване на венеца и устната, описаните признаци са още по-изразени. Освен това, при несрастване на устната, всичко това е съпроводено с рязко обезобразяване на детето.

По време на телерентгенографско изследване на деца с изолирани несраствания на небцето и комбинирани с едно- или двустранни несраствания на венците и устните, бяха установени общи промени в лицевите кости под формата на ретроклинация на челюстите, задно изместване на горната челюст в комбинация с намаляване на дължината на горната челюст в сагитална посока и недоразвитие на предната част на горната челюст.

Компенсаторното уголемяване на алвеоларния израстък на долната челюст в областта на резците не винаги възстановява ставната извивка в предния отдел.

Повечето пациенти имат директна захапка или обратно припокриване на резците, до рязко изместване на брадичката напред, подобно на прогения, поради увеличаване на тялото на долната челюст, между постоянните зъби на които се виждат диастеми и треми.

Поради забавянето в развитието на горната челюст с несрастване на небцето, алвеоларния израстък и устната, често се наблюдава сплескване на средната трета на лицето, горната устна и хлътнали бузи.

Най-изразените скелетни деформации се срещат при двустранни несраствания на небцето, комбинирани с несраствания на алвеоларния израстък и устната, а именно: увеличаване на дължината на тялото на горната челюст в сравнение с дължината на тялото на долната челюст поради изместване напред на предчелюстната кост; увеличаване и рязко изпъкване напред на предния носов гръбнак: отклонение напред на зъбите върху предчелюстната кост; предно изместване на основата на носната преграда; задно изместване на долно-латералните участъци на крушовидния отвор спрямо предния носов гръбнак: ясно изразено стесняване на горната челюст.

Още от първите дни от живота си, дете с дефектно небце развива катарални промени в носа, носната част на фаринкса и долните дихателни пътища, което е свързано с попадане на хранителни частици в тях и дихателна недостатъчност. Понякога се развиват ясно изразени фарингит, евстахит, бронхит или бронхопневмония.

Поради нарушаване на храненето и дишането, появата на хронични възпалителни процеси при новороденото, постепенно се развива обща дистрофия, а след това рахит, диспепсия и диатеза.

Смъртността на децата с вродени дефекти на небцето и лицето достига 20-30% и те често умират скоро след раждането.

Степента на увреждане на носната лигавица при такива деца се увеличава значително с възрастта. Наблюденията показват, че всички деца на възраст от една до три години имат остър и хроничен катарален ринит, а до шестгодишна възраст 15% от децата вече развиват хроничен хипертрофичен ринит.

Започвайки от 3-годишна възраст, децата с вродено несрастване на небцето и устната могат да покажат груби промени в горните дихателни пътища под формата на деформация на носа, доста често - изкривяване на носната преграда, хроничен хипертрофичен ринит, водещ до рязка хипертрофия на долните носни миди и лигавицата, която ги покрива. Тези промени при почти половината от пациентите са причина за затруднено носно дишане и не намаляват дори след пластична операция на небцето. Според наличните данни, хипертрофията на носните миди започва на 4-5-годишна възраст и достига значителна степен до 6-годишна възраст.

Вродените нарушения на дъвченето, преглъщането и слюноотделянето водят до рязко увеличаване на отделянето на патогенни стафилококи и ентерококи от устната кухина, носа и фаринкса, както и до появата на необичайни за тези области микробни видове: Escherichia coli, Proteus бактерии, Pseudomonas aeruginosa и др. Очевидно това може да обясни факта, че пациентите с несрастване на небцето често имат възпаление на палатинните сливици и уголемяване на назофарингеалните сливици, фарингит, нарушена вентилация и проходимост на евстахиевите тръби, възпаление на средното ухо и намален слух в резултат на евстахит и отит.

Пневматизацията на темпоралните кости при пациенти с несраствания на небцето обикновено е нарушена от двете страни.

Тежки нарушения се наблюдават не само в горните дихателни пътища, но и в цялата дихателна система; в резултат на това жизненият капацитет на белите дробове и налягането на издишания въздушен поток намаляват, което е особено изразено при сквозни несраствания.

Недостатъчността на функцията на дихателната система причинява нарушаване на изражението на лицето по време на разговор, поява на привични обезобразяващи гримаси. Децата с говорни нарушения постъпват късно в училище и често не го завършват, в резултат на което не са достатъчно интелектуално развити.

Нарушенията на дъвченето, преглъщането, дишането и говорните функции имат пагубен ефект върху цялостното физическо развитие (изоставане във ръста и телесното тегло в сравнение с връстниците) и състоянието (ниски нива на хемоглобин, диспепсия и др.).

Лечение на цепнато небце

Лечението на несраствания на небцето трябва да започне веднага след раждането на детето. То се състои предимно в създаване на благоприятни условия за хранене на детето и дишането му, т.е. необходимо е да се изключи попадането на храна от устата в носа, а вдишаният през носа въздух да се подава веднага (без предварително „затопляне“ в носа) в устата. Това се осъществява с помощта на гореспоменатата предварително оформена палатинална пластина или обтуратор, който помага за разделянето на устната и носната кухина от носната част на фаринкса. Обтураторът трябва да е плаващ; желателно е да се използва след хейлопластика в родилно отделение. Основната част на обтуратора е изработена от твърда пластмаса, а останалата част е еластична, което прави възможно коригирането на обтуратора, ако е необходимо, с помощта на стиракрил или друга бързовтвърдяваща се пластмаса. Един от показателите за благоприятния ефект на обтуратора е фактът, че на възраст от 1 до 2 години теглото на децата, които са използвали обтуратори, понякога надвишава средното тегло на здрави деца на същата възраст.

В случаи на значителни затруднения или пълна невъзможност за кърмене при новородени, обтураторът трябва да се изработи в първите часове от живота им в родилен дом. Ако дефектът на небцето е съчетан с несрастване на устната и детето е претърпяло хейлопластика, се препоръчват следните срокове за изработка на обтуратора:

1. При двустранно несрастване на алвеоларния израстък и небцето, ако хейлопластиката се извърши през първите два дни, флотиращият обтуратор се изработва на 3-4-ия ден след отстраняване на конците на устната.
2. Ако се извърши ранна хейлопластика при дете с едностранно несрастване на алвеоларния израстък и небцето, обтурацията се отлага до 3-4 месеца, тъй като преди тази възраст дъното на долния носов проход, което е точката на фиксиране на плаващия обтуратор в случай на „презряване“ на несрастване на небцето, е слабо дефинирано.

При двустранни несраствания на небцето при малки деца, точката на фиксиране не е дъното на носния проход, а целият дефект на небцето в предната му част, който има V-образна форма и е обърнат назад с върха си. Освен това, дисталната част на обтуратора се фиксира от несрастналите половини на мекото небце, които са в съседство с страничните му повърхности и предотвратяват движението му надолу. До известна степен, адхезивният фактор осигурява и фиксирането на обтуратора.

1. Ако дете с несрастване на устната, алвеоларния израстък и небцето се подложи на хейлопластика на възраст 6-8 месеца, обтураторът се изработва две седмици по-късно, когато краищата на несрастналия алвеоларен израстък се съберат.
2. Ако по една или друга причина хейлопластиката не се извърши в рамките на първите 24 часа, обтураторът се изработва в рамките на първите няколко дни от живота на детето.

През първия ден след производството обтураторът трябва да се използва, като се зашие с дебел копринен конец; на втория ден конецът може да се остави само за една нощ, а на третия ден може да се отстрани напълно. За деца над 3 години се препоръчва обтураторът да се използва без конец.

Според А. В. Критски (1970), компенсаторната функционална активност на фарингеалните мускули може да се използва за фиксиране на обтуратора. За тази цел авторът е проектирал функционален фарингеален обтуратор, при използването на който носната част на фаринкса се затваря по време на говор и преглъщане, поради получаване на прецизен и стегнат контакт между стените на фаринкса и фиксираната обтурираща част. Авторът изработва фарингеалната част на обтуратора, използвайки функционален отпечатък, получен с помощта на специална термопластична маса.

Време за хирургично лечение на несраствания на небцето

Въпросът за времето на операцията е решен от авторите по различни начини. Преди това повечето местни и чуждестранни хирурзи са смятали, че операцията за несрастване на небцето трябва да се извършва по време на периода на формиране на речта (на 2-4 години). Операциите в ранна възраст обаче обикновено са се извършвали под анестезия и често са били съпроводени с висока смъртност, поради което операцията е била отлагана с много години, а понякога изобщо не е била извършвана.

В следвоенните години, поради подобряването на хирургическите техники и методите за анестезия, смъртността рязко намаля. Но заедно с това, всяка година има все повече съобщения, че операциите в ранна възраст водят до развитие на устойчиви анатомични деформации. Повечето чуждестранни автори считат оптималния период за операция за 4-6 години.

Според наличните данни, деформацията на горната челюст след ранно лечение на сквозни несраствания не е толкова свързана с уранопластика, колкото е резултат от неправилна хейлопластика.

Съвременните хирурзи също се различават във възгледите си относно времето на операциите на небцето. Така, А. А. Лимберг (1951) смята, че при несраствания на мекото небце и частични несраствания на твърдото небце, операцията е допустима на възраст 5-6 години, а при сквозни - на 9-10 години.

Експерименталните данни показват, че не само интервенцията върху твърдото небце, но и продължителната тампонада на перифарингеалното пространство забавя развитието на лицевата част на черепа.

Изучавайки дългосрочните резултати от уранопластиката, М. М. Ванкевич стига до заключението, че степента на деформация обикновено е пропорционална на величината на несрастването. Както обаче правилно отбелязва М. Д. Дубов (1960), величината на несрастването не е само количествено понятие. В крайна сметка формата на несрастването се определя не само от неговата дължина, но и от степента на развитие на палатинните пластинки, вомера и мускулите на мекото небце. Процесът на формиране на алвеоларния израстък и твърдото небце предшества формирането на мекото небце и завършва приблизително 2-4 седмици по-рано. По този начин, според М. Д. Дубов, появата на сквозни несраствания очевидно е свързана с по-ранно и по-интензивно (отколкото в случая на несквозно) въздействие на вредните фактори върху развиващия се плод. Следователно, степента на нарушаване на растежа на горната челюстна кост също варира.

А. Н. Губская (1975), въз основа на множество клинични и анатомични изследвания, препоръчва елиминиране на изолирано несрастване на небцето на 4-5-годишна възраст, а комбинирано с несрастване на алвеоларния израстък и устната - в по-напреднала възраст. В същото време авторът правилно подчертава, че е необходимо да се прави разлика между вродени (първични) и придобити (вторични) предоперативни деформации на лицево-челюстната област. Ако първичните са резултат от нарушено развитие на плода, то вторичните са следствие от функцията на мускулите на езика и лицевите мускули, които при свиване са способни да изкривяват несрастналите ръбове на дефекта на челюстта и устната. Съпътстващите следоперативни деформации на челюстта са свързани с използването на ранна хейлопластика с нерационална техника, оставяща груби белези по устната.

Г. И. Семенченко и съавтори (1968-1995) също смятат възрастта от 4-5 години за най-оптимална за извършване на операцията, а при добро физическо развитие и липса на зъбно-челюстни деформации дори 3-3,5 години. Е. Н. Самар (1971) допуска възможността за елиминиране на несрастването на мекото небце на 1-2,5 години, а всички други видове несрастване - в периода от 2,5 до 4 години; той обаче, както и други автори, правилно счита ранните операции за приемливи само при условие на възможност за цялостно диспансерно наблюдение, превенция и лечение на евентуални следоперативни деформации.

Във връзка с натрупването на огромно количество фактически клиничен и експериментален материал и въвеждането в практиката на комплексно диспансерно лечение на пациенти с дефекти на устните и небцето, все повече се появяват съобщения за възможността за сравнително ранни операции (Х. А. Бадалян, 1984 и др.), за да се предотврати развитието на вторични деформации на целия лицев скелет (под влияние на мускулите на езика) и влошаване на общото състояние на детето, да се ускори социалната рехабилитация на детето и др.

Възрастта на детето не е единственият критерий за определяне на показанията за операция. Необходимо е да се вземат предвид също степента на неговото физическо и психическо (интелектуално) развитие, тежестта на прекарани заболявания, естеството и размерът на дефекта. Важни са и социалните и битови условия, взаимоотношенията между родителите след раждането на дете с дефект, наличието на ортопедични грижи за детето преди операцията (изработване на плаващ обтуратор) и провеждането на пълен курс на логопедично обучение.

Въз основа на литературни данни и дългогодишен личен опит, при определяне на времето за операция при несраствания на небцето, смятаме, че е необходимо да се придържаме към следната тактика: при изолирани несраствания на мекото небце, операцията е възможна на възраст 1-2 години, но след операцията детето трябва да премине курс на логопедично обучение и да бъде под наблюдението на ортодонт. При поява на първите признаци на развиваща се деформация, ортодонтът е длъжен да предприеме подходящи превантивни мерки.

При наличие на несрастване на цялото твърдо и меко небце, операцията трябва да се извърши на 2-3-годишна възраст, последвано от логопедично обучение под наблюдението на ортопедичен зъболекар, който следи динамиката на развитието на небцето и прави корекции на обтуратора, който се поставя по време на почивките между часовете по логопедия.

При дефекти на цялото небце, алвеоларния израстък и устната е по-добре операцията да се отложи до 7-8 години.

Независимо от дефекта обаче, на детето трябва да се осигури обтуратор възможно най-рано; той трябва да се сменя периодично поради растежа на челюстта и никненето на зъби.

Препоръчително е да се започне курс на логопедично обучение от ранна детска възраст, много преди операцията. Началната дата на това обучение се определя от степента на психическо развитие на детето, което до голяма степен зависи от родители, възпитатели, членове на семейството: те трябва да насърчават болното дете да образува думи, да предизвикват, засилват възможни и достъпни звукови комбинации, да го учат на ономатопея, да показва и намира играчка, какъвто и да е предмет, да го приучава да обозначава действията на предметите, т.е. да го учат на разбиране на речта. Ако от първите дни от живота на детето му говорят малко, тогава развитието на речевата функция се забавя.

Подготовка на пациента за операция

Подготовката на пациента за операция трябва да започне предварително и да включва саниране на устната кухина, носната част на фаринкса, общо укрепващо лечение, включително хелминтологично лечение.

Необходимо е внимателно да се изследват всички органи и системи на пациента, за да се определи дали има противопоказания за операция; да се изследва намазка от гърлото и носа за дифтерийни бацили и хемолитичен стрептокок; да се определи чувствителността на микрофлората на гърлото към антибиотици.

Цялостно лабораторно и биохимично изследване на кръвните параметри (левкоцити, агрануло- и гранулоцити) и липидната пероксидация преди операция за дефект на небцето позволява да се определи степента на риск от следоперативни усложнения и по този начин необходимостта от индивидуална антиоксидантна корекция на имунния статус на пациента. За цялостна модулация на имунологичния статус на пациенти с вродени несраствания на небцето се препоръчва предоперативна премедикация с феназепам в терапевтична доза.

Ако се планира операция с пресичане на съдово-нервните снопове на небцето според Ю. И. Вернадски, е необходимо да се изработи, монтира и тества (в рамките на 3-4 дни) защитно-тренировъчна палатинална плоча и да се отстранят установените в нея недостатъци, да се проведе курс на предоперативно логопедично обучение, което трябва да започне на втория ден след приемането на детето в клиниката и да се провежда заедно с всички други предоперативни мерки (това позволява значително да се улесни работата на логопеда в следоперативния период).

Ако е възможно, това предоперативно обучение в клиниката трябва да бъде продължение на обучението, започнало отдавна у дома или в детската градина.

Методи за хирургично лечение на несрастване на небцето

Въз основа на най-простата (неподробна) класификация на дефектите на небцето, М. Д. Дубов (1960) препоръчва два хирургични варианта;

1. радикална уранопластика според А. А. Лимберг (за дефекти навътре и навън);
2. същата операция, но допълнена с ламбо според М. Д. Дубов (при непреходни дефекти). Операцията (ураностафилопластика) включва създаване на анатомична цялост на твърдото и мекото небце, както и възстановяване на функционалната му активност. Името на операцията произлиза от гръцките думи „уранос“ - небце и „стафиле“ - „меко небце език“.

Метод на радикална ураиостафилопластика според А. А. Лимберг

Операцията, използваща тази техника, включва следните етапи (фиг. 139):

1. Освежаване на краищата на дефекта чрез изрязване на лента от лигавица и дисекция на периоста.
2. Образуване на мукопериостални ламели върху твърдото небце според Лангенбек-II. П. Лвов.
3. Отстраняване на съдово-нервни снопчета от големите палатинови отвори (според П. П. Лвов или А. А. Лимберг).
4. Странични разрези по птеригомаксиларните гънки на лигавицата до езиковата повърхност на алвеоларния израстък при последния голям молар на долната челюст (според Halle-Ernst) и мезофарингоконстрикция.
5. Интерламинарна остеотомия (според А. А. Лимберг).
6. Освежаване на краищата на дефект в мекото небце чрез отделянето им или изрязване на лента от лигавица.
7. Зашиване на половинките на мекото небце с триредов шев (лигавицата от носната страна, мускулите на мекото небце, лигавицата от страната на устната кухина).
8. Зашиване на ламели в твърдото небце с двуредов шев.
9. Тампонада на парафарингеалните ниши и покриване на цялото небце с йодоформен тампон.
10. Поставяне на защитна палатинална пластина и закрепването ѝ към лентата за глава.

За улесняване на отстраняването на съдово-нервни снопове (според Л. Л. Львов) и интерламинарната остеотомия (според А. А. Лимберг) се препоръчва използването на два инструмента: костни щипки и щипки за радикална уранопластика.

Е. С. Тихонов (1983) предлага специално длето за тази цел, чието използване елиминира възможността за нараняване на съдово-нервния сноп, изведен от големия палатинов отвор.

Описаният метод на операция, дори когато се извършва с най-съвременните инструменти, може да се нарече радикален само условно, тъй като не винаги осигурява радикално (едноетапно) елиминиране на несрастването. Първо, в случай на несрастване на цялото небце и алвеоларен израстък, този метод осигурява затваряне на дефекта в предния му отдел само по време на втория етап от операцията. В тази връзка М.Д. Дубов, В.И. Заусаев, Б.Д. Кабаков и други автори, допълвайки „радикалната“ операция на А.А. Лимберг, предлагат специални техники за елиминиране на дефекта в предния отдел, като по този начин се постига едноетапна операция.

Второ, при средни и много големи дефекти в средните и задните части на небцето, отстранените (според П. П. Львов или А. А. Лимберг) от отворите съдово-нервни снопове не позволяват небцето да се събере без напрежение. Това е причината за често наблюдаваното разминаване на шевовете на границата между твърдото и мекото небце. Предложението на някои автори за издърпване на съдово-нервните снопове от костния отвор също се оказва неефективно.

За да се намали рестриктивният ефект на отстранените съдово-нервни снопове върху мукопериосталните ламели, понякога се препоръчва резекция не само на ръба на големия палатинов отвор, но и на задната стена на птеригопалатиновия канал. Подобно грубо и травматично разрушаване на костната основа на твърдото небце обаче обикновено не се оправдава, така че трябва да се избягва.

Трето, дори ако целият дефект на небцето се елиминира на един етап, в следоперативния период почти винаги се наблюдава намаляване на дължината на мекото небце, което води до неговата непълноценност като клапан, а оттам и до нарушения на говора.

Основните причини за постоперативното скъсяване на възстановеното (според А. А. Лимберг) меко небце и свързаното с това намаляване на функционалния резултат от операцията са:

1. връщане на медиалната пластина на птеригоидния израстък, която е била отделена (по време на операцията), в първоначалното ѝ положение, което е потвърдено от експериментални изследвания;
2. белези на повърхността на мекото небце, обърната към носната част на фаринкса;
3. образуването на груби цикатрични стеснения в перифарингеалните ниши, което се улеснява значително от тампонада с йодоформна марля, както и неизбежното разслояване на края на медиалния птеригоиден мускул, чрез който той е прикрепен към птеригоидния израстък.

В края на краищата, по време на разделянето на плочите, крилото на изпъкналия процес автоматично се разделя и мястото на закрепване на каменистия мускул към него.

Четвърто, операцията според А. А. Лимберг често оставя груби и мощни белези по лигавицата на мекото небце, обърната към носната част на фаринкса, както и по перифарингеалните ниши, което понякога води до образуване на контрактура на долната челюст и изисква друг етап от хирургическата интервенция (например, пластична хирургия на лигавицата с контратриъгълни клапи).

Ураностафилопластиката може да се счита за радикална само ако се извършва на един етап и задължително дава стабилни анатомични и функционални резултати (т.е. нормализиране на говора, приема на храна и дишането). Всяка повтаряща се операция на небцето показва нейния нерадикален характер или, като правило, неуспешна първична интервенция. Дефектите в предната част на твърдото небце не трябва умишлено да се оставят с надеждата да се затворят по време на повторна операция, тъй като това винаги е трудно да се направи поради белези в тъканите. Също така е невъзможно пациентът да се осъжда на доживотно носене на обтуриращи протези. Използването на Филатовото стъбло в предучилищна възраст за първична пластична хирургия на небцето е неоправдано.

Методи за радикална (едноетапна) ураностафилопластика според Ю. И. Вернадски

Ключът към ефективността на ураностафилопластиката в анатомично и функционално отношение е спазването на следните изисквания: индивидуализация на хирургическата интервенция; използване на целия ресурс на пластичния материал; пълно и безпрепятствено сближаване на несрасналите половини на мекото небце и изместването му обратно към задната стена на фаринкса. Следователно, при извършване на ураностафилопластика е необходимо да се вземат предвид всички анатомични и хирургични особености на дефекта на небцето при всеки конкретен пациент.

Спецификата на всеки вариант на операцията е описана по-долу. Ще изброим общите манипулации, които са задължителни за всички варианти на операцията.

1. Умишлено пресичане на съдово-нервните снопове, излизащи от големия и малкия небчен отвор, ако е необходимо да бъдат извадени от костния пръстен - големия небчен отвор. Необходимостта от това възниква при почти всички деца след 10-12 години, юноши и възрастни пациенти, които не са оперирани своевременно (на 1-8 години) по една или друга причина. Те винаги имат повече или по-малко изразено недоразвитие на небцето, като в този случай е необходимо значително изместване на мукопериосталните клапи на твърдото небце или половините на мекото небце навътре и в различна степен назад, за да се удължи мекото небце или да се стесни фаринксът, или да се повдигне сводът на мекото небце. Възможността за умишлено пресичане на тези съдово-нервни снопове е обоснована от наличието на съдови анастомози между клоновете на възходящите и низходящите небчени артерии.
2. Едноетапно елиминиране на целия дефект дори при „преходен“ дефект на небцето; предната част на дефекта на твърдото небце се затваря с помощта на две така наречени „предно-небни“ клапи, обърнати към носа, или с едно клапи по методите на М. Д. Дубов, В. И. Заусаев или Б. Д. Кабаков.
3. Образуване на дупликация на лигавицата на границата между мекото и твърдото небце и в дисталната част на дефекта на твърдото небце поради едно или две клапи на лигавицата на дъното на носната кухина. Благодарение на наличието на тези клапи, които наричаме „задно-небцеви“, е възможно да се предотврати грубо белези на носната повърхност на мукопериосталните клапи и мекото небце, изместени назад и зашити заедно.
4. Завършване на интерламинарната остеотомия по А.А. Лимберг (ако е извършена) чрез поставяне на клин (изработен от гъбеста ало- или ксеноколоидна кост) между разцепените пластини на птеригоидния израстък, което им придава стабилна позиция и стимулира образуването на костен регенерат между тях, укрепвайки пластините в разперено положение. Освен това, това предотвратява връщането на вътрешната пластина в първоначалното ѝ положение и по този начин свежда до нула стесняването на фаринкса и удължаването на мекото небце, постигнато от хирурга.

Някои автори, вместо студено небце, използват (за същата цел) автотрансплантат от задните части на ръба на твърдото небце, получен чрез резекция на костта в областта на ръба на големия палатинов отвор, което увеличава травматичността и продължителността на операцията.

5. Извършване на мезофарингоконстрикция без вертикални разрези на Ернст. Подходът към парафарингеалното пространство се осъществява „скрито“ - през два хоризонтални разреза на лигавицата (единият зад крайния горен, другият - зад крайния долен зъб).

Ако устната част на фаринкса на пациента е рязко разширена или ако се изисква значително изместване на недоразвитите половини на несрасналото меко небце навътре, хоризонталният разрез зад крайния горен зъб се продължава до горната преходна гънка и тук се изрязва триъгълно ламбо според В. И. Титарев; разрезът зад крайния долен зъб се продължава до долната преходна гънка и се изрязва триъгълно ламбо според Г. П. Михайлик-Бернадская. Между тези разрези се отделя лигавицата и от нея се оформя мостово ламбо, като за това се използва Т-образно извито острие на скалпела. След повдигане на мостовото ламбо на лигавицата, след леко натискане надолу, перифарингеалните тъкани се разслояват с ножица Купър или специален распатор, а перифарингеалните ниши се запълват с кълбета кетгут (обработени чрез варене) или тънки ленти от консервирана мембрана на бичи тестис. След това ламбото се поставя обратно и раната се зашива по линията на двата посочени хоризонтални разреза.

Благодарение на образуването на споменатите два триъгълни клапа, движещи се навътре (заедно със съответната преместена половина на мекото небце), до голяма степен се осигурява безпрепятственото сближаване и зашиване на недоразвитите половини на мекото небце (без напрежение в шевовете).

6. Тампонадата на перифарингеалните раневи ниши с кетгут и сляпото зашиване на раната в ретромоларните области облекчава пациентите от болезнени превръзки, заплахата от йодоформна интоксикация и алергични реакции към него, предотвратява образуването на белези по лигавицата и развитието на контрактура на долната челюст. Освен това, данните от клинични и експериментално-морфологични изследвания, проведени от нашия екип, ни позволяват да заключим, че тампонадата на междупластиновите фисури (образувани в резултат на разцепване на птеригоидните израстъчни пластинки) и парафарингеалните ниши с бавно абсорбиращ се материал и тяхното зашиване „плътно“ (доколкото е възможно) изолират огромни раневи повърхности (разположени в непосредствена близост до основата на черепа и дълбоките слоеве на шията) от непрекъснат контакт с микрофлората на устната кухина, хранителни маси, слюнка, с марлени тампони (импрегнирани освен това с протоплазмена отрова - йодоформ), които са способни да причинят груби белези в страничните части на фаринкса и по този начин да намалят до нула резултатите от мезофарингоконстрикцията и ретротранспозицията на мекото небце, постигнати от хирурга. Някои автори използват брефопласт за тампонада на парафарингеални ниши.
7. Хирургичното лечение по която и да е от изброените по-долу опции, бидейки едноетапна процедура, не предвижда никакви предварителни (подготвителни) или допълнителни (коригиращи), предварително планирани интервенции на небцето; необходимостта от тях след операцията възниква или в резултат на некомпетентните действия на хирурга, или на разминаването на конците поради факта, че хирургът не е взел предвид „скритите“ общи соматични противопоказания за операцията, които се разкриват само по време на задълбочен преглед на пациента, когото местният педиатър или терапевт е сметнал за практически здрав и без никакво съмнение е насочил за такава трудна операция като ураностафилопластика.
8. За да се предотврати развитието на значителна тъканна реакция около шевния канал, всички повърхностни конци върху лигавицата в областта на твърдото небце и в ретромоларните области се поставят от тънка (0,15 мм), мека и максимално еластична пластмасова нишка (полипропилен, силен, найлон), а в областта на мекото небце - от тънък кетгут.
9. Ако има значително увеличение (в сравнение с нормата) на напречните размери на средната част на фаринкса и ширината на дефекта, се извършва интерламинарна остеотомия и в перифарингеалните ниши се въвеждат едно или две кълбета кетгут или протеиновата мембрана на бичи тестис.

Ако общото състояние на детето и местните условия (правилно съотношение на челюстните фрагменти, благоприятен индекс на несрастване) позволяват ранна ураностафилопластика, тогава в тези случаи е желателно едновременно да се извърши хейлопластика, която намалява наполовина броя на хирургичните интервенции и осигурява значителен икономически ефект, ранна медицинска и социална рехабилитация на пациента; същевременно се изисква особено бдително внимание от страна на ортодонта и навременна корекция на връзката между челюстите.

В случаите, когато оперираме дете поради дефект на небцето в по-напреднала възраст, като правило, значително разширение на устната част на фаринкса, винаги оформяме триъгълно ламбо от лигавицата на бузата (близо до крайните зъби при горния свод на преддверието на устата) според В. И. Титарев и го преместваме към раната в областта на задно-латералната част на твърдото небце. В долния свод на преддверието на устата зад крайния долен зъб изрязваме ламбо според Г. П. Михайлик-Бернадская и го преместваме навътре, затваряйки долно-вътрешната част на раната.

В края на операцията затваряме линията на шева с йодоформ-марлеви тампони (ленти) или пяна пластмаса само в рамките на твърдото небце; защитната пластина няма опашна част, поради което шевовете на мекото небце остават непокрити и се изключва възможността за дразнене на корена на езика от пластината.

В случаите, когато операцията се извършва на малки деца или когато защитната палатинална пластинка е лошо фиксирана, мукопериосталните ламба се фиксират към твърдото небце с полимерно лепило KL-3. Предимствата на този метод са следните:

1. детето избягва неприятните усещания, свързани с вземането на отпечатък от горната челюст;
2. предоперативният период се съкращава с 2-3 дни поради времето, необходимо за изработване на защитна палатинална пластина и носенето ѝ през предоперативния период, за да се адаптира към нея;
3. няма нужда да се използват йодоформни тампони, които понякога причиняват алергични реакции при деца;
4. грижата за следоперативната рана е значително опростена;
5. Раната, образувана (след ретротранспозиция на небцето) в предната част, заздравяваща чрез вторично натягане под полимерния филм, е покрита с деликатна, гъвкава белегова тъкан; това предотвратява развитието на груби белези, които деформират горната челюст;
6. Това спестява време на лекаря и зъботехника, както и материалите, необходими за изработката на защитната палатинална пластина.

То се основава на следните много важни критерии, които хирургът трябва да вземе предвид при планирането и извършването на операцията във всеки конкретен случай:

1. Има ли едностранно или двустранно несрастване на алвеоларния гребен?
2. Какво е разстоянието между краищата на дефекта в областта на венците (алвеоларния израстък) и предната трета на твърдото небце?
3. Дясната и лявата цепнатина симетрично ли са разположени при двустранен дефект на алвеоларния гребен?
4. Какво е отношението на краищата на дефекта на твърдото небце към вомера?
5. Възможно ли е да се изрежат клапи от лигавицата на дъното на носната кухина?
6. Каква е степента на недоразвитие на мекото небце и разширяване на устната част на фаринкса (мезофаринкса)?
7. Колко голям е предно-задният обхват на дефекта?
8. Има ли скрита цепнатина на твърдото, мекото небце или увулата?
9. Каква е връзката между латентната и явната част на несрастването?

В съответствие с тези критерии, ние разделихме всички видове цепнатини на небцето на пет основни топографско-анатомични класа:

• I - едностранно очевидно несрастване на алвеоларния процес, венечната тъкан и цялото небце;
• II - двустранно очевидно несрастване на алвеоларния процес и цялото небце;
• III - очевидно несрастване на цялото меко небце, комбинирано с очевидно или скрито несрастване на цялото или част от твърдото небце;
• IV - очевидни или скрити несраствания само на мекото небце;
• V - всички останали несраствания, т.е. най-редките (включително скритите - субмукозни), които са комбинирани или не са комбинирани с несрастване на устните, бузите, челото или брадичката.

Първите четири класа са разделени на подкласове. Всеки подклас на несъединение съответства на специфичен вариант на операцията, отличаващ се с една или друга характеристика.

Първите четири класа включват най-често срещаните дефекти на небцето. Броят на комбинираните характеристики в различните части на дефекта всъщност е много по-голям.

Нека характеризираме подробно подкласовете на първите четири класа дефекти и характеристиките на операциите, определени от топографско-анатомичната структура на всеки дефект.

/ клас. Едностранно несрастване на алвеоларния процес, венечната тъкан и цялото твърдо и меко небце.

Подклас 1/1. В предния отдел краищата на дефекта са достатъчно отдалечени един от друг, което позволява изрязването на две мукопериостални ламба, наречени предни палатинални, в рамките на венеца и предната трета на твърдото небце и тяхната епителна повърхност да се завърти на 180° в носната кухина. Вомерът не е сраснал с краищата на дефекта по цялата си дължина, което позволява изрязването на две симетрични, еднакви по дължина, т.нар. задни палатинални ламба от лигавицата на пода на носната кухина и след това зашиването им. Ако малката ширина на дефекта не позволява извиването на две предни палатинални ламба в носа, едното ламбо трябва да се изреже по метода на В. И. Заусаев или Б. Д. Кабаков.

Предлага се нов, така наречен „метод на нежна хейлоуранофилопластика“ за дефекти, свързани с подклас 1/1. Основните му етапи са следните: изрязване, отделяне и обръщане надолу на основните и допълнителните мукопериостални ламба, отстраняване на съдово-нервните снопове, идващи от големите палатинови отвори, отстраняване на сухожилието m.tensor veli palatini от хамулуса, освобождаване на мобилизираното ламбо на небцето от задния ръб на твърдото небце и вътрешната повърхност на медиалната пластинка на птеригоидния израстък на клиновидната кост.

Клапите се отделят от носната лигавица на границата между твърдото и мекото небце. Лигавичните разрези в ретромоларните пространства се удължават отвъд алвеоларния израстък, в тази област се дисектира субмукозният слой и се оголва кукичката на птеригоидния израстък, от която клапът се отделя в слоя на интерфасциалното пространство, без да се променя мястото на прикрепване на фарингеално-небцовия мускул. Подвижността на клапите се осигурява чрез отделяне на тъканите от вътрешната повърхност на вътрешната пластина на птеригоидния израстък на клиновидната кост до долния полюс, където се прикрепва фарингеално-небцовият мускул. Краищата на несрастването се освежават и се нанасят шевове слой по слой с кетгут и полиамидна нишка, след което върху зашитите клапове и хоризонталните пластини на небцето се нанася полимерно лепило KL-3. Раните в птеригомаксиларните пространства се зашиват с кетгут, като се взема предвид ретротранспозицията на небцето. Дефектът в предната част на небцето се затваря или с взаимно накланящи се клапи на 180°, или с клапи на М. Д. Дубов, Б. Д. Кабаков, или с клапи на педикул от страната на лигавицата на горната устна.

Подклас 1/2 се различава от първия по това, че вомерът е сраснал по цялата си дължина с един от ръбовете на дефекта, което прави възможно изрязването на едно сравнително дълго и едно много късо задно-небце в областта на дъното на носната кухина. Върху вомера може да се изреже средно-небце клапа и да се зашие към гореспоменатото дълго задно-небце клапа.

При извършване на ураностафилопластика при деца с едностранни през несраствания на небцето, Л. В. Харков отбелязва, че някои елементи от тази операция изискват подобрение. Първо, при извършване на ураностафилопластика (при дефекти от подклас 1/2) се изрязват два основни мукопериостални клапи, които винаги са с различни размери и са разположени върху фрагменти от челюсти с различни области и форми: малкият фрагмент винаги е недоразвит, по-къс по дължина, докато големият фрагмент е „обърнат навън“ в обратна посока от несрастването и е разположен значително дистално от средната линия. Второ, основните палатинови мукопериостални клапи, бидейки изместени след ретротранспозиция и фиксирани към костта, оголват страничните участъци на твърдото небце, в които раната винаги заздравява чрез вторично натягане.

Анализ на литературните данни и експериментални, клинични проучвания, проведени от Л. В. Харков, показа, че в случаите на отстраняване на съдово-нервни снопове от големите палатинови отвори според П. П. Лвов, образуването на белези на страничните отдели на небцето е една от основните причини за развитието на деформация в следоперативния период. Трето, най-честото място на образуване на следоперативни дефекти на небцето е границата на твърдото и мекото небце, където клапите изпитват най-голямо напрежение, и освен това мястото над зоната на несрастване, където няма подлежаща тъкан.

Във връзка с тези обстоятелства, Л. В. Харков (1986) разработва техника за операцията, която включва следните етапи: изрязване и отделяне на основния палатинов мукопериостеален клап само върху по-големия фрагмент на небцето, отстраняване на съдово-нервния сноп от птеригопалатинния канал и отрязване на клапчето от задния ръб на твърдото небце, тъпо отделяне от куката и освобождаване от медиалната повърхност на вътрешната пластина на птеригоидния израстък на клиновидната кост; освежаване на краищата на несрастването, отделяне на мукопериосталния клапан върху малък фрагмент с ширина не повече от 0,5 см от костния ръб на несрастването, изрязване на два триъгълника в областта на границата на твърдото и мекото небце за Z-пластика, освобождаване на мекото небце от задния ръб на твърдото небце върху малък фрагмент от страната на носната лигавица, елиминиране на дефекта на небцето чрез послойно зашиване с кетгут и найлонов конец, изрязване и отделяне на езиковиден клапан върху педикул на бузата с основа в птеригомаксиларното пространство в областта на по-голям фрагмент, преместването му към небцето и зашиване от дисталната страна с преместен към центъра и назад основен палатинов клапан.

Според наблюденията на Л. В. Харков, описаната техника има следните предимства:

1. чрез изрязване и отделяне само на един мукопериостеален ламбо на твърдото небце, продължителността на операцията се съкращава наполовина и се елиминира грубата травма на недоразвития малък фрагмент от небцето, което има благоприятен ефект върху по-нататъшното му развитие;
2. максималното напрежение на клапите на границата на твърдото и мекото небце е напълно елиминирано или изравнено чрез разпръскване на линията на шева с помощта на два взаимно движещи се триъгълника, което позволява значително предотвратяване на появата на следоперативни или така наречените „вторични“ дефекти на небцето в тази област;
3. симетрията на тъканите на мекото небце по дължина се постига чрез освобождаване на тъканите на мекото небце в малък фрагмент от задния ръб на твърдото небце чрез кос разрез на границата между твърдото и мекото небце;
4. благоприятното заздравяване на рани по небцето в областта на предния и средния отдел на дефекта се улеснява от факта, че линията на шева е разположена върху костната основа, а не в средата на дефекта на небцето, т.е. между кухините на устата и носа;
5. Чрез преместване на клапата на лигавицата по стъбло от шията с основата в птериго-максиларното пространство, където (според данни от термовизиография) се определя зоната на най-интензивно кръвообращение, зоната на заздравяване на раната чрез вторично намерение в областта на основата на алвеоларния израстък е значително намалена, което елиминира образуването на груби белези.

Изброените фактори допринасят за правилното и ранно формиране на купола на небцето, ускорено нормализиране на функцията на твърдите и меките части на небцето, предотвратяване на следоперативно недоразвитие на горната челюст и, като следствие, неправилно съотношение на зъбите на горната и долната челюст.

От 1983 г. Л. В. Харков използва нов метод на ураностафилопластика за едностранни през несраствания на небцето, свързани с подклас 1/2. Според този метод дефектът на твърдото небце се елиминира чрез вомерно клапо. Операцията включва последователно изпълнение на следните етапи:

1. изрязване и отделяне на мукопериосталния клап върху вомера с основа върху по-голям фрагмент; в този случай размерът на клапата трябва да надвишава размера на дефекта на твърдото небце;
2. дисекция на лигавицата до костта в малък фрагмент, успореден на ръба на дефекта на твърдото небце с отклонение от 3-4 мм от него; в този случай тясна ивица се отделя надолу - тя ще покрие линията на шева от страната на носната кухина, а меките тъкани от противоположната страна ще бъдат зашити с вомерния клап;
3. зашиване на вомерния клап с повдигнатия ръб на меките тъкани от противоположната страна по целия ръб на дефекта на небцето;
4. в долния полюс на фрагмента на вомера се изрязва „подплата“ и се завърта на 180°, която се зашива в същата равнина като вомера;
5. на границата на твърдото и мекото небце се изрязват и разделят два ъглови мукопериостални клапи, които се освобождават от задния ръб на твърдото небце, куката и медиалната повърхност на вътрешната пластина на птеригоидния израстък на клиновидната кост;
6. освежаване на ръбовете на несрастването в областта на мекото небце и увулата;
7. Конците се налагат слой по слой в областта на езика, мекото небце, вомерния клапан и на границата между мекото и твърдото небце.

Следоперативен период

През първите 3-4 дни след операцията на пациента се предписва строг режим на легло.

Операциите при вродени несраствания в лицево-челюстната област причиняват значителни нарушения във функциите на организма при кърмачета, оперирани под местна анестезия; те се проявяват както по време на операцията, така и в непосредствения следоперативен период. При по-големи деца и възрастни, при които пластична хирургия на небцето се извършва под анестезия, най-големите промени се наблюдават в първия ден след операцията. В следоперативния период сърдечно-съдовата им система има по-големи компенсаторни резерви от дихателната система. Ако хемодинамичните промени, свързани с операцията, като правило, се изравнят не по-късно от третия ден след нея, тогава компенсацията за промени в дихателната система обикновено се проточи до две седмици. Проучване на еритропоетичната функция във връзка с хирургичната кръвозагуба показа, че тялото на тези пациенти се справя със загубата на червени кръвни клетки в същите срокове като тялото на здрави индивиди. Възстановяването на железните запаси в организма обаче, особено при кърмачета с нарушено правилно хранене, е бавно и изисква специална терапия. Следователно, авторът смята, че кръвопреливанията, надвишаващи загубения обем - за кърмачета до 5 мл на 1 кг тегло, а за по-големи деца и възрастни - до 20-30% от обема на кръвозагубата - служат като ефективно средство за попълване на железните запаси в организма на пациента. Попълването на кръвозагубата и кислородната терапия в следоперативния период помагат на организма на тези пациенти да компенсира дихателните нарушения и спомагат за предотвратяване на остра следоперативна дихателна недостатъчност.

Наблюденията са убедителни:

• компенсацията за хирургична и следоперативна кръвозагуба трябва да се извършва не по принципа „обем за обем“, а до нормализиране на централната и периферната хемодинамика;
• Употребата на дроперидол и ксантинол позволява да се елиминира повръщането и хълцането, да се елиминира психоемоционалната нестабилност на пациентите и да се създадат добри условия в областта на раната за нейния благоприятен изход;
• Силно препоръчително е в ранния следоперативен период след ураностафилопластика да се използва парентерално хранене, което включва протеинови препарати в комбинация с глюкозен разтвор (осигуряващ енергийните нужди на организма), както и хормони, витамини и инсулин, регулиращи метаболизма и повишаващи смилаемостта на приложените протеинови хидролизати. Този метод на хранене създава спокойствие за оперираното небце, елиминира фактора болка, свързан с приема на храна, раната не се инфектира с храна, възможно е да се осъществява пълноценно хранене и по този начин да се допринесе за най-бързото нормализиране на метаболитните процеси, нормалното протичане на следоперативния период. Ако защитната палатинална пластина е лошо фиксирана върху зъбите, тя трябва да се ребазира с помощта на бързовтвърдяваща се пластмаса. Прибягваме до фиксиране на защитната пластина върху капачка за глава само в изключителни случаи (когато няма зъби на горната челюст или са много малко).

След операция под ендотрахеална анестезия или локална потенцирана анестезия, пациентът може да повърне, което трябва да се съобщи на лицето, което се грижи за него.

Ако дишането през носа е затруднено, използвайте въздуховод или гумена тръбичка с диаметър 5-6 мм (м.д. Дубов препоръчва разцепването на края на тръбичката, стърчаща от устата, и разпъването ѝ като прашка).

В продължение на няколко часа и дори през първия ден след операцията от устата и носа може да се отдели слузесто-кървава течност, която трябва да се попие с марлени топчета.

Вечерта в деня на операцията, ако пациентът желае, можете да му дадете малко количество течна храна: желе, течна грис каша, сладък чай с лимон, различни плодови и зеленчукови сокове (общо до 0,5-1 чаша).

През първите 24 часа след операцията, намирайки се в седативно състояние под въздействието на наркотични вещества, пациентът обикновено е в състояние да приема течна храна; на следващия ден обаче той обикновено отказва да пие или яде поради остра болка при преглъщане (причинена от подуване на фаринкса, небцето и фаринкса, която продължава няколко дни). Както показват клиничните проучвания, поради травма, принудително „защитно“ гладуване и недостатъчно хранене с лъжица или през чашка за пиене, протеиновият състав на кръвта в тялото на детето, подложено на операция, се променя (намаляване на нивото на албумини и повишаване на a1- и a2-глобулини), а азотният баланс и водно-електролитният метаболизъм се нарушават. Поради това, през първите 3-4 дни пациентът трябва да се храни през тънка сонда, поставена в стомаха преди или по време на операцията. Хранителните смеси трябва да са течни, висококалорични и обогатени с витамини (желе, каша, бульони, сокове, чай с лимон, сурови яйца и др.). Подробно описание на диетите за хранене със сонда е представено по-долу.

Ако след операцията се появи обилно кървене изпод пластината, тя трябва да се отстрани, да се открие кървящият съд, да се компресира и превърже. Не се препоръчва използването на стегната тампонада под защитната пластина, тъй като това може да причини нарушение на кръвообращението в образуваното небце. Едновременно с това трябва да се приложи интравенозно 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид.

По време на превръзката се сменят тампоните, които са обилно напоени с кръв. След отстраняването им небцето се напоява с тънка струя разтвор на водороден прекис; пяната, окислявайки клапите, отмива кръвните съсиреци и слузта. След отстраняване на пяната с марлени топчета, небцето се покрива с пресни йодоформени ленти и защитната палатинална пластина се поставя обратно.

В продължение на 7-10 дни след операцията е препоръчително да се прилагат антибиотици интрамускулно и да се поставят 10-15 капки от разтвора им в носа.

При висока телесна температура (39-40°C) се предписват антипиретични лекарства.

Превръзките се сменят на всеки 2-3 дни, като се редува напояване с 3% разтвор на водороден прекис и 1:5000 разтвор на калиев перманганат и се премахва плаката от небцето (откъснати епителни клетки, храна, ексудат).

Педиатричните пациенти се оплакват от болка при преглъщане през първите 1-2 дни; при възрастни болката е по-силна и продължава по-дълго. Поради това, ако е необходимо, се предписват аналгетици.

Конците се свалят на 10-12-ия ден след операцията. До този момент те са частично прорязани и отпаднали.

Непосредствени анатомични резултати от хирургичното лечение

Анатомичният резултат от операцията на небцето се определя от пълнотата на предоперативната подготовка, избора на необходимата хирургична опция, хирургическата техника на хирурга, следоперативното лечение и грижи за пациента, както и поведението на самия пациент.

При оценката на резултатите от операцията, авторите обикновено не вземат предвид умишлено оставените дефекти в предната част на небцето. Но дори и без да ги вземат предвид, броят на случаите на разминаване на шевовете след операцията и появата на следоперативни дефекти варира от 4 до 50%. Според наличните данни, сред усложненията на първичната уранопластика най-честите са руптура на целия език или неговата перфорация, перфорация на свода на небцето, отхвърляне на фарингеалния клапан и др.

Според нас, първо, броят на неуспешните операции трябва да включва всички онези случаи, в които е необходимо многократно затваряне на умишлено оставен дефект в предната част на несрастналия се фисурен дефект. Второ, считаме за напълно неприемливо да се оценява непосредственият анатомичен резултат от операцията, без да се взема предвид видът (обхватът) на фисурния дефект.

Според нашата клиника, благоприятни анатомични резултати от операции по метода на Ю. И. Вернадски са наблюдавани в 93-100% от случаите, което се дължи на следните фактори: индивидуализация на хирургическата интервенция за всеки пациент; напълно достатъчна ретротранспозиция и мезофарингоконстрикция, осигурени от пресичането на съдово-нервните снопове и широкото отлепване на мостовите ретромоларни клапи; едноетапният и радикален характер на операцията при всеки от основните ѝ варианти; внимателно отношение към основните мукопериостални клапи, които се държат с копринени "държачи" и не се нараняват с пинсети. Необходимо е да се избягва налагането на много чести и стегнати шевове, тъй като това може да доведе до тъканна некроза по линията на шева, където кръвоснабдяването вече е недостатъчно развито.

В следоперативния период благоприятният изход се улеснява от фактори като правилното положение на клапите, осигурявайки им покой с добре прилепнала (преди операцията) защитна палатинална пластина. Йодоформ-марлевите тампони трябва да се поставят равномерно, а не плътно (хлабаво) върху оперираното небце. В случаите, когато детето се разболее от остро инфекциозно заболяване след операцията (скарлатина, морбили, грип, тонзилит), може да се получи пълно разминаване на конците. Това усложнение показва недостатъчен предоперативен преглед на детето.

Отдалечени анатомични резултати от операциите

Проучване на отдалечени анатомични резултати от операции при пациенти, претърпели хирургично лечение по методите на Ю. И. Вернадски и Л. В. Харков, показва, че благодарение на създаването на дублиране на лигавицата в задната трета на твърдото небце и на границата му с мекото небце, тампонада на перифарингеалните ниши с биологичен (абсорбиращ се) материал, въвеждане на ксеноколоид между пластинките на птеригоидните израстъци, както и плътно зашиване на перифарингеалните рани и липсата на традиционна вертикална дисекция на лигавицата в ретромоларната област (по метода на Ганцер) и други особености на използваните методи, е възможно да се постигне висок функционален капацитет на мекото небце. Това се дължи на факта, че небцето или изобщо не се скъсява по време на процеса на заздравяване на раната, или се скъсява незначително.

Експерименталните морфологични данни показват, че въвеждането на ало- или ксенобон в интерламинарното пространство осигурява по-стабилен резултат от интерламинарната остеотомия, отколкото въвеждането на йодоформен марля между пластините. Постепенно резорбирайки, поставеният ало- или ксенобон се замества от новообразувана костна тъкан, която здраво фиксира изместената навътре пластина в определеното за нея положение (по време на операцията). Запълването на перифарингеалните ниши с биологичен абсорбиращ се материал (кетгутови спирали) осигурява по-малко грубо белези на раната, отколкото под покритието на йодоформни тампони. Това обяснява по-стабилния анатомичен резултат от операцията (дълго меко небце, стеснен до нормално фаринкс), което от своя страна определя по-висок функционален резултат от лечението, т.е. пациентът ясно произнася всички звуци. Това се улеснява значително и от формирането на небцето (първо чрез стензил, а след това чрез пластична издатина, наслоена върху защитната палатинна пластина) и логопедичното обучение на пациента преди и след хирургичното лечение.

Отдалечени функционални (говорни) резултати от уранопластика и ураностафилопластика

За съжаление, няма общоприети критерии за оценка на произношението след ураностафилопластика. За обективизиране на оценката на функционалния ефект от пластичната хирургия на небцето се използва методът на спектралния речов анализ.

Яснотата на речта се определя не само от анатомичната ефективност на операцията, но и от много други фактори (наличието или отсъствието на слух при пациента, зъбни и челюстни деформации или скъсяване на френулума на езика; логопедично обучение и лечебна терапия и др.); следователно е възможно да се прецени ефективността на самите операции по качеството на речта само чрез сравняване на всички други фактори, които влияят на речевата функция.

Според данни на различни автори, говорът се е подобрил значително при повечето пациенти след ураностафилопластика, използваща методите на Ю. И. Вернадски (средно 70-80%). Само при малка група пациенти, в резултат на значително първоначално скъсяване на мекото небце след операцията, произношението се е подобрило леко.

Както показват резултатите от спирометрията, проведена след 6 месеца лечебна терапия, при по-голямата част от децата, оперирани за пълно-кръгови несраствания на небцето, загубата на въздух през носа по време на издишване отсъства или е значително намалена, а при оперираните за изолирани дефекти на мекото небце, изтичането на въздух изобщо липсва.

За оценка на функционалното състояние на палатинните тъкани по време на операция и прогнозиране на резултата от хирургичното лечение се използва метод за отчитане на стойностите на топлинния поток в палатинните тъкани. Този метод, за разлика от общоприетите реографски, е лесен за изпълнение, не изисква значително време и скъпо оборудване, приложим е на всички етапи от операцията и в следоперативния период, поради което може да се използва при пациенти от различна възраст.

За да се повиши ефективността на операциите по отношение на възстановяването на речта, е необходимо да се елиминират съпътстващите дефекти на лицево-челюстната област - скъсяване на френулума на езика, липса на зъби, особено на предните, белезникова деформация и скъсяване на устните, белезникови сраствания в носа и др.

За да се намали броят на следоперативните гнойно-възпалителни усложнения, се препоръчва провеждане на имунокорективна терапия преди операцията и предписване на антибиотици, сулфонамидни препарати, фуразолидон след операцията. Имунизацията със стафилококов анатоксин също допринася за нормализиране на състава на микрофлората на устната кухина, фаринкса и носната част на фаринкса.